כאב

כאב

תחום	נוירולוגיה
טיפול	desflurane סלקוקסיב נבומטון sufentanil levonordefrin מנתול אספירין פרצטמול פרופופול oxymorphone L-morphan בופרנורפין הידרוקודון prilocaine salsalate diflunisal antipyrine נפרוקסן carisoprodol bromfenac phenacetin articaine nalbuphine tizanidine אטומידאט אמיטריפטילין פטידין dibucaine trolamine salicylate קודאין pramoxine trichloromonofluoromethane meclofenamic acid magnesium salicylate tetrahydrate דיאתיל אתר chloroethane רופקוקסיב butacaine clonidine hydrochloride מפרוטילין קלומיפראמין tetracaine phenyl salicylate methocarbamol droperidol hydromorphone strontium chloride sr-89 נורטריפטילין ketorolac tromethamine רמיפנטניל triflupromazine dezocine פרוקאין dihydrocodeine chlorphenesin מורפין valdecoxib קפסאיצין mepivacaine מיטוקסנטרון cidoxepin (-)-pentazocine metaxalone פנול פנטניל etidocaine levobupivacaine איבופרופן mefenamic acid בנזוקאין chloroprocaine קטמין טופירמאט (RS)-etodolac levomepromazine salicylamide דיקלופנק אימיפראמין butorphanol dexmedetomidine לידוקאין (RS)-fenoprofen פרומתאזין קוקאין אוקסיקודון דסיפראמין פנאזופירידין בופיווקאין גאבאפנטין dyclonine ונלפאקסין אינדומטצין קטופרופן טרמדול מוסקול cyclobenzaprine orphenadrine טיפול בכאב
קישורים ומאגרי מידע
MeSH	D010146
סיווגים
ICD-10	R52.9

"כאב ראש", קריקטורה מאת ג'ורג' קרוקשנק משנת 1819

כאב הוא תחושת אי-נוחות, המחווה על פגיעה אפשרית ברקמות הגוף. לפי האגודה הבינלאומית למחקר כאב, כאב מוגדר כ"תחושה וחוויה נפשית לא נעימה הקשורה בנזק ממשי או אפשרי לרקמה, או המתוארת במונחים של נזק מסוג זה".^[1] נוסף על הצורך לטפל בכאב עצמו, הכאב נלווה לעיתים קרובות לפגיעה והתדרדרות אפשרית בתפקוד הגופני, ולכן כמצופה הוא התסמין הנפוץ ביותר המביא לפנייה לרופא. כאב הוא הדרך שבה המוח מודיע לנו שמשהו בגופנו אינו פועל כשורה ודורש את תשומת לבנו.

תיאור

אנו חשים כאב כתוצאה מהפרשה מקומית של הורמונים בשם פרוסטגלנדינים, שממלאים תפקידים רבים בגוף וביניהם הפעלת תאי עצב שמעבירים למוח את תחושת הכאב. הפרוסטגלנדינים גם גורמים לתהליך דלקתי באזור שבו הם מופרשים ומביאים לעלייה בחום הגוף בעקבות השפעתם על חלק במוח שנקרא היפותלמוס. זו מערכת התראה קריטית שמונעת מאיתנו לגרום לעצמנו נזק, או להתעלם מנזק קיים ולא לטפל בו – וכך להחמיר את המצב. לפיכך, הכאב טומן בחובו יתרון מבחינת כושר ההשרדות של הפרט בכך שהוא מתריע בפני האדם או בעל החיים על סכנה מידית לפגיעה גופנית, או על נזקים קצרי או ארוכי טווח צפויים, ועל כן הוא דוחק בפרט להימנע מן הסכנה. נוסף על כך, הוא מסייע בהחלמה מפציעה בכך שהוא מאלץ מנוחה לאיבר הפגוע, ומלבד תרומתו לפרט הוא גם מועיל לקולקטיב, בכך שתשדורת המצוקה מצד הפרט מעודדת את הקולקטיב לנקוט אמצעי זהירות כהגנה מפני סכנה.

