Diabetes gestasional

Diabetes gestasional
Lingkaran biru universal, simbol untuk diabetes.
Informasi umum
Nama lain	Diabetes melitus gestasional
Spesialisasi	Obstetri and endokrinologi
Penyebab	Ketidakcukupan insulin karena resistensi insulin
Faktor risiko	Obesitas, riwayat memiliki diabetes gestasional sebelumnya, riwayat keluarga dengan diabetes melitus tipe 2, sindrom ovarium polikistik
Komplikasi	Preeklamsia, bayi lahir mati, peningkatan kemungkinan persalinan dengan sesar
Awal muncul	Paling sering pada trimester ketiga kehamilan
Diagnosis	Pemeriksaan kadar gula darah
Perawatan	Diet diabetes, olahraga, suntikan insulin
Prevalensi	Sekitar 3-9% dari jumlah kehamilan

Diabetes gestasional adalah intoleransi glukosa dalam masa kehamilan yang dimulai pada usia kehamilan 24 minggu dan berlangsung hingga proses persalinan. Diabetes gestasional berbeda dengan diabetes dalam kehamilan dan diabetes yang telah didiagnosis sebelumnya.

Klasifikasi untuk diabetes gestasional dibuat oleh Priscilla White pada tahun 1949 dengan edisi revisi pada tahun 1980. Klasifikasi ini didasarkan pada usia saat diabetes gestasional timbul, lamanya diabetes diderita, dan ada atau tidaknya komplikasi pada pembuluh darah. White membagi diabetes gestasional ke dalam 9 kelas.

Ada beberapa faktor yang menyebabkan seorang wanita hamil memiliki kecenderungan untuk menderita diabetes gestasional dibandingkan wanita hamil yang lain. Faktor-faktor tersebut adalah etnis, usia wanita hamil di atas 40 tahun, Indeks Massa Tubuh (IMT) yang lebih dari 30 kg/m², riwayat peningkatan kadar gula darah, riwayat keluarga dengan diabetes melitus, riwayat menderita diabetes melitus sebelumnya, riwayat persalinan dengan bayi besar untuk masa kehamilan (BMK), sindrom polikistik ovarium, riwayat bayi lahir mati dalam masa perinatal, riwayat pengobatan kortikosteroid dan antipsikotik, dan kehamilan kembar.

Diabetes gestasional diduga terjadi akibat disfungsi sel beta pankreas yang menyebabkan resistensi insulin yang juga dipengaruhi oleh hormon-hormon selama kehamilan baik yang dihasilkan oleh calon ibu maupun yang dihasilkan oleh plasenta janin.

Federasi Obstetri dan Ginekologi Internasional atau International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) menetapkan kriteria diagnosis diabetes gestasional terbaru pada tahun 2015. Kriteria terbaru ini membedakan metode diagnosis diabetes gestasional dengan diabetes dalam kehamilan. Seorang wanita dikatakan menderita diabetes gestasional jika kadar gula darah puasanya 5,1-6,9 mmol/liter (95-125 gr/dl), atau kadar gula darah 1 jam setelah pemberian 75 gram glukosa ≥ 10 mmol/liter (180 mg/dl), atau kadar gula darah 2 jam setelah pemberian 75 gram glukosa 8,5-11 mmol/liter (153–199 mg/dl).

Penanganan diabetes gestasional meliputi dua terapi secara umum yaitu terapi nonfarmakologi dan terapi farmakologi. Terapi nonfarmakologi menitikberatkan terapi pada modifikasi pola makan atau terapi gizi medis, olahraga, manajemen berat badan, edukasi dan dukungan psikososial, serta pengawasan gula darah mandiri. Sedangkan terapi farmakologi merupakan terapi yang menggunakan insulin atau obat antidiabetik oral yaitu glibenklamida dan metformin.

Diabetes gestasional akan berakhir setelah proses persalinan. Hal inilah yang membedakannya dengan diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2. Namun, pemeriksaan kontrol 4 hingga 12 minggu setelah persalinan perlu dilakukan untuk benar-benar memastikan kondisi tersebut tidak berkembang menjadi diabetes melitus tipe 2.

Diabetes gestasional akan memberikan dampak kepada janin dan calon ibu. Komplikasi pada janin adalah kelahiran prematur, bayi besar untuk masa kehamilan, trauma lahir, hipoglikemia, sindrom distres pernapasan pada bayi, jaundis, hipokalsemia, polisitemia, kelainan jantung, bayi lahir mati, dan peningkatan risiko untuk menderita diabetes melitus tipe 2. Sedangkan bagi calon ibu komplikasinya berupa preeklamsia, kemungkinan proses persalinan yang diinduksi atau bahkan operasi sesar, hipertensi, kelahiran tidak cukup bulan, polihidramnion, perdarahan setelah persalinan, infeksi, kemungkinan menderita diabetes gestasional berulang, kemungkinan berkembang menjadi diabetes melitus tipe 2, peningkatan risiko menderita sindrom metabolik dan penyakit kardiovaskular, penyakit ginjal, dan retinopati diabetik.

Secara global, prevalensi diabetes gestasional sulit ditentukan karena terdapat beberapa kriteria diagnosis yang dapat digunakan dan proses skrining diabetes gestasional tidak dilakukan di semua negara. Namun, diperkirakan angkanya adalah 3-9% dari total keseluruhan kelahiran di dunia. Pada tahun 2015, penelitian yang bersifat global menunjukkan prevalensi diabetes gestasional sebesar 24,2% di Asia Tenggara; 21,8% di Timur Tengah dan Afrika Utara; 15,8% di Eropa; 14,9% Amerika Utara dan Kepulauan Karibia; 13,2% Amerika Tengah dan Amerika Selatan; 12,45 di Pasifik Barat; dan 10,5% di Afrika Sub-Sahara.

Definisi

Diabetes gestasional adalah intoleransi glukosa yang didiagnosis pertama kali dalam masa kehamilan setelah usia 24 minggu dan berakhir setelah proses persalinan. Kondisi ini merupakan komplikasi kehamilan yang paling sering terjadi.^[1][2]

Diabetes yang telah terdiagnosis sebelum masa kehamilan tidak termasuk ke dalam kriteria diabetes gestasional. Seorang wanita yang telah menderita diabetes sebelum hamil termasuk ke dalam kelompok diabetes dalam kehamilan atau diabetes in pregnancy (DIP).^[3]

Kriteria diabetes gestasional sebagai peningkatan kadar gula darah selama masa kehamilan memiliki keterbatasan karena sebagian besar kondisi ini sebenarnya telah terjadi sebelumnya, tetapi tidak ada skrining yang dilakukan pada wanita usia reproduktif yang tidak sedang hamil. Untuk wanita hamil yang dicurigai telah menderita diabetes yang tidak terdiagnosis, dilakukan pemeriksaan lagi setelah proses persalinan.^[1][4]

Pada tahun 2015, Federasi Obstetri dan Ginekologi Internasional atau International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), membuat kriteria kadar gula darah untuk membedakan diagnosis antara diabetes gestasional dengan diabetes dalam kehamilan. Hal ini menyebabkan penggunaan kriteria gula darah diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2 yang dahulu dipakai untuk mendiagnosis diabetes gestasional, tidak lagi digunakan.^[3]

Perbedaan antara diabetes dalam kehamilan dengan diabetes gestasional^[3]

Diabetes dalam kehamilan	Diabetes gestasional
Ibu hamil telah didiagnosis diabetes melitus sebelum kehamilan	Hiperglikemia selama kehamilan yang tidak memenuhi kriteria untuk diabetes melitus
Hiperglikemia didiagnosis pertama kali saat masa kehamilan yang memenuhi kriteria untuk diabetes melitus untuk wanita yang tidak sedang hamil menurut WHO	Hiperglikemia didiagnosis pertama kali saat masa kehamilan yang tidak memenuhi kriteria diabetes melitus menurut WHO
Dapat timbul kapan saja selama masa kehamilan termasuk saat trimester pertama	Timbul setelah usia kehamilan di atas 24 minggu

Klasifikasi

Pada tahun 1949, Priscilla White memublikasikan sistem klasifikasi diabetes pada wanita hamil berdasarkan usia saat diabetes timbul, lama diabetes diderita, dan ada atau tidaknya komplikasi pembuluh darah.^[5] Klasifikasi ini beberapa kali mengalami modifikasi. Revisi pertama dilakukan pada tahun 1965 dengan menggeser komplikasi pembuluh darah ke dalam kelas "D" dan menambahkan kelas "R". Revisi kedua dilakukan pada tahun 1972 dengan memasukkan diabetes gestasional ke dalam kelas "A" dan kelas "D" dibagi menjadi lima kategori. Revisi terakhir dilakukan pada tahun 1980 dengan memisahkan diabetes gestasional ke dalam kelas tersendiri dan penghapusan kelas "E" dan "G".^[2][6]

Klasifikasi diabetes gestasional menurut White edisi revisi tahun 1980^[6]^[7]

Kelas A: Diabetes terkontrol dengan pola makan, timbul pertama kali pada usia berapa pun A1: terkontrol dengan pola makan A2: terkontrol dengan pemberian obat-obatan[8]

Kelas B: Diabetes timbul pertama kali pada usia 20 tahun atau lebih dan berlangsung kurang dari 10 tahun

Kelas C: Diabetes timbul pada usia antara 10-19 tahun atau berlangsung selama 10-19 tahun

Kelas D: Diabetes timbul di bawah usia 10 tahun, berlangsung selama lebih dari 20 tahun, terdapat retinopati atau hipertensi (tanpa preeklamsia) D1: Timbul sebelum usia 10 tahun D2: Berlangsung selama 20 tahun D3: Terdapat kalsifikasi pembuluh darah di kaki (penyakit makrovaskuler) D4: Retinopati ringan (penyakit mikrovaskuler) D4: Hipertensi

Kelas R: Diabetes dengan retinopati proliferatif atau perdarahan vitreus

Kelas F: Diabetes dengan nefropati dan proteinuria lebih dari 500 mg/d

Kelas RF: Terdapat kriteria kelas R dan kelas F

Kelas H: Diabetes dengan penyakit jantung arteriosklerosis dengan bukti klinis yang jelas

