Le informazioni riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. I contenuti hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico: leggi le avvertenze.
Insufficienza cardiaca
I principali segni e sintomi dell'insufficienza cardiaca.
L'insufficienza cardiaca (IC) o scompenso cardiaco è una sindrome clinica complessa definita come l'incapacità del cuore di fornire il sangue in quantità adeguata rispetto all'effettiva richiesta dell'organismo o la capacità di soddisfare tale richiesta solamente a pressioni di riempimento ventricolari superiori alla norma.[1]
Pertanto con scompenso cardiaco si intende un complesso quadro fisio-patologico, conseguente a condizione di insufficienza cardiaca, nel quale coesistono aspetti strettamente attinenti ai meccanismi di danno e rimodellamento cardiaco, ma anche aspetti emodinamici periferici e meccanismi neuro-ormonali.
Secondo le statistiche, con l'invecchiamento della popolazione e l'incremento del numero di pazienti sopravvissuti a un infarto del miocardio, l'incidenza dell'insufficienza cardiaca continua a crescere.[2]
Caratteristiche generali
Se ci riferiamo all'emodinamica, l'IC è caratterizzata dalla ridotta contrattilità del miocardio misurata come frazione di eiezione (FE): tale parametro universalmente usato può in realtà risultare non molto specifico nell'individuare la causa della disfunzione cardiaca.[2]
In Italia circa il 5% della popolazione generale (3.000.000 di individui) è affetto da IC conclamata o asintomatica.[8]
L'età costituisce una condizione di rischio molto importante, l'incidenza rimane bassa nelle persone tra i 40 e i 50 anni, mentre sale fino al 10% nei soggetti con età superiore a 75 anni.[9]
L'incidenza di questa patologia è in netto aumento a causa dell'aumentata sopravvivenza in seguito a infarto miocardico acuto[2] e soprattutto della maggiore speranza di vita con allungamento della vita media. L'invecchiamento (con conseguente degenerazione degli organi) fa sì che l'efficienza cardiaca diminuisca amplificando l'effetto di eventuali patologie. L'IC veniva coinvolta nelle cause del decesso "per cause naturali" ovverosia la morte per invecchiamento senza sintomi apparenti: in effetti quando la contrattilità cardiaca si riduce progressivamente, quale ne sia la causa, l'effetto finale è un'ipo-perfusione degli organi vitali e in particolare del cervello, dei reni e del fegato con il progressivo deterioramento funzionale degli stessi sino, in taluni casi, al coma irreversibile per insufficienza renale acuta e insufficienza epatica.
Il processo eziopatologico dell'insufficienza cardiaca è stato molto studiato e oggi siamo in grado di stabilire le cause specifiche. Spesso alla base vi è una moltitudine di insulti che il miocardio subisce, dall'ipertensione arteriosa alle coronaropatie.
In seguito a ciò il cuore deve modificare la sua attività e questo comporta una modifica dei volumi e degli spessori del ventricolo sinistro.
Le cause possono suddividersi in:
Cause sottostanti, dove vengono comprese tutte le anomalie congenite o quelle acquisite, che possono riconoscersi nel quadro clinico dello scompenso cardiaco cronico;
Cause scatenanti, dove si riscontrano eventi che hanno determinato il peggioramento della capacità contrattile del cuore e possono identificarsi con lo scompenso cardiaco acuto.
Scompenso cardiaco cronico
La differenza fra popolazioni ed età degli individui osservati può rendere difficile standardizzare le varie cause della patologia. Gli studi del National Health and Nutrition Examination Survey[10], che nel corso degli anni ha seguito migliaia di persone in USA riportando i seguenti dati, permettono di inquadrare meglio la popolazione a rischio:
Relativamente all'Italia vi è un registro, che ha valutato l'incidenza dei fattori di rischio sopra riportati, nella popolazione[11].
Le percentuali variano e sono stati valutati diversi parametri, infatti la cardiopatia ischemica incide per il 40%, la cardiomiopatia dilatativa per il 32%, le valvulopatie per il 12%, l'ipertensione arteriosa per l'11% e altro per il restante 5%. È chiaro che sotto la voce cardiomiopatia dilatativa vengono inclusi diversi fattori eziologici (diabete, obesità, fumo, cardiomiopatie ereditarie, ...)[12].
