טרשת נפוצה (באנגלית: Multiple Sclerosis או MS) היא מחלה כרונית של מערכת העצבים, הפוגעת בתפקודם התקין של תאי העצב במערכת העצבים המרכזית על ידי פגיעה והפחתה במיאלין. המיאלין הוא חומר שומני המבודד את סיבי העצבים (אקסונים), ובכך מאפשר העברה ללא הפרעה של דחפים עצביים בין תאי עצב. הפגיעה בהעברת הזרמים מקשה על תפקוד תקין של המוח (שמבוסס על העברת דחפים עצביים), דבר שמשפיע על תפקוד הגוף כולו. התהליך גורם לפגיעה באיברים שונים, ולרוב בחוט השדרה, במוח ובעצב הראייה. למחלה יש מגוון רחב של תסמינים, ביניהם ראייה מטושטשת, קשיים בהליכה, סחרחורות וחולשת שרירים. חולים רבים חיים עם המחלה שנים רבות ובמקרים מסוימים ללא מגבלה, אך במקרים החמורים יותר גורמת המחלה לפגיעה בתנועה אצל החולה ואף לנכות. במידה שהמחלה מתקדמת, השליטה של החולה בשרירי גופו נחלשת. חוץ מהדמיון בשם, אין לטרשת נפוצה קשר ממשי לטרשת עורקים. שמות המחלות קשורים לנזק שהן גורמות לאיבר שבו הן פוגעות.
אופן פגיעת המחלה
השם טרשת נפוצה מתאר תופעה שבה מערכת החיסון תוקפת את מערכת העצבים. התקיפה עצמה נעשית על ידי תאי דם לבנים – תאים שנועדו להילחם במחלות ובזיהומים בגוף, ולכן זו מחלה אוטואימונית. הסוג המסוים של התאים הוא תאי T, שהם תאי עזר. בעקבות כשל במערכת החיסון תאי T מזהים חלקים בריאים של מערכת העצבים המרכזית כזרים ותוקפים אותם כאילו היו תאים הנגועים בנגיף. בעת התקיפה על המיאלין נוצרת נפיחות אשר מגרה תאים לבנים אחרים להצטרף ל"מאבק". הנפיחות גורמת לדליפות במחסום הדם והמוח, אשר נועד להגן על הרקמות הרגישות של המוח מזיהומים ונוגדנים, שהם חלק נוסף של מערכת החיסון. נזילות אלו גורמות לנפיחות נוספת, להפעלת תאים של מערכת החיסון בשם מקרופאג'ים ולשחרור של חלבונים הרסניים. התוצאה הסופית היא דימיאלינציה – הרס של המיאלין.
פגיעות בפעולות מוטוריות
המיאלין הוא חומר שומני אשר מבודד את האקסונים ועוזר בהעברת הדחפים העצביים בין תאי העצב. בעזרת דחפים עצביים אלו המוח שולח אותות לחלקים בגוף וכך שולט בהם. הפגיעה במיאלין גורמת להפרעות בהעברת הפולסים, כלומר לתפקוד לקוי של מערכת העצבים. ישנם כמה סוגים של טרשת נפוצה והתסמינים משתנים מחולה לחולה. אצל חלק מהחולים התנועה הפיזית של האיברים נעשית קשה יותר לביצוע עם הזמן, ודורשת יותר מאמץ. במקרים מסוימים וחמורים של המחלה, המגבלה הפיזית יכולה להפוך לנכות של ממש.
אחד מהתסמינים החמורים של המחלה הוא חולשת שרירים. לעיתים הפעלת השרירים אצל החולים נעשית קשה יותר עם הזמן. חולים אלו עלולים לסבול מחולשת שרירים. פעולות עזר כגון ריפוי בעיסוק ופיזיותרפיה עשויות להקל על תסמיני החולשה. תופעה זו מתרחשת בעיקר בגפיים.
פגיעות בראייה
היות שהעיניים הן חלק בלתי נפרד ממערכת העצבים, פגיעות בראייה שכיחות בקרב חולי טרשת נפוצה. העין אחראית על קליטת המידע ושליחתו למוח, ואצל חלק מהחולים פעולה זו נעשית קשה ביותר, היות שהדחפים העצביים מתקשים להגיע למוח. הראייה עלולה להפוך למטושטשת, וחולים מגיעים לפעמים למצב של עיוורון חלקי. במקרים חמורים מאוד החולה נהיה עיוור לחלוטין בעין אחת, או במקרים נדירים בשתיהן. במקרים אחרים חולים יכולים לסבול מקושי בראיית צבעי ירוק-אדום – תסמין של עיוורון צבעים.
