Neželjena dejstva hemoterapije je skup simptoma koji nastaju u organizmu osobe obolele od tumora nakon primene hemoterapeutika ili antitumorskih lekova. Primenu citostatika često prate i njihova neželjena dejstva. Oni ne deluju selektivno samo na maligni proces-tumor, već „uništavaju“ i veći ili manji deo zdravih ćelija što može rezultira pojavom brojnim neželjenih reakcijama. Zato se u toko upotrebe citostatika moraju dobro poznavati njihova toksična ili neželjena dejstva, i strogo poštovati propisani protokoli hemoterapije kako bi nepoželjne manifestacije i posledice bile minimalne.[1]
Hemoterapija je sistemsko lečenje i kontrola, zloćudnih bolesti (tumora) hemijskim materijama prirodnog ili sintetičkog porekla, koje se još nazivaju antitumorski lekovi, citotoksični lekovi ili citostatici. Za ovu vrstu terapije prihvaćen je naziv hemoterapija, jer se ovom metodom lečenja rast zloćudnih ćelija i tumorskog tkiva kontroliše hemijskim putem. Prednost hemoterapije u odnosu na druge vreste lečenja je u tome što citostatici dospevaju i do metastaza tumora, na mnogim lokacijama u telu gde drugi lekovi ili postupci nemaju odgovarajući pristup. Mehanizam dejstva citostatika najčešće se ogleda u remećenju sinteze i funkcije makromolekula (DNK, RNK, belančevina) i funkcije ćelijskih organela, koje omogućavaju normalnu deobu ćelija (mitozu).
Postoji veliki broj strategija u primeni hemoterapeutskih lekova koje su danas u redovnoj upotrebi. Hemoterapija se može primeniti samostalno ili zajedno sa drugim metodama u cilju; izlečenja, produžetka života ili ublažavanje simptoma tumorskog procesa. Danas se u svakodnevnoj onkološkoj i drugoj medicinskoj praksi primenjuje sledeći oblici hemoterapije;
Citostatici se dele u sledeće grupe;[2]
Kako bi se postigli što bolji rezultati lečenja i umanjila neželjena dejstva, hemoterapija u praksi primenjuje najčešće kombinaciju brojnih (različitih) lekova istovremeno. Lekovi se razlikuju u mehanizmu dejstva ali i prema neželjenim dejstvima, koji su mogući i nažalost dosta česti. Svi hemoterapijski režima zahtevaju da je bolesnik u stanju da podnese planirano lečenje. Vrsta obim i jačina doze hemoterapeutskih lekova usklađuje se individualno prema stanju svakog pojedinog bolesnik, čime se mogu redukovati neželjene posledice. Budući da nakon prve doze leka, umiru samo delovi ćelija tumora (engleski: fractional cell kill)[3] svaka, ponovljena doza mora da bude tolika da nastavi da smanjuje veličinu tumora (smanjuje broj tumorskih ćelija) [4].
Lekovi (citostatici) koji se koriste u hemoterapiji mogu se primeniti;
Trenutni režimi hemoterapije primenjuju lekove u ciklusima, čija je učestalost i trajanje terapije ograničena toksičnim posledicama (neželjenim dejstvima) hemoterapeutskog leka po pacijenta [5].
Primena hemoterapije podrazumeva čitav niz mera, postuka i intervencija medicinskog i nemedicinskog osoblja (članova porodice itd.) koje se moraju sprovesti po tačno utvrđenom redosledu;
Većina neželjenih dejstava hemoterapije postepeno nestaje sa završetkom njene primene. Zdrave ćelije se tokom vremena oporavljaju. Vreme potrebno da se neka neželjena dejstva hemoterapije otklone i povrati normalna funcija organizma varira od osobe do osobe i zavisi od mnogih faktora, uključujući i opšte zdravstveno stanje bolesnika, vrstu primenjenih lekova itd.[6]
Mnoga neželjena dejstva se povlače relativno brzo, ali neka mogu da potraju nekoliko meseci ili godina pre nego što potpuno nestanu. Ponekad neželjena dejstva mogu trajati i doživotno, ako na primer hemoterapija izazove trajno oštećenja srca, pluća, bubrega, reproduktivne organe itd. Određene vrste hemoterapija, ponekad mogu ispoljiti neželjena dejstva sa zakašnjenjem, koja se kod nekih oblika tumora mogu da pojave mnogo godina kasnije.[6]
Bolesnici često postaju obeshrabreni dužinom trajanja njihovog lečenja ili neželjenim dejstvima hemoterapije. Zato bolesnici moraju neprestano da razgovaraju sa svojim lekarom. Možda će lekar moći da im promeni lek ili plan terapije. Ako je potrebno, lekar će biti uvek u stanju da bolesniku predloži načine za smanje bola i i drugih nelagodnosti koji prate hemoterapiju [7].