Sotto la voce altro si nascondono le cause più rare e meno rappresentate di insufficienza cardiaca[2]:
I pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico possono andare incontro a fasi di instabilizzazione della malattia in seguito a diversi fattori precipitanti[2]:
L'insufficienza cardiaca è una sindrome clinica che si manifesta con una disfunzione della contrattilità cardiaca (disfunzione sistolica) e del rilasciamento cardiaco (disfunzione diastolica). La successiva e progressiva attivazione del sistema neuro-endocrino comparteciperanno e precipiteranno l'insufficienza e la congestione dell'apparato circolatorio: potremmo dire che i meccanismi di compenso finalizzati al mantenimento di una adeguata pressione di perfusione tissutale e a riequilibrare l'apporto ematico ai diversi organi e apparati, possono divenire causa di ulteriore scompenso[13]
Meccanismi della insufficienza cardiaca e alcuni possibili meccanismi di compenso
Possibili meccanismi dello scompenso cardiaco
Possibili meccanismi di compenso cardiovascolare
Perdita dei miociti e ipertrofia dei miociti superstiti
Ipertrofia ventricolare
Produzione e utilizzazione inadeguata dell'energia (numero ridotto e malfunzionamento dei mitocondri)
Maturazione delle cellule staminali che sostituiscono il miocardio perso
Rimodellamento ventricolare con alterazione delle proteine contrattili (difettosa sintesi proteica, ATPasi miosinica anomala)
Ipertrofia concentrica e/o eccentrica
Attivazione anomala degli elementi contrattili (malfunzionamento del reticolo sarcoplasmatico con alterata regolazione della corrente del Ca++)
Alterazione dei recettori miocardici (riduzione dei recettori ß-adrenergici)
Attivazione del sistema renina-angiontensina-aldosterone
Alterazione della cinetica della noradrenalina e della funzione barorecettoriale
Aumento della frequenza cardiaca, della contrattilità e aumento della velocità di rilasciamento
Aumento della sintesi di collagene e sostituzione dei miociti con fibroblasti
Aumento della massa cardiaca
Modificazioni correlate all'età
Ipertrofia eccentrica
Presenza di tachicardie sostenute per periodi lunghi
Aumento dei peptidi natriuretici atriali
Scompenso ventricolare sistolico
per diminuita contrattilità (malattia coronarica nel 70% dei casi, cardiomiopatia dilatativa nel 20%, miocardite e altri);
L'IC sistolica è caratterizzata dalla ridotta performance del ventricolo sinistro, facilmente identificabile con un parametro ecocardiografico universalmente adottato quale la frazione di eiezione (FE), che però può variare notevolmente con le diverse metodiche di imaging biomedico. La forza di contrazione del cuore è direttamente proporzionale alle condizioni del miocita, la cellula di cui è composto il muscolo cardiaco: qualsiasi insulto colpisca i miociti si riflette sulla compliance del ventricolo sinistro e quindi sulla forza di contrazione (la FE è in genere inferiore al 45%).
L'ipertrofia ventricolare è uno dei meccanismi di adattamento del cuore sottoposto a un aumento dello stress che persiste per lunghi periodi di tempo; tale tentativo di correzione può essere un fattore implicato nella progressione dello scompenso. Non è certo il meccanismo che porta all'ipertrofia miocardica, certo è che un aumento della tensione parietale sistolica in associazione a un aumento del postcarico provocherebbe un'ipertrofia concentrica; al contrario un incremento della tensione parietale diastolica in associazione a un aumento del precarico porterebbe a un'ipertrofia eccentrica. In entrambe le situazioni verrebbe stimolata la sintesi dell'unità del miocita nota come sarcomero: nel primo caso si stimolerebbe la produzione di sarcomeri in parallelo e nel secondo in serie[14].
I miociti e i loro componenti possono essere danneggiati da malattie infiammatorie (miocardite) e da infiltrati (amiloidosi), da tossine o da farmaci. Il meccanismo più comune è sicuramente l'ischemia miocardica: con la morte dei miociti si sostituisce il miocardio con tessuto fibroso o con connettivo, che non hanno proprietà contrattili e sono simili alle cicatrici. Queste cicatrici possono avviare il processo di rimodellamento del cuore, che a sua volta può portare all'insufficienza cardiaca.
La disfunzione diastolica
L'insufficienza cardiaca causata da una disfunzione diastolica, al pari della disfunzione sistolica, potrebbe essere priva di sintomi in un paziente compensato[15]. Ciò che caratterizza tale alterazione è l'impossibilità del ventricolo sinistro al rilasciamento adeguato e ciò è secondario all'aumentata rigidità della camera ventricolare. Questo atteggiamento del muscolo cardiaco, comporta un ridotto riempimento ventricolare in diastole, che si traduce in una riduzione della gittata.
L'impossibilità a ottenere un ottimale rilasciamento, comporta un aumento delle pressioni telediastoliche, che si ripercuotono sugli atri e sulle vene polmonari[15].
