Обсесси́вно-компульси́вное расстро́йство (от лат.obsessio — «осада; перехватывание»[3], obsessio — «одержимость идеей» и compello — «принуждаю»[3], compulsio — «принуждение», аббрев. ОКР, также невро́з навя́зчивых состоя́ний) — психическое расстройство, проявляющееся в непроизвольно возникающих навязчивых, мешающих или пугающих мыслях (обсессиях), а также в том, что человек постоянно и безуспешно пытается избавиться от вызванной этими мыслями тревоги с помощью столь же навязчивых и утомительных действий (компульсий). Иногда отдельно выделяется обсессивное (преимущественно навязчивые мысли — F42.0) и отдельно компульсивное (преимущественно навязчивые действия — F42.1) расстройства.
Может иметь хронический, прогрессирующий или эпизодический характер.
В ходе аномального изменения высшей нервной деятельности происходит укоренение навязчивых мыслей, обсессий. Они не поддаются контролю, человек не может избавиться от них волевым усилием. Обычно они крайне мучительны. Для облегчения тревожности, общего состояния создаётся ритуал или даже система причудливых, странных ритуалов, называемых «компульсиями». В отличие от страдающих шизофренией, индивиды, страдающие ОКР, полностью осознают болезненность своих переживаний, состояние их угнетает.
Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется развитием навязчивых мыслей, воспоминаний, фантазий, движений и действий, а также разнообразными патологическими страхами (фобиями).
Обсессивно-компульсивное расстройство стоит отличать от случаев, когда человек сознательно совершает действия вследствие личных заблуждений относительно реальности. Например, в дерматологии известны случаи функционального и органического ухудшения состояния кожи вследствие дерматозойного бреда[4].
Для выявления обсессивно-компульсивного расстройства используют так называемую «шкалу Йеля-Брауна»[5][6].
нет данных меньше 45 45–52,5 52,5–60 60–67,5 67,5–75 75–82,5 82,5–90 90–97,5 97,5–105 105–112,5 112,5–120 больше 120
На данный момент информация по исследованию эпидемиологии ОКР весьма противоречивая[7]. Это связано с различными методологическими подходами к её подсчёту, которые сложились исторически в связи с разными диагностическими критериями, а также недостаточным уровнем исследованности расстройства, диссимуляцией и гипердиагностикой[8].
Довольно часто указывается распространённость ОКР в пределах 1—3 %[7][9]. По другим уточнённым данным, распространённость его примерно 1—3:100 у взрослых и 1:200—500 у детей и подростков, хотя распознанные клинически случаи встречаются реже (0,05—1 %), так как у многих это расстройство может быть не диагностировано из-за стигматизации[7].
Начало болезни. Первая врачебная консультация. Тяжесть ОКР
Обсессивно-компульсивное расстройство чаще всего начинается в возрасте от 10 до 30 лет[10]. При этом первое посещение психиатра наступает обычно только между 25 и 35 годами[10]. Между началом болезни и первой консультацией может пройти до 7,5 лет[10]. Средний возраст госпитализации — 31,6 года.
Период распространения ОКР увеличивается пропорционально периоду наблюдения. За период 12 месяцев он равен 84:100000, за 18 месяцев — 109:100000, 134:100000 и 160:100000 за 24 и 36 месяцев, соответственно[7]. Этот подъём превышает ожидаемый для хронической болезни с оказываемой необходимой медицинской помощью в стабильной популяции. В течение 38 месяцев, доступных для исследования, у 43 % пациентов диагноз, поставленный при исследовании, не был занесён в официальную медицинскую карту амбулаторного больного[7]. 19 % не посещали психиатра вообще[7]. Однако посетили психиатра как минимум раз на протяжении 1998—2000 года 43 % пациентов[7]. Средняя частота посещения психиатра на 967 пациентов — 6 раз за 3 года[7]. На основе этих данных можно сделать вывод, что больные с обсессивно-компульсивным расстройством посещают психиатров недостаточно.
При первом врачебном осмотре только в одном из 13 новых случаев у детей и подростков и одном среди 23 взрослых степень ОКР по шкале Йеля-Брауна в исследовании англ.CNCG study была тяжёлой[7]. Если не учитывать 31 % случаев с сомнительными критериями, количество таких случаев возрастает к 1:9 лицам до 18 лет и 1:15 после[7]. Пропорция лёгкой, средней и тяжёлой степени выраженности являлась одинаковой как среди впервые выявленных случаев ОКР, так и среди случаев, выявленных ранее. Она составляла 2:1:3=лёгкая: средняя: тяжёлая степень[7].
ОКР и социальные условия, в том числе семейная жизнь. Половые различия
ОКР встречается у представителей всех социоэкономических уровней. Исследования по распределению больных по классам противоречивы. Согласно одному из них, 1,5 % больных принадлежат к высшему социальному классу, 23,81 % — к высшему среднему классу и 53,97 % — к среднему классу[10]. Согласно другому, среди больных из Сантьяго большую склонность к заболеванию проявлял низший класс. Данные исследования существенны для здравоохранения, так как больные из низшего класса не всегда могут получить необходимую помощь[10]. Распространённость ОКР также связана с уровнем образования. Частота болезни ниже у тех, кто окончил высшее учебное заведение (1,9 %), чем у тех, кто не имеет высшего образования (3,4 %). Однако среди тех, кто окончил высшее учебное заведение, частота выше у тех, кто окончил его с учёной степенью (соответственно 3,1 % : 2,4 %). Большинство больных, пришедших на консультацию, не может учиться или работать, а если может, делает это на очень низком уровне. Полноценно могут работать только 26 % больных[10].
До 48 % больных ОКР — холостые[10]. Если степень болезни тяжёлая до свадьбы, шанс на брачный союз уменьшается, а если его заключают, в половине случаев возникают проблемы в семье[10].
Существуют определённые половые различия в эпидемиологии ОКР. В возрасте до 65 лет болезнь была чаще диагностирована у мужчин (кроме периода 25—34 года), а после — у женщин[7]. Максимальное различие с перевесом больных мужчин наблюдалось в период 11—17 лет. После 65 в обеих группах частота обсессивно-компульсивного расстройства падала. 68 % госпитализированных — женщины[10].
ОКР и интеллект
Хотя ранее ОКР ассоциировалось с высоким интеллектом, выяснилось, что это необязательно так[11]. Обзор 2013 года показал, что люди с ОКР иногда могут иметь широкий спектр умеренных когнитивных нарушений; в значительной степени в отношении пространственной памяти[англ.]*, в меньшей степени в отношении вербальной памяти[англ.]*, беглости речи, исполнительных функций и скорости обработки данных, в то время как слуховое внимание существенно не пострадало[12]. Люди с ОКР показывают нарушения в формулировании организационных стратегий кодирования информации, смене установок и двигательном и когнитивном торможении[13].
