Zespół Turnera

Zespół Turnera
syndroma Turner
Klasyfikacje
ICD-10

Q96

Kariotyp 45,X0
Kariotyp kobiety z zespołem Turnera; w 70% komórek pacjentki stwierdzono kariotyp 45,X0, w pozostałych 30% obecny był izochromosom X zawierający podwójne długie ramię – 46,X i(Xq)

Zespół Turnera (ang. Turner's syndrome, łac. syndroma Turner) – uwarunkowany genetycznie zespół wad wrodzonych spowodowany całkowitym lub częściowym brakiem jednego z chromosomów X we wszystkich komórkach organizmu lub w pewnej ich części. Występuje u 1 na 2000 – 2500 urodzonych dziewczynek[1][2]. Najważniejsze cechy występujące u osób z zespołem Turnera to: niski wzrost, słabo zaznaczone cechy żeńskie i wrodzona dysgenezja gonad powodująca w większości przypadków bezpłodność.

Nazewnictwo

Spotykane nazwy zespołu to: zespół Turnera, zespół Ullricha (zwłaszcza w literaturze niemieckojęzycznej), zespół Ullricha-Turnera, zespół Szereszewskiego-Turnera (w krajach byłego Związku Radzieckiego), zespół szczątkowych jajników[3], zespół Morgagniego-Turnera-Albrighta, zespół Turnera-Albrighta, zespół Morgagniego-Szereszewskiego-Turnera-Albrighta.

Zespół Bonnevie-Ullricha[3] jest zarzuconym, historycznym terminem, stosowanym do określenia zespołu Turnera i zespołów wad wrodzonych o zbliżonym fenotypie u niemowląt, zanim poznano etiologię choroby.

Zespół Turnera u chłopców i mężczyzn[3], zespół pseudoturnerowski, rodzinny zespół Turnera, zespół Ullricha-Noonan, fenotyp turnerowski z normalnym kariotypem, to zarzucone, nieprawidłowe nazwy stosowane na określenie zespołu Noonan zanim ostatecznie nie poznano różnic w etiologii tych dwóch chorób.

Postać eunuchoidalna zespołu Turnera to zarzucona, nieprawidłowa nazwa zespołu Swyera[3].

Historia

Klasyczny opis zespołu[4] przedstawił w 1938 roku amerykański endokrynolog z Oklahomy, Henry Hubert Turner (1892-1970); od jego nazwiska jednostka chorobowa wzięła nazwę. Turner w swojej pracy opisał siedem młodych pacjentek z typowymi cechami zespołu (niski wzrost, płetwiasta szyja, hipogonadyzm, opóźniony wiek kostny), ale błędnie przyczynę choroby upatrywał w dysfunkcji przedniego płata przysadki. Pojedyncze przypadki opisywane były już wcześniej przez europejskich lekarzy: Giovanni Battista Morgagni przypuszczalnie opisał przypadek pacjentki z monosomią chromosomu X już w 1768 roku[5]. U zmarłej niskorosłej kobiety stwierdził malformację nerek i dysgenezję gonad. W 1902 roku Otto Funke opisał przypadek piętnastoletniej dziewczynki z dysgenezją gonad, niskim wzrostem, niedojrzałością płciową, wrodzonym obrzękiem limfatycznym i płetwiastą szyją[6]. W 1925 roku na spotkaniu Rosyjskiego Towarzystwa Endokrynologicznego klasyczne objawy zespołu u 25-letniej kobiety opisał Nikołaj Adolfowicz Szereszewskij (1885-1961); w krajach byłego Związku Radzieckiego używa się nazwy zespół Szereszewskiego-Turnera. W 1929 roku na sympozjum Monachijskiego Towarzystwa Pediatrycznego inny opis choroby przedstawił Otto Ullrich (1894-1957)[7]; do dziś niekiedy spotyka się określenie zespołu Ullricha-Turnera (głównie w Niemczech). Spotyka się również (zwłaszcza w starszej literaturze) określenie zespół Bonnevie-Ullricha; Kristine Bonnevie, norweska biolog, pracowała przypuszczalnie nad mysim modelem zespołu Noonan[8], a określenia zespołu Bonnevie-Ullricha (albo status Bonnevie-Ullrich) używano zwłaszcza w odniesieniu do dzieci z dodatkowymi wadami układu kostnego, mięśniowego i naczyniowego[3][9][10][11][12]. Pierwszeństwo w wyjaśnieniu genetycznych podstaw zespołu przypisuje się Charlesowi Fordowi i jego współpracownikom, którzy w 1959 roku w pracy na łamach Lancet opisali brak chromosomu X u 14-letniej dziewczynki z zespołem Turnera[13].

Epidemiologia

Zespół Turnera jest jedną z najczęstszych aberracji chromosomowych. Ocenia się, że występuje u 3% wszystkich ludzkich płodów. Jednakże tylko 1% spośród tych płodów dożywa porodu[14]. Tym samym, zespół Turnera odpowiada za około 7-10% spontanicznych poronień. Szczególnie duża liczba płodów z zespołem Turnera nie przeżywa pierwszego trymestru ciąży, co ilustrują wyniki badań prenatalnych: częstość zespołu Turnera wykrytego w amniocentezie (16. tydzień życia płodowego) szacuje się na 176:100 000, a w CVS (średnio 11. tydzień) 392:100 000[15].

Częstość zespołu Turnera szacuje się na 25-55:100 000 żywych urodzeń noworodków płci żeńskiej u rasy białej[16][17][18]; badanie na populacji japońskiej pozwoliło oszacować częstość zespołu Turnera w tej grupie na 70-210:100 000 urodzeń[19]. Przyjmując szacunkową częstość zespołu 1:2000 – 1:2500 urodzeń można obliczyć, że każdego roku w Polsce rodzi się około 100 dziewczynek dotkniętych zespołem Turnera[1], a liczbę chorych na tę chorobę w Polsce można szacować na około 10 tysięcy osób[20]. Na całym świecie liczba pacjentów z zespołem Turnera wynosi 1,5 miliona[21]. Istotny wpływ na częstość zespołu Turnera ma przerywanie ciąży po prenatalnym zdiagnozowaniu zespołu Turnera; duże badanie przeprowadzone w jedenastu krajach europejskich wykazało, że 66% tych ciąż było przerywanych, przy najwyższym wskaźniku aborcji po rozpoznaniu postawionym na podstawie badania USG (79%, w porównaniu z 42% przerwanych ciąż rozpoznanych kariotypowaniem)[15]. W Danii, gdzie w Århus znajduje się jeden z czołowych ośrodków badań nad zespołem Turnera, upowszechnianie wiedzy o zespole i możliwościach jego leczenia zmniejszyło częstość aborcji płodów zdiagnozowanych prenatalnie ze 100% w latach 1970-1980 do 60% w latach 1985-1988.