Disfunzione diastolica e disfunzione sistolica hanno molte cause in comune, in particolare l'età avanzata, l'ipertensione arteriosa, il diabete mellito e l'ipertrofia del ventricolo sinistro.
Possiamo considerare a parte, il sesso femminile, le malattie del pericardio e le cardiomiopatie ipertrofica, da accumulo e infiltrative.
La cardiomiopatia restrittiva è fra le patologie che maggiormente influiscono sulla disfunzione diastolica. Le cardiomiopatie restrittive sono caratterizzate da un riempimento restrittivo e da un ridotto volume diastolico; sono classificate in primitive e secondarie[15].
Meccanismi di compenso
Di fronte a una situazione di scompenso che si sta instaurando il corpo mette in atto vari meccanismi di compenso:
Compenso tramite aumento del volume di riempimento: quando c'è una ridotta forza contrattile avviene un aumento del riempimento ventricolare che permette un allungamento maggiore delle fibre (con aumento della tensione attiva e passiva) per mantenere la gittata sistolica.
Aumento riempimento cuore di destra: recettori di bassa pressione aumentano la scarica che porta ad attivazione del simpatico e poi a:
Vasocostrizione renale
Tachicardia
Rilascio vasopressina
Attivazione midollare del surrene
Diminuzione del riempimento delle grandi arterie: diminuisce la frequenza di scarica dei recettori ad alta pressione che stimolano il simpatico e portano infine a:
Tachicardia
Vasocostrizione periferica
Arterie mantengono la pressione a bassi volumi
Vene hanno un maggior ritorno venoso
Compenso tramite ipertrofia: avviene a seguito di sovraccarico di volume,pressione, per fattori demografici (etnia, fattori genetici) o meccanismi concomitanti (ischemia, diabete):
Ipertrofia concentrica: spessore relativo di parete aumentato per sovraccarico di pressione. Si ha inizialmente un vantaggio per una riduzione dello stress di parete ma alla lunga la compliance diminuisce portando a disfunzione diastolica per diminuito precarico e disfunzione sistolica per diminuita frazione di eiezione.
Ipertrofia eccentrica: diametro delle camere aumentato per sovraccarico di volume. L'insufficienza contrattile o valvolare iniziale porta a ristagno sanguigno nelle camere e a stress di parete che stimola un'ipertofia eccentrica. A questa consegue una diminuzione della frazione di eiezione perché diminuisce la forza contrattile per unità di superficie, mettendo in moto un circolo vizioso.
Compenso tramite il sistema renina-angiotensina-aldosterone: porta a ritenzione idrosalina, che in una prima fase da beneficio, ma non può essere una condizione permanente. Viene rilevato un problema a livello cardiaco e quindi inadeguato riempimento arterioso causa di una ipoperfusione renale: ciò stimola secrezione di renina con innalzamento conseguente di angiotensina II e aldosterone, che portano a generale vasocostrizione e ritenzione di sodio e acqua. In particolare l'angiotensina II porta a:
Rilascio dell'aldosterone dal surrene
Ipertrofia e rimodellamento cardiaco con conseguente rigidità e diminuzione del riempimento del ventricolo sinistro
Facilità impulsi del SNA con aumento della frequenza e della gittata cardiaca
Porta a costrizione venosa e arteriosa con aumento di riempimento ma pure delle resistenze
A livello encefalico induce la sete e stimola il rilascio della vasopressina
aumento del cGMP nel rene che stimola la funzione dei trasportatori del sodio, agendo come fattore natriuretico
Compenso tramite citochine pro-infiammatorie: viene rilasciato soprattutto TNF-α che aggrava però il deficit di funzionalità e la capacità di svolgere lavoro fisico.
Stadio A: pazienti ad alto rischio di sviluppare la malattia senza alterazioni del miocardio
Stadio B: pazienti con alterazioni del miocardio, ma senza sintomi di scompenso cardiaco durante la normale attività giornaliera
Stadio C: pazienti con sintomi presenti o passati di insufficienza associati a una malattia del muscolo cardiaco
Stadio D: pazienti con grave scompenso cardiaco che necessitano di un trattamento altamente specializzato
È evidente che la presenza di IC inserisce immediatamente il paziente nello stadio C o stadio D e anche in caso di regressione della sindrome sino alla scomparsa della sintomatologia la classificazione minima applicata è quella si stadio C, perché i primi due stadi sono destinati ai soli casi di diagnosi precoce.