Конкретные подтипы симптомов при ОКР связаны со специфическими когнитивными нарушениями[14]. Например, результаты одного метаанализа, сравнивавшего симптомы мытья рук и проверки вещей, показали, что «чистюли» превзошли «проверяльщиков» в восьми из десяти когнитивных тестах[15]. Более высокие баллы по тестам на когнитивное торможение и вербальную память могут быть связаны с симптоматическим аспектом загрязнения и очистки[16].
В XIX веке впервые широко распространился термин «невроз», к которому и причислили навязчивости. Обсессии стали дифференцировать от бреда, а компульсии — от импульсивных действий. Влиятельные психиатры дискутировали, относить ли ОКР к расстройству эмоций, воли или интеллекта.
В 1827 годуЖан-Этьен Доминик Эскироль описал одну из форм невроза навязчивых состояний — «болезнь сомнений» (фр.folie de doute). Он колебался между классификацией её как расстройства интеллекта и воли[21].
И. М. Балинский в 1858 году отметил, что у всех навязчивостей есть общая черта — чуждость сознанию, и предложил термин «навязчивое состояние»[22]. Представитель французской психиатрической школы Бенедикт Огюстен Морель в 1860 году считал причиной навязчивых состояний нарушение эмоций через болезнь автономной нервной системы[23], в то время как представители немецкой, В. Гризингер и его ученик Карл-Фридрих-Отто Вестфаль в 1877 году указывал, что они всплывают при незатронутом в других отношениях интеллекте и не могут им быть изгнаны из сознания, а в их основе лежит расстройство мышления, подобное паранойе. Именно термин последнего нем.Zwangsvorstellung, переведённый на английский в Великобритании как англ.obsession, а в США — англ.compulsion дал современное название болезни.
XX век
В последней четверти XIX века неврастения включала в себя огромный список разных болезней, в том числе и ОКР, который всё ещё не считался отдельным заболеванием. В 1905 годуПьер Мария Феликс Жане выделил этот невроз из неврастении как отдельное заболевание и назвал его психастенией[23] в своём труде фр.Les Obsessions et la Psychasthenie (Obsessions and Psychasthenia). В этом же году данные о нём систематизировал С. А. Суханов[24]. Термин «психастения» стал широко применяться в российской и французской науке, в то время как в немецкой и английской использовался термин «невроз навязчивых состояний». В США его стали называть обсессивно-компульсивным неврозом[23]. Разница здесь не только в терминологии. В отечественной психиатрии под неврозом навязчивых состояний понимают не только обсессивно-компульсивное расстройство, но и фобические тревожные расстройства (F40), которые как в МКБ-10, так и в DSM-IV-TR имеют разные обозначения[23]. П. Жане и другие авторы рассматривали ОКР как заболевание, причиной которого являются врождённые особенности нервной системы[23]. В начале 1910-х Зигмунд Фрейд относил обсессивно-компульсивное поведение к бессознательным конфликтам, которые проявляются в виде симптомов[25]. Э. Крепелин помещал его не к психогениям, а к «конституциональным душевным заболеваниям» наряду с маниакально-депрессивным психозом и паранойей[23][26]. Многие учёные относили его к психопатиям, а K. Kolle и некоторые другие — к эндогенным психозам типа шизофрении[23], но на данный момент его относят именно к неврозам.
Больные ОКР — мнительные люди, склонные к редким максимально решительным действиям, что сразу заметно на фоне их доминирующего спокойствия. Основными признаками являются тягостные стереотипные, навязчивые (обсессивные) мысли, образы или влечения, воспринимающиеся как бессмысленные, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и вызывают безуспешную попытку сопротивления. К их характерным темам относятся[27]:
страх заражения или загрязнения;
страх причинения вреда себе или другим;
сексуально откровенные или жестокие мысли и образы;
страх потерять или не иметь какие-то вещи, которые могут понадобиться;
порядок и симметрия: идея, что всё должно быть выстроено «правильно»;
суеверия, чрезмерное внимание к чему-то, что рассматривается как везение или невезение.
Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки, смысл которых заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий или просто бессмысленные ритуалы. Обсессии и компульсии чаще переживаются как чужеродные, абсурдные и иррациональные. Пациент страдает от них и им сопротивляется.
Следующие симптомы являются показателями обсессивно-компульсивного расстройства:
определённые и, с целью устранения тревоги, часто повторяемые одинаковые действия.
Классическим примером этой болезни считается страх загрязнения, при котором у больного каждое соприкосновение с грязными, по его мнению, предметами вызывает дискомфорт и, как следствие, навязчивые мысли. Чтобы избавиться от этих мыслей, он начинает мыть руки. Но даже если ему в какой-то момент кажется, что он достаточно вымыл руки, любое соприкосновение с «грязным» предметом заставляет его начать свой ритуал заново. Эти ритуалы позволяют пациенту достичь временного облегчения состояния. Несмотря на то, что больной осознаёт бессмысленность этих действий, бороться с ними он не в состоянии.
Больные ОКР переживают навязчивые мысли (обсессии), как правило, неприятные. Спровоцировать обсессии способны любые незначительные события — такие, как посторонний кашель, соприкосновение с предметом, который воспринимается больным как нестерильный и неиндивидуальный (поручни, дверные ручки и т. п.), а также личные опасения, не связанные с чистотой. Обсессии могут носить страшный или непристойный характер, чаще чуждый личности больного. Обострения могут произойти в местах большого скопления людей, например, в общественном транспорте.
Для борьбы с обсессиями больные применяют защитные действия (компульсии). Действия представляют собой ритуалы, призванные предотвращать или минимизировать опасения. Такие действия, как постоянное мытьё рук и умывание, сплёвывание слюны, многократное предотвращение потенциальной опасности (бесконечная проверка электроприборов, закрытия двери, закрытия молнии на ширинке), повторение слов, счёт. Например, с целью убедиться, что дверь закрыта, больному необходимо дёргать ручку определённое количество раз (при этом считать разы). Проведя ритуал, больной испытывает временное облегчение, переходя в «идеальное» постритуальное состояние. Однако спустя какое-то время всё повторяется заново.
Этиология
Схематичная интерпретация передачи импульса между нейронами. Художник: Патрик Смит, фрагмент из рекламы компании «Pfizer»
На данный момент конкретный этиологический фактор неизвестен. Существует несколько обоснованных гипотез. Можно выделить 3 основные группы этиологических факторов[28]:
Экзогенно-психотравмирующие — семейные, половые или производственные.
Социологические (микро- и макросоциальные) и когнитивные теории (строгое религиозное воспитание, моделирование окружающей обстановки, неадекватный ответ на специфические ситуации)[29].