Hemoterapija je efikasan metod simptomatskog lečenja bolesnika sa postojećim, a ponekad i po život opasnim poremećajem homeostaze u organizmu osobe obolele od malignog tumora. Međutim, zbog sadržaja brojnih antigena i raznovrsnih bioaktivnih supstanci i mnogih drugih medijatora složenih procesa u organizmu, koji u svom sastavu sadrže citostaci, one mogu izaivati i brojne nepovoljne reakcije u toku hemoterapije. Neke od tih neželjenih dejstava i komplikacija su;[8],[1],[9]
Narušena homeostaza imunog sistema može dovesti do potencijalno fatalnih infekcija. Iako bolesnici redovo peru svoje ruke, održavaju higijenu tela, izbegavaju bolesne ljude, i preduzmaju druge mere zaštite, oko 85% infekcija se spontano javlja i izazvan je mikroorganizamima iz stomaka ili kože bolesnika [10] Ove infekcije se mogu manifestovati kao sistemske infekcije (poput sepse), ili kao lokalizovana infekcija (kao što je herpes zoster). Ponekad, se hemoterapija mora odložiti zbog toga što je imuni sistem potisnuti i na kritično niskom nivou.
Umor je jedan od najčešćih sporednih efekata hemoterapije tumora, i može da varira od blage latergije do osećaja potpune nesposobnosti. On se razlikuje od osećaja umora posle dugog i napornog dana i ne gubi se nakon odmora i spavanja. Svakodnevni (fiziološki) umor je najčešće kratkotrajan i prolazan, dok umor izazvan tumorom izaziva dugotrajne tegobe. Umor u toku hemoterapije ima tendenciju da bude najizraženiji na početku i na kraju ciklusa terapije, i kao i većina drugih sporednih efekata, hemoterapije, ona obično nestaje kada se hemopterapija završi. Umor može biti uzrokovan hemoterapijom ali i drugim faktorima, koji potiču od samog tumoroznog procesa. Kod nekih ljudi umor nakon hemoterapije može da izazove izraženije tegobe nego bol, mučnina, povraćanje, ili depresija. Na osnovu sprovedenih istraživanja, između 70% do 100% obolelih od tumora u toku terapije ispoljavaju znake umora a oko 30% do 50% obolelik koji su preživeli karcinom (vrsta tumora) navode da su imali znake umora mesecima ili čak godinama nakon završetka lečenja.[11],[12] Najčešće karakteristike umora u toku hemoterapije su;[13],[14]
Umor u toku hemoterapije, terapije zračenjem, transplantacije koštane srži, i imunoterapije, najčešće je posledica nedostatka dovoljne količine energije u organizmu, što se može objasniti ovim mehanizmima;
Zato se paralelno sa hemoterapijom primenjuje i terapija koja ublažava anemiju uključuje terapiju koja povećava proizvodnju krvih ćelija kao što su, eritropoetin, preparati gvožđa, vitamini i transfuzija krvi.[13],[15]
Lekovi koji remete brzu podelu ćelija, čine to i sa krvnim ćelijama, što može izazvati, veoma često smanjenje broja trombocita u krvi, što može izazvati pojavu modrica i krvarenja u koži i sluzokoži. Manjak trombocita se naziva trombocitopenija, a u toku hemoterapije mogu se pojaviti sledeći znaci i simptomi;[6]
Ekstremno nizak broj trombocita (koji je ponekad i na kritično niskom nivou), može biti privremeno normalizovan primenom transfuzije trombocita, ili se hemoterapijski tretmani odložu, dok se broj trombocita ne popravi (poveća).[8]