Etiologia

Mapa chromosomu X; przedstawiono gęstość genów, ilość powtórzeń GC i SNP

Poza monosomią chromosomu X zespół Turnera może być też spowodowany strukturalnymi zmianami jednego chromosomu X. Możliwe są następujące aberracje chromosomalne skutkujące fenotypem zespołu Turnera:

  • monosomia chromosomu X (oznaczana 45,X, dawniej 45,XO);
  • częściowa lub całkowita delecja krótkiego ramienia chromosomu X (delXp);
  • całkowita delecja długiego ramienia chromosomu X (delXq);
  • izochromosom długiego ramienia chromosomu X (i(Xq));
  • chromosom pierścieniowy (kolisty, ring-chromosome, r(X));
  • chromosom markerowy (46,X+m);
  • mozaicyzm, czyli obecność więcej niż dwóch linii komórkowych u jednej osoby, najczęściej 45,X/46,XX i 45,X/46,XY.

W zależności od wielkości zmian objawy kliniczne są zróżnicowane i nie wszystkie występują. W wypadku mozaicyzmu też może nie występować pełne spektrum objawów.
Niektórzy badacze sugerują, że „czysty” kariotyp 45,X warunkuje letalny zespół i płody o takim kariotypie są ronione przez matki[22][23][24]. Hipotezę tę potwierdzają badania kariotypu komórek innych niż limfocyty na obecność mozaicyzmu[15].

Częstość poszczególnych aberracji chromosomalnych u pacjentów z fenotypem zespołu Turnera w populacji duńskiej według danych Danish Cytogenetic Central register (DCCR) w latach 1970–2002[15]
Kariotyp Częstość
w okresie prenatalnym		 Częstość
w okresie postnatalnym
45,X 64% 47%
45,X/46,XX 22% 17%
45,X/46,XX, i(Xq);
46,X,i(Xq)
45,X/46,X,i(Xq)/47,X,i(Xq),i(Xq)
i inne warianty 		4% 12%
45,X/46,X,del(X);
46,X,del(X) 		7% 8%
45,X/46,XX/47,XXX;
45,X/47,XXX;
45,X/46,XX/47,XXX/48,XXXX 		2% 5%
45,X/46,X,r(X) <1% 6%
45,X/46,XY 3%
Inne warianty z
obecnością części chromosomu Y 		3%

Patofizjologia

Zmapowanie chromosomu X i poznanie części jego genów stworzyło możliwość powiązania niektórych cech zespołu Turnera z zaburzeniem funkcji określonych genów. Okazało się również, że zmienność obrazu cytogenetycznego przekłada się na zmienność fenotypu pacjentek z zespołem Turnera, co ma istotne znaczenie w prognozowaniu przebiegu choroby.

Geny mające udział w patogenezie zespołu Turnera
Gen Locus Mechanizm patogenetyczny Cechy fenotypu OMIM
SHOX (PHOG) Xpter-p22.32 Haploinsuficjencja[25] Niskorosłość i wady kończyn
(zniekształcenia kłykci przyśrodkowych, deformacja Madelunga,
koślawość łokci)[26][27] 		OMIM 312865
ODG2 (BMP15) Xp11.2 Haploinsuficjencja Nieprawidłowy rozwój gonad OMIM 300247
Putative lymphogenic gene Xp11.4-21.1 Haploinsuficjencja Rozwój obrzęków limfatycznych i płetwistości szyi[28][29] .
GBY Y ? Nowotworzenie w dysgenetycznych gonadach (gonadoblastoma)[30] OMIM 424500
VSPA Xp22.33 Haploinsuficjencja Ograniczenie zdolności neurokognitywnych[31] OMIM 313000
STS Xp22.3 Haploinsuficjencja Ograniczenie zdolności neurokognitywnych[32]
NLGN4X Xp22.3 Haploinsuficjencja Ograniczenie zdolności neurokognitywnych[32]

ODG2 – ovarian dysgenesis 2
BMP 15 – bone morphogenetic protein 15
SHOX – short stature homeobox
VSPA – visuospatial/perceptual abilities gene
ODG2 – ovarian dysgenesis, hypergonadotropic, X linked
SOX3 – sex determining box 3 gene
GBY – gonadoblastoma locus on the Y chromosome
PHOG – pseudoautosomal homeobox-containing osteogenic gene

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka wystąpienia zespołu Turnera u dziecka są słabo poznane. Wiadomo, że częstość zespołu u dziecka nie ma związku z wiekiem matki, jak w trisomii 21, 18 czy 13[33]. Niektórzy autorzy stwierdzili odwrotnie proporcjonalną zależność między wiekiem matki a ryzykiem wystąpienia zespołu Turnera u dziecka[34]. Sugerowano związek między alkoholizmem u ojca a wystąpieniem monosomii chromosomu X u dziecka, ale ostatnie badania nie potwierdziły tej hipotezy[35].

Objawy i przebieg

Objawy w okresie prenatalnym

99% płodów z zespołem Turnera ulega spontanicznemu poronieniu. W badaniu USG w 13.-14. tygodniu ciąży i w autopsji martwych płodów można stwierdzić obecność wodniaka w okolicy karkowej (hygroma nuchae); hipotezę głoszącą, że przyczyną obrzęku jest zaburzenie rozwoju układu chłonnego tej okolicy[36], potwierdziły badania histologiczne[37], immunologiczne[38] i scyntygraficzne[39] dowodzące hipoplazji naczyń chłonnych odprowadzających chłonkę do żył szyjnych, a także do żył kończyn dolnych, miednicy i przestrzeni zaotrzewnowej[39].

Budowa ciała

Jedną z najważniejszych cech zespołu jest niski wzrost, występujący w blisko 100% przypadków zespołu[15]. Zespół Turnera w krajach zachodnich jest najczęstszą, po konstytucyjnie niskim wzroście i rodzinnym niskim wzroście, przyczyną niskorosłości u dziewczynek[40]. Średni ostateczny wzrost osiągany przez pacjentki z zespołem Turnera wynosi 143 cm i jest o około 22 cm niższy niż przeciętna wzrostu kobiet w danej populacji[1]. Tempo wzrastania w dzieciństwie jest wolniejsze i nie obserwuje się skoku pokwitaniowego; zwolnienie szybkości wzrostu można stwierdzić już w 18. miesiącu życia[15]. Zakończenie wzrastania jest opóźnione i przypada na 20.–21. rok życia[1]. Proporcje ciała chorych są nieprawidłowe: budowa ciała jest krępa, szyja jest krótka, a kończyny dolne skrócone w stosunku do długości tułowia.