Kelas T: Diabetes yang sebelumnya telah menjalani transplantasi ginjal

Faktor risiko

Faktor risiko yang meningkatkan kemungkinan seorang wanita hamil menderita diabetes gestasional adalah:

Etnis

Etnis tertentu yang memiliki kemungkinan lebih besar untuk menderita diabetes gestasional adalah Asia,^[9][10] subbenua India (India, Pakistan, Bangladesh, Nepal, Sri Lanka, Bhutan, dan Maladewa),^[11][12] penduduk asli Kepulauan Selat Torres,^[13][14] penduduk Pasifik,^[15][16] Suku Māori,^[17][18] Timur Tengah,^[19] hispanik,^[20][21] dan orang kulit berwarna dari Afrika.^[19][22]

Riwayat maternal

Usia wanita hamil di atas 40 tahun.^[23] Risiko untuk terjadinya diabetes gestasional berbanding lurus dengan pertambahan usia wanita hamil. Mekanisme terjadinya hal ini belum diketahui dengan pasti, tetapi berhubungan dengan resistensi insulin tingkat tinggi, tingginya petanda inflamasi dan adipositokin dalam sirkulasi darah ibu, serta adanya peningkatan stres oksidatif.^[24][25] Jika dibandingkan dengan wanita hamil usia 20-24 tahun, risiko menderita diabetes gestasional akan mengalami peningkatan sebesar 3,2 kali untuk wanita berusia ≥ 35 tahun, untuk wanita berusia ≥ 40 tahun sebesar 4,2 kali, dan untuk wanita berusia ≥ 45 tahun sebesar 4,4 kali.^[24]

Indeks massa tubuh (IMT) ≥ 30 kg/m².^[23] Dari penelitian yang dilakukan oleh Susan Chu di tahun 2007, diperoleh adanya peningkatan risiko diabetes gestasional sebesar 2,14 kali untuk wanita gemuk (IMT 25-29,9 kg/m²), sebesar 3,56 untuk wanita dengan obesitas (IMT ≥ 30 kg/m²), dan sebesar 8,56 untuk wanita sangat obesitas (IMT ≥ 40 kg/m²).^[26]

Riwayat peningkatan kadar gula darah.^[27] Hiperglikemia dalam kehamilan merupakan kondisi yang timbul akibat adanya diabetes melitus yang tidak terdeteksi sebelumnya atau gangguan resistensi insulin yang berkembang selama masa kehamilan. Hiperglikemia timbul akibat perubahan metabolisme glukosa wanita hamil. Peningkatan produksi insulin oleh pankreas selama kehamilan ini tidak dapat diakomodasi oleh tubuh wanita hamil sehingga terjadi peningkatan gula darah.^[28][29]

Riwayat keluarga dengan diabetes melitus.^[30] Dalam sebuah analisis yang dilakukan oleh Gloria Larrabure-Torrealva dan kawan-kawan pada tahun 2018 di Peru, wanita hamil yang memiliki riwayat diabetes dalam keluarganya memiliki peningkatan risiko untuk menderita diabetes gestasional 1,53 kali lebih banyak dibandingkan wanita hamil tanpa riwayat keluarga.^[30][31] Penelitian yang dilakukan oleh Hongyan Mao dan kawan-kawan pada tahun 2012 mampu mengisolasi setidaknya 8 gen yang diturunkan dalam keluarga yang berperan dalam terjadinya diabetes gestasional.^[32]

Riwayat menderita diabetes melitus sebelumnya.^[33] Wanita hamil yang menderita diabetes melitus tipe 1 memiliki kadar HbA1c yang tinggi selama kehamilan meskipun kadar gula darahnya mengalami perbaikan.^[31] Seorang wanita yang menderita diabetes melitus pada kehamilan sebelumnya memiliki risiko untuk menderita diabetes gestasional hingga 8,42 kali lebih banyak dibandingkan wanita normal.^[9]

Riwayat persalinan dengan bayi besar untuk masa kehamilan.^[23] Asosiasi Diabetes Amerika merekomendasikan skrining bagi wanita dengan riwayat melahirkan bayi besar dalam kehamilan sebelumnya karena hal ini menunjukkan adanya gangguan toleransi glukosa dan kemungkinan diabetes gestasional yang tidak terdeteksi.^[34]

Sindrom ovarium polikistik atau polycystic ovary syndrome (PCOS).^[23] Kondisi ini merupakan kelainan endokrin yang banyak diderita oleh wanita usia subur. Di Eropa, prevalensinya mencapai 20%. PCOS ditandai dengan adanya hiperandrogenisme dan peningkatan resistensi insulin sehingga dapat memicu terjadinya diabetes gestasional.^[35]

Riwayat bayi lahir mati dalam masa perinatal.^[2][29] Seorang wanita hamil dengan diabetes memiliki risiko hingga 5 kali lipat untuk mengalami bayi lahir mati dibandingkan wanita normal. Oleh karena itu, riwayat bayi lahir mati pada kehamilan sebelumnya menjadi faktor risiko seorang wanita untuk menderita diabetes gestasional.^[36][37]

Pengobatan dengan kortikosteroid.^[27] Wanita hamil dengan penyakit autoimun yang menerima terapi kortikosteroid memiliki risiko yang lebih besar untuk menderita diabetes gestasional.^[38] Pemberian glukokortikoid sistemik akan meningkatkan resistensi insulin dengan cara mengurangi ekspresi gen untuk transpor glukosa^[39][40] dan mengurangi migrasi sel serta menurunkan level glikogen sintase.^[41][42]

Pengobatan dengan antipsikotik.^[2][43] Dari penelitian yang dilakukan oleh Suat Kucukgoncu dan kawan-kawan pada tahun 2019, penggunaan obat antipsikotik akan meningkatkan risiko diabetes gestasional hingga 1,6 kali lipat dibandingkan wanita hamil kontrol.^[44] Mekanisme timbulnya diabetes gestasional terjadi akibat peningkatan berat badan. Antipsikotik meningkatkan nafsu makan dengan cara menghambat reseptor dopamin.^[45][46]

Penumpukan jaringan lemak akan menyebabkan lipolisis yang tidak terkontrol sehingga asam lemak dalam darah akan meningkat. Peningkatan ini akan merangsang terjadinya glukoneogenesis dan resistensi insulin di hati dan otot akibat penumpukan diasilgliserol atau digliserida.^[45]

Antipsikotik juga memiliki efek toksik terhadap sel beta pankreas sehingga sekresinya akan menurun.^[45][46]

Kehamilan kembar.^[43] Kejadian diabetes gestasional dapat dipicu oleh kehamilan kembar. Kehamilan kembar akan menyebabkan peningkatan berat badan dan penurunan kadar PAPPA (sejenis metaloprotease) yang berfungsi untuk mengatur faktor pertumbuhan mirip insulin atau insulin-like growth factor (IGF). Kadar PAPPA yang rendah akan menyebabkan gangguan proteolisis jaringan adiposa sehingga terjadi penumpukan lemak. Gangguan metabolisme jaringan lemak ini akan meningkatkan resistensi insulin dan gangguan toleransi glukosa.^[47][48]

Skrining

Strategi skrining diabetes gestasional pada wanita hamil kini dimulai pada pemeriksaan kehamilan pertama. Jika tidak ditemukan kemungkinan adanya diabetes melitus atau kondisi prediabetes, pemeriksaan yang sama dilakukan lagi saat usia kehamilan 24-28 minggu. Asosiasi Diabetes Amerika (ADA) merekomendasikan skrining untuk wanita hamil dengan kelebihan berat badan atau obesitas dan memiliki satu atau lebih faktor risiko berikut:^[1]

• Tidak aktif secara fisik
• Memiliki keturunan tingkat pertama dengan diabetes melitus
• Memiliki ras dengan risiko tinggi untuk menderita diabetes gestasional
• Memiliki riwayat melahirkan bayi dengan berat badan yang melebihi 4 kg atau lebih
• Memiliki riwayat diabetes gestasional pada kehamilan sebelumnya
• Menderita hipertensi (tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg atau sedang dalam terapi untuk hipertensi)
• Kadar kolesterol lipoprotein densitas tinggi atau high density lipoprotein (HDL) kurang dari 35 mg/dl (0,90 mmol/liter), kadar trigliserida lebih dari 250 mg/dl (2,82 mmol/liter)
• Wanita yang menderita sindrom ovarium polikistik
• Kadar HbA1c ≥ 5,7% atau terdapat gangguan toleransi glukosa dan gangguan glukosa puasa
• Memiliki kondisi klinis yang berhubungan dengan resistensi insulin (IMT > 40 kg/m², akantosis nigrikans)
• Memiliki riwayat penyakit kardiovaskular.^[1]

Patofisiologi

Diabetes gestasional memiliki kemiripan dengan diabetes melitus tipe 2 yang terjadi akibat resistensi dan insensitivitas insulin. Mekanisme terjadinya diabetes gestasional masih belum dipahami sepenuhnya, tetapi diduga akibat disfungsi sel beta pankreas.^[49]

Pada trimester kedua dan ketiga kehamilan, produksi hormon mengalami peningkatan. Jika sel beta pankreas tidak mampu menghasilkan jumlah insulin yang cukup untuk regulasi glukosa, maka akan terjadi peningkatan gula darah.^[2][50] Penelitian yang dilakukan oleh A.H. Xiang dan kawan-kawan berhasil memperlihatkan penurunan fungsi sel beta pankreas hingga 67% pada wanita dengan diabetes gestasional.^[51] Piotr Molęda dan kawan-kawan kemudian membuktikan bahwa hal tersebut terjadi bukan akibat proses autoimunitas berdasarkan tes antibodi anti asam glutamat dekarboksilase yang menunjukkan hasil negatif. Molęda menyebutkan bahwa kemungkinan disfungsi sel beta pankreas tersebut disebabkan oleh faktor genetika.^[52]