2) Valutazione funzionale: la diagnosi è ovviamente clinica, pertanto si deve tener conto della sintomatologia lamentata dal paziente. In alcuni casi pur essendovi una disfunzione cardiaca possono non esservi sintomi (insufficienza cardiaca asintomatica), viceversa pur trovandoci in presenza di sintomi e segni di scompenco cardiaco potremmo avere una funzione ventricolare sinistra (FVS) preservata (Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ventricolare sinistra preservata).[2] Sono due le classificazioni basate sulla funzionalità cardiaca più utilizzate:
In relazione all'evoluzione: scompenso cardiaco acuto o edema polmonare acuto e cronico
In relazione alla prevalente compromissione del rilasciamento diastole o della contrazione ventricolare sistole.
Segni e sintomi
I sintomi e i segni dello scompenso cardiaco sono numerosi e variano in modo notevole fra i diversi pazienti. Bisogna però ricordare che una buona quota di pazienti, fino al 50%, possono risultare asintomatici[2].
l'ortopnea, cioè la dispnea a riposo, che insorge da sdraiati e che è riferita come la necessità di dormire con molti cuscini dietro la schiena. Tale sintomo si associa sempre alle forme più gravi di IC;
la tosse, associata sempre all'ortopnea, ma anche da sforzo;
gli edemi declivi (dalla lieve succulenza all'edema cospicuo);
la nicturia, da attribuire al riassorbimento dei liquidi dal comparto interstiziale favorito dal decubito supino;
la facilità di affaticamento durante l'esercizio fisico.[16] Tale condizione limita, a seconda della gravità, le attività quotidiane del malato a causa della insufficiente perfusione muscolare e polmonare, peggiorando la qualità della vita: per tale motivo il paziente tende sempre più alla sedentarietà e a ridurre la propria autonomia.
L'esame obiettivo in corso di IC deve tener conto di diversi aspetti, oltre che all'attenta valutazione dei sintomi: classe funzionale, acuzie o cronicità, camera ventricolare coinvolta.
Il sovraccarico di liquidi o di volume è il segno tipico dello scompenso acuto e dell'insufficienza destra. Nell'IC i segni del sovraccarico di volume sono:
La perfusione periferica, che viene valutata dal colorito della cute, dalla presenza di estremità calde o fredde (indice di vasodilatazione o di vasocostrizione).
I segni vitali sono fondamentali per individuare la progressione o la regressione dello stato di compenso: tachicardia, tachipnea, polso periferico e pressione arteriosa ridotte, controllo costante del peso corporeo, che è un indice indiretto del ritenzione dei liquidi e susseguente edema dei tessuti.[2]
Soggetto asintomatico ma con fattori di rischio per l'insufficienza cardiaca (ipertensione, coronaropatie, abuso d'alcol e altro)
fino a 150 W e oltre (>1,5-2 W/kg)
Normale a riposo e sottosforzo
>25 mL/kg*min
B
Asintomatico ma con segni di un insulto cardiaco strutturale (ipertrofia, dilatazione, ipocontrattilità, cicatrici infartuali e altro)
II
C
Sintomi che appaiono a seguito di sforzi importanti
fino a 100 W (>1-1,5 W/kg)
Adeguata a riposo e allo sforzo
15-25 mL/kg*min
III
Apparizione di sintomi per sforzi leggeri
fino a 50 W (1 W/kg)
Non adeguatamente aumentata sotto sforzo
5-15 mL/kg*min
IV
D
Sintomatologia a riposo
La prova sotto sforzo non è eseguibile
Limitata anche a riposo
<5 mL/kg*min
È stata dimostrata a livello cardiaco mediante biopsie una progressiva riduzione dei livelli di mRNA del recettore beta adrenergico di tipo β1 in funzione della classe NYHA.[18] Tale riduzione dell'espressione genica del recettore adrenergico può contribuire a un'ulteriore perdita di funzionalità cardiaca.
Diagnosi
La diagnosi di insufficienza cardiaca va posta dopo un'accurata raccolta dell'anamnesi e con l'esame obiettivo. Successivamente va verificata con indagini strumentali, prima fra tutte l'ecocardiografia, che rileva l'eventuale disfunzione del ventricolo sinistro mediante il calcolo della frazione di eiezione.
Nel sospetto di insufficienza cardiaca, quando esiste il dubbio sull'origine della dispnea, il controllo dei livelli di peptide natriuretico tipo B (BNP) è di aiuto per la conferma della diagnosi. Quest'approccio clinico è sempre più usato anche negli studi di popolazione, sostituendo di fatto il vecchio sistema a score utilizzato nel Framingham Heart Study[19].
Nei pazienti con insufficienza cardiaca avanzata (III, IV classe NYHA), si rileva un aumento della pressione venosa giugulare, rantoli polmonari, edemi periferici, in alcuni casi ascite.
