Amitriptüliin

Amitriptüliin
Süstemaatiline (IUPAC) nimi
3-(10,11-dihüdro-5H-dibenso[a,d]tsüklohepteen-5-ülideen)-N,N-dimetüül-1-propanamiin
Identifitseerimine
CAS-i number	50-48-6
ATC-kood	N06AA09
PubChem	2160
DrugBank	APRD00227
Keemiline info
Keemiline valem	C20H23N
Molaarmass	277,403 g/mol
Farmakokineetiline info
Biosaadavus	40%
Seondumine vereplasma valkudega	95%
Metabolism	maksas
Poolväärtusaeg	9–25 tundi (metaboliitide (nortriptüliini) puhul 18–95 tundi)
Eritamine	neerude kaudu
Terapeutilised kaalutlused
Rasedus	D (USA)
Manustamine	suukaudne

Amitriptüliin (ladina keeles Amitriptylinum) on ravim, mille toimeaine on amitriptüliinvesinikkloriid ja mis keemiliselt kuulub tritsükliliste antidepressantide hulka.

Amitriptüliin on depressioonivastane ravim ehk antidepressant. Peamine kasutusnäidustus on ükskõik millise päritoluga haiguslik kurvameelsus, millega kaasub või kaasuvad ärevus, pinge ja rahutus, sest amitriptüliinil on tugev rahustav toime. Rahustava toime tõttu leiab see laialdast kasutamist ka unehäirete ravis. Amitriptüliini võib kasutada pika aja jooksul, kuna see ei tekita sõltuvust. Efektiivne on amitriptüliin ka mitmesugustel põhjustel tekkinud valusündroomi ravis.

Kuidas amitriptüliin inimkehas pakutud toimeid avaldab, pole seni päris selge. Osad uurimused seovad aine toimet immuunsüsteemi moduleerimisega.

Amitriptüliin on kantud Maailma Terviseorganisatsiooni nimekirja "List of Essential Medicines".^[1]

Etümoloogia

Amino + tryptophan + -yl + --ine ^[2][3]

Ami(no)- + trypt(ophan) + (meth)yl + -ine

Ajalugu

Amitriptüliini kliinilise kasutamise ajalugu on tihedalt seotud Frank Aydi nimega^[4]. 1958. aastal asus ravimifirma Merck uurima amitriptüliini kasutamisvõimalust skisofreenia ravis. Sellise huvi põhjustas amitriptüliini keemilise struktuuri sarnasus fenotiasiini omaga. Kuid Aydi tähelepanu köitis amitriptüliini molekuli suur sarnasus antidepressiivse preparaadi imipramiini omaga. Imipramiin oli sel ajal juba kasutusel depressiooni ravis. Mercki heakskiidul asus Ayd amitriptüliini kliinilisi efekte välja selgitama. 130 patsiendist koosneval uurimisgrupil näitas amitriptüliin head antidepressiivset efekti ja ta jõudis turule 1961. aastal. Samaaegselt käisid uurimistööd ka Hoffmann–La Roches ja Lundbeckis, mistõttu preparaat levis kolme firma arendus- ja turundustöö tulemusena kiiresti üle maailma. Siiski loetakse Mercki amitriptüliini kui antidepressandi väljatöötajaks^[5], sest see firma võttis patendi amitriptüliinile kui antidepressandile.

Merck aitas samuti kaasa amitriptüliini levikule sellega, et ostis 50 000 eksemplari Aydi 1961. aastal kirjutatud raamatut "Depressiivse patsiendi äratundmine" ja asus seda üle maailma levitama koos filmiga, kus Ayd intervjueerib oma patsiente. Merck oli raamatu levitamisest eriti huvitatud kuna raamat oli suunatud mittepsühhiaatritele. Selles raamatus rõhutas Ayd, et depressioon ei ole haigus, mida võib kohata ainult vaimuhaiglates, vaid depressiooni võib kohata ja saab diagnoosida ka üldmeditsiini süsteemis. Seega müüs Merck mitte ainult amitriptüliini, vaid ka ideed. Seetõttu sai amitriptüliinist esimene antidepressant, mida müüdi märkimisväärsetes kogustes.

Nimetused ja tähised

Ravimi geneeriline nimetus on amitriptüliin.^[6]

Farmakoterapeutiline rühm : antidepressandid, mitteselektiivsed monoamiini tagasihaarde inhibiitorid, ATC-kood: N06AA09.

CAS-i registreerimisnumber on 50-48-6. PubChemi number on CID 2160^[7].

Amitriptüliini IUPACi nomenklatuurile vastav nimi on 3-(10,11-dihüdro-5H-dibenso[a,d] tsüklohepteen-5-ülideen)-N, N-dimetüül-1-propanamiin.

Mõningad sünonüümid:

• 10,11-dihüdro-5-(γ-dimetüülaminopropülideen)-5H-dibenso[a,d]tsüklohepteen.
• [3-(10,11-dihüdro-dibenso[a,d]tsüklohepteen-5-ülidiin)-propüül]-dimetüül-amiin.
• 10,11-dihüdro-5-(γ-dimetüülaminopropülideen)-5H-dibenso[a,d]tsüklohepteen.
• 10,11-dihüdro-N,N-dimetüül-5H-dibenso[a,d]tsüklohepteen-D5,g-propüülamiin.
• 3-(10,11-dihüdro-5H-dibenso[a,d][7]annuleen-5-ülideen)-N,N-dimetüülpropaan-1-amiin.