Selama kehamilan, plasenta akan menghasilkan beberapa hormon yang bertujuan untuk pertumbuhan dan menginduksi perubahan metabolisme selama kehamilan. Perubahan ini akan menyebabkan modifikasi terhadap reseptor insulin. Hormon laktogen plasenta manusia atau disebut juga hormon somatomammotropin korionik manusia dan kortisol akan menghalangi reseptor insulin sehingga terjadi penurunan insulin di dalam peredaran darah.^[49][8]

Selain itu, fosforilasi oleh tirosina kinase akan mengalami penurunan dan terjadi perubahan bentuk reseptor insulin yang akan menyebabkan kegagalan insulin untuk mengikat glukosa dalam darah.^[8]

Jika wanita hamil memiliki indeks massa tubuh yang ≥ 30 kg/m², akan terjadi inflamasi ringan yang berlangsung kronis. Inflamasi ini akan menginduksi sintesis asam santurenat yang merupakan unsur yang berperan dalam perkembangan diabetes gestasional dan kondisi prediabetes.^[8]

Diagnosis

Pendekatan diagnosis diabetes gestasional yang banyak dilakukan dan dinilai efektif adalah melalui skrining faktor risiko. Selain itu ada juga yang menggunakan sistem skoring berdasarkan usia kehamilan, indeks massa tubuh, riwayat keluarga dengan diabetes melitus, riwayat diabetes gestasional pada kehamilan sebelumnya, glikosuria, dan usia wanita hamil seperti yang dilakukan di Kanada,^[53] Vietnam,^[54] Denmark, Thailand.^[3]

Pada tahun 2010, International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) merekomendasikan skrining kepada semua wanita hamil dengan metode satu langkah menggunakan tes toleransi glukosa oral 75 gram atau 75 gram oral glucose tolerance test (OGTT 75-g). Dengan rekomendasi yang didukung oleh WHO, Federasi Diabetes Internasional atau International Diabetes Federation (IDF), dan Asosiasi Diabetes Amerika atau American Diabetes Association (ADA) ini,^[55] skrining dengan metode 2 langkah menggunakan glukosa 50 gr dan 100 gram tidak lagi dilakukan.^[4]

FIGO membagi skrining diabetes gestasional berdasarkan ketersediaan pemeriksaan ke dalam tiga kriteria yaitu:^[3]

Ketersediaan sarana	Strategi
	Waktu pemeriksaan	Alat diagnostik
Sarana pemeriksaan lengkap	Trimester pertama	Gula darah puasa, gula darah sewaktu, atau pemeriksaan HbA1c
	Kehamilan usia 24-28 minggu	Jika skrining pertama negatif, lakukan tes toleransi glukosa oral 75 gram 2 jam setelah makan
Sarana pemeriksaan lengkap dan terdapat etnis dengan risiko tinggi^a	Trimester pertama	Tes toleransi glukosa oral 75 gram 2 jam setelah makan
	Kehamilan usia 24-28 minggu	Jika skrining pertama negatif, lakukan tes toleransi glukosa oral 75 gram 2 jam setelah makan
Sarana standar	Kehamilan usia 24-28 minggu	Tes toleransi glukosa oral 75 gram 2 jam setelah makan

^{a Wanita Asia memiliki risiko tinggi mengalami hiperglikemia dengan insiden tertinggi pada kelompok wanita usia muda.[56] Pada populasi Asia, gula darah puasa dan HbA1c sensitifitasnya lebih rendah dibandingkan pemeriksaan tes toleransi glukosa oral 2 jam setelah makan.[57] Dalam satu penelitian di Cina, partisipan tanpa diabetes terbukti memiliki peningkatan kadar gula darah dengan tes toleransi glukosa oral 2 jam setelah makan.[58]}

Kriteria diagnosis

FIGO mengadopsi kriteria diagnosis yang ditetapkan oleh WHO sebagai kriteria diagnosis diabetes gestasional terbaru. Seorang wanita hamil harus memiliki satu atau lebih hasil pemeriksaan positif untuk gula darah puasa dan atau pemeriksaan gula darah 2 jam setelah pemberian glukosa 75 gram atau pemeriksaan gula darah sewaktu yang dilakukan secara acak. Asosiasi Diabetes Amerika menambahkan rekomendasi pemeriksaan HbA1c sebagai alat bantu diagnosis diabetes pada wanita hamil.^[3]

Perbedaan kriteria diagnosis diabetes dalam kehamilan dengan diabetes gestasional^[3]

	Diabetes dalam kehamilan	Diabetes gestasional
Gula darah puasa	≥ 7 mmol/liter (126 mg/dl)	5,1-6,9 mmol/liter (95-125 gr/dl)
1 jam setelah pemberian 75 gram glukosa		≥ 10 mmol/liter (180 mg/dl)
2 jam setelah pemberian 75 gram glukosa	≥ 11,1 mmol/liter (200 mg/dl)	8,5-11 mmol/liter (153–199 mg/dl)
Gula darah sewaktu	≥ 11,1 mmol/liter (200 mg/dl) disertai gejala diabetes
HbA1c	≥ 48 mmol/liter atau 6,5% di awal kehamilan	41 mmol/mol-48 mmol/mol Nilai yang lebih rendah tidak berarti normal

Penatalaksanaan

Terapi nonfarmakologi

Penanganan wanita hamil dengan diabetes gestasional melalui perbaikan pola hidup dimulai dengan terapi gizi secara medis, aktivitas fisik, manajemen berat badan berdasarkan usia kehamilan, edukasi dan dukungan psikososial, serta pengawasan gula darah secara mandiri.^[59]

Modifikasi pola makan

Terapi gizi medis berupa perencanaan makanan harus memenuhi kebutuhan kalori yang cukup untuk perkembangan janin dan kesehatan ibu hamil, mampu mencapai target kadar glukosa yang diinginkan, dan meningkatkan berat badan sesuai dengan usia kehamilan. Kebutuhan kalori dasar ibu hamil disesuaikan dengan usia ibu saat mengandung dan usia kehamilannya berdasarkan panduan diet tahun 2020-2025^[60] yang dikeluarkan oleh Kementerian Pertanian Amerika Serikat yaitu 175 gram karbohidrat, 71 gram protein, dan 28 gram serat.^[59]

Diet karbohidrat untuk wanita hamil dengan diabetes gestasional diutamakan yang mengandung indeks glikemik rendah, membatasi karbohidrat hanya 40-50% dari total kebutuhan kalori harian, menghindari gula yang diproses seperti permen dan minuman bersoda, dan meningkatkan asupan serat.^[61][62]

Tujuan terapi gizi medis adalah mencapai target gula darah yang normal dan mencegah terjadinya ketosis.^[1][62]

Olahraga

Kegiatan fisik yang dianjurkan bagi wanita hamil dengan diabetes gestasional adalah latihan aerobik (berjalan kaki, sepeda statis, berenang, olahraga air, kelas senam kehamilan) intensitas sedang selama 30 menit setidaknya 5 hari dalam seminggu atau minimal 150 menit per minggu.^[63][64] Wanita hamil yang sebelumnya tidak banyak beraktivitas dianjurkan untuk meningkatkan jumlah waktunya secara bertahap. Sebaliknya jika sebelumnya sudah aktif, intensitas aktivitas fisik wanita hamil justru diturunkan atau dipertahankan.^[65]

Olahraga yang tidak dianjurkan adalah olahraga yang memiliki risiko untuk jatuh dan yang sering membutuhkan pergantian posisi, melompat, dan olahraga di tempat yang jaraknya ekstrem seperti menyelam atau memanjat gunung. Selama berolahraga, wania hamil dianjurkan untuk mengenakan pakaian yang tidak ketat, mengonsumsi air yang cukup agar tidak dehidrasi, menghindari berolahraga saat temperatur dan kelembapan sedang tinggi, dan tidak berolahraga ketika sedang lapar, demam, atau kurang sehat.^[66]

Ada beberapa kondisi yang menyebabkan seorang wanita hamil tidak dianjurkan untuk melakukan olahraga yaitu gangguan hemodinamika jantung, kelemahan kandungan, kehamilan kembar, perdarahan trimester 2 dan 3 yang bersifat persisten, plasenta previa di atas usia kehamilan 26 minggu, dan preeklamsia.^[66]

Jika dalam melakukan olahraga, terdapat keluhan dispnea, pusing, mual, nyeri kepala, penurunan gerakan janin, kontraksi rahim, perdarahan, kebocoran cairan ketuban, nyeri punggung atau pinggang, nyeri dada, dan pembengkakan daerah kaki, dianjurkan untuk segera berhenti dan menghubungi tenaga kesehatan.^[66]

Manajemen berat badan

Seorang wanita yang sedang hamil akan mengalami peningkatan berat badan karena pertambahan janin (sekitar 3,5 kg), cairan ketuban (sekitar 1-1,5 kg), plasenta (sekitar 1-1,5 kg), jaringan payudara (sekitar 1-1,5 kg), suplai darah (sekitar 2 kg), deposit jaringan lemak (sekitar 2,5–4 kg), dan perkembangan rahim (sekitar 1-2,5 kg).^[67][68] Peningkatan berat badan wanita hamil dengan diabetes gestasional tidak dianjurkan melebihi batas rekomendasi dari ahli obstetri dan ginekologi sesuai dengan usia kehamilannya.^[69]

Dibandingkan dengan wanita hamil dengan berat badan normal yang tidak menderita diabetes gestasional, risiko wanita hamil berat badan normal dengan diabetes gestasional meningkat hingga 1,94 kali lebih besar dan wanita hamil obesitas dengan diabetes gestasional meningkat hingga 5,47 kali lebih besar untuk kemungkinan melahirkan bayi besar untuk masa kehamilan.^[70]

Proses skrining diabetes gestasional yang dilakukan di awal masa kehamilan memungkinkan tenaga kesehatan menginformasikan dan mendiskusikan jumlah kenaikan berat badan yang direkomendasikan.^[71]

Rekomendasi kenaikan berat badan^[3]^[72]

Kategori berat badan sebelum kehamilan	IMT kg/m^2	Rekomendasi kenaikan berat badan (kg)
		Kehamilan tunggal	Kehamilan kembar 2
Gizi kurang	< 18,5	12,5-18
Normal	18,5-24,9	11,5-16	16,8-24,5
Gemuk	25-29,9	7-11,5	14,1-22,7
Obesitas	> 30	5-9	11,3-19,1