Патогенез
Психологические теории
Психоаналитическая теория
Зигмунд Фрейд — основатель психоанализа
В 1909 году Зигмунд Фрейд опубликовал работу 1907 г. «Заметки об одном случае невроза навязчивости», с описанием случая, вошедшего в историю как «Случай человека с крысой» (или Человека-крысы), описание психоанализа невроза навязчивых состояний. В ней Фрейд анализирует клинический случай, известный как «Случай человека с крысой», и показывает, как психоанализ помогает понять и лечить навязчивые состояния. Фрейд раскрывает, что навязчивые мысли и действия пациента связаны с его детскими травмами и подсознательными конфликтами, а не с крысой, как кажется на первый взгляд. Фрейд использует различные методы психоанализа, такие как свободная ассоциация, интерпретация сновидений и анализ бессознательных мотивов, чтобы выявить и разрешить эти проблемы.[источник не указан 113 дней]
Павлов считал, что у навязчивостей механизм общий с бредом[31]. В основе обоих лежит патологическая инертность возбуждения, образование изолированных «больших пунктов» очагов необычной инертности, усиленной концентрированности, чрезвычайной тоничности возбуждения с развитием отрицательной индукции. Инертный очаг возбуждения при навязчивости не подавляет возбуждение конкурирующих очагов, как при бреде.
В дальнейшем И. П. Павлов предполагал, что суть патофизиологии нарушения не в инертном возбуждении, а в лабильноститорможения. Так же считали его ученики М. К. Петрова и Ф. М. Майоров, несколько дополнив эти положения.
Сохранность критики к навязчивостям сохраняется из-за маленькой, по сравнению с бредом, интенсивности патологического возбуждения и, следовательно, меньшей силой и распространённостью отрицательной индукции.
А. Г. Иванов-Смоленский, ученик В. М. Бехтерева и сотрудник И. П. Павлова, утверждал, что есть навязчивые идеи возбуждения (обсессии, компульсии и некоторые фобии) и задержки, патологического торможения (агорафобия)[31].
С. Н. Давиденков объяснял навязчивые сомнения инертностью и торможения, и возбуждения. Одновременно существуют несколько конкурирующих пунктов возбуждения, то есть оспаривающие друг друга побуждения к действию[31]. При этом успокаивающая роль компульсий заключается в том, что возникает новый очаг концентрации возбуждения, который по механизму отрицательной индукции подавляет доминировавший прежде и обсессии исчезают или становятся слабее. В дальнейшем между очагами образуется прочная связь. Развил эту теорию Жоузе де Кастро.
Е. А. Попов, ученик И. П. Павлова, связывал кощунственные навязчивые мысли, контрастные влечения с ультрапарадоксальным торможением, когда возбуждаются центры, отвечающие за противоположные понятия. Он же считал, что навязчивые сомнения об удачно выполненных действиях связаны с наличием 2 пунктов возбуждения, и пункт сомнения, будучи «бо́льшим», подавляет «меньший» пункт, который отвечает за уверенность.
Теория И. П. Павлова и его последователей согласовывается с нейромедиаторной, однако первая описывает поражение мозга на организменном уровне, в то время как вторая — на субклеточном и молекулярном. В первой половине XX века данные о нейротрансмиттерах были очень скудными и касались в основном адреналина и ацетилхолина[31].
Убеждение, что любые усилия должны приводить к весомому результату.
Уверенность, что неспособность быть совершенным наказуема.
Убеждение, что благодаря специальным ритуалам можно избежать катастрофы.
Убеждение в равнозначности мысли о действии самому действию.
Приравнивание неспособности предотвращения определённых негативных вещей, происходящих с самим пациентом или другими людьми, к совершению негатива.
Убеждение, что крайне низкая вероятность события не устраняет и не снижает ответственность за него.
Приравнивание неспособности нейтрализации навязчивости к её реализации.
Убеждение, что человек обязан и может осуществлять контроль над собственными мыслями.
У пациентов с ОКР выявляют такие типичные для них когнитивные ошибки, как страх потери контроля над своим поведением (страх безумия, связан с представлением о необходимости всё контролировать); страх причинения вреда, опасности другим людям в результате своих активных неконтролируемых действий, ошибочного поведения или пассивности либо вследствие своих навязчивых мыслей, представлений или фантазий; непереносимость тревоги, связанная с катастрофизацией тревоги и низкой устойчивости к фрустрации; чувство вины, стыда, ответственности за возникающие единичные и навязчивые мысли и представления негативного характера; чувство вины и стыда за навязчивое осуществление мыслительных и поведенческих ритуалов и др.[33]
Нейромедиаторная теория
Механизм, связанный с серотонином
Серотонин
На данный момент неизвестно, что вызывает появление ОКР[источник не указан 4499 дней]. В рамках нейрофизиологического подхода, исследователи выдвигают теорию о связи ОКР с нарушениями коммуникации между глазнично-лобной корой мозга и базальными ганглиями. Эти структуры мозга используют нейротрансмиттерсеротонин для взаимодействия. Считается, что между ОКР и недостаточным уровнем серотонина есть связь[34]. Процесс передачи информации между нейронами регулируется, в частности, обратным захватом нейротрансмиттеров в нейроны — нейротрансмиттер частично возвращается в испускающий нейрон, где ликвидируется моноаминоксидазой, что контролирует его уровень в синапсе. Предполагается, что у больных ОКР происходит повышенный обратный захват серотонина[35], и импульс не доходит до следующего нейрона. В пользу этой теории выступает то, что больные чувствуют пользу от приёма антидепрессантов класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
Существует также теория, которая объясняет появление или ухудшение симптомов ОКР при стрептококковой инфекции. Эти бактерии вызывают, к примеру, ангину. Согласно этой теории, в процессе борьбы с бактериями антитела в теле пациента «случайно» разрушают другие ткани тела, а не бактерий. Это может вызвать артрит, а также ОКР, если разрушается, к примеру, ткань базальных ганглиев. Хотя эта причина ОКР является довольно редкой, она тем не менее объясняет некоторые случаи флуктуации симптомов, независимых от внешних воздействий (стресса)[24]. Так, ещё в 1905 году было отмечено ухудшение состояния при неврозе навязчивых состояний у взрослых в зависимости от экзогенных условий[24]:
«При истощении навязчивые состояния усиливаются. Обострение их вы встретите после инфлуэнцы (гриппа), после родов, при кормлении, после какой-нибудь физической болезни».
Генетическая теория
Возможно, способствуют ОКР генетические мутации. Они были обнаружены в человеческом гене переносчика серотонина, hSERT, у неродственных семей с ОКР[36]. Он локализирован в 17хромосоме, плечо q11.1—q12. В ней происходила транслокацияаллеля L и соответственно генотип LL. Систематический обзор показал, что, хотя ни один аллель не был связан с ОКР в целом, у представителей европеоидной расы аллель L был связан с ОКР[37]. Другой метаанализ выявил повышенный риск у лиц с гомозиготным аллелем S, но обнаружил, что генотип LS имел обратно пропорциональную связь с ОКВ[38].