Kaubamärginimed

Allpool on loetletud mõningaid amitriptüliinil baseeruvate ravimite/kaubamärkide nimesid ja riike, kus vastavad nimed on kasutusel^[8][9]. See nimekiri ei ole lõplik.

• Adepril – Itaalia
• Amilit – Itaalia
• Amineurin – Saksamaa
• Amiplin – Taiwan
• Amiprin – Jaapan
• Amitrip – Uus-Meremaa
• Amitriptilīns-Grindeks – Eesti; Läti; Leedu
• Amitriptylinum – Poola
• Amyline – Iirimaa
• Amytril – Brasiilia
• Anapsique – Mehhiko
• Apo-Amitriptyline – Kanada
• Conmitrip – Tai
• Domical – Hongkong; Suurbritannia
• Elatrol – Iisrael
• Elatrolet – Iisrael
• Elavil – Prantsusmaa
• Enafon – Lõuna-Korea
• Endep – Austraalia; Uus-Meremaa
• Etravil – Lõuna-Korea
• Lantron – Jaapan
• Laroxyl – Bahama; Barbados; Belize; Benin; Bermuda; Burkina Faso; Curaçao; Elevandiluurannik; Etioopia; Ghana; Gambia; Guinea; Guyana; Hollandi Antillid; Indoneesia; Itaalia; Jamaica; Keenia; Libeeria; Lõuna-Aafrika Vabariik; Malawi; Mali; Maroko; Mauritaania; Mauritius; Nigeeria; Niger; Prantsusmaa; Puerto Rico; Saksamaa; Sambia; Senegal; Seišellid; Sierra Leone; Sudaan; Suriname; Tansaania; Trinidad ja Tobago; Tuneesia; Uganda; Zimbabwe
• Lentizol – Benin; Burkina Faso; Elevandiluurannik; Etioopia; Ghana; Gambia; Guinea; Keenia; Libeeria; Lõuna-Aafrika Vabariik; Malawi; Mali; Maroko; Mauritaania; Mauritius; Nigeeria; Niger; Sambia; Senegal; Seišellid; Sierra Leone; Sudaan; Suurbritannia; Tansaania; Tuneesia; Uganda; Zimbabwe
• Levate – Kanada
• Miketorin – Jaapan
• Noriline – Sambia
• Novoprotect – Saksamaa
• Novotriptyn – Kanada
• Pinsaun – Taiwan
• Protanol – Brasiilia
• Psiquium – Colombia
• Qualitriptine – Hongkong
• Redomex – Belgia
• Saroten – Bahama; Barbados; Belize; Benin; Bermuda; Burkina Faso; Curaçao; Eesti; Etioopia; Ghana; Gambia; Guinea; Guyana; Hongkong; Iraan; Elevandiluurannik; Hollandi Antillid; Jamaica; Keenia; Kreeka; Küpros; Libeeria; Lõuna-Aafrika Vabariik; Malawi; Mali; Maroko; Mauritaania; Mauritius; Niger; Nigeeria; Portugal; Puerto Rico; Rootsi; Saksamaa; Sambia; Senegal; Seišellid; Sierra Leone; Soome; Sudaan; Suriname; Šveits; Taani; Tansaania; Trinidad ja Tobago; Tuneesia; Uganda; Zimbabwe
• Saroten Retard – Eesti; Malaisia; Tai
• Sarotena – India
• Sarotex – Holland; Norra; Uruguay
• Sarotex Retard – Norra
• Syneudon – Saksamaa
• Teperin – Iraak; Jordaania; Ungari
• Trepiline – Lõuna-Aafrika Vabariik
• Tridep – Bulgaaria; India
• Tripta – Malaisia; Tai
• Triptyl – Soome; Eesti
• Triptanol – Mehhiko
• Triptizol – Itaalia
• Trynol – Taiwan
• Tryptal – Iisrael
• Tryptanol – Argentina; Austraalia; Colombia; Costa Rica; Dominica; Ecuador; El Salvador; Guatemala; Honduras; Hongkong; Jaapan; Lõuna-Aafrika Vabariik; Malaisia; Mehhiko; Nicaragua; Panama; Peruu; Tai; Uus-Meremaa
• Tryptine – Austraalia; Uus-Meremaa
• Tryptizol – Austria; Belgia; Hispaania; Holland; Norra; Portugal; Rootsi; Suurbritannia; Šveits; Taani
• Trytomer – India
• Uxen – Argentina

Amitriptüliini turustamine Eestis

Amitriptüliin on Eestis retseptiravim, mida müüakse ainult apteekides.

Sõltuvalt sotsiaalpoliitilistest põhimõtetest müüakse 2009. aastal amitriptüliini eri soodustusmääradega:

• 0% soodustus:
  • ravikindlustuseta isikutele;
  • ravikindlustust omavatele, kuid diagnoosi mitte avaldada soovivatele isikutele (soodustuse kehtimiseks peab retseptil olema märgitud diagnoos RHK-10 järgi^[10]);
• 50% soodustus – ravikindlustust omavatele isikutele sõltumata diagnoosist;
• 75% soodustus – ravikindlustust omavatele isikutele teatavate neuropaatilise valuga kaasuvate haiguste raviks (G62.0, G63);
• 100% soodustus – ravikindlustust omavatele teatavate diagnoosidega isikutele:
  • orgaanilised psüühikahäired – F00–F09;
  • psühhoaktiivsete ainete tarvitamisest tingitud psüühika- ja käitumishäirete rasked vormid – F1x.4–F1x.7;
  • skisofreenia, skisotüüpsed ja luululised häired – F20–F29;
  • maniakaalne episood ja bipolaarne meeleoluhäire – F30 ja F31;
  • raske depressioon ja raske korduv depressioon – F32.2, F32.3, F33.2, F33.3;
  • ebastabiilne isiksus – F60.3;
  • vaimne alaareng – F70–F79.