Edukasi dan dukungan psikososial

Wanita hamil tanpa ada penyulit memiliki masalah psikologisnya sendiri. Terlebih bagi wanita hamil dengan diabetes gestasional. Kondisi depresi, gangguan makan, stres, dan kecemasan adalah bagian dari kemungkinan gangguan psikologis yang diderita. Jika dari penilaian status psikologis ditemukan adanya gangguan kesehatan mental, wanita hamil dirujuk kepada tenaga profesional untuk memberi dukungan, memetakan dan memecahkan masalah, serta memotivasi mereka.^[73][74]

Pendekatan individual yang dilakukan sebaiknya mempertimbangkan latar belakang bahasa dan budaya, kemampuan dan pola belajar wanita hamil, serta kondisi sosial dan keluarga. Tenaga kesehatan wajib menyediakan informasi kepada wanita hamil dan keluarganya mengenai dampak jangka pendek dan jangka panjang diabetes gestasional terhadap ibu dan janin, rekomendasi pola makan (bila perlu dirujuk ke ahli gizi) dan rekomendasi aktivitas fisik, pengawasan dan target kadar gula darah secara mandiri di rumah, apa yang harus dilakukan jika wanita hamil merasakan keluhan, dan pentingnya kontrol jangka panjang. Termasuk di dalam informasi ini adalah kemungkinan penurunan gula darah pada bayi dalam 1x24 jam setelah proses persalinan.^[75][76]

Pengawasan gula darah mandiri

Fluktuasi kadar gula darah selama masa kehamilan dan hal-hal yang memengaruhi kenaikannya adalah hal yang harus diperhatikan wanita hamil dengan diabetes gestasional. Hal ini dilakukan ketika pertama kali seorang wanita didiagnosis diabetes gestasional. Tujuannya untuk mengetahui pendekatan terapi yang akan diambil.^[62][77]

Frekuensi awal pemeriksaan gula darah adalah sehari empat kali. Sekali dilakukan sebelum sarapan dan 3 kali dilakukan 1 jam atau 2 jam setelah makan pagi, siang, dan malam. Begitu target gula darah yang ingin dicapai telat terpenuhi, frekuensinya dapat dikurangi.^[76]

Target hasil pemeriksaan gula darah dengan menggunakan darah kapiler adalah 5,3 mmol/liter (95 mg/dl) untuk gula darah puasa, kurang atau sama dengan 7,4 mmol/liter (140 mg/dl) untuk pemeriksaan 1 jam setelah makan, dan 6,7 mmol/liter (120 mg/dl) untuk pemeriksaan 2 jam setelah makan.^[3][78] Jika kadar gula darah meningkat di dua kali pemeriksaan dalam satu minggu, perlu dilakukan modifikasi pola makan serta intervensi kegiatan fisik dan terapi farmakologi.^[76][77]

Terapi farmakologi

Jika perubahan pola makan dan pola hidup tidak dapat mengontrol kadar gula darah, wanita hamil dengan diabetes gestasional akan diberikan terapi farmakologi. Pilihan utama untuk terapi ini adalah insulin sesuai dengan rekomendasi dari ADA.^[50][62]

Insulin

Insulin adalah pilihan terapi farmakologi pertama pada diabetes gestasional karena dapat mengontrol gula darah dengan cepat dan aman bagi janin karena tidak melewati sawar plasenta.^[1] Dosis insulin yang diberikan menggunakan formula 0,7-1 unit/kg BB/hari dalam dosis terbagi. Selanjutnya setiap 2-3 hari dosis dapat ditingkatkan 2-4 unit sesuai kebutuhan hingga target gula darah terpenuhi atau diturunkan jika terdapat 2-3 kali episode hipoglikemia dalam 1 minggu atau jika terjadi hipoglikemia berat meskipun hanya sekali.^[62][79]

FIGO menyarankan peningkatan dosis insulin secara bertahap dimulai dari 0,7 unit/kgBB/hari pada trimester pertama; lalu 0,8 unit/kgBB/hari sejak minggu ke-18; kemudian 0,9 unit/kgBB/hari sejak minggu ke-26; dan 1 unit/kgBB/hari sejak minggu ke-36 hingga saat persalinan.^[3]

Antidiabetik oral

Dahulu, obat antidiabetik oral tidak direkomendasikan oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan Amerika Serikat karena diduga memiliki efek teratogenik dan hipoglikemia neonatus.^[3]

Meskipun demikian beberapa penelitian uji acak terkendali yang dilakukan oleh Janet A. Rowan dan kawan-kawan pada tahun 2008^[80] dan Juan Gui pada tahun 2013^[81] menunjukkan efikasi pemberian metformin serta penelitian oleh Langer O. dan kawan-kawan pada tahun 2000^[82] untuk pemberian glibenklamida.^[59]

Dosis awal pemberian metformin adalah 500 mg per oral per hari setelah makan. Setelah seminggu dapat ditingkatkan sebesar 500 mg dalam dosis terbagi 2x500 mg. Glibenklamida dimulai dengan dosis 2,5–5 mg sehari sekali hingga mencapai 20 mg per hari dengan pemberian dua kali sehari. Glibenklamida terbukti lebih efektif jika dikonsumsi sekitar 30-60 menit sebelum makan.^[62][64]

Jika dibandingkan dengan glibenklamida, metformin memiliki jumlah kelahiran bayi besar untuk masa kehamilan yang lebih sedikit, pertambahan berat badan wanita hamil yang lebih kecil, tetapi dengan jumlah mortalitas perinatal dan hipoglikemia neonatus yang tidak jauh berbeda.^[62]

Glibenklamida yang merupakan generasi kedua golongan sulfonilurea yang bekerja dengan cara meningkatkan pelepasan insulin dari sel beta pankreas sedangkan metformin bekerja dengan cara meningkatkan sensitivitas insulin dan mengurangi kadar glukosa darah puasa dan dua jam setelah makan. Metformin juga menurunkan glukosa hati dengan cara menghambat proses glukoneogenesis dan meningkatkan absorpsi glukosa perifer di otot dan jaringan lemak.^[74]

Prognosis

Diabetes gestasional akan berakhir setelah proses persalinan. Namun, pemeriksaan kontrol 4 hingga 12 minggu setelah persalinan perlu dilakukan untuk melihat apakah kondisi tersebut berkembang menjadi diabetes melitus tipe 2, gangguan glukosa darah puasa atau gangguan tes toleransi glukosa oral. Pemeriksaan yang direkomendasikan adalah tes toleransi glukosa oral 75 gram.^[8]

Asosiasi Diabetes Amerika menganjurkan pemeriksaan ulang selama 1 hingga 3 tahun pertama setelah persalinan bagi wanita dengan diabetes gestasional.^[8] Dari penelitian yang dilakukan oleh Stuebe dan kawan-kawan pada tahun 2011, diabetes gestasional dan gangguan toleransi glukosa selama kehamilan berhubungan dengan kelainan metabolik persisten 3 tahun setelah proses persalinan.^[83]

Kemungkinan seorang wanita menderita diabetes gestasional lagi pada kehamilan keduanya adalah sekitar 30-84%. Jika kehamilan ini timbul dalam jangka waktu setahun setelah kehamilan pertama, kemungkinannya semakin besar.^[84]

Komplikasi

Pada janin

Komplikasi jangka pendek

Prematuritas terutama jika kadar gula darah ibu hamil sangat tinggi dan membutuhkan terapi insulin.^[2]

Besar untuk masa kehamilan (BMK).^[2][27]

Trauma lahir akibat ukuran bayi yang besar. Dapat mengakibatkan patah tulang dan kelumpuhan saraf.^[27][85]

Hipoglikemia.^[2][86]

Sindrom distres pernapasan pada bayi.^[2]

Jaundis.^[87]

Hipokalsemia.^[2]

Polisitemia.^[88]

Kelainan jantung termasuk kardiomiopati hipertrofik dan obstruksi aliran darah di ventrikel kiri.^[89]

Bayi lahir mati.^[90]

Komplikasi jangka panjang

Terdapat peningkatan risiko untuk gangguan toleransi glukosa, diabetes melitus tipe 2, dan obesitas.^[2]

Pada ibu

Komplikasi jangka pendek

Preeklamsia.^[27][87]

Persalinan yang diinduksi.^[91]

Operasi sesar.^[91]

Hipertensi dalam kehamilan.^[91]

Kelahiran tidak cukup bulan.^[91]

Polihidramnion.^[92]

Perdarahan setelah proses persalinan.^[92]

Infeksi.^[92]

Komplikasi jangka panjang

Diabetes gestasional berulang di kehamilan berikutnya.^[93][94]

Diabetes melitus tipe 2.^[50][95]

Risiko berkembang menjadi diabetes melitus atau prediabetes 11,4 tahun setelah persalinan.^[95]

Peningkatan risiko menderita gangguan metabolisme glukosa seperti gangguan glukosa puasa dan gangguan toleransi glukosa.^[95]

Perkembangan sindrom metabolik.^[96]

Perkembangan penyakit kardiovaskular.^[2][97]

Penyakit ginjal.^[97]

Retinopati diabetik.^[98]

Epidemiologi

Menentukan prevalensi pasti diabetes gestasional secara global masih sulit untuk dilakukan karena adanya perbedaan kriteria diagnosis yang digunakan oleh masing-masing negara. Selain itu proses skrining tidak dilakukan secara menyeluruh di semua negara.^[2] Namun, diperkirakan angkanya adalah 3-9% dari total kelahiran di seluruh dunia.^[79]

Secara global, penelitian pertama tentang prevalensi hiperglikemia pada wanita hamil usia 20-49 tahun dilakukan pada tahun 2013. Hasilnya didapatkan prevalensi diabetes gestasional adalah 16,9% atau sekitar 21,4 juta kelahiran hidup.^[99]

Pada tahun 2015 penelitian yang bersifat global lainnya menunjukkan prevalensi sebesar 24,2% di Asia Tenggara; 21,8% di Timur Tengah dan Afrika Utara; 15,8% di Eropa; 14,9% Amerika Utara dan Kepulauan Karibia; 13,2% Amerika Tengah dan Amerika Selatan; 12,45 di Pasifik Barat; dan 10,5% di Afrika Sub-Sahara.^[100]