Opadanje kose (alopecija) je delimični ili potpuni gubitak kose koji može nastati kao posledica hemoterapije. Pod uticajem citostatika dolazi do atrofije folikula dlaka pa kosa postaje tanja, krta, lako lomljiva i ispada iz folikula. Nakon okončanja hemoterapije kosa se obnavlja, što je strogo individualna karakteristika svakog organizma. Gubitak kose obično je najveći izvor stresa za bolesnika na hemoterapiji, jer alopecija kod bolesnika izaziva depresiju, jer značajno ugrožava njegov estetski izgled i predstavlja prepreku u normalnim međuljudskim odnosima i aktivnostima. Kod pojave ovakvih psihičkih poremećaja, potrebno je bolesniku detaljno objasniti tok, stadijume i približno trajanje gubitka kose i pomoći mu da shvati da je alopecija samo privremeno stanje.[6] Bolesnike treba uputiti i u pravilan način nege kose, kako bi se ublažile neželjene posledice alopecije;
Izlivanje ili ekstravazacija odnosno infiltracije je prodor citostatika u potkožno tkivo na mestu ili u okolinu uboda. Prema reakciji koju izazivaju na koži citostatike možemo podeliti na;
Ako se u toku primene citostatika pojavi bilo koji znak ekstravazacije sa daljom primenom leka se prekida i postupa po uputstvima koja se ističu na vidnom mestu u svakoj zdravstvenoj organizaciji koja leči bolesnike hemoterapijom, a koja u načelu predviđa;
Kako bi bolesnik pravovremeno upozorio medicinsko osoblje, ako oseti bilo kakvu neprijatnost, u vidu napetosti, bola ili nekih drugih sličnih simptoma, on mora biti upućen u moguće znake ekstravazacije kako bi ih prepoznao.
Kako bi se smanjio rizik ekstravazacije leka (ako je to moguće) lek se ubrizgava u venu šireg lumena, uz proveru njene prohodnost i prethodnu proveru ubrizgavanjem fiziološkog rastvora pre hemoterapije. Kada se terapija daje u bolusu obavezno se proverava vraćanjem krvi na svaka 2 ml i vrši ispiranje vene fiziološkim rasvorom.
Rekcije koje mogu nastati na koži ili noktima, kao posledica hemoterapije mogu biti;
Obim i intenzitet crvenila ili urtikarije (koprivnjače) uglavnom zavisi od vrste hemoterapije koja se koristi ali i od individualnih reakcija organizma. Promene u urtikariji mogu biti opšte (generalizovane) ili lokalne (na pojedinim delovima tela), i mogu ih pratiti sledeće reakcije; groznica, temperatura, hipotonija itd. Ako se radi o jako izraženoj urtikariji terapija se prekida. Urtikarije su obično slabijeg intenziteta i najčešće nakon nekog vremena postepeno nestaju.[16]
Ako se javi u toku hemoteraapije lokalizovana je na noktima, na sluzokoži usne šupljine i duž vena na kojima se primenjuje hemoterapija. Hiperpigmentacija može biti geenetralizovana (opšta) sa propratnim reakcijama kao što su umor, slabost, oslabljen apetit, mučnina i gubitak telesne težine. Hiperpigmentacija se obično javalja 2-3 nedelje nakon hemoterapije i traje oko 10-12 nedelja. Pacijenta kod koga se očekuje pojava hiperpigmentacije, treba upozoriti na njenu pojavu, kao i na činjenicu da će ona posle određenog vremena nestati.
Posledice hemoterapije koja se manifestuju proširenjem krajnjih grana kapilara krvnih sudova su teleangiektazije. Ova promena je obično trajna mada će konfiguracija vena vremenom postati manje izražena.
Promene na koži u vidu preplanulosti i akutnih opekotina javljaju se nakon kratke izlaganja suncu ili nakon primene hemoterapije neposredno nakon sunčanja. Kako bi se izbegle reakcije foto-osetljivosti potrebno je da se bolesnik koji dobijaju hemoterapiju (a sklon je ovakvim posledicama) pridržavaju sledećih mera;[17]
Pojava zadebljanja kože na rukama, stopalima, licu i mestima na kojima je oštećena koža. Promene slične aknama obično se javljaju nakon faze eritema i napreduju sve do prišta i promene koje podsećaj na akne. Bolesniku treba skrenuti pažnju na redovnu higijenu lica, koje uvek mora da bude čisto i suvo.