תחושה
בעקבות הפגיעה במערכת העצבים הסינסורית (SNS), תהיה פגיעה חושית או ליקוי חושי אצל חולי טרשת נפוצה.
פיזי
חולי טרשת נפוצה חשים לעיתים עקצוצים על עורם, כאבים לא מוסברים ודקירות, ואף אובדן התחושה באיברים מסוימים. כמו כן יכולות להיות תחושות של שרפה על פני העור (כמו במקרה של כווייה), נמלול ועוד מגוון תחושות משונות.
תופעה נוספת היא הירדמות של איברים בזמן פעילות גופנית כגון הליכה.
עייפות, חום וכאב ראש
חולים יכולים לסבול מתשישות, חום גבוה וכאבי ראש.
רגש
כאשר נפגע גזע המוח מהרס המיאלין אובדת השליטה על הרגש. חולים סובלים מדיכאון, התפרצויות של בכי ותסמינים אחרים של ייאוש. חולים הסובלים מדיכאון עמוק, עלולים בסופו של דבר לפתח מחלות נפש אחרות, כגון פרנויה. עם זאת, לפעמים מאובחנת אצל הלוקים במחלה התופעה ההפוכה: חולים יכולים לחוש תחושת שמחה ללא סיבה, ולעיתים נקלעים למצב של אופוריה.
עיכול
הבקרה על הסוגרים נפגעת, ועם התקדמות המחלה יש מקרים שבהם החולה מתקשה לשלוט על הפרשת צואה ושתן.
תפקוד מיני
עם החמרת המחלה התפקוד המיני עלול להפגע, ובמקרים מסוימים יסבלו החולים הזכרים מהפרעה בזקפה.
גורמים למחלה
מחקר שהתפרסם ב-2006[1] מצביע על גורם אוטואימוני ברור למחלה: נוגדנים עצמיים של הגוף מסוג IgE תוקפים את תאי המיאלין, הורסים אותו באופן הדרגתי עד שההולכה העצבית נפגעת ללא תקנה. קיימות גם השערות אחרות:
גורמים סביבתיים
התאוריה הרווחת ביותר היא זיהום ויראלי שגורם להחלשת מערכת החיסון ולתגובה חריגה מאוחר יותר, במהלך השנים. ברמה המולקולרית, הגורם הוא דמיון בין הווירוס לבין רכיב מסוים של מערכת העצבים המרכזית, מה שעשוי לגרום לבלבול של תאי החיסון (כזכור, מערכת החיסון תוקפת את מערכת העצבים).
אפשרות נוספת, מאחר שטרשת נפוצה שכיחה יותר באוכלוסיות החיות במרחק גדול מקו המשווה, היא בחשיפה מועטה מדי לשמש המובילה לחוסר ביצור ויטמין D, שלו תפקיד מפתח במשק הסידן ובמשק הזרחן על ידי שמירה על תקינות רמות הסידן והזרחן בדם, ושעלול לתרום לפריצת המחלה. תאוריה זו מגובה במחקרים חדשים אשר הוכיחו את חשיבות ויטמין D למערכת החיסון.
היות שטרשת נפוצה שכיחה פחות אצל ילדים עם אחים, ישנה סברה האומרת שחשיפה פחותה לחולי בילדות מובילה למערכת חיסונית פחות אגרסיבית, עם סיכויים פחותים לתקיפה של הגוף.[דרושה הבהרה] ההסבר הוא אי-איזון בין סוגי תאי T, ביניהם Th1 שתוקף זיהומים, ו-Th2 אשר פעיל יותר במקרים של אלרגיה, ולכן עם סיכוי גבוה יותר לתקוף את הגוף.