Penelitian global terbaru dilakukan pada tahun 2020 oleh Moody C. dan kawan-kawan. Dengan menggunakan perbandingan berbagai kriteria, melibatkan 13.450 wanita hamil dari 7 negara, diperoleh hasil prevalensi diebetes gestasional yang dinilai berdasarkan kriteria yang dikeluarkan oleh IADPSG, memberikan angka paling tinggi yaitu 10,13%. Prevalensi diabetes gestasional tertinggi adalah Malaysia dengan 38,25%; India dengan 21,95%; Thailand 14,25%; Turki 10,25%; Nigeria 8,05%; dan yang terendah adalah Irlandia dengan prevalensi 2,075%.^[100]

Di Asia Tenggara, penelitian tentang kejadian diabetes gestasional dikemukakan dalam simposium yang diadakan oleh International Life Sciences Institute (ILSI) pada tahun 2021. Penelitian tersebut melibatkan penderita diabetes gestasional dari enam negara yaitu Indonesia, Malaysia, Thailand, Singapura, Filipina, dan Vietnam. Namun, di antara enam negara hanya Malaysia dan Singapura yang memiliki prevalensi nasional untuk diabetes gestasional. Jika dilihat dari prevalensi nasional, Singapura memiliki angka yang lebih tinggi dibanding Malaysia. Dari data rumah sakit, tiga prevalensi tertinggi secara berurutan adalah Vietnam, Thailand, dan terakhir Filipina.^[101]

Perkiraan prevalensi dari keenam negara adalah 1,7-25% dengan persamaan pada peningkatan angka diabetes gestasional dari waktu ke waktu. Dengan adanya variasi kriteria yang digunakan oleh berbagai negara, jika menggunakan kriteria International Association of Diabetes and Pregnance Study Group (IADPSG), tiga negara teratas adalah Malaysia, Singapura, dan Vietnam.^[101]

Dari penelitian yang dilakukan oleh Cong Luat Nguyen dan kawan-kawan pada tahun 2018 tentang prevalensi diabetes gestasional di Asia Timur dan Asia Tenggara, didapatkan prevalensi kejadian diabetes gestasional tanpa memperhatikan standar diagnosis yang digunakan adalah sebesar 10,07. Negara dengan angka diabetes gestasional yang paling tinggi secara berurutan adalah Singapura (20,06%), Vietnam (18,93%), Cina (11,91%), Malaysia (11,83%), sisanya adalah Jepang, Korea, Taiwan, dan Thailand dengan prevalensi kurang dari 8%.^[102]

Penelitian yang dilakukan di Finlandia oleh Elina Keikkala dan kawan-kawan pada tahun 2020 dengan menggunakan data dari 1146 kehamilan dengan diabetes gestasional dari tahun 2009-2012 memperlihatkan prevalensi sebesar 11,1%.^[103]