Dysgenezja gonad

W zdecydowanej większości przypadków (80-90%)[15] pacjentki z zespołem Turnera mają dysgenetyczne gonady. Mają one postać pasm łącznotkankowych długości 2–3 cm i szerokości około 0,5 cm. Nie pełnią one właściwej jajnikom funkcji, stąd mówi się o pierwotnej niewydolności jajników (infantylizmie płciowym). Objawia się ona:

W części przypadków (10-20%[1]; 40% wśród pacjentek z mozaicyzmem 45,X/46,XX[40]) czynność jajników jest częściowo zachowana: występuje menarche, ale po kilku- kilkunastu miesiącach cykle zanikają. Rzadko kobiety z zespołem Turnera mają zachowaną czynność jajników, prawidłowo wykształcają drugorzędowe cechy płciowe i są płodne.

Inne pierwszorzędowe cechy płciowe u kobiet z zespołem Turnera są prawidłowo wykształcone, aczkolwiek macica jest mała z drobną szyjką, a pochwa jest stosunkowo wąska. Może to, wspólnie ze zmianami atroficznymi śluzówki wskutek niedoboru estrogenów, implikować dyspareunię[40].

Cechy dysmorficzne

Poduszeczkowaty obrzęk stóp u dziewczynki z zespołem Turnera
Pacjentka z zespołem Turnera przed operacją i tuż po operacji plastycznej mającej na celu skorygowanie płetwistości szyi

W zespole Turnera spotyka się charakterystyczne cechy o charakterze małych wad wrodzonych (anomalii, cech dysmorficznych); zwykle u jednego pacjenta występuje kilka takich cech, nie spotyka się natomiast wszystkich cech u jednej osoby. Te charakterystyczne cechy fenotypowe to:

Wady narządów wewnętrznych

Wady układu krążenia

U około 23-40% chorych z zespołem Turnera występują wrodzone wady serca[41]. Większość z tych wad dotyczy lewej części serca; najczęstszą wadą jest dwupłatkowa zastawka aorty i koarktacja aorty. Stwierdzono ponadto trzykrotnie większe ryzyko wystąpienie nadciśnienia tętniczego u chorych z zespołem Turnera[42]. Częstość poszczególnych malformacji sercowo-naczyniowych określona na dużych grupach pacjentek z zespołem Turnera przedstawiona jest w tabeli.

Częstość malformacji sercowo-naczyniowych u pacjentek z zespołem Turnera
Wada Częstość
Koarktacja aorty 6,9%[43]
10%[44]
12,5%[45]
14%[46]
Poszerzenie aorty wstępującej 2,9%[43]
6%[47]
12,5%[45]
Hipoplazja łuku aorty 2,5%[45]
Dwupłatkowa zastawka aorty 12,5%[43]
14%[44][46]
17,5%[45]
34%[47]
Wypadanie płatka zastawki mitralnej lub fala zwrotna przez zastawkę 0,6%[44]
2%[46]
5%[45]
6%[47]
8,9%[43]
Przerwanie ciągłości żyły głównej dolnej z jej kontynuacją drogą żyły nieparzystej 2,5%[45]
Dekstrapozycja serca 0,6%[44]
2,5%[45]
Stenoza i (lub) niewydolność zastawki aortalnej 3,2%[43]
6%[46]
11%[44]
Częściowy nieprawidłowy płucny spływ żylny 0,5%[46]
0,6%[44]
2,9%[43]
Ubytek przegrody międzykomorowej 0,5%[43]
Ubytek przegrody przedsionkowo-komorowej 0,2%[43]
5%[46]
Nieprawidłowości zastawki pnia płucnego (stenoza, fala zwrotna) 1%[44]
Przetrwały przewód tętniczy 0,5%[46]
1%[44]

Wady układu moczowego

W zespole Turnera częste (25-43% populacji) są wrodzone anomalie nerek: nerka podkowiasta (10-16%)[41], zdwojenie układu moczowego (5-11%)[41], anomalie ułożenia nerek (6-8%)[41], ektopia nerki (2,5-3,5%)[41] torbielowatość nerek, jednostronna agenezja nerki(2-5%[41][48][49]).

Rozwój umysłowy

Rozwój psychiczny jest zwykle prawidłowy. Opóźnienie umysłowe stwierdza się u około 5% chorych[1]. Nierzadkie są natomiast zaburzenia osobowości, instynktu poznawczego, rozwoju emocjonalnego. Jakość życia chorych jest obniżona zwłaszcza w związku z ich niskorosłością; stwierdzono, że wprowadzenie leczenia hormonem wzrostu znacznie poprawia komfort życia pacjentek[50].

Współistniejące choroby

Genetyczny defekt związany z monosomią chromosomu X albo innymi aberracjami chromosomalnymi w zespole Turnera przypuszczalnie sprzyja częstszemu występowaniu niektórych chorób.

Choroby tarczycy

W porównaniu ze zdrową populacją, pacjentki z zespołem Turnera częściej chorują na autoimmunologiczne choroby tarczycy, zwłaszcza na zapalenie tarczycy Hashimoto. Niedoczynność tarczycy stwierdzono u 15-30% chorych[40][51]. Jeszcze większy odsetek chorych z zespołem Turnera ma podwyższone poziomy przeciwciał anty-TPO i antytyreoglobulinowych w osoczu (35-75%). Stwierdzono korelację między występowaniem chorób z autoimmunizacji a kariotypem z izochromosomem X[52].

Nietolerancja glukozy

W grupie chorych jaką stanowią pacjentki z zespołem Turnera zapadalność na cukrzycę typu 2 jest 2 do 4 razy większa niż w zdrowej populacji.

Choroby przewodu pokarmowego

W okresie noworodkowym i niemowlęcym u dziewczynek z zespołem Turnera częste są problemy z karmieniem, refluks żołądkowo-przełykowy i niechęć do ssania, zarówno u dzieci karmionych piersią jak i butelką. Przypuszcza się, że jest to związane z anatomicznymi różnicami w budowie części ustnej gardła oraz jej niedojrzałości mięśniowej[53]. Kobiety z zespołem Turnera dwukrotnie częściej zapadają na wrzodziejące zapalenie jelita grubego i chorobę Leśniowskiego-Crohna. Częstsze jest także występowanie teleangiektazji ściany jelita i celiakii. We włoskiej populacji częstość celiakii w grupie pacjentek z zespołem Turnera oceniono na 6,4%, podczas gdy w zdrowej populacji częstość choroby wynosi 0,55%[54]. Podwyższony poziom przeciwciał IgA skierowanych przeciwko gliadynie i antygenom endomysium występują u większej grupy pacjentek[40]. Ryzyko wystąpienia marskości wątroby u pacjentek z zespołem Turnera jest do 5 razy wyższe niż w ogóle populacji[55]. Przynajmniej w części ma to związek z częstszym występowaniem pierwotnego zapalenia dróg żółciowych u pacjentek z zespołem Turnera[56].