Eesti 2013. aasta ravimistatistika kohaselt müüdi siin amitriptüliini 55562,75 grammi.^[11]

Ravimvormid

Amitriptüliini väljastatakse või on väljastatud nii tablettide, kapslite, süstelahuse kui ka mikstuuri kujul.

Ühes ravimvormis võib amitriptüliini kogus olla 10–150 mg.

• 
  Hoffmann–La Roche'i toodetavad amitriptüliinitabletid Laroxyli nime all.
• 
  Merck & Co. toodetavad amitriptüliinitabletid Tryptanoli nime all.
• 
  Eestis turustatavad amitriptüliinitabletid suukaudseks manustamiseks. Toimeaine sisaldus 25 mg. Tootja Nycomed.

Manustamine

Antidepressiivse toime saavutamiseks peab amitriptüliini ööpäevane annus olema umbes 75–150 mg (harvematel juhtudel 250 mg) ja see annus võetakse sisse kolmel korral ööpäevas, et kindlustada amitriptüliini ühtlane sisaldus organismis kogu selle aja jooksul.

Saroten Retardi kapslid, kus toimeaine amitriptüliin on spetsiaalselt töödeldud, et aeglustada imendumist, võimaldavad ravimit annustada üks kord päevas (tavaliselt mõned tunnid enne magamaminekut), kusjuures on tagatud amitriptüliini ühtlane sisaldus veres ööpäeva jooksul.

Depressiooni ravimisel võetakse amitriptüliini umbes poole aasta vältel.

Unehäirete korral võetakse amitriptüliini sisse ainult ööseks 25–50 mg, et kindlustada kvaliteetne uni ja päevane erksus. Unehäirete ravi kestus võib piirduda mõne kuuga.

Amitriptüliini võib kasutada pikaajalisel ravikuuril, kuna ta ei tekita sõltuvust.

Erinõuded

Amitriptüliin ja teised ravimid ning ained

Amitriptüliini sisaldavad ravimid erinevad oma koostoimete poolest teiste ravimite ja ainetega ning soovitatav on arsti ja apteekriga nõu pidada, mida ja kuidas tarvitada. Näiteks tuleks haigel olla ettevaatlik Amitriptyline Nycomedi kasutamisel koos järgmiste ravimitega:

• vererõhku langetavad ravimid;
• kilpnäärmeravimid;
• teised psüühiliste haiguste ravimid (antipsühhootikumid, teised antidepressandid);
• rahustid ja unisust põhjustavad ravimid;
• epilepsiaravimid;
• antikoliinergilised ravimid (näiteks atropiin, hüostsüamiin);
• allergiavastased ravimid (antihistmiinikumid, nt astemisool ja terfenadiin);
• seentevastased ravimid (nt flukonasool ja terbinafiin);
• isoprenaliin (astmaravim);
• parkinsonismiravim (levodopa);
• tsimetidiin (kasutatakse maohaavandite raviks).

Amitriptüliini kasutamisel tugevneb amfetamiini toime.

Kui haigele tehakse üldnarkoosi all operatsioon või kui talle manustatakse paikse toimega anesteetikume (tuimasteid), siis tuleks arste teavitada sellest, et haige kasutab amitriptüliini.^[12]

Amitriptüliini tarvitajad peaksid vältima liht-naistepunast, mustast belladonnast, koera-pöörirohust ja scopolia'st valmistatud toidulisandite koostarbimist ravimiga.

Teepõõsa lehtedest valmistatud musta tee jook võib selle ravimi imendumiskiirust aeglustada ja seetõttu võiks nende tarvitamisel olla vähemalt 2 tunnine vahe.^[13]

Kui patsiendil on krooniline sõltuvushaigus suitsetamise näol, siis tuleks sellest ka raviarsti informeerida, kuna suitsetajad võivad vajada suuremat ravimiannust.^[14]

Üleannustamine

 Pikemalt artiklis Tritsükliliste antidepressantide üleannustamine

Üleannustamisel põhjustab amitriptüliin samasuguseid mürgistussümptomeid nagu teised tritsüklilised antidepressandid.

Amitriptüliini surmavaks annuseks peetakse 30–40 mg/kg kehakaalu kohta, mis võrdub 80 kg kehakaaluga inimesel 3,2 g ehk 150 25-milligrammise amitriptüliinitabletiga.

Amitriptüliinimürgistuse sümptomid ilmnevad tavaliselt 1 tund pärast annuse võtmist (depoovormi (Saroten Retard) korral kuni 10 tundi).

Üleannustamise sümptomid: suukuivus, ülemäärane higistamine, teadvushäired kuni koomani, lihasekrambid, arteriaalne hüpotensioon, südame rütmihäired, südame seiskumine, kesknärvisüsteemi pärssumine, ülemäärane unisus, krambid, hingamise pärssumine, rahutus, hallutsinatsioonid, südame erutusjuhtehäired, akommodatsioonihäired, uriinipeetus.