Referensi

1. "Practice Bulletin No. 180: Gestational Diabetes Mellitus". Obstetrics & Gynecology. 130 (1): e17. Juli 2017. doi:10.1097/AOG.0000000000002159. ISSN 0029-7844. 
2. Mirghani Dirar, AbdelHameed; Doupis, John (15 Desember 2017). "Gestational diabetes from A to Z". World Journal of Diabetes. 8 (12): 489–511. doi:10.4239/wjd.v8.i12.489. ISSN 1948-9358. PMC 5740094 . PMID 29290922. 
3. Hod, Moshe; Kapur, Anil; Sacks, David A.; Hadar, Eran; Agarwal, Mukesh; Di Renzo, Gian Carlo; Roura, Luis Cabero; McIntyre, Harold David; Morris, Jessica L. (2015). "The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative on Gestational Diabetes Mellitus: A Pragmatic Guide for Diagnosis, Management, and Care". International Journal of Gynecology and Obstetrics. 131 (Suplement 3): S173–S211. doi:10.1016/S0020-7292(15)30033-3. PMID 26433807. 
4. "International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy". Diabetes Care. 33 (3): 676–682. Maret 2010. doi:10.2337/dc09-1848. ISSN 0149-5992. PMC 2827530 . PMID 20190296. 
5. Klemetti, Miira M.; Laivuori, Hannele; Tikkanen, Minna; Nuutila, Mika; Hiilesmaa, Vilho; Teramo, Kari (1 Januari 2016). "White's classification and pregnancy outcome in women with type 1 diabetes: a population-based cohort study". Diabetologia. 59 (1): 92–100. doi:10.1007/s00125-015-3787-1. ISSN 1432-0428. 
6. Bennett, Stevie N.; Tita, Alan; Owen, John; Biggio, Joseph R.; Harper, Lorie M. (Mei 2015). "Assessing White's Classification of Pregestational Diabetes in a Contemporary Diabetic Population". Obstetrics and gynecology. 125 (5): 1217–1223. doi:10.1097/AOG.0000000000000820. ISSN 0029-7844. PMC 4863979 . PMID 25932851. 
7. Gilmartin, Amanda “Bird” Hoffert; Ural, Serdar H; Repke, John T (2008). "Gestational Diabetes Mellitus". Reviews in Obstetrics and Gynecology. 1 (3): 129–134. ISSN 1941-2797. PMC 2582643 . PMID 19015764. 
8. Quintanilla Rodriguez, Bryan S.; Mahdy, Heba (2022). Gestational Diabetes. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 31424780. 
9. Lee, Kai Wei; Ching, Siew Mooi; Ramachandran, Vasudevan; Yee, Anne; Hoo, Fan Kee; Chia, Yook Chin; Wan Sulaiman, Wan Aliaa; Suppiah, Subapriya; Mohamed, Mohd Hazmi (14 Desember 2018). "Prevalence and risk factors of gestational diabetes mellitus in Asia: a systematic review and meta-analysis". BMC Pregnancy and Childbirth. 18 (1): 494. doi:10.1186/s12884-018-2131-4. ISSN 1471-2393. PMC 6295048 . PMID 30547769. Pemeliharaan CS1: Format PMC (link)
10. Kunasegaran, Thubasni; Balasubramaniam, Vinod R. M. T.; Arasoo, Valliammai Jayanthi Thirunavuk; Palanisamy, Uma Devi; Ramadas, Amutha (Februari 2021). "Gestational Diabetes Mellitus in Southeast Asia: A Scoping Review". International Journal of Environmental Research and Public Health. 18 (3): 1272. doi:10.3390/ijerph18031272. ISSN 1661-7827. PMC 7908368 . 
11. Jenum, Anne K.; Mørkrid, Kjersti; Sletner, Line; Vange, Siri; Torper, Johan L.; Nakstad, Britt; Voldner, Nanna; Rognerud-Jensen, Odd H.; Berntsen, Sveinung (1 Februari 2012). "Impact of ethnicity on gestational diabetes identified with the WHO and the modified International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups criteria: a population-based cohort study". European Journal of Endocrinology. 166 (2): 317–324. doi:10.1530/EJE-11-0866. ISSN 0804-4643. 
12. Mukerji, G.; Chiu, M.; Shah, B. R. (1 Agustus 2012). "Impact of gestational diabetes on the risk of diabetes following pregnancy among Chinese and South Asian women". Diabetologia. 55 (8): 2148–2153. doi:10.1007/s00125-012-2549-6. ISSN 1432-0428. 
13. Wood, Anna; MacKay, Diana; Fitzsimmons, Dana; Derkenne, Ruth; Kirkham, Renae; Boyle, Jacqueline A.; Connors, Christine; Whitbread, Cherie; Welsh, Alison (Februari 2020). "Primary Health Care for Aboriginal Australian Women in Remote Communities after a Pregnancy with Hyperglycaemia". International Journal of Environmental Research and Public Health. 17 (3): 720. doi:10.3390/ijerph17030720. ISSN 1661-7827. PMC 7037226 . PMID 31979123. 
14. Hare, Matthew J. L.; Barzi, Federica; Boyle, Jacqueline A.; Guthridge, Steven; Dyck, Roland F.; Barr, Elizabeth L. M.; Singh, Gurmeet; Falhammar, Henrik; Webster, Vanya (1 Agustus 2020). "Diabetes during pregnancy and birthweight trends among Aboriginal and non-Aboriginal people in the Northern Territory of Australia over 30 years". The Lancet Regional Health – Western Pacific. 1. doi:10.1016/j.lanwpc.2020.100005. ISSN 2666-6065. 
15. Sugiyama, Mindy; Cash, Haley; Roseveare, Christine; Reklai, Rumi; Basilius, Kliu; Madraisau, Sherilynn (1 Oktober 2017). "Assessment of Gestational Diabetes and Associated Risk Factors and Outcomes in the Pacific Island Nation of Palau". Maternal and Child Health Journal. 21. doi:10.1007/s10995-017-2313-0. 
16. Williams, Andrew D; Grantz, Katherine L; Zhang, Cuilin; Nobles, Carrie; Sherman, Seth; Mendola, Pauline (1 Februari 2019). "Ambient Volatile Organic Compounds and Racial/Ethnic Disparities in Gestational Diabetes Mellitus: Are Asian/Pacific Islander Women at Greater Risk?". American Journal of Epidemiology. 188 (2): 389–397. doi:10.1093/aje/kwy256. ISSN 0002-9262. 
17. Reid, Jennifer; Anderson, Anneka; Cormack, Donna; Reid, Papaarangi; Harwood, Matire (5 Desember 2018). "The experience of gestational diabetes for indigenous Māori women living in rural New Zealand: qualitative research informing the development of decolonising interventions". BMC Pregnancy and Childbirth. 18 (1): 478. doi:10.1186/s12884-018-2103-8. ISSN 1471-2393. 
18. Jowitt, Ljiljana (1 Januari 2016). "Gestational diabetes in New Zealand ethnic groups. Integ Mol Medicine, 3(2): 583-589". Integrative Molecular Medicine. 3: 583–589. doi:10.15761/IMM.1000208. ISSN 2056-6360. 
19. Al-Rifai, Rami H.; Abdo, Noor Motea; Paulo, Marília Silva; Saha, Sumanta; Ahmed, Luai A. (2021). "Prevalence of Gestational Diabetes Mellitus in the Middle East and North Africa, 2000–2019: A Systematic Review, Meta-Analysis, and Meta-Regression". Frontiers in Endocrinology. 12. doi:10.3389/fendo.2021.668447/full#h6. ISSN 1664-2392. 
20. Huston, Kim (24 September 2019). "Latina Women are at Greater Risk for Gestational Diabetes". Norton Children's. Diakses tanggal 11 Februari 2022. 
21. Fujimoto, Wilfred; Samoa, Raynald; Wotring, Amy (1 April 2013). "Gestational Diabetes in High-Risk Populations". Clinical Diabetes. 31 (2): 90–94. doi:10.2337/diaclin.31.2.90. ISSN 0891-8929. 
22. "Incidence of Gestational Diabetes in Australia, Risk Factors". Australian Institute of Health and Welfare. 4 September 2019. Diakses tanggal 11 Februari 2022. 
23. Pons, Renata Selbach; Rockett, Fernanda Camboim; de Almeida Rubin, Bibiana; Oppermann, Maria Lúcia Rocha; Bosa, Vera Lúcia (11 November 2015). "Risk factors for gestational diabetes mellitus in a sample of pregnant women diagnosed with the disease". Diabetology & Metabolic Syndrome. 7 (Suppl 1): A80. doi:10.1186/1758-5996-7-S1-A80. ISSN 1758-5996. PMC 4653418 . 
24. Li, Yueyi; Ren, Xinghua; He, Lilan; Li, Jing; Zhang, Shiyi; Chen, Weiju (1 April 2020). "Maternal age and the risk of gestational diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis of over 120 million participants". Diabetes Research and Clinical Practice. 162: 108044. doi:10.1016/j.diabres.2020.108044. ISSN 0168-8227. 
25. Laine, Merja K.; Kautiainen, Hannu; Gissler, Mika; Raina, Marko; Aahos, Ilkka; Järvinen, Kajsa; Pennanen, Pirjo; Eriksson, Johan G. (2018). "Gestational diabetes in primiparous women–impact of age and adiposity: a register-based cohort study". Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 97 (2): 187–194. doi:10.1111/aogs.13271. ISSN 1600-0412. 
26. Chu, Susan Y.; Callaghan, William M.; Kim, Shin Y.; Schmid, Christopher H.; Lau, Joseph; England, Lucinda J.; Dietz, Patricia M. (1 Agustus 2007). "Maternal Obesity and Risk of Gestational Diabetes Mellitus". Diabetes Care. 30 (8): 2070–2076. doi:10.2337/dc06-2559a. ISSN 0149-5992. 
27. Berger, Howard; Gagnon, Robert; Sermer, Mathew; Basso, Melanie; Bos, Hayley; Brown, Richard; Bujold, Emmanuel; Cooper, Stephanie; Gouin, Katy (1 Mei 2016). "Diabetes in Pregnancy". Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 38. doi:10.1016/j.jogc.2016.04.002. 
28. Msollo, Safiness Simon; Martin, Haikael David; Mwanri, Akwilina Wendelin; Petrucka, Pammla (28 Agustus 2019). "Prevalence of hyperglycemia in pregnancy and influence of body fat on development of hyperglycemia in pregnancy among pregnant women in urban areas of Arusha region, Tanzania". BMC Pregnancy and Childbirth. 19 (1): 315. doi:10.1186/s12884-019-2463-8. ISSN 1471-2393. PMC 6712730 . PMID 31455272. Pemeliharaan CS1: Format PMC (link)
29. Abbasi, Masoumeh; Mazloum Khorasani, Zahra; Etminani, Kobra; Rahmanvand, Rasool (Februari 2017). "Determination of the most important risk factors of gestational diabetes in Iran by group analytical hierarchy process". International Journal of Reproductive Biomedicine. 15 (2): 109–114. ISSN 2476-4108. PMC 5405224 . PMID 28462403. 
30. Zhu, Yeyi; Zhang, Cuilin (Januari 2016). "Prevalence of Gestational Diabetes and Risk of Progression to Type 2 Diabetes: a Global Perspective". Current diabetes reports. 16 (1): 7. doi:10.1007/s11892-015-0699-x. ISSN 1534-4827. PMC 6675405 . PMID 26742932. 
31. Larrabure-Torrealva, Gloria T.; Martinez, Stephanie; Luque-Fernandez, Miguel Angel; Sanchez, Sixto E.; Mascaro, Pedro A.; Ingar, Hugo; Castillo, Walter; Zumaeta, Rina; Grande, Mirtha (18 Juli 2018). "Prevalence and risk factors of gestational diabetes mellitus: findings from a universal screening feasibility program in Lima, Peru". BMC Pregnancy and Childbirth. 18 (1): 303. doi:10.1186/s12884-018-1904-0. ISSN 1471-2393. PMC 6052534 . PMID 30021539. Pemeliharaan CS1: Format PMC (link)
32. Mao, Hongyan; Li, Qin; Gao, Shujun (24 September 2012). "Meta-Analysis of the Relationship between Common Type 2 Diabetes Risk Gene Variants with Gestational Diabetes Mellitus". PLOS ONE. 7 (9): e45882. doi:10.1371/journal.pone.0045882. ISSN 1932-6203. PMC 3454322 . PMID 23029294. Pemeliharaan CS1: Format PMC (link)