Dolegliwości otolaryngologiczne

Wrodzone anomalie twarzoczaszki i trąbki Eustachiusza upośledzają wentylację ucha środkowego i prawdopodobnie ten mechanizm odpowiada za zwiększoną częstość zapaleń ucha środkowego u pacjentek z zespołem Turnera. Istotne znaczenie może mieć opóźnienie wzrostu kości skroniowej u tych chorych[57]. Z wiekiem zwiększa się częstość niedosłuchu i poważnego upośledzenia słuchu do głuchoty włącznie, sięgając nawet 60%[15]. Ubytek słuchu ma charakter czuciowy i manifestuje się obniżeniem progu czucia słuchowego; może wystąpić już w wieku 6 lat[57]. Często występują też problemy z mową, być może związane z malformacjami podniebienia i żuchwy.

Osteoporoza

Osteoporoza jest stwierdzana u większości pacjentek z zespołem Turnera, zwłaszcza u chorych nieleczonych hormonem wzrostu. Nie stwierdzono zależności między kariotypem a częstością złamań kości, która niezależnie od rodzaju aberracji jest stała i sięga nawet kilkudziesięciu procent[1]. Przyczyn redukcji masy kostnej i zmian osteoporotycznych upatruje się w niskim stężeniu estrogenów, hormonu wzrostu i IGF1 w surowicy.

Otyłość

W zespole Turnera stwierdza się predyspozycję do otyłości, przypuszczalnie mającą związek z niedoborem estrogenów.

Nowotwory

Nie wykazano częstszej zapadalności pacjentek z zespołem Turnera na raka sutka, jajnika i trzonu macicy. W przypadku chorych z mozaicyzmem z obecnością chromosomu Y wyższe jest ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe gonad (gonadoblastoma, dysgerminoma). Ryzyko szacuje się na 7 do 30%[30]. Sugerowano wprowadzenie badań przesiewowych z użyciem cytometrii przepływowej lub metod hybrydyzacji DNA u wszystkich dziewczynek z kariotypem 45,X w celu wykluczenia obecności linii komórkowych z obecnym chromosomem Y[58]. Spośród innych nowotworów stwierdzono znacząco częstsze występowanie raka jelita grubego, co prawdopodobnie wynika z niedoborów estrogenów; hormonalna terapia zastępcza redukuje ryzyko[59].

Korelacja genotyp-fenotyp

Częstość poszczególnych nieprawidłowości w spektrum zespołu Turnera[40]
Kariotyp 45,X

Klinicznie u pacjentek z czystą monosomią chromosomu X cechy zespołu są nasilone. Stwierdza się niskorosłość, nieprawidłowe proporcje ciała, deformacje układu kostnego, zaburzenia słuchu, dysgenezję gonad. Częste są wady serca, nerek i układu limfatycznego. Rozwój umysłowy jest zazwyczaj w normie[1][15][40].

Kariotyp mozaikowy z linią komórkową zawierającą chromosom Y

W przypadku obecności chromosomu Y (kariotypy 45,X/46,XY, 45,X,Yvar lub 45,X,Ydel) znacznie zwiększone jest ryzyko gonadoblastoma (10-30%) i nieco mniej dysgerminoma[60]. W przypadku stwierdzenia takiego kariotypu w badaniu cytogenetycznym należy usunąć operacyjnie dysgenetyczne jajniki. Fenotyp jest zróżnicowany, mogą rozwinąć się objawy wirylizacji takie jak nadmierne owłosienie, obojnactwo prawdziwe lub rzekome, spodziectwo[1][15]. Częste są malformacje sercowo-naczyniowe i nerek, rzadkie jest opóźnienie umysłowe.

Delecja krótkiego ramienia chromosomu X

W całkowitej delecji Xp fenotyp pacjentek jest zbliżony do fenotypu monosomii X. Stwierdza się niskorosłość, wady układu kostnego, malformacje układu sercowo-naczyniowego, limfatycznego i nerek[40]. Może wystąpić samoistne pokwitanie i miesiączkowanie, niekiedy kobiety z delecją Xp są płodne[61].

Delecja długiego ramienia chromosomu X

U większości pacjentek stwierdza się pierwotny brak miesiączki, docelowy wzrost chorych w około połowie przypadków jest w normie. Fenotyp tych pacjentek jest zmienny i często nie stwierdza się charakterystycznych dla zespołu Turnera objawów.

Izochromosom długich ramion

Pacjentki z kariotypem 46,X,i(X) mają nietypowy dla zespołu Turnera fenotyp. Zdecydowanie większe jest u nich ryzyko wystąpienia chorób autoimmunologicznych, przewlekłego limfocytarnego zapalenia tarczycy Hashimoto, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Crohna[1]. Stosunkowo rzadko mają malformacje układu sercowo-naczyniowego i nerek, w większości przypadków rozwój umysłowy jest prawidłowy[40].

Chromosom kolisty

W przypadku małych chromosomów kolistych (powstających z utratą znacznej części materiału genetycznego chromosomu X; kariotyp 46,X,r(X)) rozwija się fenotyp podobny do tego u pacjentek z monosomią X, ale z bardzo dużą częstością wad wrodzonych serca i nerek i częstym opóźnieniem umysłowym. Niekiedy występuje spontaniczne menarche i płodność[1].

Rozpoznanie

Dziewczynka z zespołem Turnera. Dzieci z zespołem Turnera rozwijają się początkowo prawidłowo i często sprawiają wrażenie zupełnie zdrowych, dopóki nie stwierdzi się u nich zbyt wolnego tempa wzrastania. Dlatego właściwe rozpoznanie może nastąpić późno

W okresie prenatalnym

Rozpoznanie zespołu Turnera można postawić już w okresie prenatalnym. W badaniu USG można stwierdzić obecność uogólnionego obrzęku płodu, torbielowatego wodniaka szyi (cystic hygroma), wrodzonych malformacji serca i (lub) układu moczowego. Nieprawidłowy jest również wynik pomiaru przezierności fałdu karkowego (ang. nuchal translucency, NT); wykazano, że wartość NT jest wprost proporcjonalna do ryzyka wystąpienia zespołu Turnera u dziecka[62]. Diagnostyczny jest także wynik tzw. testu potrójnego (gonadotropina kosmówkowa, nieskoniugowany estriol, alfa-fetoproteina). Testem potwierdzenia jest oznaczenie kariotypu płodu. Prenatalne wykrycie zespołu Turnera u płodu nie zmienia rokowania i dziecko zdiagnozowane po urodzeniu ma taką samą oczekiwaną długość życia[40].