תחושת הכאב הגופני טומנת בחובה גם היבט של סבל רגשי, ולא זו בלבד, אלא שככל שגוברת עצמת הכאב, כך הכאב מלווה בחרדה ודחף להפסיק את תחושת הכאב. דבר זה מגדיר את הכאב הן כחוש והן כרגש. כאב, במיוחד כאב חריף, הוא גורם דחק המוביל לעוררות ולתגובה גופנית אופיינית המתבטאת למשל, בעליית לחץ הדם והדופק.

על אף ההבנה שכאב נקשר בפגיעה גופנית, ובשל העובדה שכאב הוא תחושה סובייקטיבית, קיים פעמים רבות קושי לתאר או לכמת את הכאב במילים. נוסף על כך, קיימים הבדלים תרבותיים בתפישת הכאב אשר משפיעים על חוויית הכאב. דוגמאות לכך הן היעדר תחושת הכאב בקרב ספורטאים בתחרויות או לוחמים בקרב, גם בהינתן פציעות משמעותיות, ומנגד חרדה ממחטים המגבירה את עצמת הכאב בעת בדיקת דם. כמו כן, באמצעות סוגסטיה ניתן לשכך את עצמת הכאב, עיקרון שבא לידי ביטוי באפקט פלצבו.

כאב ממושך לאורך זמן רב, מכונה כאב כרוני, והשפעותיו עשויות להיות פיזיות, נפשיות, וארוכות טווח עד כדי פגיעה באיכות החיים.

סיווג

כאב נוציצפטיבי

כאב נוציצפטיבי הוא כאב הנובע מגירוי חריג בעצמתו של קצות העצבים ההיקפיים. הגירוי יכול להיות גירוי של טמפרטורה (חום או קור), שינוי מכני (לחץ, קריעה וכו') או חומר כימי (כגון יוד או קפסאיצין). הכאב הנוציצפטיבי נחלק בתורו לשלושה סוגים: סומטי שטחי, סומטי עמוק וקרבי (ויסצרלי). הכאב הסומטי השטחי מושרה על ידי הפעלת קולטני חישת כאב בעור וברקמות שטחיות אחרות. זהו כאב חד, מוגדר היטב וממוקם. כאב סומטי עמוק מושרה על ידי הפעלת קולטני חישת כאב ברצועות, בגידים, בעצמות, בכלי הדם, בחיתוליות ובשרירים. זהו כאב עמום שקשה למקמו במדויק, ומאפיין, למשל, נקעים ושברים. כאב קרבי הוא כאב הנובע מן האיברים הפנימיים אשר רגישים למתיחה, איסכמיה ודלקת. הכאב הקרבי הוא מפושט, קשה למקמו, ופעמים רבות הוא מושלך למבנים סמוכים, על פי רוב שטחיים יותר. הוא יכול להיות מלווה בבחילות והקאות.

כאב נוירופתי

כאב נוירופתי הוא כאב הנובע מנזק או מחלה של הרקמה העצבית המוליכה תחושות. על פי רוב כאב זה יתואר ככאב שורף, כזרמים חשמליים או כדקירות. דוגמה לכאב נוירופתי הוא כאב בקצות הגפיים המופיע בשלבים מתקדמים של מחלת הסוכרת לאחר נזק לעצבים המוליכים את הכאב.

כאב פסיכוגני

כאב פסיכוגני הוא ביטוי בצורת כאב של מצוקה נפשית. הוא נובע או מוחמר מגורמים נפשיים, רגשיים או התנהגותיים. אף שלכאב פסיכוגני נדבקה הסטיגמה, הן בקרב רופאים והן בציבור הכללי, כאילו אין מדובר בכאב אמיתי, מומחים לכאב מתייחסים לכאב זה כלא שונה או כלא פחות כואב מכאב ממקור גופני.

כאב מתפרץ

כאב מתפרץ הוא כאב המופיע בפתאומיות לפרקי זמן קצרים ואשר אינו מטופל באמצעות משככי הכאבים הרגילים. כאב מתפרץ נפוץ בקרב חולי סרטן, שסובלים מכאב כרוני שמטופל כדרך שגרה, אולם חווים מחזורים קבועים של "התפרצות" כאב מבעד לתרופות.