Trattamento
La terapia di entrambe le disfunzioni non differisce come scelta dei farmaci, ma sino a oggi la disfunzione sistolica ha avuto maggiori possibilità di successo e di correzione dei sintomi, probabilmente per una migliore capacità di influenzare la riduzione dei volumi telesistolici, che nella disfunzione diastolica sono meno coinvolti. In genere la causa dell'aumentata rigidità della camera colpita e della sua ridotta distensibilità, non riguarda i volumi, ma gli spessori.[15]
Trattamento farmacologico
Trattamento cronico
L'insufficienza cardiaca è caratterizzata da un circolo vizioso[20][21] per il quale la ridotta funzionalità ventricolare comporta una ridotta gittata cardiaca, con conseguente attivazione neurormonale (sistema RAAS) che provoca vasocostrizione periferica, ritenzione di liquidi, aumento della frequenza e della contrattilità cardiaca. Ciò causa un aumento del pre e del postcarico, ipertrofia del miocardio[22] e desensibilizzazione adrenergica che, in ultima istanza, peggiora la condizione iniziale.
Il trattamento sintomatico tradizionale con glicosidi cardiotonici è stato progressivamente abbandonato, sia per il loro ristretto indice terapeutico, sia per l'inefficacia nel ridurre la mortalità nei pazienti trattati. Da alcuni studi clinici, infatti, è risultato che in seguito al trattamento con digitalici, a fronte della riduzione delle ospedalizzazioni dovute al peggioramento dell'insufficienza cardiaca, non corrispondeva alcuna riduzione della mortalità totale statisticamente significativa.[23]
L'effetto dei glicosidi cardioattivi è, infatti, quello di aumentare la contrattilità cardiaca, in questo modo, nonostante un iniziale miglioramento della sintomatologia, sul lungo periodo aggravano il circolo vizioso descritto in precedenza.
Il trattamento con diuretici, digitalici e ACE-inibitori consente di ottenere un miglioramento dei sintomi, mentre l'impiego di ACE inibitori, sartani, in generale antagonisti del sistema renina-angiotensina-aldosterone (anti-RAAS), beta bloccanti, spironolattone, eplerenone e di combinazioni di diverse classi è più efficace nel migliorare la sopravvivenza a un anno.
In particolare trattamento con β-bloccanti, un tempo ritenuti controindicati nei pazienti con scompenso cardiaco[2], è efficace nell'interrompere il circolo vizioso dell'insufficienza cardiaca e aumenta significativamente la sopravvivenza a un anno, ma comporta un lieve peggioramento della frazione di eiezione del ventricolo sinistro nelle primissime giornate di terapia, senza modifiche del quadro soggettivo dei pazienti. Il miglioramento della performance cardiaca non potrà essere apprezzato all'ecocardiogramma prima di trenta giorni dall'inizio del trattamento.[24]
La terapia in acuto è necessaria a stabilizzare il quadro emodinamico del paziente e la perfusione periferica, che non sono più garantiti dalle risposte di adattamento allo stress continuo.
L'ossigenazione tissutale è mantenuta attraverso un apporto supplementare di ossigeno tramite maschere facciali o da strumenti a pressione positiva; l'individuo deve essere mantenuto in posizione seduta per diminuire, per quanto possibile, il ritorno venoso al cuore.
La somministrazione di morfina, nota per la sua azione vasodilatatrice arteriolare e venosa, e quindi riduttrice il postcarico e il precarico cardiaco[25], riduce lo stato d'ansia del paziente e lo rende più collaborativo nell'utilizzo della CPAP.
Talora, seppur raramente, vengono impiegati agenti inotropi non digitalici (dopamina, dobutamina), inibitori delle fosfodiesterasi (enoximone, milrinone), farmaci calcio-sensibilizzanti quale il levosimendan.
L'ultrafiltrazione è stata utilizzata in casi di compromissione renale e importante sovraccarico di liquidi, per cercare di ridurre gli effetti dei diuretici sul parenchima renale già compromesso.[26]
Trattamento non farmacologico
Per ridurre i sintomi e migliorare la prognosi occorre:[27]
Restrizione nell'assunzione del sodio e diminuzione di assunzione di liquidi
Perdita di peso nei pazienti obesi
Un aumento dell'esercizo fisico, in particolare di tipo isometrico e aerobico[28]
Non va incoraggiata l'attività fisica con uno sforzo isometrico molto pesante, infatti nei pazienti sintomatici si è riscontrato un notevole aumento del lavoro cardiaco con i pesi[29][30] e un sicuro aumento dello stress di parete durante l'attività isometrica.