Данные однояйцовых близнецов также подтверждают существование «наследственных факторов невротической тревоги»[39]. Кроме того, лица с ОКР чаще имеют членов семьи первой степени родства с этим расстройством, чем здоровые представители контрольной группы. В случаях, когда ОКР развивается в детстве, наследственный фактор гораздо сильнее, чем при развитии ОКР во взрослом возрасте (на генетические факторы может приходиться 45—65 % случаев ОКР у детей с этим диагнозом[40]). Однако очевидно, что на экспрессивность генов влияют факторы внешней среды. Сейчас ведутся активные исследования в этом направлении.
Мутация была обнаружена в гене переносчика серотонина человека hSERT в семьях с ОКР, не имеющих родства[41].
Эволюционная психология утверждает, что компенсированное течение ОКР давало некоторое эволюционное преимущество. Например, умеренный постоянный контроль гигиены, очага или окружающей среды на наличие врагов. Ещё один пример — накопительное поведение у животных (хранение пищи в местах, скрытых от глаз как сородичей) могло предоставлять эволюционные преимущества. С этой точки зрения, ОКР может быть результатом большого количества предрасполагающих генов[источник не указан 412 дней].
Наследуемость ОКР
Накоплены обильные данные (см. ниже) геномных, близнецовых и семейных исследований наследуемости обсессивно-компульсивного расстройства и отдельных его симптомов. Отметка о том, что ОКР является заболеванием с существенной ролью наследственности, входят в DSM-5[42]. Таким образом, роль наследственности в симптоматике этого расстройства является (по состоянию на 2013 год) общепризнанной в научном/медицинском сообществе.
Данные о наследуемости заболевания накапливаются с 1960-х годов[43][44][45][46][47][48]. По результатам исследований 2009 года[40], генетические факторы составляют 45—65 % вариабельности симптомов ОКР. По данным обзора 2005 года[49], наследуемость обсессивно-компульсивных симптомов колеблется от 0,45 до 0,65 у детей и от 0,27 до 0,47 у взрослых. Вместе с более поздним исследованием[50] эти данные указывают на то, что зависимость с возрастом проходит через максимум.
Данные о наследуемости согласуются с данными, полученными в ходе национального исследования, проведённого в Швейцарии в период с 1952 по 2000 годы и охвативший более 2000 людей, которым диагностировали ОКР и более 6000 людей без этого диагноза[51].
В пятифакторной модели ОКР наследуемость отдельных факторов (из пяти), составляющих ОКР-симптоматику, составляет[52] от 0,24 до 0,64. В шестифакторной модели[53] ОКР наследуемость отдельных факторов, составляющих ОКР-симптоматику — колеблется от 0,3 до 0,77. Наследуемость симптомов ОКР является полигенной[54].
Есть данные о двух сортах ОКР — с более ранним началом проявления (с большей ролью наследуемости) и с более поздним началом (с меньшей долей наследуемости)[48][64]. И есть данные о том, что ОКР разделяет и генетические детерминанты, и компоненты эндофенотипа с СДВГ[64].
В эволюционной психологии предлагается[65] обобщение данных о наследуемости ОКР как спектра состояний, умеренные позиции в котором имеют (или имели прежде) адаптивное значение.
Согласно DSM-IV-TR, обсессии и компульсии при ОКР характеризуются некоторыми специфическими признаками. Эти обсессии имеют медицинское значение, только когда являются повторяющимися и устойчивыми навязчивыми мыслями, побуждениями или мысленными образами и вызывают беспокойство и страдание. Пациент может их или игнорировать, или подавлять, или нейтрализировать другой мыслью или действием и склоняется к тому, что они психологически несовместимы или иррациональны[66].
Компульсии имеют медицинское значение, когда пациент чувствует переутомление от их исполнения в ответ на обсессии и соответственно страдает. Хотя многие люди, не болеющие ОКР, могут исполнять сходные действия (например, расставлять вещи только по высоте), медицинская значимость появится тогда, когда пациент будет вынужден вести себя не иначе, психологически страдая. Цель этих действий — предупреждение происшествий; однако они с ним логически не связаны или чрезмерны, причём это должен понимать сам пациент. Обсессии и компульсии должны занимать больше часа в день или вызывать трудности в социуме, работе или учёбе. Полезно установить степень расстройств перед лечением ОКР. Кроме времени, потраченного на них пациентом, можно использовать разные шкалы для стандартизации, особенно Y-BOCS (обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна)[67][68].
Диагностические критерии МКБ-10
Согласно МКБ-10, для постановки диагноза необходимо, чтобы обсессии и/или компульсии проявлялись в более 50 % дней в течение по крайней мере двух недель подряд и быть источником дистресса и нарушения активности. Обсессивные симптомы должны иметь
следующие характеристики:
а) Они должны быть расценены как собственные мысли или импульсы больного.
б) Должна быть хотя бы одна мысль или действие, которой больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие мысли и/или действия, которым больной более не сопротивляется.
в) Мысль о выполнении навязчивого действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряжённости или тревоги не считается в этом смысле приятным).
г) Мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися.
Выполнение компульсивных действий не во всех случаях обязательно соотносится с конкретными навязчивыми опасениями или мыслями, а может быть направлено на избавление от спонтанно возникающего ощущения внутреннего дискомфорта и/или тревоги.
В МКБ-10 отмечается, что дифференциальный диагноз между обсессивно-компульсивным расстройством и депрессивным расстройством (F32 , F33 ) может вызывать трудности, поскольку эти два типа симптомов часто возникают вместе. В остром эпизоде предпочтение отдаётся расстройству, симптомы которого возникли первыми. Когда представлены оба, но ни один не доминирует, рекомендуется предполагать, что депрессия была первичной. При хронических расстройствах рекомендуется отдавать предпочтение тому из расстройств, симптомы которого
сохраняются наиболее часто при отсутствии симптомов другого.
Отмечается, что хотя обсессии и компульсии обычно сосуществуют, целесообразно устанавливать один из этих типов симптоматики в качестве доминирующего, поскольку от этого может зависеть то, как больные реагируют на разные виды терапии[18].
Лечение
Современная терапия навязчивых состояний непременно должна предусматривать комплексное воздействие: сочетание психотерапии с фармакотерапией[69].
Психотерапия
Самый эффективный психотерапевтический подход при ОКР — когнитивно-поведенческая психотерапия[33]. Идею лечения ОКР когнитивно-поведенческой терапией продвигает американский психиатр Джеффри Шварц. Разработанная им методика позволяет пациенту сопротивляться ОКР, изменяя или упрощая процедуру «ритуалов», сводя её к минимуму. Основа методики — осознание пациентом болезни и пошаговое сопротивление её симптомам.
По методике четырёх шагов Джеффри Шварца необходимо объяснить больному, какие из его опасений оправданы, а какие вызваны ОКР. Следует провести между ними грань, объяснив больному, как в той или иной ситуации повёл бы себя здоровый человек (лучше, если примером послужит человек, представляющий авторитет для пациента)[70]. Как дополнительный приём может использоваться метод «остановки мысли»[71][72].