33. Nankervis, Alison; Price, Sarah; Conn, Jennifer (Juli 2018). "Gestational diabetes mellitus: A pragmatic approach to diagnosis and management". Australian Journal of General Practitioner. 47 (7). doi:10.31128/AJGP-01-18-4479. ISSN 2208-7958. 
34. Miller, Corrie; Lim, Eunjung (12 Mei 2021). "The risk of diabetes after giving birth to a macrosomic infant: data from the NHANES cohort". Maternal Health, Neonatology and Perinatology. 7 (1): 12. doi:10.1186/s40748-021-00132-8. ISSN 2054-958X. 
35. Fougner, Stine Lyngvi; Vanky, Eszter; Løvvik, Tone Shetelig; Carlsen, Sven Magnus (23 Juli 2021). "No impact of gestational diabetes mellitus on pregnancy complications in women with PCOS, regardless of GDM criteria used". PLOS ONE. 16 (7): e0254895. doi:10.1371/journal.pone.0254895. ISSN 1932-6203. 
36. Tabatabaee, Hamid Reza; Zahedi, Atefeh; Etemad, Koorosh; Valadbeigi, Tannaz; Mahdavi, Sepideh; Enayatrad, Mostafa; Almasi, Seideh Zeinab; Yaghoobi, Halimeh; Zolfizadeh, Fatemeh (April 2020). "Risk of Stillbirth in Women with Gestational Diabetes and High Blood Pressure". Iranian Journal of Public Health. 49 (4): 773–781. ISSN 2251-6085. PMC 7283174 . PMID 32548058. 
37. Mackin, Sharon T.; Nelson, Scott M.; Wild, Sarah H.; Colhoun, Helen M.; Wood, Rachael; Lindsay, Robert S.; on behalf of the SDRN Epidemiology Group and Scottish Diabetes Group Pregnancy subgroup (1 Oktober 2019). "Factors associated with stillbirth in women with diabetes". Diabetologia. 62 (10): 1938–1947. doi:10.1007/s00125-019-4943-9. ISSN 1432-0428. PMC 6731193 . PMID 31353418. Pemeliharaan CS1: Format PMC (link)
38. Bandoli, Gretchen; Palmsten, Kristin; Forbess Smith, Chelsey J.; Chambers, Christina D (Agustus 2017). "A review of systemic corticosteroid use in pregnancy and the risk of select pregnancy and birth outcomes". Rheumatic diseases clinics of North America. 43 (3): 489–502. doi:10.1016/j.rdc.2017.04.013. ISSN 0889-857X. PMC 5604866 . PMID 28711148. 
39. Weinstein, Steven P; Paquin, Tania; Pritsker, Alla; Haber, Richard S (1 April 1995). "Glucocorticoid-Induced Insulin Resistance: Dexamethasone Inhibits the Activation of Glucose Transport in Rat Skeletal Muscle by Both Insulin- and Non-Insulin-Related Stimuli". Diabetes. 44 (4): 441–445. doi:10.2337/diab.44.4.441. ISSN 0012-1797. 
40. Leguisamo, Natalia M.; Lehnen, Alexandre M.; Machado, Ubiratan F.; Okamoto, Maristela M.; Markoski, Melissa M.; Pinto, Graziela H.; Schaan, Beatriz D. (16 Agustus 2021). "GLUT4 content decreases along with insulin resistance and high levels of inflammatory markers in rats with metabolic syndrome". Cardiovascular Diabetology. 11 (1): 100. doi:10.1186/1475-2840-11-100. ISSN 1475-2840. PMC 3439702 . PMID 22897936. Pemeliharaan CS1: Format PMC (link)
41. Lee, Chang-Hoon; Kim, Jimin; Jang, Eun Jin; Lee, Joon-Ho; Kim, Yun Jung; Choi, Seongmi; Kim, Deog Kyeom; Yim, Jae-Joon; Yoon, Ho Il (Mei 2016). "Inhaled Corticosteroids Use Is Not Associated With an Increased Risk of Pregnancy-Induced Hypertension and Gestational Diabetes Mellitus: Two Nested Case-Control Studies". Medicine. 95 (22): e3627. doi:10.1097/MD.0000000000003627. ISSN 0025-7974. 
42. Ruzzin, Jérôme; Wagman, A.S.; Jensen, Jørgen (1 November 2005). "Glucocorticoid-induced insulin resistance in skeletal muscles: Defects in insulin signalling and the effects of a selective glycogen synthase kinase-3 inhibitor". Diabetologia. 48: 2119–30. doi:10.1007/s00125-005-1886-0. 
43. "Gestational Diabetes Mellitus" (PDF). www.health.qld.gov.au. Februari 2021. Diakses tanggal 11 Februari 2022. 
44. Kucukgoncu, Suat; Guloksuz, Sinan; Celik, Kubra; Bahtiyar, Mert Ozan; Luykx, Jurjen J; Rutten, Bart P F; Tek, Cenk (26 Februari 2020). "Antipsychotic Exposure in Pregnancy and the Risk of Gestational Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis". Schizophrenia Bulletin. 46 (2): 311–318. doi:10.1093/schbul/sbz058. ISSN 0586-7614. 
45. Holt, Richard I. G. (2019). "Association Between Antipsychotic Medication Use and Diabetes". Current Diabetes Reports. 19 (10): 96. doi:10.1007/s11892-019-1220-8. ISSN 1534-4827. PMC 6718373 . PMID 31478094. 
46. Chhim, Theary; Chase, Phil; Neumiller, Joshua J. (2012). "Antipsychotic-Induced Diabetes Mellitus". www.uspharmacist.com. Diakses tanggal 11 Februari 2022. 
47. Hiersch, Liran; Berger, Howard; Okby, Rania; Ray, Joel G.; Geary, Michael; Mcdonald, Sarah D.; Murry-Davis, Beth; Riddell, Catherine; Halperin, Ilana (September 2018). "Incidence and risk factors for gestational diabetes mellitus in twin versus singleton pregnancies" (PDF). Archives of Gynecology and Obstetrics. 298 (3): 579–587. doi:10.1007/s00404-018-4847-9. ISSN 1432-0711. PMID 29971559. 
48. Buerger, Olga; Elger, Tania; Varthaliti, Antonia; Syngelaki, Argyro; Wright, Alan; Nicolaides, Kypros H. (Januari 2021). "First-Trimester Screening for Gestational Diabetes Mellitus in Twin Pregnancies". Journal of Clinical Medicine. 10 (17): 3814. doi:10.3390/jcm10173814. 
49. Lammi-Keefe, Carol J. 2008, hlm. 145.
50. Feig, Denice S.; Zinman, Bernard; Wang, Xuesong; Hux MD, Janet E. (29 Juli 2008). "Risk of development of diabetes mellitus after diagnosis of gestational diabetes". CMAJ : Canadian Medical Association Journal. 179 (3): 229–234. doi:10.1503/cmaj.080012. ISSN 0820-3946. PMC 2474881 . PMID 18663202. 
51. Xiang, A H; Peters, R K; Trigo, E; Kjos, S L; Lee, W P; Buchanan, T A (1 April 1999). "Multiple metabolic defects during late pregnancy in women at high risk for type 2 diabetes". Diabetes. 48 (4): 848–854. doi:10.2337/diabetes.48.4.848. ISSN 0012-1797. 
52. Molęda, Piotr; Fronczyk, Aneta; Safranow, Krzysztof; Majkowska, Lilianna (7 Agustus 2015). "The adipokines and beta cell dysfunction in normoglycemic women with previous gestational diabetes mellitus". Polskie Archiwum Medycyny Wewnetrznej. 125. doi:10.20452/pamw.3043. 
53. Naylor, C. David; Sermer, Mathew; Chen, Erluo; Farine, Dan (27 November 1997). "Selective Screening for Gestational Diabetes Mellitus". New England Journal of Medicine. 337 (22): 1591–1596. doi:10.1056/NEJM199711273372204. ISSN 0028-4793. PMID 9371855. 
54. Tran, Thach S.; Hirst, Jane E.; Do, My An T.; Morris, Jonathan M.; Jeffery, Heather E. (Maret 2013). "Early Prediction of Gestational Diabetes Mellitus in Vietnam". Diabetes Care. 36 (3): 618–624. doi:10.2337/dc12-1418. ISSN 0149-5992. PMC 3579359 . PMID 23160727. 
55. Colagiuri, Stephen; Falavigna, Maicon; Agarwal, Mukesh; Boulvain, Michel; Coetzee, Edward; Hod, Moshe; Meltzer, Sara; Metzger, Boyd; Omori, Yasue (1 Maret 2014). "Strategies for implementing the WHO diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy". Diabetes research and clinical practice. 103: 364–72. doi:10.1016/j.diabres.2014.02.012. 
56. Qiao, Qing; Hu, Gang; Tuomilehto, Jaako; Nakagami, Tomoko; Balkau, Beverley; Borch-Johnsen, Knut; Ramachandran, Ambady; Mohan, Viswanathan; Iyer, S (1 Juli 2003). "Age- and sex-specific prevalence of diabetes and impaired glucose regulation in 11 Asian Cohorts". Diabetes care. 26: 1770–80. 
57. Ramachandran, Ambady; Snehalatha, Chamukuttan; Shetty, Ananth Samith; Nanditha, Arun (15 juni 2012). "Trends in prevalence of diabetes in Asian countries". World Journal of Diabetes. 3 (6): 110–117. doi:10.4239/wjd.v3.i6.110.  Periksa nilai tanggal di: |date= (bantuan)
58. Yang, Wenying; Lu, Juming; Weng, Jianping; Jia, Weiping; Ji, Linong; Xiao, Jianzhong; Shan, Zhongyan; Liu, Jie; Tian, Haoming (25 Maret 2010). "Prevalence of Diabetes among Men and Women in China". New England Journal of Medicine. 362 (12): 1090–1101. doi:10.1056/NEJMoa0908292. ISSN 0028-4793. PMID 20335585. 
59. American Diabetes Association (16 Desember 2019). "14. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes—2020". Diabetes Care. 43 (Supplement_1): S183–S192. doi:10.2337/dc20-S014. ISSN 0149-5992. 
60. "Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025 and Online Materials | Dietary Guidelines for Americans". www.dietaryguidelines.gov. Diakses tanggal 9 Februari 2022. 
61. Denney, Jeffrey; Quinn, Kristen (1 Juni 2018). "Gestational Diabetes: Underpinning Principles, Surveillance, and Management". Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 45: 299–314. doi:10.1016/j.ogc.2018.01.003. 
62. Durnwald, Celeste (Januari 2022). Nathan, David M., ed. "Gestational Diabetes: Glycemic Control and Maternal Prognosis". www.uptodate.com. Diakses tanggal 14 Februari 2022. 
63. Colberg, Sheri R; Castorino, Kristin; Jovanovič, Lois (15 Desember 2013). "Prescribing physical activity to prevent and manage gestational diabetes". World Journal of Diabetes. 4 (6): 256–262. doi:10.4239/wjd.v4.i6.256. ISSN 1948-9358. PMC 3874484 . PMID 24379915. 
64. "ACOG Guidance on Gestational Diabetes". The ObG Project. 26 Juni 2017. Diakses tanggal 14 Februari 2022. 
65. Sport Medicine Australia. "Pregnancy and Exercise" (PDF). www.sma.org.au. Diarsipkan dari versi asli (PDF) tanggal 2022-03-04. Diakses tanggal 15 Februari 2022. 
66. "Physical Activity for Women with Gestational Diabetes | Yale Health". yalehealth.yale.edu. Diakses tanggal 14 Februari 2022. 
67. Williamson, C. S. (2006). "Nutrition in pregnancy". Nutrition Bulletin. 31 (1): 28–59. doi:10.1111/j.1467-3010.2006.00541.x. ISSN 1467-3010. 
68. Jacobson, John D. (10 Mei 2020). "Managing your weight gain during pregnancy". medlineplus.gov. Diakses tanggal 14 Februari 2022. 
69. "Weight Gain During Pregnancy". www.acog.org. Januari 2013. Diakses tanggal 14 Februari 2022. 
70. Black, Mary Helen; Sacks, David A.; Xiang, Anny H.; Lawrence, Jean M. (Januari 2013). "The Relative Contribution of Prepregnancy Overweight and Obesity, Gestational Weight Gain, and IADPSG-Defined Gestational Diabetes Mellitus to Fetal Overgrowth". Diabetes Care. 36 (1): 56–62. doi:10.2337/dc12-0741. ISSN 0149-5992. PMC 3526206 . PMID 22891256. 