È emerso, invece, un ruolo fondamentale della riabilitazione cardiologica monitorizzata e dell'attività aerobica in pazienti stabilizzati, infatti in questi soggetti è stato dimostrato che l'esercizio aerobico permette di aumentare in modo significativo la capacità funzionale. Da ciò arriva il suggerimento che gli effetti benefici del training aerobico nell'insufficienza cardiaca siano soprattutto a carico dei distretti periferici.[31][32]
La riabilitazione cardiologica, solitamente indicata per pazienti stabili in classe II e III, ha dimostrato che incrementa la capacità allo sforzo del paziente, migliora la qualità di vita e riduce (se pur con meno evidenze) la mortalità e le riospedalizzazioni.[33]
Il paziente in fase di instabilità clinica deve essere attentamente monitorato e incoraggiato ad avviare e mantenere sia la terapia farmacologica, sia quella riabilitativa.[34]
Trattamento con supporti cardiaci meccanici
Vi sono almeno quattro tipi di sistemi di assistenza cardiaca in grado di ridurre la morbilità e la mortalità in pazienti, selezionati, affetti da scompenso cardiaco:
Terapia di attivazione del sistema baroriflesso o Baroreflex Activation Therapy (Barostim therapy)[37]
Dispositivi di assistenza ventricolare o VAD, utilizzati nell'assistenza dell'insufficienza cardiaca avanzata.[38]
Il VAD spesso è una terapia-ponte per i pazienti candidati al trapianto di cuore nello scompenso cardiaco terminale.
Negli ultimi anni la terapia di resincronizzazione è stata associata all'impianto dei defibrillatori[39] in pazienti che presentavano indicazioni a entrambe le procedure.
^ D. Penjasković et al., Left ventricular diastolic dysfunction in patients with metabolic syndrome., in Med Pregl, vol. 65, n. 1-2, pp. 18-22, PMID22452234.
^ Emanuel Goldberger, Scompenso cardiaco congestizio: aspetti fisiopatologici e clinici, in Trattato di cardiologia clinica, New York, The C.V. Mosby Company, 1990.
^ Robert C. Schlant, Fiopatologia dello scompenso cardiaco, in Hurst I Cuore, 8ª ed., New York, McGraw-Hill, 1994.
Gian Franco Gensini, Carlo Rostagno, Scompenso cardiaco, Firenze, SEE, 1998, ISBN978-88-8465-018-4.
Brian P. Griffin, Eric J. Topol, Insufficienza Cardiaca con Disfunzione Sistolica, in Malattie del Cuore, Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
Brian P. Griffin, Eric J. Topol, Insufficienza Cardiaca con Frazione di Eiezione Cardiaca Preservata, in Malattie del Cuore, Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
(EN) Eugene Braunwald, Peter Libby, Robert O. Bonow, Douglas P. Zipes, Douglas L. Mann, Braunwald's Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine, 8ª ed., Saunders Elsevier, 2008, ISBN978-1-4160-4105-4.
(EN) National Heart Lung and Blood Institute (US), Heart failure, su nhlbi.nih.gov, dicembre 2007.
(EN) American Heart Association, Medmovie.com, Heart failure (animazione), su medmovie.com. URL consultato il 28 agosto 2009 (archiviato dall'url originale il 29 agosto 2010).
Questa voce sugli argomenti allenatori di pallacanestro statunitensi e cestisti statunitensi è solo un abbozzo. Contribuisci a migliorarla secondo le convenzioni di Wikipedia. Segui i suggerimenti dei progetti di riferimento 1, 2. Paul Birch Nazionalità Stati Uniti Altezza 185 cm Peso 86 kg Pallacanestro Ruolo GuardiaAllenatore Termine carriera 1948 - giocatore1954 - allenatore Carriera Giovanili 1932-1935 Duquesne Dukes Squadre di club 1934-1938New York Celtics1938-1939...
Dechapol PuavaranukrohInformasi pribadiNamaBassKebangsaanThailandLahir20 Mei 1997 (umur 26)Chonburi, ThailandTinggi169 m (554 ft 5+1⁄2 in)PeganganKananGanda Putra dan Ganda CampuranPeringkat tertinggi1 XD bersama Sapsiree (7 Desember 2021) 21 MD bersama Kedren (20 Juli 2017)[1]Peringkat saat ini3 (XD bersama Sapsiree) 167 (MD bersama Kedren) (8 November 2022[2]) Rekam medali Bulu tangkis putra Mewakili Thailand Kejuaraan Dunia 2019 Basel Ga...