По мнению некоторых авторов, наиболее эффективная форма поведенческой терапии при ОКР — метод экспозиции и предупреждения. Экспозиция заключается в помещении пациента в ситуацию, которая провоцирует дискомфорт, связанный с обсессиями. Одновременно пациенту даётся инструкция, как сопротивляться выполнению компульсивных ритуалов — предупреждение реакции[73]. По данным многих исследователей, большинство пациентов после этой формы терапии достигают стойкого клинического улучшения. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что данная форма терапии превосходит целый ряд других видов вмешательств, включая препараты плацебо, релаксацию и тренинг навыков управления тревогой[74].
В отличие от медикаментозной терапии, после отмены которой симптоматика обсессивно-компульсивного расстройства часто обостряется, достигаемый поведенческой психотерапией эффект сохраняется в течение нескольких месяцев и даже лет. Компульсии обычно лучше поддаются психотерапии, чем обсессии. Общая эффективность поведенческой психотерапии примерно сопоставима с медикаментозной терапией и составляет 50—60 %, однако многие пациенты отказываются от участия в ней из-за боязни усиления тревоги[69].
Применяются также групповая, рациональная, психообразовательная (обучение пациента отвлекаться на другие стимулы, облегчающие тревогу), аверсивная (использование болезненных стимулов при появлении навязчивостей), семейная и некоторые другие методы психотерапии[69].
По данным многочисленных исследований, применение бензодиазепинов и нейролептиков оказывает в основном симптоматический (анксиолитический) эффект, но не влияет на ядерную обсессивную симптоматику. Более того, экстрапирамидные побочные эффекты классических (типичных) нейролептиков могут привести к усилению навязчивостей[69].
Есть также данные, что некоторые из атипичных антипсихотиков (обладающие антисеротонинергическим действием — клозапин, оланзапин[80][81][82], рисперидон[81][73]) могут вызывать и усиливать обсессивно-компульсивные симптомы[81][73][80][82]. Выявляется прямая зависимость между выраженностью такой симптоматики и дозами/продолжительностью применения этих препаратов[81][82].
На Западе в данных случаях используют электросудорожную терапию[83]. Однако в странах СНГ к ней показания значительно более узкие, и при данном неврозе она не применяется.
Физиотерапия
Информация в этом разделе устарела.
Вы можете помочь проекту, обновив её и убрав после этого данный шаблон.
По данным за 1905 год, для лечения обсессивно-компульсивного расстройства в дореволюционной России применяли[значимость факта?]:
Тёплые ванны (35 °С) длительностью 15—20 минут с прохладным компрессом на голове в хорошо проветренной комнате 2—3 раза в неделю с постепенным снижением температуры воды в форме обтираний и обливаний[24].
Обтирания и обливания водой от 31 °С до 23—25 °С[24].
Предотвращение психотравмирующих влияний на работе и в быту.
Предотвращение ятрогений и дидактогений (правильное воспитание ребёнка, например, не прививать ему мнения о его неполноценности или превосходстве, не порождать чувство глубокого страха и вины при совершении «грязных» поступков, здоровые отношения между родителями).
Изменение отношения больных к психотравмирующим ситуациям путём бесед (лечение убеждением), самовнушения и внушения; своевременное лечение при их выявлении. Проведение регулярной диспансеризации.
Способствование увеличению яркости в помещении — убрать плотные шторы, использовать яркое освещение, максимально использовать светлое время суток, светолечение. Свет способствует вырабатыванию серотонина.
Обязательно избегать возникновения пьянства и тем более алкоголизма, наркомании и токсикомании[86]. Употребление алкогольных напитков нерегулярно в малых количествах действует седативно, поэтому не может спровоцировать рецидив. Влияние употребления «лёгких наркотиков» типа марихуаны на рецидив ОКР не исследовалось, поэтому их также лучше избегать.
Всё вышесказанное относилось к индивидуальной психопрофилактике. Но необходимо на уровне учреждений и государства в целом проводить социальную психопрофилактику — оздоровление труда и бытовых условий.
Прогноз
Наиболее характерна для ОКР хронизация[87]. Эпизодическое проявление болезни и полное выздоровление встречается сравнительно редко[88] (острые случаи могут не рецидивировать[87]). У многих больных, особенно при развитии и сохранении одного какого-то типа проявлений (арифмомания, ритуальное мытьё рук), возможно длительно стабильное состояние. В таких случаях отмечаются постепенное смягчение психопатологической симптоматики и социальная реадаптация[88].
При лёгких формах болезнь, как правило, протекает на амбулаторном уровне. Обратное развитие проявлений наступает через 1—5 лет с момента обнаружения. Могут остаться невыраженные симптомы, которые не нарушают существенно жизнедеятельность, за исключением периодов возросшего стресса или ситуаций, при которых развивается сопутствующее расстройство по оси I (см. DSM-IV-TR), например депрессия[87].
Более тяжёлые и сложные ОКР с контрастными представлениями, многочисленными ритуалами, осложнением фобиями заражения, загрязнения, острых предметов, и, очевидно, связанными с этими фобиями навязчивыми представлениями, или влечениями, наоборот, могут стать стойкими к лечению, либо обнаружить тенденцию к рецидивированию (50—60 %[89] в первые 3 года) с сохраняющимися, несмотря на активную терапию, расстройствами. Дальнейшее ухудшение этих состояний свидетельствует о постепенном отягощении болезни в целом. Обсессии в этом случае могут быть склонны к расширению[90]. Частая причина их усиления — либо возобновление психотравмирующей ситуации, либо ослабление организма, переутомление и длительное недосыпание[91].
Предпринимаются попытки установить, каким пациентам необходима длительная терапия[87]. Приблизительно в двух третях случаев улучшение при терапии ОКР наступает в течение 6 месяцев[87] — 1 года, чаще к концу этого периода. В 60—80 % состояние не просто улучшается, а наступает практически выздоровление. Если заболевание продолжается более года, то в его течении наблюдаются колебания — периоды обострений перемежаются с периодами ремиссии, длящимися от нескольких месяцев до нескольких лет. Прогноз хуже, если речь идёт об ананкастной личности с тяжёлыми симптомами заболевания, или если в жизни больного присутствует непрерывный стресс. Тяжёлые случаи могут быть чрезвычайно стойкими; например, в результате исследования госпитализированных больных с ОКР обнаружено, что у трёх четвертей[91] из них симптоматика осталась без изменений и спустя 13—20 лет. Поэтому успешное медикаментозное лечение необходимо продолжать в течение 1—2 лет, прежде чем рассматривать возможность отмены, и прекращение фармакотерапии должно быть тщательно рассмотрено, а большинству пациентов рекомендуется продолжать лечение в какой-либо форме. Существуют данные о том, что когнитивно-поведенческая психотерапия может иметь более продолжительный эффект, чем некоторые СИОЗС после прекращения приёма[92]. Также доказано, что люди, улучшение состояния которых основано только на медикаментозной терапии, склонны переживать рецидивы после отмены препарата[93].