פתופיזיולוגיה של כאב

הולכת כאב

ערך מורחב – קולטן אזעקה

תהליך חישת הכאב, נוציצפציה, מתבצע בקצותיהם של שני סיבים עצביים המוליכים את תשדורת הכאב מן ההיקף אל חוט השדרה. סיבי Aδ הם סיבים מצופי מיאלין בעלי הולכה מהירה אשר מוליכים כאב חד, ולעומתם סיבי C הם סיבים שאינם מצופים מיאלין, ההולכה בהם איטית והם מוליכים כאב עמום ומתמשך. מהירות הולכת הדחפים העצביים בסיבים בעלי המיאלין היא כ-20 מטרים בשנייה ואילו בסיבים החשופים היא נמוכה מ-2 מטרים לשנייה. מאחר שסיבים אלה מוליכים תשדורת המפורשת ככאב, הם מכונים קולטני כאב (נוציצפטורים). קולטני הכאב רגישים לחום וקור, לגירוי מכני, לשינויים ברמת החומציות ולנוכחות חומרים כימיים מגרים, כגון: ATP, סרוטונין, ברדיקינין והיסטמין.

גרעיניהם של התאים המוליכים תחושת כאב נמצאים בגנגליון השורש האחורי הסמוך לקרן האחורית בחוט השדרה. תאים אלה יוצרים סינפסה בקרן האחורית, כאשר האקסונים של התאים המוליכים יוצרים סינפסות עם מספר תאי עצב בחוט השדרה, וכמו כן, העצבים בחוט השדרה מקבלים תשדורת ממספר אקסונים. המוליך העצבי העיקרי המופרש מסיבי חישת הכאב הוא גלוטמט, אך הם גם מפרישים חומר P ופפטיד קשור קלציטונינגן, אשר מאטים ומאריכים את גירוי תאי הקרן האחורית.

מהקרן האחורית מועברת תשדורת הכאב במערכת העצבים המרכזית, לאחר שחצתה את קו האמצע, לאורך המסילות הספינותלמיות, דרך החלק הצדי של גזע המוח לכיוון התלמוס. מהתלמוס, לאחר סינפסה נוספת, עוברת התשדורת אל קליפת המוח הסומטוסנסורית, שם מעובדים היבטי הזמן, המקום והאופי של הכאב, וכן אל פיתול החגורה הקדמי והאינסולה, שם מעובד ההיבט הרגשי של הכאב. זהו הנתיב העולה של חישת כאב.

רגשוש

ברקמה מודלקת יורד סף הגירוי של חישת הכאב, כך שגירוי קל יותר משרה אף הוא תדירות הולכת כאב גבוהה ועצמה גבוהה יותר של כאב. תהליך זה מתווך על ידי חומרים המופרשים בזמן דלקת, כגון: ברדיקינין, גורם הגדילה העצבי וכן מספר פרוסטגלנדינים ולויקוטריינים.

דלקת מושרית קולטני כאב

לקולטני הכאב תפקיד גם בעידוד התהליך הדלקתי. בעת הפעלתם הם מפרישים חומרים, כמו הנוירופפטיד חומר P, אשר גורם להרחבת כלי דם, שחרור תכולתם של תאי פיטום, משיכה של תאי דם לבנים ועידוד הפרשה של מתווכי דלקת.

השלכת כאב

כאב מושלך נובע מקבלת קלט עצבי בתאי העצב בחוט השדרה ממספר סיבים מוליכי כאב ופירושה במוח ככאב הנובע ממקום סמוך. כך, תא העצב המקבל עצבוב ממרכז הסרעפת, מקבל גם עצבוב מן הכתף והצוואר, ולכן דלקת או נזק לרקמה באזור מרכז הסרעפת, או בחלקו התחתון של הלב הסמוך לה, מפורשת במוח ככאבים בכתפיים ובצוואר.