תאוריות אחרות מצביעות על טרשת נפוצה כתגובה של המערכת החיסון לזיהום כרוני. הקשר בין מחלת האפשטיין בר לטרשת נפוצה, הוביל להנחה שהמחלה היא תורמת ויראלית פוטנציאלית, במקרים מסוימים, להתפתחות טרשת נפוצה. אחרים מאמינים כי זיהומים כרוניים של חיידקים מסוג ספירוכטה מביאים להתפרצות טרשת נפוצה.
מחקרים רבים מעידים על הקשר בין מתח ולחץ להתפרצות טרשת נפוצה. רמות מתח ולחץ, סובייקטיבית לכל אדם, עלולות לעורר התקפים אצל חולים במחלה.
גורמים גנטיים
טרשת נפוצה אינה נחשבת למחלה תורשתית. למרות זאת, מדענים מצביעים על קשר בין גנטיקה לבין האפשרות ללקות בטרשת נפוצה, כגון: שכיחות נמוכה של המחלה בקרב אוכלוסיות מסוימות, לעומת הופעת המחלה בשכיחות גבוהה באוכלוסיות אחרות. לדוגמה: המחלה נפוצה הרבה יותר אצל אנשים ממוצא אירופאי מאשר מוצא אפריקני או אסיאתי.
אצל תאומים זהים, במקרה של טרשת נפוצה אצל תאום אחד, ממריאים סיכויו של התאום השני לחלות במחלה ל-30% (הסיכויים לחולי בין בני המשפחה עומדים על בין 1% ל-3%; באוכלוסייה הכללית השכיחות עומדת על פחות מעשירית האחוז (0.1%), דהיינו, מקרה אחד לכל אלף איש). אצל תאומים שאינם זהים (אינם בעלי גנטיקה זהה), הסיכויים לחלות קרובים לאלה שבין אחים רגילים, דהיינו כ-4%. העובדה שהסבירות שתאום זהה של חולה במחלה יהיה אף הוא חולה היא נמוכה מ-100%, מצביעה על העובדה שהמחלה אינה נשלטת לחלוטין על ידי גנטיקה.
לפי מחקרים, יותר מגן אחד מעורב בטרשת נפוצה. בנוסף, חולי טרשת נפוצה יורשים לרוב חלקים אינדיבידואלים בתכיפות גבוהה יותר מאנשים אחרים.
מחקרים מצביעים על מספר גורמים למחלה, כל אחד עם השפעה חלקית, ולא על ידי גן אחד או גורם אחר שעומד בפני עצמו.
קשר אפשרי בין רעלן מהמעיים להתפתחות טרשת נפוצה
מחקר שפורסם בפברואר 2023 בדק היתכנות של השפעת רעלן מסוים של חיידקי מעיים על התהליכים המובילים להתפרצותה של טרשת נפוצה. הרעלן Epsilon Toxin (או ETX) מיוצר במעיים על ידי חיידקי Clostridium perfringens, אשר נמצאים בריכוזים גבוהים במעיים של חולי טרשת נפוצה. כדי לבדוק אם הרעלן אכן קשור למחלה, השתמשו החוקרים בעכברים שמפתחים תסמיני טרשת בתגובה לחומר בשם PTX: החומר מגביר את חדירות כלי הדם ומאפשר לתאים של מערכת החיסון להגיע למוח. החוקרים מצאו שכשהעכברים קיבלו ETX במקום PTX, התפתחו אצלם תסמינים של טרשת נפוצה הדומים יותר לתסמינים של המחלה בבני אדם מאשר התסמינים שפיתחו עכברים שקיבלו PTX. למרות הסתייגות החוקרים אשר לפיה קיים צורך מהותי במחקרי המשך בבני אדם, מממצאי המחקר בעכברים ניתן להסיק שחיידקי מעיים מייצרי ETX עלולים למלא תפקיד חשוב בתהליך התפתחותה של המחלה/[2]
סוגי טרשת נפוצה
הטרשת הנפוצה מתחלקת לארבעה סוגים, כשלכל אחד דפוס התנהגות שונה ושמתבטא בתסמינים שונים. החולים לוקים בדרך-כלל ביותר מצורה אחת של המחלה, לפעמים בעת ובעונה אחת.
גרף הממחיש את דפוסי ההתנהגות של סוגי הטרשת הנפוצה השונים
טרשת נפוצה שפירה
טרשת נפוצה שפירה ("Benign") היא הצורה החלשה ביותר של המחלה ומאובחנת אצל בין 10% ל-20% מהחולים.