Liczba rozpoznań zespołu Turnera prenatalnych i postnatalnych według danych Danish Cytogenetic Central Register w latach 1970-1993. Widoczny wzrost ilości rozpoznań w ostatnich latach, przypisywany upowszechnieniu badań prenatalnych[63]
Liczba żywych urodzeń a liczba rozpoznań według danych Danish Cytogenetic Central Register w latach 1970-1993. Rozbieżność wynika po części z faktu poronień części płodów z zespołem Turnera, a także planowo wykonywanych zabiegów aborcji. W ostatnich latach ilość zabiegów przerywania ciąży spadła[63]

W okresie postnatalnym

W okresie noworodkowym i niemowlęcym rozpoznanie jest stawiane najczęściej na podstawie poduszeczkowatych obrzęków stóp i dłoni oraz fałdu skóry karku, pozostałości wodniaka szyi in utero. Te charakterystyczne cechy pozwalają na wykrycie zespołu Turnera w 1/5 do 1/3 przypadków[40]. Podkreśla się fakt, że u każdej dziewczynki, u której stwierdza się wrodzony obrzęk lub koarktację aorty lub hipoplazję lewego przedsionka serca powinno się wykonać diagnostykę w kierunku aberracji chromosomu X. Około 1/3 pacjentek diagnozuje się w późniejszym dzieciństwie z powodu niedoborów wzrostu. Pozostałe zgłaszają się do lekarza z powodu braku pokwitania lub niemożności zajścia w ciążę. Każda kobieta, szczególnie niska, z pierwotnym lub wtórnym brakiem miesiączki, powinna mieć wykonane badania w kierunku zespołu Turnera[40].
Wczesne rozpoznanie zespołu Turnera ma znaczenie ze względu na możliwość wczesnego wykrycia i leczenia wad wrodzonych, optymalizację czasu rozpoczęcia terapii hormonalnej hormonem wzrostu i estrogenami, a także wczesne objęcie pacjentki i jej rodziny opieką lekarza i psychologa. W Stanach Zjednoczonych średni wiek postawienia diagnozy u dzieci wynosił 7,7 roku ± 5,4 lat[64]. W innym badaniu przeprowadzonym w Belgii mediana wieku pacjentek w momencie diagnozy wynosiła 6,6 lat; pacjentki z kariotypem 45,X diagnozowano wcześniej[65].

Leczenie

Leczenie przyczynowe w zespole Turnera jest niemożliwe, jednak odpowiednio wczesne wdrożenie leczenia objawowego może w znaczący sposób poprawić jakość życia chorych. Najważniejszymi kierunkami leczenia pacjentek z rozpoznaną aberracją chromosomu X są:

  • wykrycie i leczenie wad wrodzonych, zwłaszcza wad serca i układu moczowego;
  • leczenie niskorosłości hormonem wzrostu;
  • hormonalna terapia zastępcza indukująca dojrzewanie.

Terapię estrogenową u pacjentek z zespołem Turnera wprowadzono w USA już w latach 30. Badania nad zastosowaniem rekombinowanego hormonu wzrostu w terapii niskorosłości w zespole Turnera zapoczątkowano w 1983 roku; FDA zaaprobowała tę terapię w 1997 roku[66]. Obecnie jest to standard leczenia i jako taki refundowany jest przez państwo: obliczono, ze koszt terapii rekombinowanym hormonem wzrostu w przeliczeniu na 1 cm oszacowanej różnicy wzrostu uzyskanej leczeniem wynosi 29 000 USD[67]. W Polsce rozporządzeniem Ministra Zdrowia wpisano leczenie zespołu Turnera hormonem wzrostu na listę wysokospecjalistycznych procedur medycznych w 2000 roku[68]. Umożliwiło to objęcie sfinansowanym przez budżet państwa leczeniem w wyspecjalizowanych placówkach większości pacjentek z zespołem Turnera.

Terapia hormonem wzrostu

Uważa się, że leczenie niskorosłości podawaniem hormonu wzrostu należy rozpocząć, gdy wartości wzrostu pacjentki znajdą się poniżej 5. percentyla na siatce centylowej dla zdrowej populacji[57]. Leczenie powinien prowadzić endokrynolog dziecięcy; nie ustalono, od kiedy można zacząć leczenie, są doniesienia o rozpoczęciu leczenia już od 2. roku życia. U dziewczynek poniżej 9-12 roku życia leczenie prowadzi się samym hormonem wzrostu w zalecanej dawce 0,05 mg/dzień, u starszych pacjentek w wieku powyżej 9-12 lat lub u tych, u których leczenie wdrożono gdy ich wzrost mieścił się dużo poniżej 5 percentyla na siatce centylowej, zaleca się podawanie hormonu wzrostu wraz z oxandrolonem[57]. Najnowsze badania wskazują, że w terapii promocji wzrostu łączenie hormonu wzrostu i estrogenów nie daje korzystnego efektu[69].

Indukcja dojrzewania

Terapię estrogenową należy wprowadzić w odpowiednim czasie, biorąc pod uwagę wiek w którym kobiety w rodzinie pacjentki zwykle rozpoczynały pokwitanie. W celu wykluczenia opóźnionego dojrzewania płciowego należy oznaczyć poziom gonadotropin. Terapię estrogenową należy także skoordynować z terapią hormonem wzrostu, by zminimalizować niekorzystne działanie estrogenów na wzrost kości długich. W celu wywołania i ustalenia fizjologicznych cyklów miesięcznych, po 12-24 miesiącach terapii estrogenowej podaje się hormon ciałka żółtego w postaci medroksyprogesteronu.

Opieka nad chorymi

Złożoność i różnorodność problemów klinicznych związanych z fenotypem zespołu Turnera jest powodem, dla którego pacjentki powinny zostać objęte wszechstronną opieką specjalistów i poddawane regularnym badaniom przesiewowym w kierunku chorób, których ryzyko jest u nich zwiększone. Najważniejsze kierunki profilaktyki chorób w zespole Turnera to[40]:

  • dokładne badanie fizykalne po postawieniu rozpoznania, mające na celu wykrycie ewentualnych wad wrodzonych;
  • echokardiografia i badanie kardiologiczne w celu wykluczenia wad wrodzonych układu krwionośnego, powtarzane co 3-5 lat od momentu postawienia diagnozy; pomiar ciśnienia tętniczego przynajmniej raz w roku;
  • badanie USG nerek jednorazowo po postawieniu rozpoznania, wykluczające ewentualne wrodzone malformacje układu moczowego;
  • testy czynnościowe tarczycy, po postawieniu rozpoznania i ponownie, w okresie pokwitania i po osiągnięciu dorosłości: poziom TSH oraz całkowitego i wolnego T4;
  • badanie audiologiczne, po postawieniu diagnozy i ponownie po osiągnięciu wieku dorosłości, w dzieciństwie i okresie pokwitania opcjonalnie;
  • badanie okulistyczne po postawieniu rozpoznania;
  • badanie poziomu lipidów w osoczu w życiu dorosłym;
  • testy czynnościowe wątroby w życiu dorosłym;
  • skrining w kierunku cukrzycy, opcjonalnie w zależności od objawów klinicznych;
  • testy czynnościowe jajników, od momentu rozpoznania;
  • badanie wskaźników wzrostu, do osiągnięcia ostatecznej wysokości ciała;
  • ocena rozwoju psychoruchowego od postawienia diagnozy i ocena zdrowia psychicznego w życiu dorosłym;
  • kontrola masy ciała, o ile istnieje taka potrzeba;
  • u chorych z kariotypem wykazującym obecność fragmentu chromosomu Y w celu uniknięcia ryzyka rozwoju rozrodczaka zarodkowego zalecana jest całkowita gonadektomia; w razie gdy pacjentka lub jej opiekunowie nie wyrażą zgody na interwencję chirurgiczną, zaleca się przezpochwowe USG powtarzane w regularnych odstępach czasu.