Без лечения симптомы ОКР могут прогрессировать до такой степени, что, влияя на жизнь пациента, нарушают его способность работать и сохранять важные взаимоотношения. У многих людей с ОКР возникают мысли о самоубийстве[94].
Специфические симптомы ОКР редко прогрессирует до развития физических нарушений. Тем не менее, такие симптомы, как компульсивное мытьё рук, могут привести к сухости и даже повреждению кожи, а повторяющаяся трихотилломания — к образованию корок на голове пациента.
Однако в общем, ОКР, по сравнению с эндогенными психическими заболеваниями, как и все неврозы, имеет благоприятное течение. Хотя лечение одного и того же невроза у разных людей может сильно отличаться в зависимости от социального, культурного и интеллектуального уровня пациента, его пола и возраста[95]. Так, наиболее успешнее результаты у пациентов в возрасте 30—40 лет, женщин и женатых.
У детей и подростков ОКР, наоборот, устойчивее других эмоциональных расстройств и неврозов и без лечения через 2—5 лет очень малое их количество полностью выздоравливает[96][97].
От 30 % до 50 % детей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, продолжают проявлять его симптомы по прошествии от 2 до 14 лет после постановки диагноза[96]. Хотя у большинства, вместе с проходившими медикаментозное лечение (например, СИОЗС), наблюдается небольшая ремиссия, однако полностью её достигает менее 10 %[96]. Причинами неблагоприятных последствий этого заболевания являются: слабый первичный ответ на терапию, тиковые расстройства в анамнезе и психопатия одного из родителей[96]. Таким образом, обсессивно-компульсивное расстройство является для значительного числа детей серьёзным и хроническим заболеванием[98].
В некоторых случаях возможно состояние, граничащее между неврозом и ананкастным расстройством личности[99], чему благоприятствуют: акцентуация личности по психастеническому типу, инфантилизм личности, соматическая болезнь, длительная психотравма, возраст свыше 30 лет или длительный ОКР, развивающееся в 2 этапа:
Характеристика когнитивной (познавательной) функции
Исследование 2009 года, которое руководствовалось совокупностью нейропсихологических заданий, чтобы оценить 9 познавательных областей особым центром исполнительных функций, пришло к умозаключению, что обнаружилось немного нейропсихологических отличий между людьми с ОКР и здоровыми участниками, когда контролировались сопутствующие факторы[101].
Трудовая экспертиза
Неврозы обычно не сопровождаются временной утратой трудоспособности. При затянувшихся невротических состояниях врачебная комиссия (ВК) решает вопрос об изменении условий труда и переводе на более лёгкую работу. В тяжёлых случаях ВК направляет больного на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК), которая может определить III группу инвалидности и дать рекомендации, касающиеся вида труда и условий работы (облегчённый режим, укороченный рабочий день, работа в небольшом коллективе)[102].
Законодательство за рубежом
Хотя исследования утверждают, что больные ОКР обычно поразительно предрасположены обеспечивать безопасность себя и окружающих[103][104][105], некоторые страны имеют общий закон о психических болезнях, который может оказывать неблагоприятное воздействие на гражданские права и свободы больных ОКР.
В культуре
Наиболее показательным примером человека с синдромом ОКР является главный герой драмы Марека Котерского «День психа» — Адась Мяучиньский (в исполнении Марека Кондрата), описанию жизни которого, а именно распорядку дня, ежедневным ритуалам, магии чисел, отношению к внешним раздражителям и поведению в социуме посвящён весь фильм[106].
В фильме «Лучше не бывает» главный герой (Мелвин Аделл в исполнении Джека Николсона) страдал целым комплексом ОКР. Он постоянно мыл руки, причём в кипятке и каждый раз новым мылом, носил перчатки, ел только своими столовыми приборами, боялся наступить на трещинку в асфальте, избегал прикосновений посторонних людей, имел свой ритуал включения света и закрывания замка[108].
↑ 12345678910111213141516171819202122Fireman B., Koran L. M., Leventhal J. L., Jacobson A. The prevalence of clinically recognized obsessive–compulsive disorder in a large health maintenance organization (англ.) // The American journal of psychiatry. — 2001. — Vol. 158, no. 11. — P. 1904—1910. — doi:10.1176/appi.ajp.158.11.1904.)
↑Annette Krochmalik and Ross G. Menzie..The nature of OCD(англ.). Section I. Wiley (7 января 2003). — О психофизиологии ОКР. Дата обращения: 19 августа 2012. Архивировано из оригинала 21 августа 2012 года.
↑ 12А. В. Снежневский, акад. АМН СССР; Р. А. Наджаров, член-корр. АМН СССР; А. Б. Смулевич. проф.; А. С. Тиганов, проф.; М. Е. Вартанян, член-корр. АМН СССР; Э. Я. Штернберг, проф.; Н. Г. Шумский, д-р мед. наук; Л. М. Шмаонова, проф.; М. Ш. Вроно, проф.; Д. Д. Орловская, проф.; Ю. Ф. Поляков, проф.; К. К. Монахов, проф.; Т. Ф. Попадопулос, проф.; В. Д. Москаленко, д-р мед. наук; И. В. Шахматова-Павлова, д-р мед. наук; Е. К. Молчанова, д-р мед. наук; Д. Л. Концевой, д-р мед. наук; А. В. Медведев, канд. мед. наук; В. С. Ястребов, канд. мед. наук.Справочник по психиатрии. — Москва: Медицина, 1985. — С. 226—234. Архивировано 27 июля 2010 года.
↑ 12History(англ.). Obsessive-Compulsive and Related Disorders. Stanford School of Medicine. — История ОКР. Дата обращения: 9 января 2011. Архивировано 26 февраля 2012 года.
↑ 123456Суханов С. А.Глава 10 // Тревожно-мнительный характер = Семиотика и диагностика душевных болезней (в связи с уходом за больными и лечением их). Часть II. — М.: Товарищество типографии А. И. Мамонтова, 1905. — С. 91—144. — 180 с. — 2000 экз.Архивировано 4 февраля 2012 года.
↑M. A. Jenike; Baer, L.; & W. E. Minichiello. Obsessive Compulsive Disorders: Theory and Management. Littleton, MA: PSG Publishing, 1986.
↑Э. Крепелин; Послесл. С. А. Овсянников. Введение в психиатрическую клинику. — Москва: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. — С. 2. — ISBN 94774-094-X.
↑ 12Напреєнко О. К., Влох І. Й., Голубков О. З. «Психіатрія». — Київ: Здоров’я, 2001. — С. 488—489.
↑ 1234Вербенко Н. В., Гуляев Д. В., Гуляева М. В. «Психические болезни. Краткий справочник» (рус.). — Київ: Издатель Д. В. Гуляев, 2008. — С. 42. — ISBN 978-966-96604-7-3.
↑Вейн А. М., Дюкова Г. М. Неврозы в практике невролога (рус.) // Международный медицинский журнал. — 2000. — Т. 6, № 4. — С. 31—37.