Na površini kože u toku hemoterapije mogu se pojaviti čirevi (ulceracije), koje zahtevaju redovno održavanje higijene i eventualnu simptomatsku terapiju protiv infekcije.[16]
U toku određene vreste hemoterapije može doći i do pojave periferne neuropatije,(nervni poremećaji) u obliku peckanja, osećaja uboda iglama, osećaja paljenje i žarenja, slabost i/ili ukočenosti u nogama i rukama, ali i pojave sledećih neuroloških simptoma;[16]
Pored uticaja na nervni sistem (nerve), hemoterapija može da utiče i na mišiće, izazivajući u njima slabost, umor, i bolove.
Nervo-mišićne promene su obično kratkotrajne i stanje se popravlja po završenoj hemoterapiji. O svim eventualnim nervno-mišićnim, bolesnik treba odmah da obavesti svog lekara.
Prevalenca mučnine i povraćanja [18] je raznolika, zbog različitih definicija i metoda pristupa njihovoj proceni.[19] Brojna istarživanja potvrđuju, da se mučnina javlja u oko 29% bolesnika na hemoterapiji ili kod jednog, od tri bolesnika, a povraćanje u 11% bolesnika, ili kod jednog od deset bolesnika. Sa uvođenjem novih farmakoloških lekova (blokatora 5-HT3 receptora), predviđalo se smanjenje prevalence mučnine i povraćanja. Međutim brojne studije, pokazuju različite rezultate. Dok jedna studija iznosi podatke o nižoj incidenci mučnine i povraćanja,[20], druge tri, navode da je incidenca povraćanja nakon primena 5-HT3 lekova u hemoterapiji, niža, ali ne i incidenca posthemoterapijskih mučnina.[21],[22]
Mučnina i povraćanje se često javljaju u isto vreme, u toku hemoterapi ali to mogu biti i dva različita problema koja se javljaju nezavisno.[23],[24] Mučnina je neprijatan osećaj gađenja u grlu i stomak koji može dovesti do povraćanja. Ostali simptomi koji mogu da prate mukčninu i povećanje su pojačano lučenje pljuvačke, vrtoglavica, svetlucanje pred očima, teško gutanje, promena temperature kože, i ubrzano lupanje srca. Povraćanje kontroliše deo mozga, koji se naziva centar za povraćanje. Manje je poznat mehanizam koji izazva mučninu. U toku hemoterapije neki od sastojaka leka izazivaju;
Pojava mučnine i povraćanja u toku hemoterapije zavisi od mnogo različitih faktora, uključujući i;
Postoje različite vrste mučnina i povraćanja u toku hemoterapije a najzatupljeniji oblici su;
Neki oblici hemoterapije (lekovi) imaju veću verovatnoću da izazovu mučninu i povraćanje od drugih, i medicinska praksa ih prema mogućem riziku nastanka ovih tegoba deli u 4 grupe;
Treba imati u vidu da ovi procenti važe samo ako je primenjena terapija protiv povraćanja i mučnine. U tom slučaju većin ovih lekova češće izazva mučninu nego povraćanje. Na primer, 40% ljudi u toku hemoterapije mogu da osete mučninu, ali samo 20% povraća.
U toku hemoterapije citostatici izazivaju značajne psihološke poremećaje i gubitak, samopouzdanja što se može izazvati seksualne poremećaje. Citostatici mogu izazvati i značajna organsska oštećenja na polnim organima i na taj način narušiti normalno seksualno funkcionisanje u muškarca i žene.
Seksualno neželjena dejstva u toku hemoterapije se razlikuju među muškarcima i ženama. Neke uobičajene nuspojave kod muškarci su;
Hemoteraipija manja i broj ćelija spermatozoida i njihovu pokretljivost, što može imati za posledicu privremenu ili trajnu neplodnost kod muškaraca.
Kod žena pored seksualnih poremećaja, neželjeni učinci su;
...„Jedan važan sporedni efekat hemoterapije je izmenjen osećaj o seksualnosti. Dok neki pacijenti doživljavaju povećanu želju za seksualnim aktivnostima, drugi su sa ozbiljno smanjenim seksualnim željama. Najvažniji razlog za to je fizički i emocionalni stres kroz koji osoba prolazi u toku hemoterapije. Hormonalne promene takođe igraju važnu ulogu u izazivaju psihološke smetnje prema seksualnosti. Trudnoće nije preporučljiva, za vreme hemoterapije jer mnogi lekovi protiv raka mogu da izazovu oštećenja u razvoju embriona.[26]...“