Płodność i problemy planowania rodziny

Według ostatnich badań nad medycznymi i psychosocjologicznymi problemami kobiet z zespołem Turnera, wykorzystanie technik wspomaganego rozrodu, w tym możliwości krioprezerwacji tkanki jajników i niedojrzałych oocytów, jest jednym z ich głównych problemów życiowych[70][71][72][73][74].

Klasyfikacja ICD10

kod ICD10 nazwa choroby
ICD-10: Q96 Zespół Turnera
ICD-10: Q96.0 Kariotyp 45,X
ICD-10: Q96.1 Kariotyp 46,X izo (Xq)
ICD-10: Q96.2 Kariotyp 46,X, z anormalnym chromosomem płciowym z wyjątkiem izo(Xq)
ICD-10: Q96.3 Mozaicyzm 45,X/46,XX lub 46,XY
ICD-10: Q96.4 Mozaicyzm 45,X/inne linie komórkowe z nieprawidłowym chromosomem płciowym
ICD-10: Q96.8 Inne warianty zespołu Turnera
ICD-10: Q96.9 Zespół Turnera, nieokreślony

Przypisy

  1. ↑ a b c d e f g h i j k Łącka, K. Zespół Turnera – korelacja pomiędzy kariotypem a fenotypem. „Endokrynologia Polska”. 56. 6, s. 986-983, 2005. PMID: 16821224. 
  2. ↑ P. Saenger, KA. Wikland, GS. Conway, M. Davenport i inni. Recommendations for the diagnosis and management of Turner syndrome.. „J Clin Endocrinol Metab”. 86 (7), s. 3061-9, Jul 2001. PMID: 11443168. 
  3. ↑ a b c d e Walenty Hartwig (red.): Endokrynologia kliniczna, tom I. Wyd. II. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, 1978.
  4. ↑ Turner, HH. A syndrome of infantilism, congenital webbed neck, and cubitus valgus. „Endocrinology (Baltimore)”. 23, s. 566-574, 1938. 
  5. ↑ XLVII. W: Giovanni Battista Morgagni: Epistola anatomica medica. 1768, s. art. 20.
  6. ↑ Funke, O. Pterygium colli. „Dtsch Z Chir”. 63, s. 162-167, 1902. 
  7. ↑ Ullrich, O. Über typische Kombinationsbilder multipler Abartungen. „Zeitschrift für Kinderheilkunde (Berlin)”. 49, s. 271, 1930. 
  8. ↑ Bonnevie, K. Die vererbbaren Kopf- und Fußanomalien der Little und Baggschen Mäuserasse in ihrer embryologischen Bedingtheit. „Molecular and General Genetics”. 62. 1, s. 73-84, 1932. 
  9. ↑ Schönenberg, H. Zur Diagnose und Differentialdiagnose des Status Bonnevie-Ullrich. „European Journal of Pediatrics”. 70. 4, 1951. 
  10. ↑ Petersen, GA. Zur Kasuistik des „Status Bonnevie-Ullrich”. „European Journal of Pediatrics”. 61. 1, 1939. 
  11. ↑ Freund, J. Zur Phätogenese des Status Bonnevie-Ullrich. „European Journal of Pediatrics”. 77. 5, 1956. 
  12. ↑ Uhlig, H. Klinische Betrachtungen zum Status Bonnevie-Ullrich. „European Journal of Pediatrics”. 72. 1, 1952. 
  13. ↑ Ford, CE, Jones, KW, Polani, P, de Almeida, JC, Briggs, JH. A sex-chromosome anomaly in a case of gonadal dysgenesis (Turner's syndrome). „Lancet”. 1, s. 711-713, 1959. PMID: 13642858. 
  14. ↑ Stratakis, CA, Rennert, OM. Turner syndrome: molecular and cytogenetics, dysmorphology, endocrine, and other clinical manifestations and their management. „Endocrinologist”. 4, s. 442–453, 1994. DOI: 10.1097/00019616-199411000-00007. 
  15. ↑ a b c d e f g h i j k l m n o p q r Gravholt CH. Epidemiological, endocrine and metabolic features in Turner syndrome. „European Journal of Endocrinology”. 151, s. 657–687, 2004. PMID: 16544046. 
  16. ↑ Jacobs PA, Melville M, Ratcliffe S, Keay AJ, Syme J. A cytogenetic survey of 11,680 newborn infants. „Ann Hum Genet”. 37, s. 359-76, 1974. PMID: 4277977. 
  17. ↑ Hook EB, Warburton D. The distribution of chromosomal genotypes associated with Turner's syndrome: livebirth prevalence rates and evidence for diminished fetal mortality and severity in genotypes associated with structural X abnormalities or mosaicism. „Hum Genet”. 64, s. 24-27, 1983. PMID: 6683706. 
  18. ↑ Nielsen J, Wohlert M. Chromosome abnormalities found among 34,910 newborn children: results from a 13-year incidence study in Arhus, Denmark. „Hum Genet”. 87, s. 81-83, 1991. PMID: 2037286. 
  19. ↑ Prevalence of Turner syndrome in Japan. W: Imaizumi K, Kuroki Y: Basic and clinical approach to Turner syndrome. Hibi I, Takano K (red.). Amsterdam: Excerpta Medica, 1993, s. 3-6.
  20. ↑ Wiśniewski, A, Romer, TE. Zespół Turnera. „IMED Standardy Medyczne”. 
  21. ↑ Tabor A, Starzyk J, Schlegel-Zawadzka M. Interdisciplinary nature of the integrated care model for children with Turner Syndrome. Probl Hig Epidemiol 2006; 87 (4), 372-381
  22. ↑ Kelly, TE, Ferguson, JE, Golden, W. Survival of fetuses with 45,X: an instructive case and an hypothesis. „Am J Med Genet”. 42. 6, s. 825-826, 1992. PMID: 1554022. 
  23. ↑ Held, KR, Kerber, S, Kaminsky, E, Singh, S, Goetz, P, Seemanova, E, Goedde, HW. Mosaicism in 45,X Turner syndrome: does survival in early pregnancy depend on the presence of two sex chromosomes?. „Human Genetics”. 88, s. 288–294, 1992. PMID: 1733830. 
  24. ↑ Fernandez, R, Mendez, J, Pasaro, E. Turner syndrome: a study of chromosomal mosaicism. „Human Genetics”. 98, s. 29–35, 1996. PMID: 8682502. 
  25. ↑ Ogata, T. SHOX haploinsufficiency and its modifying factors. „J Pediatr Endocrinol Metab”. Suppl. 5, s. 1289-94, 2002. PMID: 12510982. 
  26. ↑ Ellison, JW, Wardak, Z, Young, MF, Gehron, Robey, P, Laig-Webster, M, Chiong, W. PHOG, a candidate gene for involvement in the short stature of Turner syndrome. „Human Molecular Genetics”. 6. 8, s. 1341-1347, 1997. PMID: 9259282. 