↑ 12345Кербиков О. В., Коркина В. М., Наджаров Р. А., Снежневский А. В.«Психиатрия». — М.: Медицина, 1968. — С. 353—370.
↑Банщиков В. М., Гуськов В. С., Мягков И. Ф. «Медицинская психология». — М.: Здоров’я, 1967. — С. 143.
↑Rasmussen, S.A.Genetic Studies of Obsessive Compulsive Disorder // Current Insights in Obsessive Compulsive Disorder / Под ред. E. Hollander; J. Zohar; D. Marazziti & B. Oliver. — Chichester: John Wiley & Sons, 1994. — С. 105—114.
↑ 12do Rosario-Campos M. C., Leckman J. F., Curi M., Quatrano S., Katsovitch L., Miguel E. C., Pauls D. L.A family study of early-onset obsessive-compulsive disorder. (англ.) // American Journal Of Medical Genetics. Part B, Neuropsychiatric Genetics : The Official Publication Of The International Society Of Psychiatric Genetics. — 2005. — 5 July (vol. 136B, no. 1). — P. 92—97. — doi:10.1002/ajmg.b.30149. — PMID15892140. [исправить]
↑ 123456Мосолов С.Н. Современные тенденции в терапии обсессивно-компульсивного расстройства: от научных исследований к клиническим рекомендациям // Биологические методы терапии психических расстройств (доказательная медицина — клинической практике) / Под ред. С.Н. Мосолова. — Москва : Издательство «Социально-политическая мысль», 2012. — С. 669—702. — 1080 с. — 1000 экз. — ISBN 978-5-91579-075-8.
↑ 123Фармакотерапия в неврологии и психиатрии: [Пер. с англ.] / Под ред. С. Д. Энна и Дж. Т. Койла. — Москва: ООО: «Медицинское информационное агентство», 2007. — 800 с.: ил. с. — 4000 экз. — ISBN 5-89481-501-0.
↑Клиническое руководство по психическим расстройствам / Под ред. Д. Барлоу. Перевод с английского под ред. профессора Э.Г. Эйдемиллера. — 3-е изд. — Санкт-Петербург: Питер, 2008. — 912 с. — ISBN 978-5-94723-046-8.
↑Overcoming Obsessive Compulsive Disorder by David Veale and Rob Willson. New-York. 2008 p. 360
↑ 123Овсепян А.А., Алфимов П.В., Сюняков Т.С. Современные проблемы диагностики и терапии негативных и когнитивных симптомов и исходные состояния при шизофрении (Обзор материалов XXI конгресса Европейской психиатрической ассоциации) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 2014. — № 4 (85). — С. 82—88.
↑Гурьянова Т. Землетрясение души (рус.) // АиФ. Здоровье. — 2005. — № 43. — С. 13.
↑Банщиков В. М., Гуськов В. С., Мягков И. Ф.Глава XIV // Психотерапия, психогигиена и психопрофилактика = Медицинская психология. — М.: Медицина, 1967. — С. 227—234. — 238 с. — 90 000 экз.
↑Тут и далее терминология авторов будет адаптирована к МКБ-10
↑Кирпиченко А. А. «Психиатрия». — Москва: «Медицина», 1984.
↑Bédarda, Marie-Josée; Christian C. Joyala, Lucie Godbouta, Sophie Chantalb. Executive Functions and the Obsessive-Compulsive Disorder: On the Importance of Subclinical Symptoms and Other Concomitant Factors (англ.) // Archives of Clinical Neuropsychology : journal. — 2009. — Vol. 24, no. 6. — P. 585—598. — doi:10.1093/arclin/acp052. — PMID19689989.
↑As Good as It Gets(англ.). The Internet Movie Database. — Недуг Мелвина Аделла: Обсессивно-компульсивное расстройство. Дата обращения: 16 января 2011. Архивировано 26 февраля 2012 года.
↑Dirty Filthy Love(англ.). The Internet Movie Database. — Грязная любовь: обсессивно-компульсивная комедия. Дата обращения: 27 января 2011. Архивировано 26 февраля 2012 года.
↑Fletcher Wortmann.“Girls” Gets OCD(англ.). Triggered. Psychology Today. — Об ОКР в одном из эпизодов сериала «Девочки». Дата обращения: 31 марта 2014.
Бегли Ш. Не могу остановиться. Откуда берутся навязчивые состояния и как от них избавиться / Переводчик: Кияченко Наталья. — М.: Альпина нон-фикшн, 2018. — 334 с. — ISBN 978-5-91671-815-7.
Свядощ, А. М. Невроз навязчивых состояний : обсессивно-компульсивный и фобический невроз // Неврозы : руководство для врачей. — 4-е изд., перераб. и доп. — СПб. : Питер, 1997. — С. 69—95. — 448 с. — (Практическая медицина). — 7000 экз. — ISBN 5-88782-156-6.
Гавенко, В. Л. Психіатрія і наркологія : [укр.] : підручник / В. Л. Гавенко, В. С. Бітенський, В. А. Абрамов. — Київ : Здоров’я, 2009. — 512 с. — ISBN 978-966-463-022-8.
Наталья Калашникова.ОКР у детей: почему это бывает и как его лечить. Психиатр Елисей Осин рассказывает об обсессивно-компульсивном расстройстве(рус.). CHIPS Journal (26 сентября 2018). Дата обращения: 26 июня 2019.