הופעת ההתקפים אינה תדירה ולרוב יש החלמה מלאה לאחר כל התקף. בספרות הרפואית המקצועית טרשת נפוצה שפירה נחשבת לטרשת נפוצה מסוג התקפית הפוגתית, ורוב הנוירולוגים לא יחשיבו אותה בתור סוג נפרד אלא תחת הקטגוריה של טרשת נפוצה מסוג התקפית הפוגתית.
טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית
טרשת נפוצה התקפית הפוגתית (Relapsing-remitting) היא הצורה אשר מאובחנת אצל 85% בקירוב של החולים בטרשת נפוצה. צורה זו מתבטאת בהתקפים; תסמיני המחלה מופיעים למספר ימים או שבועות ולאחר מכן נעלמים חלקית או נעלמים לגמרי (במקרה של היעלמות מוחלטת זוהי טרשת נפוצה שפירה). בין ההתקפים יש בדרך-כלל פער של מספר חודשים ולעיתים אף שנים (מתועדים מקרים של 30 שנים) בין התקף להתקף.
אין אפשרות לחזות את משך ההתקפים או את זמן הגעתם.
טרשת נפוצה מתקדמת משנית
טרשת נפוצה מתקדמת משנית (Secondary progressive) מאובחנת אצל כ־50% מהחולים בטרשת נפוצה מסוג התקפי הפוגתי(RRMS) לאחר כ-10 שנים מההתקף הראשון (כ-42% מכלל החולים). להבדיל מטרשת שפירה והתקפית הפוגתית, התסמינים בין כל התקף אינם חולפים אלא מחמירים, עד שבסופו של דבר נפסקים ההתקפים. צורה זו היא בעלת הסיכויים הגדולים ביותר לפיתוח נכות.
טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית
טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית (Primary progressive) היא צורה חמורה של המחלה ומאובחנת אצל 10% מהחולים בקירוב.
בצורה זו של המחלה אין התקפים כלשהם אלא רק תסמינים קבועים שמחמירים עם הזמן. בחלק מהמקרים, החמרת התסמינים נעצרת לתקופות מסוימות. צורה זו מאובחנת בדרך-כלל בגילאים יותר מאוחרים. המחלה נוטה להופיע אצל חולים שההתקף הראשון שלהם הוא בסביבות גיל 40.
טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית - התקפית
הסוג הקשה ביותר של המחלה. שילוב של טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית והתקפים. כ-5% מהחולים ב-MS
הטיפול במחלה ואבחונה
אבחון המחלה
לטרשת נפוצה אין אבחון ייחודי. בשלביה המוקדמים קשה לאבחן את המחלה, אך ניתן לגלותה על ידי שילוב של בדיקות אחרות, ביניהן: בדיקת דם, הדמיית תהודה מגנטית (MRI), בדיקת נוזל מוחי שדרתי (CSF) ועוד. בנוסף, אין אפשרות לקבוע בוודאות את קיום המחלה לפני שמאובחנים לפחות שני אירועים של איבוד מיאלין (דימיאלינציה) אנטומיים (לא על ידי גורם חיצוני אלא גופי), עם הפסקה של לא יותר מ-30 יום ביניהם. אין אפשרות לחזות מראש את החמרת המחלה וההידרדרות הקלינית (ראה סוגי טרשת נפוצה), אך קיימות מספר בדיקות המאפשרות לקבוע אם המחלה תהיה שפירה או חמורה יותר, ביניהן בדיקת ההדמיה בתהודה מגנטית ובדיקת הנוזל החוט-שדרתי.