  27. ↑ Clement-Jones, M, Schiller, S, Rao, E, Blaschke, RJ, Zuniga, A, Zeller, R, Robson, SC, Binder, G, Glass, I, Strachan, T, Lindsay, S, Rappold, GA. The short stature homeobox gene SHOX is involved in skeletal abnormalities in Turner syndrome. „Human Molecular Genetics”. 9. 5, s. 695-702, 2000. PMID: 10749976. 
  28. ↑ Bouchera, CA, Sargenta, CA, Ogatab, T, Affara, NA. Breakpoint analysis of Turner patients with partial Xp deletions: implications for the lymphoedema gene location. „J Med Genet”. 38, s. 591-598, 2001. PMID: 11546827. 
  29. ↑ Berdahl, LD, Wenstrom, KD, Hanson, JW. Web neck anomaly and its association with congenital heart disease. „Am J Med Genet”. 56. 3, s. 304-307, 1995. PMID: 7778596. 
  30. ↑ a b Gravholt, CH, Fedder, J, Naeraa, RW, Müller, J, Fisker, S, Christiansen, JS. Occurrence of gonadoblastoma in females with Turner syndrome and Y chromosome material: a population study. „J Clin Endocrinol Metab”. 85, s. 3199-3202, 2000. PMID: 10999808. 
  31. ↑ Ross, JL, Roeltgen, D, Kushner, H, Wei, F, Zinn, AR. The Turner syndrome-associated neurocognitive phenotype maps to distal Xp. „Am J Hum Genet”. 67. 3, s. 672-681, 2000. PMID: 10931762. 
  32. ↑ a b Zinn AR, Roeltgen D, Stefanatos G, Ramos P, Elder FF, Kushner H, Kowal K, Ross JL. A Turner syndrome neurocognitive phenotype maps to Xp22.3. „Behav Brain Funct”. 3. 24, 2007. PMID: 17517138. 
  33. ↑ Romer TE, Walczak M, Lewiński A, Roszkowska-Blaim M i wsp. Ogólnopolski program leczenia niedoboru wzrostu u dzieci i młodzieży w następstwie somatotropinowej niedoczynności przysadki, zespołu Turnera i przewlekłej niewydolności nerek, przez zastosowanie hormonu wzrostu. Opracowanie przygotowane dla potrzeb Ministerstwa Zdrowia 20-27
  34. ↑ Ljunger, E, Cnattingius, S, Lundin, C, Annerén, G. Chromosomal anomalies in first-trimester miscarriages. „Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica”. 84. 11, s. 1103–1107, 2005. PMID: 16232180. 
  35. ↑ Kagan-Krieger, S, Selby, P, Vohra, S, Koren, G. Paternal Alcohol Exposure and Turner Syndrome. „Alcohol & Alcoholism”. 37. 6, s. 613–617, 2002. PMID: 12414557. 
  36. ↑ Van der Putte, SCJ. Lymphatic malformation in human fetuses. A study of fetuses with Turner's syndrome or status Bonnevie-Ullrich. „Virchows Arch A Pathol Anat Histol”. 376, s. 233-246, 1977. PMID: 145719. 
  37. ↑ ,Chitayat, D, Kalousek, DK, Bamforth, JS. Lymphatic abnormalities in fetuses with posterior cervical cystic hygroma. „Am J Med Gen”. 33, s. 352-356, 1989. PMID: 2801770. 
  38. ↑ von Kaisenberg, CS, Nicolaides, KH, Brand-Saberi, B. Lymphatic vessel hypoplasia in fetuses with Turner syndrome. „Human Reproduction”. 14. 3, s. 823-826, 1999. PMID: 10221720. 
  39. ↑ a b Vittay, P, Bosze, P, Gaal, M, Laszlo, J. Lymph vessel defects in patients with ovarian dysgenesis. „Clin Gen”. 18. 1980. s. 387-391. PMID: 7460375. 
  40. ↑ a b c d e f g h i j k l m VP. Sybert, E. McCauley. Turner's syndrome.. „N Engl J Med”. 351 (12), s. 1227-1238, Sep 2004. DOI: 10.1056/NEJMra030360. PMID: 15371580. 
  41. ↑ a b c d e f g h i j k l m n o p q Elsheikh, M, Dunger, DB, Conway, GS, Wass, JAH. Turner’s Syndrome in Adulthood. „Endocrine Reviews”. 23. 1, s. 120-140, 2002. PMID: 11844747. 
  42. ↑ Nathwani, NC, Unwin, R, Brook, CG, Hindmarsh, PC. Blood pressure and Turner syndrome. „Clin Endocr”. 52, s. 363-370, 2000. PMID: 10718835. 
  43. ↑ a b c d e f g h Mazzanti L, Cacciari E. Congenital heart disease in patients with Turner’s syndrome. Italian Study Group for Turner Syndrome (ISGTS). „Journal of Pediatrics”. 133. 5, s. 688–692, 1998. PMID: 9821430. 
  44. ↑ a b c d e f g h Gøtzsche CO, Krag Olsen B, Nielsen J, Sorensen KE & Kristensen, BO. Prevalence of cardiovascular malformations and association with karyotypes in Turner’s syndrome. „Archives of Diseases in Childhood”. 71. 5, s. 433–436, 1994. PMID: 7826114. 
  45. ↑ a b c d e f g Dawson FKL, Wright AM, Bakker B, Pitlick PT, Rosenfeld RG. Cardiovascular evaluation in Turner syndrome: utility of MR imaging. „Australasian Radiology”. 36. 3, s. 204–209, 1992. PMID: 1445102. 
  46. ↑ a b c d e f g Sybert VP. Cardiovascular malformations and complications in Turner syndrome. „Pediatrics”. 101. 1, s. E11, 1998. PMID: 9417175. 
  47. ↑ a b c Miller MJ, Geffner ME, Lippe BM, Itami RM, Kaplan SA, DiSessa TG, Isabel-Jones JB, Friedman WF. Echocardiography reveals a high incidence of bicuspid aortic valve in Turner syndrome. „Journal of Pediatrics”. 102. 1, s. 47–50, 1983. PMID: 6848727. 
  48. ↑ Lippe, B, Geffner, ME, Dietrich, RB, Boechat, MI, Kangarloo, H. Renal malformations in patients with turner syndrome: imaging in 141 patients. „Pediatrics”. 82, s. 852-856, 1988. PMID: 3054787. 
  49. ↑ Flynn, MT, Ekstrom, L, DeArce, M, Costigan, C, Hoey, HM. Prevalence of renal malformation in Turner syndrome. „Pediatr Nephrol”. 10. 4, s. 498-500, 1996. PMID: 8865252. 
  50. ↑ Romer TE, Walczak M, Lewiński A, Roszkowska-Blaim M i wsp. Ogólnopolski program leczenia niedoboru wzrostu u dzieci i młodzieży w następstwie somatotropinowej niedoczynności przysadki, zespołu Turnera i przewlekłej niewydolności nerek, przez zastosowanie hormonu wzrostu. Opracowanie przygotowane dla potrzeb Ministerstwa Zdrowia. 20-27