Täiskasvanutel on üle 500 mg ööpäevase annuse manustamine viinud keskmise raskusega ja raske mürgistuse tekkeni, 1000 mg ööpäevase annuse manustamine aga on lõppenud surmaga.

Üleannustamise ravi on peamiselt sümptomaatiline; patsiendile (ravimi tarvitajale) võib teha maoloputust ja samuti võib manustada aktiivsütt.

Ühes artiklis kirjeldati 44 lapse, vanuses 12 kuud kuni 14 aastat, kliinilisi ja laboratoorseid leide seoses amitriptüliini mürgistusega. Enamik lapsi neelas ravimi üledoosi, kogused algasid 2 mg/kg ja 97,5 mg/kg ja 13 lapse doos teadmata, tahtmatult. Sagedasimad kliinilised ja laboratoorsed leiud olid letargia, tahhükardia, konvulsioon, hüperglükeemia ja leukotsütoos. Enamikul patsientidel (välja arvatud kaks last, kes surid) taandusid ebanormaalsed kliinilised ja laboratoorsed leiud paari päeva jooksul normaalsete piirmääradeni ja lapsed lubati haiglast koju. Üks laps neelas 97,5 mg/kg amitriptüliini ja suri tõenäoliselt epileptilise staatuse tõttu ja teine laps, kes neelas 36 mg/kg amitriptüliini, suri südameseiskuse tõttu.^[15]

Süntees

Ftaalanhüdriidi reaktsioon fenüüläädikhappega annab 3-bensülideenftaliidi, mis seejärel hüdrogeenitakse 2-fenetüülbensoehappeks. Järgnev dehüdrokloreerimine annab ketooni 5-dibensosuberenooni. Grignardi reaktsioon 3-(dimetüülamino)propüülkloriidiga annab 5-(γ-dimetüülaminopropülideen)-5H-dibenzo[a,d]tsüklohepteeni^[16]. Saadud ühend hüdrogeenitakse üle Raney nikkelkatalüsaatori, mille tulemusena saadaksegi amitriptüliin ehk 10,11-dihüdro-5-(γ-dimetüülaminopropülideen)-5H-dibenso[a,d]tsüklohepteen^[17].

Füüsikalised omadused

Amitriptüliin on valge, lõhnatu, kristalliline pulber, mis lahustub hästi nii vees kui ka etanoolis, metanoolis, kloroformis ja metüleenkloriidis. Eetris praktiliselt ei lahustu.

Farmakokineetika

Amitriptüliin imendub seedetraktist kiiresti ja täielikult. Pärast imendumist jaotub põhiline osa ravimist kudedes. Esmasel maksapassaažil muudetakse umbes 50% amitriptüliinist nortriptüliiniks, millel on samuti antidepressiivne toime. Maksimaalne plasmakontsentratsioon saabub 4 tundi pärast ravimi manustamist, ravimi püsikontsentratsioon vereplasmas saavutatakse ühenädalase raviperioodi järel. Amitriptüliini poolväärtusaeg vereplasmas on 9–25 tundi ning metaboliitide (nortriptüliini) puhul 18–95 tundi^[18]. Seonduvus vereplasma valkudega on umbes 95%^[18]. Terapeutiline kontsentratsioon vereplasmas on vahemikus 370–925 nmol/l (100–260 μg/l) amitriptüliini ja nortriptüliini summana.

Amitriptüliin ja nortriptüliin metaboliseeritakse maksas demetüülimise, hüdroksüleerimise ja sellele järgneva glükuronisatsiooni teel glükuroonhappega. Demetüülimises osalevad maksa tsütokroom P450 isoensüümid tsütokroom P450 2C19 ja tsütokroom P450 3A4. Hüdroksüleerimise protsessis osaleb tsütokroom P450 2D6. Vähesel osal elanikkonnast on geneetiliselt determineeritud madalam hüdroksüleerimisvõime, mistõttu võib neil esineda toksilise plasmakontsentratsiooni tekke oht ka terapeutiliste annuste kasutamisel.

Amitriptüliini metaboliidid erituvad uriini ja roojaga. Ainult väike osa ravimist eritub neerude kaudu muutumatul kujul amitriptüliinina. Amitriptüliin ja nortriptüliin läbivad platsentaarbarjääri ning erituvad ka rinnapiima. Kontsentratsioon rinnapiimas sõltub ravimi kontsentratsioonist ema vereplasmas. Amitriptüliini ja nortriptüliini poolväärtusaeg vereplasmas pikeneb kahjustatud maksatalitluse korral ning vanemaealistel patsientidel tingituna metaboliseerimisvõime langusest.

Farmakodünaamika

Neurotransmissiooni jooksul vabanevad monoamiinsed neurotransmitterid, nagu serotoniin, dopamiin ja noradrenaliin, presünaptilise neuroni depoovesiikulitest sünaptilisse pilusse. Läbinud sünaptilise pilu, seostuvad neurotransmitterid vastava retseptoriga postsünaptilisel neuronil ja põhjustavad seal signaali tekke. Neurotransmitterite tegevus lõppeb nende tagasihaardega spetsiifilise transportproteiini vahendusel presünaptilise neuroni depoovesiikulisse järgnevaks taasvabanemiseks. Monoamiinse tagasihaarde inhibiitor (amitriptüliin) seostub transporteriga, mille tulemusena tagasihaare blokeeritakse ja monoamiinse neurotransmitteri sisalduse tõusuga sünaptilises pilus ilmneb intensiivistunud neurotransmissioon

Amitriptüliini antidepressiivne toime põhineb serotoniini ja noradrenaliini sisalduse tõusul, kuid erinevalt monoamiini oksüdaasi inhibiitoritest, mis tõstavad monoamiinide sisaldust nende lõhustaja (monoamiini oksüdaas) pärssimise kaudu, pärsib amitriptüliin presünaptilises närvilõpmes serotoniini tagasihaaret ja noradrenaliini tagasihaaret. Vähesel määral pärsib amitriptüliin ka dopamiini tagasihaaret. Nii serotoniini, noradrenaliini kui ka dopamiini sisalduse alanemist peetakse depressiooni põhjuseks.