International cricket tour Australian cricket team in the West Indies in 2003 West Indies AustraliaDates 10 April – 1 June 2003Captains Brian Lara Steve WaughTest seriesResult Australia won the 4-match series 3–1Most runs Brian Lara (533) Ricky Ponting (523)Most wickets Jermaine Lawson (14) Stuart MacGill (20)Player of the series Ricky PontingOne Day International seriesResults Australia won the 7-match series 4–3Most runs Wavell Hinds (352) Andrew Symonds (275)Most wickets C...
Nine in the AfternoonLagu oleh Panic at the Discodari album Pretty. Odd.Sisi-BPas de ChevalDirilisAmerika Serikat dan Kanada: 29 Januari 2008 (digital)Australia: 8 Maret 2008 (CD)Britania Raya: 17 Maret 2008 (CD/7)Format7, unduhan digital, CD singleDirekam2007GenreBaroque pop, pop rockDurasi3:13 (Versi album)2:32 (Radio mix) 3:11 (Versi singel)LabelFueled by RamenDecaydancePencipta Ryan Ross Brendon Urie Jon Walker Spencer Smith ProduserRob Mathes Nine in the Afternoon adalah singel pertama d...
Campeonato Pernambucano - Série A3 Pernambucano - Série A3 Dados gerais Organização FPF-PE Edições 1 (estreia em 2023-24)[nota 1] Outros nomes Série A3 Terceirona Terceirona Pernambucana Local de disputa Pernambuco Número de equipes A definir Sistema Misto Dados históricos Primeiro vencedor Não disponível Último vencedor Não disponível Maior vencedor Não disponível Ascensão e descenso Promove para Pernambucano A2 Informações adicionais 'Transmissões de Jogos:TV FPF (2021...
1988 battle in the Iran–Iraq War Second Battle of al-FawPart of Tawakalna ala Allah Operations of the Iran–Iraq WarDate17–18 April 1988[1]Locational-Faw PeninsulaResult Decisive Iraqi victory[2]Territorialchanges Iraqis liberate the Al-Faw peninsulaBelligerents Iraqsupport: Kuwait IranCommanders and leaders Saddam Hussein Gen. Adnan Khairallah Gen. al-Rashid[3] Lt. Gen. al-Rawi[4] Gen. Hussein Rashid al-Tikriti Kuwait Fahad Al-Ahmad...
Ця стаття містить інформацію, яку треба перевірити на наявність недостовірних фактів і хибних даних. Будь ласка, ознайомтеся з відповідним обговоренням та допоможіть виправити недоліки. (жовтень 2020) У Вікіпедії є статті про інші населені пункти з такою назвою: Біличі. ...
هذه المقالة يتيمة إذ تصل إليها مقالات أخرى قليلة جدًا. فضلًا، ساعد بإضافة وصلة إليها في مقالات متعلقة بها. (مارس 2019) ورم ليفي محيط بالجريب ورم ليفي محيط بالجريبورم ليفي محيط بالجريب معلومات عامة الاختصاص طب الجلد تعديل مصدري - تعديل الورم الليفي المحيط بالجريب (بالإنجلي...
ليونيل سكالوني (بالإسبانية: Lionel Scaloni) معلومات شخصية الميلاد 16 مايو 1978 (العمر 45 سنة) الطول 1.82 م (5 قدم 11 1⁄2 بوصة) مركز اللعب مدافع الجنسية الأرجنتين معلومات النادي النادي الحالي الأرجنتين (مدرب) المسيرة الاحترافية1 سنوات فريق م. (هـ.) 1995–1996 نيولز أولد بو...
Swedish footballer (born 1977) Daniel Majstorović Majstorović playing for CelticPersonal informationFull name Daniel MajstorovićDate of birth (1977-04-05) 5 April 1977 (age 46)Place of birth Stockholm, SwedenHeight 1.90 m (6 ft 3 in)Position(s) Centre backYouth career Övergrans IFSenior career*Years Team Apps (Gls)1996–1997 IF Brommapojkarna 34 (1)1997–1998 Fortuna Köln 24 (2)1998–2000 Västerås SK 44 (9)2001–2004 Malmö FF 86 (9)2004–2006 Twente 49 (4)2006...
Italian composer (born 1955) This article has multiple issues. Please help improve it or discuss these issues on the talk page. (Learn how and when to remove these template messages) This biography of a living person relies too much on references to primary sources. Please help by adding secondary or tertiary sources. Contentious material about living persons that is unsourced or poorly sourced must be removed immediately, especially if potentially libelous or harmful.Find sources: Gigi ...