  51. ↑ El-Mansoury, M, Bryman, I, Berntorp, K, Hanson, C, Wilhelmsen, L, Landin-Wilmhelsen, K. Hypothyroidism is common in turner syndrome: results of a five-year follow-up. „J Clin Endocrinol Metab”. 90. 4, s. 2131-2135, 2005. PMID: 15623818. 
  52. ↑ Elsheikh, M,Wass, JA, Conway, GS. Autoimmune thyroid syndrome in women with Turner's syndrome – the association with karyotype.. „Clin Endocrinol”. 55, s. 223-226, 2001. PMID: 11531929. 
  53. ↑ Mathisen, B, Reilly, S, Skuse, D. Oral-motor dysfunction and feeding disorders of infants with Turner syndrome. „Dev Med Child Neurol”. 34, s. 141-149, 1992. PMID: 1733819. 
  54. ↑ Bonamico, M, et al. Prevalence and Clinical Picture of Celiac Disease in Turner Syndrome. „The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism”. 87. 12, s. 5495-5498, 2002. PMID: 12466343. 
  55. ↑ Idilman R, De Maria N, Colantoni A, Kugelmas M, Van Thiel DH. Cirrhosis in Turner's syndrome: case report and literature review. „Eur J Gastroenterol Hepatol”. 12. 6, s. 707-709, 2000. PMID: 10912494. 
  56. ↑ Milkiewicz P, Heathcote J. Primary biliary cirrhosis in a patient with Turner syndrome. „Can J Gastroenterol”. 19. 10, s. 631-3, 2005. PMID: 16247527. 
  57. ↑ a b c d Saenger, P, Albertsson Wikland, K, Conway, GS, Davenport, M, Gravholt, CH, Hintz, R, Hovatta, O, Hultcrantz, M, Ladin-Wilhelmsen, K, Lin, A, Lippe, B, Pasquino, AM, Ranke, RB, Rosenfeld, R, Silberbach, M. Recommendations for the Diagnosis and Management of Turner Syndrome. „The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism”. 86. 7, s. 3061-3069, 2001. PMID: 11443168. 
  58. ↑ Alvarez-Nava, F, Soto, M, Sanchez, MA, Fernandez, E, Lanes, R. Molecular analysis in Turner syndrome. „J Pediatr”. 142, s. 336-340, 2003. PMID: 12640385. 
  59. ↑ Women’s Health Initiative. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. „JAMA”. 288, s. 321–333, 2002. PMID: 12117397. 
  60. ↑ Page DCY. Chromosome sequences in Turner’s syndrome and risk of gonadoblastoma or virilisation. „Lancet”. 334, s. 240-248, 1994. 
  61. ↑ JP. Fryns, A. Kleczkowska, P. Petit, H. van den Berghe. Fertility in patients with X chromosome deletions.. „Clin Genet”. 22 (2), s. 76-79, Aug 1982. PMID: 7172480. 
  62. ↑ Kagan, KO, Avdigou, K, Molina, FS, Gajewska, K, Nicolaides, KH. Relation between Increased Fetal Nuchal Translucency Thickness and Chromosomal Defects. „Obstetrics & Gynecology”. 107. 1, s. 6-11, 2006. PMID: 16394033. 
  63. ↑ a b Gravholt CH, Juul S, Naeraa RW, Hansen J. Prenatal and postnatal prevalence of Turner's syndrome: a registry study. „BMJ”. 312. 7022, s. 16-21, 1996. PMID: 8555850. 
  64. ↑ Savendahl, L, Davenport, ML. Delayed diagnoses of Turner’s syndrome: proposed guidelines for change. „Journal of Pediatrics”. 137, s. 455–459, 2000. PMID: 11035820. 
  65. ↑ Massa, G et al. Trends in age at diagnosis of Turner syndrome. „Archives of Disease in Childhood”. 90, s. 267-268, 2005. PMID: 15723912. 
  66. ↑ Rosenfeld, FG, et al. Growth hormone therapy of Turner’s syndrome: beneficial effect on adult height. „J Pediatr”. 132, s. 319-324, 1998. PMID: 9506648. 
  67. ↑ CB. Cave, J. Bryant, R. Milne. Recombinant growth hormone in children and adolescents with Turner syndrome.. „Cochrane Database Syst Rev”, s. CD003887, 2003. DOI: 10.1002/14651858.CD003887. PMID: 12917993. 
  68. ↑ Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 roku zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazu wysokospecjalistycznych procedur medycznych finansowanych z budżetu państwa oraz zasad i trybu udzielania tych świadczeń Dz.U. z 1999 r. nr 106, poz. 1214
  69. ↑ Johnston, DI, Betts, P, Dunger, D, Barnes, N, Swift, PG, Buckler, JM. A multicentre trial of recombinant growth hormone and low dose oestrogen in Turner syndrome: near final height analysis. „Arch Dis Child”. 84, s. 76-81, 2001. PMID: 11124794. 
  70. ↑ Press F, Shapiro HM, Cowell CA, et al. Outcome of ovum donation in Turner`s syndrome patients. „Fertil Steril”. 64. 5, s. 995-8, 1995. PMID: 7589649. 
  71. ↑ Khastgir G, Abdalla H, Thomas A, Korea L, Latarche L, Studd J. Oocyte donation in Turner's syndrome: an analysis of the factors affecting the outcome. „Hum Reprod”. 12. 2, s. 279-85, 1997. PMID: 9070711. 
  72. ↑ Tarani L, Lampariello S, Raguso G, et al. Pregnancy in patients with Turner's syndrome: six new cases and review of literature. „Gynecol Endocrinol”. 12. 2, s. 83-7, 1998. 
  73. ↑ Foudila T, Soderstrom-Anttila V, Hovatta O. Turner's syndrome and pregnancies after oocyte donation. „Hum Reprod”. 14. 2, s. 532-35, 1999. PMID: 10100005. 
  74. ↑ R. Abir, B. Fisch, R. Nahum, R. Orvieto i inni. Turner's syndrome and fertility: current status and possible putative prospects.. „Hum Reprod Update”. 7 (6), s. 603-10, Nov-Dec 2001. PMID: 11727869. 

Linki zewnętrzne

Aberracje chromosomowe
Trisomie autosomów
Monosomie / delecje
autosomów
Aberracje allosomów
Translokacje

Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.

Strategi Solo vs Squad di Free Fire: Cara Menang Mudah!