Lisaks serotoniini, noradrenaliini ja dopamiini ainevahetuse mõjutamisele toimib amitriptüliin, nagu teisedki tritsüklilised antidepressandid, veel muskariini retseptorite ja α₁-adrenoretseptori tegevusele. Nimelt blokeerib amitriptüliin mainitud retseptorite tegevust ja sellest sugenevad teatavad soovimatud kõrvalnähud:

• muskariinretseptori blokaad võib põhjustada koostoimes noradrenaliini tagasihaarde blokaadiga südametegevuse häireid – südame arütmia, tahhükardia. Amitriptüliini üledoseerimisel võivad mainitud südamehäired põhjustada raskelt ravitavaid ja eluohtlikke seisundeid. Veel on muskariinretseptorite blokaadiga seotud amitriptüliini kasutamisel teinekord kaasuv suukuivus, uriini peetus ja kõhukinnisus.
• α₁-adrenoretseptori blokaad võib põhjustada ortostaatilist hüpotensiooni.

Uurimuste käigus on leitud, et amitriptüliinil on agonistlik toime Trk retseptoritesse, käitudes kui neurotrofiin. Trk retseptorite mõlema alatüübi – nii A kui ka B – aktiveerimisel amitriptüliin käivitab protsessid, mis vähendavad närvirakkude surma.^[19]

Kasutamine

Siin tutvustatakse ravimit või ravimeetodit, kuid kirjutatu pole arstlik nõuanne ja see ei asenda arsti konsultatsiooni. Vikipeedia ei vastuta iseravimise tagajärgede eest.

Depressioon

Amitriptüliin on näidustatud ükskõik millise geneesiga depressiooni korral, kui kliinilises pildis prevaleerub ärevus või rahutus, kuna amitriptüliinil on tugev sedatiivne toime.

Unehäired

Amitriptüliini kasutatakse efektiivselt ka unehäirete raviks.

Valu

Amitriptüliini ei saa vaadelda kui valuvaigistit. Ta ei mõju kohe võtmise järel nagu valuvaigistid, mida võetakse vajadusel (nagu näiteks ibuprofeen, tramadool, metadoon). Amitriptüliini valuvastane toime ilmneb pikemaajalisel ravikuuril – 2- või 3-nädalase ravikuuri järel^[20]. Samuti pole mitte igasugune valu leevendatav amitriptüliiniga: näiteks düsmenorröaga kaasuva valu leevendamiseks amitriptüliin ei sobi, kuna ravim võib ise ühe kõrvalnähuna esile kutsuda düsmenorröad.

Amitriptüliini valu leevendavat toimet on mitmekülgselt uuritud, sealhulgas mitmete programmide raames:

• krooniline valu seljaaju kahjustuse korral (Chronic Pain in Spinal Cord Injury)^[21];
• amputatsioonijärgne krooniline valu (Chronic Pain After Amputation)^[22];
• amitriptüliini toime valuliku põie sündroomi korral (Efficacy of Amitriptyline for Painful Bladder Syndrome)^[23];
• valuravis kasutatava amitriptüliini efekt autojuhtimisvõimele ja tunnetusele (Effects of Amitriptyline for the Treatment of Pain on Driving Performance and Cognition)^[24];
• kroonilise posttraumaatilise peavalu meditsiiniline ravi (Medical Therapies for Chronic Post-Traumatic Headaches)^[25].

Amitriptüliini valu vaigistava efekti mehhanismid ei ole 2009. aastal selged. Hiirtega tehtud katsete alusel arvatakse, et üheks mehhanismiks, mille kaudu realiseerub amitriptüliini valu vaigistav toime, on opiaat-retseptorite osalus selles protsessis, kuna delta-opiaat-retseptorite antagonisti, naltrindooli manustamine elimineerib amitriptüliini valu vaigistava toime^[26].

Kliinilistes uuringutes on saadud nii positiivseid kui ka negatiivseid tulemusi. Allpool on kokkuvõtlikult esitatud olulisemad hinnangud amitriptüliini valu leevendava toime kohta.