הטיפול במחלה
כיום, עוד לא נמצאה תרופה מוחלטת, אך קיימות מספר שיטות טיפול שהוכחה יעילותן:
תרופות המשנות את מהלך המחלה - DMTs - Disease Modifying Therapies
נכון ל-2011 יש בארצות הברית שש תרופות מאושרות על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) לחולים הסובלים מטרשת נפוצה התקפית-הפוגתית. תרופה אחת היא אינטרפרון בטא 1a, המיוצרת על ידי ביוג'ן בשם "אוונקס", וכן "רביף" של חברת מרק-סרונו. תרופה נוספת המבוססת על אינטרפרון היא אינטרפרון ביתא 1b או בשמה המסחרי של התרופה "בטאפרון" שמאושרת לטיפול בטרשת נפוצה. התרופה השלישית היא מיטוקסנטרון, המשמשת גם כטיפול בסרטן, ופועלת לדיכוי מערכת החיסון. ניתנת בדרך כלל רק לאחר אי-הצלחה בשיטות אחרות. תרופה נוספת שמדכאת את מערכת החיסון היא נטאליזומאב (טיסברי), שמאושרת רק במקרים מסוימים עקב החשש להופעת חולי מוח מתקדם רב-מוקדי. התרופה החמישית היא גלטירמר אצטט (קופקסון) שמורכבת ממספר חומצות אמינו. המנגנון לפיו פועלת התרופה אינו ידוע. לפי אחת התאוריות, התרופה מגינה על החולה בכך שהיא מחליפה את המיאלין כקורבן של התקפת מערכת החיסון. התרופה השישית היא פינגולימוד, הידועה בשמה המסחרי "גילניה". זוהי התרופה הראשונה לטרשת נפוצה הניתנת דרך הפה.
כמו כן, ישנן תרופות נוספות בתהליך פיתוח. בעיקר BG-12 של ביוג'ן הניתנת דרך הפה, וכן לקוינימוד של טבע, הניתנת גם היא דרך הפה.
טיפול בטרשת מתקדמת
הטיפול בטרשת מתקדמת קשה יותר מהטיפול בטרשת התקפית הפוגתית. קיים כיום מגוון גדול של תרופות שמאטות את תהליך ההחמרה של המחלה ופיתוח הנכות. למרות זאת, רוב התרופות הן בעלות תופעות לוואי משמעותיות, מה שמונע את השימוש הקבוע בהן ומפחית אותו למקרים חמורים ביותר.
טיפול בדימיאלינציה
מחקרים הראו ששימוש בחלבון beta-1a בזמן ההתקפה הראשונה של מערכת החיסון על מערכת העצבים, יכול למנוע התפתחות של טרשת נפוצה. עובדה זו מעצימה את החשיבות של שימוש בטיפול זה לפני האבחנה הסופית של טרשת נפוצה.
טיפול בנזקי המחלה
הנזק הנגרם על ידי טרשת נפוצה הוא בלתי-הפיך ברובו, ולכן הטיפול בתסמינים חשוב ביותר. הטיפולים השונים מתחלקים לפי סוגי הפגיעה הקיימים:
ריפוי בעיסוק - טיפול בליקויים של המערכות השונות (קוגניציה, תחושה, כוח וסיבולת ועוד) במטרה לשפר ולשמר את היכולת התפקודית. עוזר לאדם לתפקד למרות המגבלה ומתאים את הסביבה הפיזית של החולה (התאמת אביזרים לסוג המגבלה)[3].
פיזיותרפיה - טיפול שיתמקד בשיפור יכולות המוטוריקה הגסה של המטופל בהתאם לצורכי החיים שלו ולמגבלות שהמחלה גורמת. לרוב הטיפול יכלול עבודה על ניידות, עם או בלי אמצעי עזר, באם יש צורך תיכלל עבודה על מעברים בין מצבים שונים של הגוף ותנועה בשכיבה במיטה. במהלך השיקום הפיזיותרפי ובהתאם לצורכי המטופל יותאמו עבורו אמצעי עזר כדוגמת מקל, הליכון או כיסא גלגלים על מנת לאפשר ניידות ועצמאות מקסימלית של המטופל.
הידרותרפיה - טיפול במים לשיפור ההליכה והכושר של החולה.
מערכות גירוי חשמלי פונקציונלי - מערכת המחליפה נקודתית את מערכת הובלת העצבים הפגועה, לשיפור כושר ההליכה והתנועה של החולה.