71. Willcox, Jane C.; Campbell, Karen J.; van der Pligt, Paige; Hoban, Elizabeth; Pidd, Deborah; Wilkinson, Shelley (27 September 2012). "Excess gestational weight gain: an exploration of midwives' views and practice". BMC Pregnancy and Childbirth. 12 (1): 102. doi:10.1186/1471-2393-12-102. ISSN 1471-2393. PMC 3531303 . PMID 23013446. Pemeliharaan CS1: Format PMC (link)
72. Whitaker, Kara M.; Baruth, Meghan; Schlaff, Rebecca A.; Connolly, Christopher P.; Liu, Jihong; Wilcox, Sara (23 Juli 2020). "Association of provider advice and gestational weight gain in twin pregnancies: a cross-sectional electronic survey". BMC Pregnancy and Childbirth. 20 (1): 417. doi:10.1186/s12884-020-03107-3. ISSN 1471-2393. 
73. Spahn, Joanne M.; Reeves, Rebecca S.; Keim, Kathryn S.; Laquatra, Ida; Kellogg, Molly; Jortberg, Bonnie; Clark, Nicole A. (1 Juni 2010). "State of the Evidence Regarding Behavior Change Theories and Strategies in Nutrition Counseling to Facilitate Health and Food Behavior Change" (PDF). Journal of the American Dietetic Association. 110 (6): 879–891. doi:10.1016/j.jada.2010.03.021. ISSN 0002-8223. 
74. Magon, Navneet; Seshiah, Veeraswamy (1 Oktober 2011). "Gestational diabetes mellitus: Non-insulin management". Indian journal of endocrinology and metabolism. 15: 284–93. doi:10.4103/2230-8210.85580. 
75. Kalra, Bharti; Sridhar, G. R.; Madhu, K.; Balhara, Yatan Pal Singh; Sahay, Rakesh Kumar; Kalra, Sanjay (2013). "Psychosocial management of diabetes in pregnancy". Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 17 (5): 815–818. doi:10.4103/2230-8210.117216. ISSN 2230-8210. PMC 3784864 . PMID 24083162. 
76. National Institute for Health and Care Excellence (16 Desember 2020). "Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period | Guidance | NICE". www.nice.org.uk. Diakses tanggal 14 Februari 2011. 
77. Negrato, Carlos Antonio; Zajdenverg, Lenita (22 Desember 2012). "Self-monitoring of blood glucose during pregnancy: indications and limitations". Diabetology & Metabolic Syndrome. 4 (1): 54. doi:10.1186/1758-5996-4-54. ISSN 1758-5996. 
78. American Diabetes Association (4 Desember 2020). "14. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes—2021". Diabetes Care. 44 (Supplement_1): S200–S210. doi:10.2337/dc21-S014. ISSN 0149-5992. 
79. Donovan, Peter J.; McIntyre, H. David. "Drugs for gestational diabetes". doi:10.18773/austprescr.2010.066. 
80. Rowan, Janet A.; Hague, William M.; Gao, Wanzhen; Battin, Malcolm R.; Moore, M. Peter (8 Mei 2008). "Metformin versus Insulin for the Treatment of Gestational Diabetes". New England Journal of Medicine. 358 (19): 2003–2015. doi:10.1056/NEJMoa0707193. ISSN 0028-4793. PMID 18463376. 
81. Gui, Juan; Liu, Qing; Feng, Ling (27 Mei 2013). "Metformin vs Insulin in the Management of Gestational Diabetes: A Meta-Analysis". PLOS ONE. 8 (5): e64585. doi:10.1371/journal.pone.0064585. ISSN 1932-6203. PMC 3664585 . PMID 23724063. Pemeliharaan CS1: Format PMC (link)
82. Langer, Oded; Conway, Deborah L.; Berkus, Michael D.; Xenakis, Elly M.-J.; Gonzales, Olga (19 Oktober 2000). "A Comparison of Glyburide and Insulin in Women with Gestational Diabetes Mellitus". New England Journal of Medicine. 343 (16): 1134–1138. doi:10.1056/NEJM200010193431601. ISSN 0028-4793. PMID 11036118. 
83. Stuebe, Alison M.; Mantzoros, Christos; Kleinman, Ken; Gillman, Matthew W.; Rifas-Shiman, Sheryl; Seely, Ellen; Rich-Edwards, Janet (November 2011). "Gestational Glucose Tolerance and Maternal Metabolic Profile at 3 Years Postpartum". Obstetrics and Gynecology. 118 (5): 1065–1073. doi:10.1097/AOG.0b013e3182325f5a. ISSN 0029-7844. PMC 3268071 . PMID 22015874. 
84. Mandal, Ananya (1 November 2010). Robertson, Sally, ed. "Gestational Diabetes Prognosis". News-Medical.net. Diakses tanggal 15 Februari 2022. 
85. Billionnet, Cécile; Mitanchez, Delphine; Weill, Alain; Nizard, Jacky; Alla, François; Hartemann, Agnès; Jacqueminet, Sophie (1 April 2017). "Gestational diabetes and adverse perinatal outcomes from 716,152 births in France in 2012". Diabetologia. 60 (4): 636–644. doi:10.1007/s00125-017-4206-6. ISSN 1432-0428. PMC 6518373 . PMID 28197657. Pemeliharaan CS1: Format PMC (link)
86. Evans, Emily; Roland, Patry (2004). "Gestational Diabetes Mellitus". Medscape. Diakses tanggal 15 Februari 2022. 
87. Lowe, Lynn P.; Metzger, Boyd E.; Dyer, Alan R.; Lowe, Julia; McCance, David R.; Lappin, Terence R.J.; Trimble, Elisabeth R.; Coustan, Donald R.; Hadden, David R. (Maret 2012). "Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome" (PDF). Diabetes Care. 35: 574–580. 
88. Cetin, H; Yalaz, M; Akisu, M; Kultursay, N (Juni 2011). "Polycythaemia in Infants of Diabetic Mothers: β-Hydroxybutyrate Stimulates Erythropoietic Activity". Journal of International Medical Research. 39 (3): 815–821. doi:10.1177/147323001103900314. ISSN 0300-0605. 
89. Benavides, Elisa; Lupo, Philip; Langlois, Peter; Schraw, Jeremy (1 Oktober 2020). "A Comprehensive Assessment of the Associations Between Season of Conception and Birth Defects, Texas, 1999-2015". International Journal of Environmental Research and Public Health. 17: 1–11. doi:10.3390/ijerph17197120. 
90. Stacey, T.; Tennant, Pwg; McCowan, Lme; Mitchell, E. A.; Budd, J.; Li, M.; Thompson, Jmd; Martin, B.; Roberts, D. (Juli 2019). "Gestational diabetes and the risk of late stillbirth: a case-control study from England, UK" (PDF). BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology. 126 (8): 973–982. doi:10.1111/1471-0528.15659. ISSN 1471-0528. PMID 30891907. 
91. Australian Institute of Health and Welfare. "Incidence of gestational diabetes in Australia, Outcomes". www.aihw.gov.au. Diakses tanggal 11 Februari 2022. 
92. Seshiah, Veeraswamy; Balaji, Vijayam; Gupta, Vitull; Kapur, Anil (20 Juni 2012). "Gestational diabetes: The public health relevance and approach". Diabetes research and clinical practice. 97: 350–8. doi:10.1016/j.diabres.2012.04.024. 
93. Varner, Michael W.; Rice, Madeline Murguia; Landon, Mark B.; Casey, Brian M.; Reddy, Uma M.; Wapner, Ronald J.; Rouse, Dwight J.; Tita, Alan T. N.; Thorp, John M. (Februari 2017). "Pregnancies After the Diagnosis of Mild Gestational Diabetes Mellitus and Risk of Cardiometabolic Disorders". Obstetrics and gynecology. 129 (2): 273–280. doi:10.1097/AOG.0000000000001863. ISSN 0029-7844. PMC 5352568 . PMID 28079773. 
94. Wang, Yin-Yu; Liu, Ye; li, Cheng; Lin, Jing; Liu, Xinmei; Sheng, Jian-Zhong; Huang, He-Feng (15 Februari 2019). "Frequency and risk factors for recurrent gestational diabetes mellitus in primiparous women: a case control study". BMC Endocrine Disorders. 19. doi:10.1186/s12902-019-0349-4. 
95. Lowe, William L.; Scholtens, Denise M.; Lowe, Lynn P.; Kuang, Alan; Nodzenski, Michael; Talbot, Octavious; Catalano, Patrick M.; Linder, Barbara; Brickman, Wendy J. (11 September 2018). "Association of Gestational Diabetes With Maternal Disorders of Glucose Metabolism and Childhood Adiposity". JAMA. 320 (10): 1005–1016. doi:10.1001/jama.2018.11628. ISSN 0098-7484. PMC 6143108 . PMID 30208453. 
96. Vilmi-Kerälä, Tiina; Palomäki, Outi; Vainio, Merja; Uotila, Jukka; Palomäki, Ari (12 Mei 2015). "The risk of metabolic syndrome after gestational diabetes mellitus – a hospital-based cohort study". Diabetology & Metabolic Syndrome. 7 (1): 43. doi:10.1186/s13098-015-0038-z. ISSN 1758-5996. 
97. Beharier, Ofer; Shoham-Vardi, Ilana; Pariente, Gali; Sergienko, Ruslan; Kessous, Roy; Baumfeld, Yael; Szaingurten-Solodkin, Irit; Sheiner, Eyal (1 April 2015). "Gestational Diabetes Mellitus Is a Significant Risk Factor for Long-Term Maternal Renal Disease". The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 100 (4): 1412–1416. doi:10.1210/jc.2014-4474. ISSN 0021-972X. 
98. Moore, Thomas R (24 Januari 2022). Griffing, George T., ed. "Diabetes Mellitus and Pregnancy: Practice Essentials, Gestational Diabetes, Maternal-Fetal Metabolism in Normal Pregnancy". Endocrinology. 
99. Guariguata, L.; Linnenkamp, U.; Beagley, J.; Whiting, D. R.; Cho, N. H. (1 Februari 2014). "Global estimates of the prevalence of hyperglycaemia in pregnancy". Diabetes Research and Clinical Practice. 103 (2): 176–185. doi:10.1016/j.diabres.2013.11.003. ISSN 0168-8227. 
100. Guariguata, Leonor; Linnenkamp, Ute; Makaroff, Lydia; Ogurtsova, Katherine; Colagiuri, Stephen (1 Januari 2018). Global Estimates of Hyperglycaemia in Pregnancy: Determinants and Trends. hlm. 3–15. ISBN 978-3-319-56438-8.  Parameter |url-status= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
101. Amarra, Maria Sofia; Chong, Mary Foong-Fong; Titapant, Vitaya; Somprasit, Charintip; Rogacion, Jossie; Irwinda, Rima; Huynh, Trang Nguyen Khanh; Nalliah, Sivalingam (September 2021). "ILSI Southeast Asia symposium: prevalence, risk factors, and actions to address gestational diabetes in selected Southeast Asian countries". European Journal of Clinical Nutrition. 75 (9): 1303–1308. doi:10.1038/s41430-020-00838-6. ISSN 1476-5640. 
102. Nguyen, Cong Luat; Pham, Ngoc Minh; Binns, Colin W.; Duong, Dat Van; Lee, Andy H. (20 Februari 2018). "Prevalence of Gestational Diabetes Mellitus in Eastern and Southeastern Asia: A Systematic Review and Meta-Analysis". Journal of Diabetes Research. 2018: e6536974. doi:10.1155/2018/6536974. ISSN 2314-6745. 
103. Keikkala, Elina; Mustaniemi, Sanna; Koivunen, Sanna; Kinnunen, Jenni; Viljakainen, Matti; Männisto, Tuija; Ijäs, Hilkka; Pouta, Anneli; Kaaja, Risto (1 Juni 2020). "Cohort Profile: The Finnish Gestational Diabetes (FinnGeDi) Study". International Journal of Epidemiology. 49 (3): 762–763g. doi:10.1093/ije/dyaa039. ISSN 0300-5771. 

Daftar pustaka

• Lammi-Keefe, Carol J.; Couch, Sarah C; Philipson, Elliot H (2008). Handbook of Nutrition and Pregnancy. New Jersey: Humana Press. doi:10.1007/978-1-59745-112-3. ISBN 9781588298348.  Parameter |url-status= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)