Valu leevendav toime

• Amitriptüliinil on märgatav soodne raviefekt fibromüalgia ravis^[27]. Lisaks valu leevenemisele on fibromüalgiahaigetel täheldatav ka amitriptüliini soodus toime unele. Fibromüalgia ravis kasutatavad amitriptüliini annused võivad olla tunduvalt väiksemad kui depressiooni ravis, piirdudes 25–50 mg-ga ööpäevas ja ravikuuri kestus on 2–3 kuud. Mõnede uuringute põhjal võib amitriptüliini pidada esmaseks vahendiks fibromüalgia ravis ^[28].
• Amitriptüliin on näidanud head valu leevendavat toimet jäsemete amputatsioonijärgsete fantoomvalude korral. Efekt on võrreldav tramadooli valu vaigistava toime tugevusega^[29].
• Amitriptüliini peetakse valikvahendiks traumajärgse ajukahjustusega kaasneva peavalu raviks. Annus on individuaalne, kuid pigem kõrge kui madal: 75–150 mg/ööpäevas^[30][31]
• Üsna hea efekt on amitriptüliinil migreeni profülaktikas^[32][33]. Annused on tavaliselt 25–50 mg ööpäevas, kuid on kasutatud ka suuremaid annuseid, kuni 150 mg ööpäevas. Amitriptüliini soovitatakse kasutada migreeni profülaktikas eriti siis, kui kaasuvad kurvameelsus ja ärevus. Profülaktiline ravi amitriptüliiniga vähendab oluliselt migreenihoogude sagedust ja intensiivsust ning tingituna suhteliselt väikesest annusest (25–50 mg ööpäevas) on kõrvalnähtude intensiivsus tagasihoidlik.
• Laialdaselt kasutatakse amitriptüliini pingepeavalu profülaktilises ravis^[34].
• Amitriptüliin on näidanud head valu leevendavat efekti närvivalu (kolmiknärvi valu, postherpeetiline valu (vöötohatise järgne valu), diabeetiline neuropaatia) korral^[20][35][36]. Amitriptüliini annus närvivalu ravis on reeglina väiksem kui depressiooni ravis.
• Amitriptüliini kasutatakse sageli multiipelskleroosi korral esinevate valude leevendamiseks. Sobiv annus valu leevendava efekti saavutamiseks on individuaalne: 10–150 mg ^[37].
• Uuringud on näidanud, et amitriptüliin on sobiv vahend valude leevendamiseks mitmesuguste reumaatiliste seisundite korral, nagu reumatoidartriit^[38] ja liigesejäikuslik lülipõletik (anküloseeriv spondüliit)^[39]. Tähelepanuväärne on see, et amitriptüliin väikestes annustes (10–30 mg/ööpäevas) kahenädalase ravikuuri jooksul ei leevendanud mitte ainult valusid, vaid vähendas ka reumaatilise protsessi aktiivsust.
• Amitriptüliini on edukalt rakendatud ka soole ärritussündroomi raviks.^[40] Kolmekuulise ravikuuri jooksul amitriptüliin annuses 75 mg/ööpäevas leevendas märgatavalt valusid kõhus ja parandas tunduvalt soolestiku läbitavust (defekatsiooni).
• Uuringutes on leitud, et amitriptüliinil on hea valu leevendav toime insuldijärgse valusündroomiga haigetel.^[41]
• Amitriptüliin leevendab valusid valuliku põie sündroomi korral, kusjuures suuremad doosid (üle 50 mg ööpäevas) on tunduvalt efektiivsemad kui väiksemad annused^[42].
• Amitriptüliini soovitatakse kasutada mitmesuguste valuga kaasuvate nahahaiguste korral.^[43]
• Head valu leevendavat efekti on amitriptüliin näidanud vulvodüünia korral esineva valu suhtes.^[44] Suurel osal haigetest kadus amitriptüliinravi järgselt valu täielikult (annus kuni 75 mg ööpäevas).
• Uuringud on näidanud, et amitriptüliinil on tähelepanuväärselt tugev tuimastav toime – isegi tugevam kui lidokaiinil.^[45] Kuid amitriptüliini kasutamist tuimastina piirab selle neurotoksilisus – rottide närvikiududel ilmnevad anterograadse degeneratsiooni (Walleri degeneratsioon)^[46] ja lihaskoes koagulatiivse nekroosi^[47] tunnused.
• Seoses üsna sagedase amitriptüliini kasutamisega valuga kaasuvate seisundite ravis on kerkinud probleemiks amitriptüliini liiklusohtlikkus. Uuringud on näidanud, et amitriptüliinravi alguses põhjustab amitriptüliin tuntavaid häireid autojuhtimise võimes – häired on võrreldavad seisundiga, mis tekivad inimesel vere alkoholisisalduse 0,5 mg/ml (ja rohkem) korral. Kuid kahenädalase ravikuuri jooksul kohaneb organism raviga sedavõrd, et amitriptüliini saanute ja kontrollgrupi (need, kes ei saanud amitriptüliini) näitajad enam ei erine.^[48]

Valu leevendav toime puudub

Seljaaju vigastusega kaasnevate valude korral ei ole sedastatud amitriptüliinil valu leevendavat toimet.

Veterinaaria

Veterinaarias kasutatakse amitriptüliini koerte ja kasside käitumisprobleemide korral nagu rahutus ja uriini pihustamine^[49]. Amitriptüliini annus koertel on 1–4 mg/kg kehakaalu kohta ja kassidel 5–10 mg kassi kohta. Kuid agressiivse käitumisega koertel amitriptüliin agressiivset käitumist olulisel määral ei mõjuta.^[50]

Vastunäidustused

Amitriptüliini ei tohi kasutada:

• laste ja alla 16-aastaste noorukite depressiooni korral (suurenenud suitsiidikäitumise tõttu – enesetapukatsed ja suitsiidimõtted ja vaenulikkus);
• koos MAO inhibiitoritega (iproniasiid, nialamiid). Pärast MAO inhibiitorite kasutamist peab 2 nädalat vahet pidama, enne kui ordineerida amitriptüliini (MAO-inhibiitorid võivad võimendada amitriptüliini toimeid, on esinenud raskeid krampe ning surmajuhtumeid);
• koos levodopaga – samaaegne manustamine tõstab vererõhku ja kardiotoksilisuse ohtu;
• koos amfetamiiniga – tugevdavad amfetamiini toimet;
• ettevaatlik tuleks olla ka liht-naistepuna sisaldavate preparaatide üheaegse kasutamisega, kuna suureneda võib serotoniinisündroomi oht;
• raseduse ajal;
• pärast värsket müokardiinfarkti;
• kongestiivse südamepuudulikkuse, südame rütmihäirete, mistahes südame erutusjuhtesüsteemi blokaadide (pikenenud QT intervall) ja südame isheemiatõvega patsientidel;
• kitsanurga glaukoomi korral.