Halaman ini berisi artikel tentang Viacom jenis asli (didirikan 1971) dan bentuk penggantinya (didirikan 1986) yang sekarang dikenal sebagai CBS Corporation. Untuk Viacom sesudah tahun 2005, lihat Viacom (perusahaan). Viacom Inc.SebelumnyaCBS Films (1952-1968)CBS Enterprises Inc. (1968-1970)JenisPublik (1952-2006)Kode emitenNYSE: VIAIndustriMediaPenerusCBS Corporation (hukum)Viacom (spin-off)Didirikan16 Maret 1952; 71 tahun lalu (1952-03-16)PendiriRalph BaruchDitutup3 Januari 2006; 17 tahun…
2016 filmThe DrowningDirected byBette GordonScreenplay by Stephen Molton Frank Pugliese Based onBorder Crossingby Pat BarkerProduced by Daniel L. Blanc Radium Cheung Jamin O'Brien Starring Josh Charles Julia Stiles Avan Jogia CinematographyRadium CheungEdited byJohn David AllenMusic byAnton SankoProductioncompanyThe Film CommunityDistributed byPaladinRelease date 8 October 2016 (2016-10-08) (Warsaw) Running time95 minutesCountries United States Hong Kong LanguageEnglish The Dr…
Singaporean physicist The topic of this article may not meet Wikipedia's notability guideline for academics. Please help to demonstrate the notability of the topic by citing reliable secondary sources that are independent of the topic and provide significant coverage of it beyond a mere trivial mention. If notability cannot be shown, the article is likely to be merged, redirected, or deleted.Find sources: Lock Yue Chew – news · newspapers · books · scholar …
American judge (born 1945) Terrence William BoyleChief Judge of the United States District Court for the Eastern District of North CarolinaIn officeOctober 8, 2018 – January 1, 2021Preceded byJames C. Dever IIISucceeded byRichard E. Myers IIIn office1997–2004Preceded byJames Carroll FoxSucceeded byLouise W. FlanaganJudge of the United States District Court for the Eastern District of North CarolinaIncumbentAssumed office May 3, 1984Appointed byRonald ReaganPreceded byFranklin Ta…
Artikel ini mungkin mengandung riset asli. Anda dapat membantu memperbaikinya dengan memastikan pernyataan yang dibuat dan menambahkan referensi. Pernyataan yang berpangku pada riset asli harus dihapus. (Pelajari cara dan kapan saatnya untuk menghapus pesan templat ini) Pemilihan umum Kabupaten Bandung 2020 (selanjutnya disebut Pilkada Bandung 2020 atau Pilbup Bandung 2020) adalah pemilihan umum lokal yang akan diselenggarakan di Kabupaten Bandung, Jawa Barat, Indonesia. Pilbup Bandung 2020 diad…
Вінницька область на карті України До складу Вінницької області входять 18 міст та 29 селищ міського типу (містечка), а загальна кількість їх становить 47 населених пунктів. Найбільшим містом області є Вінниця з населенням у 369 739 осіб за даними Державної служби статистики
Christ the RedeemerKristus Penebus di Rio de JaneiroKoordinat22°57′7″S 43°12′38″W / 22.95194°S 43.21056°W / -22.95194; -43.21056Koordinat: 22°57′7″S 43°12′38″W / 22.95194°S 43.21056°W / -22.95194; -43.21056LokasiGunung Corcovado, Rio de Janeiro, BrazilPerancangDirancang pemahat Paul Landowski dan dibangun oleh Heitor da Silva Costa dengan kolaborasi bersama Albert Caquot. Pemahat Gheorghe Leonida membuat bagian wajah patungM…
Dit is een lijst van spoorwegstations in de provincie Groningen. Huidige stations Het Hoofdstation Groningen Kropswolde Winschoten Appingedam Bad Nieuweschans Baflo Bedum Delfzijl West Eemshaven Grijpskerk Groningen Europapark Noord Haren Hoogezand-Sappemeer Kropswolde Loppersum Martenshoek Roodeschool Sauwerd Scheemda Stedum Uithuizen Uithuizermeeden Usquert Veendam Warffum Winschoten Winsum Zuidbroek Zuidhorn Zie ook Lijst van voormalige spoorwegstations in Groningen Lijst van nieuwe spoorwegs…
Ця стаття є частиною Проєкту:Населені пункти України (рівень: невідомий) Портал «Україна»Мета проєкту — покращувати усі статті, присвячені населеним пунктам та адміністративно-територіальним одиницям України. Ви можете покращити цю статтю, відредагувавши її, а на сторін…
Comparación de ambas líneas ferroviarias Vieja Ruta del ferrocarril Nueva Ruta del ferrocarril (2016) El ferrocarril Adís Abeba-Yibuti es un ferrocarril internacional electrificado que se inauguró en octubre de 2016 en el Cuerno de África. El ferrocarril …
Margarethe Ottillinger (auch Ottilinger; * 6. Juni 1919 in Steinbach[1], Niederösterreich; † 30. November 1992 ebenda) war eine österreichische Beamtin und Managerin. Inhaltsverzeichnis 1 Leben 2 Rezeption und Nachwirken 3 Literatur 4 Weblinks 5 Einzelnachweise Leben Margarethe Ottillinger studierte an der damaligen Hochschule für Welthandel (heute Wirtschaftsuniversität) in Wien und promovierte 1941 zur Doktorin der Handelswissenschaften.[1] Nach Kriegsende arbeitete sie a…
Derechos LGBT en GuyanaBanderaEscudo Guyana en América del SurHomosexualidadEs legal /(legal sólo para mujeres)Condena De 2 años de prisión a cadena perpetuaProtección legal contra la discriminaciónLaboral Bienes y servicios En todos los aspectos Protección legal de parejaAcceso igualitario a la unión civil Matrimonio entre personas del mismo sexo Derechos reproductivos y de adopciónAcceso igualitario a la adopción monoparental Derecho de adopción conjunta Acceso igualitario a técnic…
أبو قيس بن الحارث بن قيس معلومات شخصية اسم الولادة أبو قيس بن الحارث مكان الميلاد مكة الوفاة 12 هـاليمامة الكنية أبو قيس الأب الحارث بن قيس بن عدي الأم أم ولد أقرباء إخوته:عبد الله بن الحارثالحارث بن الحارثمعمر بن الحارثالسائب بن الحارثبشر بن الحارثسعيد بن الحارثتميم بن الحا
Lloyd's of London Lloyd's of London (filme)Cartaz promocional Em Portugal Lloyd's de Londres Estados Unidos1936 • pb • 118 min Gênero filme de drama Direção Henry King Produção Kenneth Macgowan Roteiro Ernest PascalWalter Ferris Curtis Kenyon Elenco Freddie BartholomewMadeleine CarrollGuy Standing Diretor de fotografia Bert Glennon Direção de arte William S. Darling Figurino Royer Edição Barbara McLean Companhia(s) produtora(s) 20th Century-Fox Distribui
A Chit The Lay PyayPoster filmNama lainBurmaအချစ်သည်လေပြေ Sutradara Ko Aung Min Thein ProduserDitulis oleh Min Khite Soe San SkenarioMin Khite Soe SanCeritaKo Aung Min TheinPemeran Dwe Eaindra Kyaw Zin Sai Bo Bo Phyo Ngwe Soe Smile Nawarat Penata musikEmperor (band Myanmar), Iron Cross, Thein Lwin (Danamoe)SinematograferThan Nyunt (Panthar)PenyuntingNyunt Myanmar Nyi Nyi AungPerusahaanproduksiMyint Myittar Film ProductionTanggal rilis 28 Juni 2002 (2002…
Psi (Ψ), letra griega comúnmente asociada con la psicología. La psicología (del griego clásico ψυχή, transliterado psykhé, ‘psique, alma, actividad mental’, y λογία, logía, ‘tratado, estudio’) es, a la vez, una ciencia, disciplina académica[1] y profesión que trata el estudio y el análisis de la conducta y los procesos mentales de los individuos y de grupos humanos en distintas situaciones,[2][1][3][4][5] cuyo campo de estudio …
Complex comprising two skyscrapers at 555–575 Market Street in downtown San Francisco Market Center555 Market (left) and 575 Market (right)Location within San FranciscoShow map of San FranciscoMarket Center (San Francisco) (California)Show map of CaliforniaMarket Center (San Francisco) (the United States)Show map of the United StatesFormer namesStandard Oil BuildingsAlternative namesChevron TowersGeneral informationTypeCommercial officesLocation555–575 Market StreetSan Francisco, CaliforniaC…