תרופות נגד דיכאון, (כגון פרוזאק), לטיפול בלחץ, עייפות ושלפוחית רגיזה.
chronic cerebrospinal venous insufficiency
דר' פאולו זמבוני, טוען כי המחלה נגרמת עקב תופעה שאותה הוא מכנה בשם "chronic cerebrospinal venous insufficiency", או בקיצור CCSVI או CCVI. בשל ה-CCVI לדבריו, נוצרת היצרות של ורידי הצוואר, המוציאים דם אל מחוץ למוח, ואי-ניקוז זה הוא זה שמחולל את המחלה. הוא פיתח ניתוחצינתור מיוחד, המרחיב את ורידי הצוואר, ועל ידי כך מפחית את תסמיני המחלה. זמבוני טוען ל-73% הצלחה[4], אולם שיטת טיפול זו נתונה במחלוקת וטרם אושרה (נכון ל-2012) לטיפול במדינות רבות בעולם. הסיבה לכך נובעת מכך ששיטה זו טרם נוּסתה (נכון ל-2012) בכלים מדעים-רפואיים מקובלים, וכיוון שטרם נערכו מחקרי מעקב ארוכי טווח אחרי המטופלים בשיטה זו.
נוירולוג צרפתי בשם ז'אן מרטין שארקו (1893-1825) היה הראשון שאבחן טרשת נפוצה כמחלה בפני עצמה בשנת 1868. שלושת הסימנים של טרשת נפוצה שתוארו על ידו, דיבור מקוטע, רעד בתנועות רצוניות וניסטגמוס, נקראים כיום "שלישיית שארקו 1", על שמו. לפני שארקו, פתולוג ופיזיקאיבריטי בשם רוברט הוּפר (1773-1835), רוברט קרסוול (1793–1857), פרופסור בריטי לפתולוגיה, וז'אן קרובילייר (1791–1873) פרופסור צרפתי לפתולוגיה אנטומית תיעדו פרטים קליניים של המחלה.
בשנות ה-50 וה-60 של המאה ה-20 נוסו מעל 50 טיפולים שונים להתמודדות עם המחלה, אך כולם נכשלו[5].
מקור השם
משמעות המילה "טרשת" (בלועזית: סְקְלֵרוֹזִיס - sclerosis) היא התקשות לא תקינה של רקמה או מבנה בגוף החי, דבר הדומה לצלקת בתוך רקמה בריאה. בטרשת נפוצה נוצרים אזורים דמויי צלקת במערכת העצבים המרכזית.
הטרשת הזאת נקראת "נפוצה" (תרגום לא מאוד מוצלח של המילה multiple - מרובה) משום שהאזורים הטרשתיים נפוצים בכל חלקיה של מערכת העצבים המרכזית.
ומכאן, אין בשם המחלה בכדי לציין את שכיחותה בקרב האוכלוסייה הכללית.
שכיחות
תמונה המראה את שכיחות המחלה ברחבי העולם
שכיחות עולמית של המחלה מוערכת ב-30 ל-100,000, כאשר יש שונות גדולה בין מדינות שונות. במדינות עשירות שכיחות המחלה גבוהה בהרבה מאשר במדינות עניות. המחלה שכיחה יותר במדינות שממוקמות בחצי הצפוני של כדור הארץ (אירופה, ואמריקה הצפונית). מדינות עם שכיחות גבוהה של המחלה כוללות את (המספרים בסוגריים הם מקרים למאה אלף אנשים): הונגריה (176), סלובניה (150), גרמניה (149), ארצות הברית (135), קנדה (132.5), צ'כיה (130), נורווגיה (125), דנמרק (122), פולין (120) וקפריסין[6].
מספר הנשים הנפגעות מטרשת נפוצה גבוה פי שניים ממספר הגברים.
התפתחות המחלה מתרחשת לרוב בין גיל 20 לגיל 40.
מספר החולים בטרשת נפוצה בעולם כולו עומד על כארבעה מיליון.
לקרובי משפחה ישירים (בעיקר צאצאים) של חולה טרשת נפוצה יש סיכוי של כ-3% לחלות במחלה.
בישראל
בישראל מוערך מספר החולים במחלה בין 3,000 ל-5,000. בשנת 1980 הוערך מספר החולים במחלה בכאלף[7]. בשנת 1976 הוקמה בישראל אגודה לטרשת נפוצה שעסקה בסיוע לחולים ועידוד מחקר על המחלה[8].
^Daniel D. Mikol, Charles Ditlow (הקישור אינו פעיל, 21.2.2020)[1], Serum IgE reactive against small myelin protein-derived peptides is increased in multiple sclerosis patients, 23 June 2006.