Amitriptyline Nycomedi mitte manustada

Amitriptyline Nycomedi soovitatakse mitte manustada:

• kui haige on amitriptüliini või selle ravimi mis tahes koostisosade suhtes allergiline;
• kui haigel on hiljuti on olnud südamelihaseinfarkt;
• kui haigel on kitsanurga glaukoom (silmahaigus);
• kui haigel on südame paispuudulikkus ja/või südame isheemiatõbi;
• kui haigel esinevad südame rütmihäired, mis on näha elektrokardiogrammil (EKG), või mistahes südame erutusjuhtesüsteemi blokaadid;
• kui haiguse näol on tegemist alla 18-aastase lapse või nooruki depressiooniga (välja arvatud erisätted);
• kui haige kasutab samaaegselt või on hiljuti (viimase kahe nädala jooksul) kasutanud depressiooni ravimeid, mida nimetatakse monoamiini oksüdaasi inhibiitoriteks (võib tekkida hüperpüreetiline kriis, rasked konvulsioonid ja saabuda surm^[51]). Isegi kui haige on lõpetanud MAO-inhibiitorite (näiteks fenelsiini, iproniasiidi, isokarboksasiidi, nialamiidi või tranüültsüpromiini) kasutamise, soovitatakse oodata 2 nädalat enne, kui alustada Amitriptyline Nycomedi võtmist.^[52]

Kõrvaltoimed

Kõrvaltoimetena käsitletakse alljärgnevalt peamiselt soovimatuid kõrvaltoimeid ravimit kõikide eeskirjade kohaselt manustanuil.

Vere ja lümfisüsteemi häired

Harv: luuüdi depressioon, agranulotsütoos, leukopeenia, eosinofiilia, trombotsütopeenia.

Naha ja nahaaluskoe kahjustused

Väga sagedaseks kõrvaltoimeks katteelundkonnas on suurenenud higistamine ja aeg-ajalt esinevad lööve, urtikaaria ja naha vaskuliit. Esineda võib sügelust ja aknet. Harva ka alopeetsiat ja fotosensibilisatsiooni.

Neerude ja kuseteede häired

Sage on uriinipeetus. Esinenud on öiskusesust, urineerimise sagenemist, urotrakti infektsioone, ägedat tupepõletikku, tsüstiiti jt.

Närvisüsteemiga seotult

Väga sageli (>1/10) esinevad kõrvaltoimed: treemor, pearinglus, peavalu, unisus. Sagedased (>1/100–<1/10) : ekstrapüramidaalsed sümptomid, paresteesia ning aeg-ajalt (>1/1000–<1/100) võib esineda krampe.

Psüühilised häired

Väga sageli esineb tarvitajatel segasust ja desorientatsiooni ning sageli ka keskendumisraskusi. Aeg-ajalt on patsientidel ilmnenud kognitiivsed kahjustused, hüpomaania, maania, ärevus, unetus, hirmuunenäod.

Reproduktiivse süsteemi ja rinnanäärme häired

Väga sageli esineb libiido vähenemine. Sagedased on erektsioonihäired. Harvad häired on hilinenud ejakulatsioon, günekomastia, galaktorröa, orgasmi hilinemine ja/või puudumine.

Seedetrakti häired

Suukuivust, kõhukinnisust ja iiveldust on esinenud väga sagedalt. Sagedasti on ilmnenud ka maitsemuutused, igemete taandumine, suuõõne põletik, hambakaaries.

Metaboolsed häired

Veresuhkru taseme tõus või alanemine.

Südamehäired

Väga sagedased häired on südamekloppimine ja tahhükardia. Sagedased on südamerütmihäired (kõrvalekalded EKG-s – QT-intervalli pikenemine, QRS-kompleksi laienemine (Hisi kimbu blokaad), erutusjuhtehäired, atrioventrikulaarne blokaad).

Hingamiselundkonna häired

Esineda võib farüngiiti, riniiti, sinusiiti ja köha.^[51]

Inimese surma esilekutsumine

Nimetatud ravimi toime tõttu võivad enesetappu sooritada soovivad inimesed kaaluda selle toimeaine lisamist 'surmatoovasse ravimikokteili'.^[53]

