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Tachicardia ventricolare: intervento prima con stimolazione antitachicardica e poi con DC shock del defibrillatore. Registrazione endocavitaria
Lo storm aritmico o storm elettrico (tempesta aritmica o elettrica) è una situazione di severa instabilità elettrica del cuore. È caratterizzato dalla presenza, in 24 ore, di tre o più episodi di aritmie ventricolari:
Interventi appropriati del defibrillatore automatico impiantato (ICD o Implantable cardioverter-defibrillator) (sia DC shock[1], sia stimolazione antitachicardica)[2]
In media nell'esperienza clinica lo storm aritmico si presenta con 8 episodi (da 3 a 50) nelle 24 ore e richiede un intervento specialistico urgente[3].
Il trattamento dello storm elettrico è legato alla valutazione complessiva di ogni singolo caso. Particolare enfasi viene data attualmente alla terapia ablativa; resta importante comunque l'approccio iniziale di riprogrammazione dei parametri di diagnosi e intervento antitachicardico dell'AICD, nei pazienti che ne sono portatori.
Defibrillatore impiantabile (AICD) monocamerale. È presente un solo catetere inserito in ventricolo destro. Il catetere ha due lunghi elettrodi (coil), uno all'estremità in ventricolo destro, l'altro nel decorso a livello della vena cava superiore; tra i due elettrodi viene erogata la scarica di corrente continua (DC shock)
Epidemiologia
Lo storm aritmico si verifica nel 10-20% dei portatori di defibrillatore impiantabile, soprattutto se l'indicazione all'impianto era la prevenzione secondaria della morte improvvisa (cioè pazienti che già avevano sofferto di aritmie maggiori) rispetto all'indicazione per prevenzione primaria (cioè pazienti ad alto rischio di aritmie, ma senza eventi precedenti): 28% contro 5%.
Clinica
Lo storm aritmico si presenta con tre forme di aritmia[4]:
Tachicardia ventricolare monomorfa: è la più frequente: classicamente si verifica in cardiopatie strutturali nelle quali un trigger come un'extrasistole ventricolare innesca un circuito di rientro intorno ad una regione fibrotica;
Fibrillazione ventricolare: tipica dell'ischemia miocardica acuta, della Sindrome di Brugada, di rare sindromi aritmiche idiopatiche (cioè da causa non nota).
È sempre sintomatica: i sintomi variano dalle palpitazioni alla sincope all'arresto cardiaco. Nei portatori di ICD viene percepita sul torace la violenta contrazione muscolare dovuta alla scarica del dispositivo.
Terapia
Lo storm aritmico è un evento drammatico e richiede di frequente la ospedalizzazione (85% dei casi). Il trattamento è specialistico e necessita di grande esperienza nel campo della Terapia intensiva, dell'Aritmologia e dell'Elettrostimolazione cardiaca e della Cardiologia interventistica. La terapia varia a seconda della malattia e delle cause scatenanti.
Identificazione e trattamento dei fattori scatenanti
La somministrazione di farmaci avviene per via endovenosa, con monitoraggio non invasivo dei parametri emodinamici e dell'elettrocardiogramma. I farmaci indicati sono:
Antiaritmici: il farmaco più usato è l'amiodarone. La lidocaina è indicata nel caso di tachicardie polimorfe o fibrillazione ventricolare da ischemia acuta; l'infusione di solfato di magnesio nelle aritmie associate a QT lungo. Il bretilio e la procainamide non sono in commercio in Italia. Spesso il paziente è già in trattamento antiaritmico.
Terapia non farmacologica
Riprogrammazione del defibrillatore impiantabile
Si verifica innanzitutto che gli interventi siano appropriati, cioè che non dipendano da errori della diagnostica del dispositivo o da artefatti o da malfunzionamento dei cateteri.
Di fondamentale importanza è la riprogrammazione del tipo e del tempismo della stimolazione antitachicardica (ATP o pacing antitachicardico) evitando un numero eccessivo di DC shock immediati all'insorgere dell'aritmia.
Può essere utile aumentare la frequenza di stimolazione basale del pacemaker a valori relativamente alti (100-120 battiti al minuto) in caso di torsione di punta[5].
Anche in fase acuta è risultata utile e spesso efficace l'ablazione transcatetere con radiofrequenza sia del substrato aritmico sia di trigger (eventi che innescano l'aritmia) come le extrasistoli ventricolari monomorfe (originanti da un solo focus)[7].
Prognosi
La prognosi (previsione sull'evoluzione della malattia) è legata alla cardiopatia di base e alla presenza di fattori scatenanti corregibili.
In alcuni casi lo storm aritmico è una complicanza elettrica episodica e transitoria nel decorso di una malattia di cuore, in altri casi è segno di deterioramento irreversibile.
È significativo che nei portatori di AICD per qualunque indicazione lo storm aritmico è predittivo di mortalità soprattutto da cause cardiache non aritmiche, cioè per evoluzione della malattia cardiaca sottostante (ad esempio scompenso cardiaco refrattario alla terapia e irreversibile) e non per l'aritmia stessa.
La mortalità a tre mesi dallo storm aritmico è elevata, superiore comunque alla mortalità durante la stessa fase acuta di trattamento (la terapia farmacologica e non farmacologica è spesso efficace).
La prognosi a distanza è migliore nei casi di successo della terapia, soprattutto dell'ablazione transcatetere[8].
Note
^Direct current shock, scarica elettrica a corrente continua
^ Z. Emkanjoo, N. Alihasani; A. Alizadeh; M. Tayyebi; H. Bonakdar; H. Barakpour; MA. Sadr-Ameli, Electrical storm in patients with implantable cardioverter-defibrillators: can it be forecast?, in Tex Heart Inst J, vol. 36, n. 6, 2009, pp. 563-7, PMID 20069082.
^ M. Eifling, M. Razavi; A. Massumi, The evaluation and management of electrical storm., in Tex Heart Inst J, vol. 38, n. 2, 2011, pp. 111-21, PMID 21494516.
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