Indian Punjabi politician Khan Bahadur Chaudhry Sir Shahab-ud-Din Virk (died 1946) was a Punjabi lawyer and politician of British India. Biography Chaudhry Shahabuddin was born into a Muslim Jat family of the Virk tribe[1] hailing from Sialkot District in what was then Punjab, British India.[2] He was educated at Government College University in Lahore. In 1912 he was elected to Lahore Municipal Committee. He became a member of the Punjab Legislative Council in 1923, and was e...
French philosopher (1794-1862) This article has multiple issues. Please help improve it or discuss these issues on the talk page. (Learn how and when to remove these template messages) This article relies largely or entirely on a single source. Relevant discussion may be found on the talk page. Please help improve this article by introducing citations to additional sources.Find sources: Jean Philibert Damiron – news · newspapers · books · scholar · JST...
Matsudaira Tsunamasa松平 綱昌Born(1661-06-04)June 4, 1661Edo, JapanDiedMarch 12, 1699(1699-03-12) (aged 37)Edo, JapanNationalityJapaneseTitleDaimyō of Fukui DomainPredecessorMatsudaira MasachikaSuccessorMatsudaira MasachikaSpouse(s)Kiyohime, daughter of Asukai MasanaoParentMatsudaira Masakatsu (father) In this Japanese name, the surname is Matsudaira. Matsudaira Tsunamasa (松平 綱昌, 4 June 1661 – 12 March 1699) was an early to mid-Edo period Japanese samurai, and the 6th daim...
2007 live album by James TaylorOne Man BandLive album by James TaylorReleasedNovember 13, 2007 (2007-11-13)RecordedJuly 19–21, 2007VenueColonial Theatre, Pittsfield, MassachusettsGenreFolkcountryLength77:51LabelHear MusicProducerJames TaylorDave O'DonnellJames Taylor chronology James Taylor at Christmas(2006) One Man Band(2007) Covers(2008) Professional ratingsReview scoresSourceRatingAllMusic[1]BBC(favourable)[2]Rolling Stone[3]The Rolling Sto...
Mikoyan-Gurevich I-3 adalah yang pertama dari tiga program prototipe tempur terkait erat dikembangkan oleh biro desain Mikoyan-Gurevich di Uni Soviet pada tahun 1950 dimulai dengan I-3, melanjutkan dengan I-7 dan akhirnya berkembang menjadi I-75. Pada beberapa kesempatan airframes dibangun kembali dan / atau digunakan kembali baik di dalam program atau dalam program berikutnya. Semua pesawat dalam program I-3 dipengaruhi oleh keterlambatan dalam perkembangan mesin turbojet Klimov VK-3, pembat...
Primary Baháʼí text, written by Baháʼu'lláh in 1861 Texts and scripturesof the Baháʼí Faith From Baháʼu'lláh Days of Remembrance Epistle to the Son of the Wolf The Four Valleys Gems of Divine Mysteries Gleanings Kitáb-i-Aqdas Kitáb-i-Íqán Kitáb-i-Badíʻ The Hidden Words The Seven Valleys Summons of the Lord of Hosts Tabernacle of Unity Tablets of Baháʼu'lláh List of writings of Baháʼu'lláh From the Báb Persian Bayán Arabic Bayán Writings of the Báb From ʻAbdu'l-Ba...
Award for best American football college player of the year Not to be confused with the Vince Lombardi Trophy, which is given to the winner of the Super Bowl, the National Football League’s championship game. Rotary Lombardi AwardAwarded forThe best college football lineman of the yearLocationHouston, TexasCountryUnited StatesPresented byRotary Club of HoustonHistoryFirst award1970Most recentLaiatu Latu, UCLA (2023)Websitehttp://www.rotarylombardiaward.org The Rotary Lombardi Award is an aw...
بول ثيروكس (بالإنجليزية: Paul Theroux) معلومات شخصية الميلاد 10 أبريل 1941 (83 سنة)[1][2] ميدفورد مواطنة الولايات المتحدة عضو في الأكاديمية الأمريكية للفنون والآداب، والأكاديمية الأمريكية للفنون والعلوم، وهيئة السلام، ونقابة الكتاب الأمريكية الغ...
Indonesian politician and academic (1942–2018) Marlis RahmanGovernor of West SumatraIn office7 December 2009 – 15 August 2010Acting between 23 October and 7 December 2009Preceded byGamawan FauziSucceeded byIrwan PrayitnoVice Governor of West SumatraIn office15 August 2005 – 23 October 2009 Personal detailsBorn(1942-06-09)9 June 1942Bukittinggi, Japanese-occupied Dutch East IndiesDied28 July 2018(2018-07-28) (aged 76)Padang, Indonesia Marlis Rahman (9 June 1942 –...