Viited

1. WHO Model List of Essential Medicines, 18. nimistu, lk 31, 2013, veebiversioon (vaadatud 28.01.2016)(inglise keeles)
2. Merriam-Webster Online Dictionary
3. Dictionary.com
4. David Healy. The Antidepressant Era
5. "Amitriptylin: Mehr als ein Antidepressivum". Originaali arhiivikoopia seisuga 31. jaanuar 2016. Vaadatud 27. jaanuaril 2016.
6. DRUG: D07448, veebiversioon (vaadatud 28.01.2016)(inglise keeles)
7. Amitriptyline, veebiversioon (vaadatud 28.01.2016)(inglise keeles)
8. "Amitriptyline. Brand names". Originaali arhiivikoopia seisuga 1. juuni 2005. Vaadatud 14. märtsil 2009.
9. Amitriptyline. International Brand Names
10. Ravimite väljakirjutamise ja apteekidest väljastamise tingimused ja kord ning retsepti vorm. § 4 lõige (3)
11. Eesti ravimistatistika 2013, lk 37
12. Pakendi infoleht: teave kasutajale, lk 3, veebiversioon (vaadatud 28.01.2016)
13. Amitriptyline, veebiversioon (vaadatud 28.0.2016)(inglise keeles)
14. Amitriptyline, veebiversioon (vaadatud 28.0.2016)(inglise keeles)
15. Caksen H, Akbayram S, Odabaş D jt, Acute amitriptyline intoxication: an analysis of 44 children., Hum Exp Toxicol. märts 2006 ;25(3):107-10.
16. William Andrew (2007) Pharmaceutical manufacturing encyclopedia. Inc. Amitriptyline hydrochloride
17. Process for the preparation of 10, 11-dihydro-5-(gamma-methyl-and dimethyl-amino propylidene)-5h-dibenzo/a, d/ cycloheptene. Patendi lugemiseks tuleb end kasutajaks registreerida
18. Ravimi omaduste kokkuvõte. 5.2. Farmakokineetilised omadused^{[alaline kõdulink]}
19. Amitriptyline is a TrkA and TrkB receptor agonist that promotes TrkA/TrkB heterodimerization and has potent neurotrophic activity.
20. Antidepressants in chronic pain
21. Chronic Pain in Spinal Cord Injury
22. Chronic Pain After Amputation
23. Efficacy of Amitriptyline for Painful Bladder Syndrome (PBS) (IC01)
24. Effects of Amitriptyline for the Treatment of Pain on Driving Performance and Cognition.
25. Medical Therapies for Chronic Post-Traumatic Headaches
26. Delta-opioid receptors are critical for tricyclic antidepressant treatment of neuropathic allodynia.
27. Antidepressant Treatment of Fibromyalgia. A Meta-Analysis and Review, lühikokkuvõte
28. Fibromyalgia: New Insights Into a Misunderstood Condition (artikli lugemiseks vajalik tasuta lugejaks registreerumine)
29. Clive H. Wilder-Smith, Lauren T. Hill, Sophie Laurent, Postamputation Pain and Sensory Changes in Treatment-naive Patients: Characteristics and Responses to Treatment with Tramadol, Amitriptyline, and Placebo
30. "Post Traumatic Headache: Life After The Car Accident". Originaali arhiivikoopia seisuga 9. mai 2009. Vaadatud 25. märtsil 2009.
31. Stress, adaptation, and traumatic-event headaches: pathophysiologic and pharmacotherapeutic insights
32. Pharmacologic Management of Acute Attacks of Migraine and Prevention of Migraine Headache
33. "Practice Parameter: Pharmacological treatment of migraine headache in children and adolescents". Originaali arhiivikoopia seisuga 19. mai 2009. Vaadatud 17. märtsil 2009.
34. Analgesic effect of amitriptyline in chronic tension-type headache is not directly related to serotonin reuptake inhibition.
35. The Pharmacological management of neuropathic pain: A review
36. Managing Neuropathic Pain: New Approaches for Today's Clinical Practice
37. "Diagnosis and Management of Multiple Sclerosis". Originaali arhiivikoopia seisuga 17. mai 2008. Vaadatud 27. märtsil 2009.
38. Rationalizing the use of antidepressants in painful rheumatic conditions^{[alaline kõdulink]}
39. Low dose amitriptyline in ankylosing spondylitis: a short term, double blind, placebo controlled study.
40. Systematic Review: The Efficacy of Treatments for Irritable Bowel Syndrome – A European Perspective
41. Central post-stroke pain—a controlled trial of amitriptyline and carbamazepine.
42. Effect of amitriptyline on symptoms in treatment naļve patients with interstitial cystitis/painful bladder syndrome. J Urol. 2010; 183(5):1853-8
43. Amitriptyline
44. Vulvar Vestibulitis Syndrome: An Often Unrecognised Cause of Dyspareunia
45. Cutaneous analgesia after transdermal application of amitriptyline versus lidocaine in rats.
46. Amitriptyline neurotoxicity: dose-related pathology after topical application to rat sciatic nerve.
47. Tissue Injury from Tricyclic Antidepressants Used as Local Anesthetics.
48. "Acute and subchronic effects of amitriptyline 25 mg on actual driving in chronic neuropathic pain patients". Originaali arhiivikoopia seisuga 29. august 2008. Vaadatud 24. märtsil 2009.
49. "Amitriptyline HCl (Elavil®)". Originaali arhiivikoopia seisuga 24. märts 2015. Vaadatud 27. jaanuaril 2016.
50. Efficacy of amitriptyline as a pharmacological adjunct to behavioral modification in the management of aggressive behaviors in dogs.
51. Amitriptyline Hydrochloride, veebiversioon (vaadatud 28.01.2016)(inglise keeles)
52. Pakendi infoleht: teave kasutajale, lk 1, veebiversioon (vaadatud 28.01.2016)
53. Dr. Pieter Admiraal, Guide to a Humane Self-Chosen Death

Välislingid

• Saroten/amitriptüliin
• Amitriptüliin
• Ravimi omaduste kokkuvõte