ויסות כאב

אחד המודלים המחקריים לוויסות של עצמת כאב מתאר מערכת של "שערים" בחוט השדרה, שבאמצעותה יכול הגוף עצמו לעצור את העברת הכאב הלאה. קלט מקליפת המוח המצחית ומההיפותלמוס מפעיל תאים במוח האמצעי ששולטים, דרך תאים במוח המוארך על הולכת הכאב בחוט השדרה. זהו המסלול היורד בהולכת כאב. כך, רק כאב מסוג מסוים יוכל להגיע אזור התלמוס, ומשם להמשיך אל קליפת המוח, שם הכאב יופיע בתודעה. עוד לפי מודל זה, הסיבים התחושתיים המהירים, המעבירים תחושות של מגע, הם בעלי השפעה מעכבת על הכאב. יש בכך כדי להסביר מדוע שפשוף אצבע או ליקוקה מהווים תגובה אינסטינקטיבית לדקירה.

אומדן כאב

ערך מורחב – סולם כאב

אין דרך אובייקטיבית למדוד את עוצמת תשדורת הכאב אל המוח, על כן צוות רפואי מסתמך על דיווחים כמותיים של המטופל בעזרת שיטות שתוקפתן נחקרה ונמצאה גבוהה. שיטות אלה לרוב משתמשות בהצגה של מספר אפשרויות לתיאור כאב כשהן מדורגות בסולם מדידה. התיאורים יכולים להיות מספריים, מילוליים, חזותיים או משולבים.

• אחת הדרכים למדידת כאב היא שימוש בסולמות כאב חזותיים (דוגמת VAS^[2]), מילוליים או מספריים, אשר בנויים מסולם מדורג שעליו איורים או מספרים המייצגים את עוצמת הכאב או תיאורים מילוליים הקשורים לכאב.^[3][4]
• סולם הכאב של מקגיל מאפשר למדוד כאב על מרכיביו התחושתיים, הרגשיים והקוגניטיביים. המטופלים נדרשים לבחור מתוך רשימה את המילים המתאימות ביותר לתיאור תחושת הכאב שלהם. נמצא שהדרך שבה מתוארים סוגי כאב שונים שונה במידה משמעותית.

נעשו גם ניסיונות לכמת דיווחים ספונטניים על כאב כמו בכי או תנוחות גוף המעידות על קיומו.

• שיטת פרדיי למדידת עוצמת כאב כרוני - צילום וידאו לאורך שעות של מי שמתלונן על כאב כרוני כשהוא עסוק בעבודה הדורשת ריכוז, חלוקת ההקלטה לרווחי זמן זהים וספירת תנועות ספונטניות המדווחות על כאב בכל רווח זמן לשם השוואת רווחי הזמן.

שלא לצורך טיפולי, אלא לצורך מחקרי בלבד, הכאב נמדד גם בעזרת גירויים פיזיים מכומתים. כך למשל ניתן למדוד בעזרת מד כוח צביטה בלחץ המקסימלי שיכול לשאת נבדק או בעזרת תרמומטר את הטמפרטורה המקסימלית הנסבלת.

שיכוך כאב

ערך מורחב – שיכוך כאב

במשך מאות שנים היה ידוע שסמים ממשפחת האופיום מסוגלים להפחית כאב (כמו המורפין), אם כי לא כל מטופל יפיק מהם תועלת שווה. מלבד זאת, יעילותם קטנה כאשר מרבים להשתמש בהם.

המחקר החדש גילה כי הגוף עצמו יודע להפיק חומרים הפועלים על אותם קולטנים ובעלי השפעה דומה. מעריכים שלחומרים אלו, האנדורפינים, יש השפעה, לפחות חלקית, על כמה תופעות מעניינות הקשורות ברגישות לכאב. למשל, יכולתם של בעלי חיים (ובכללם בני אדם) להתעלם מתחושת הכאב במצבי חירום. ליכולת זו יש תועלת אבולוציונית ברורה. באופן דומה, נמצא כי היפנוזה יעילה למדי בהפחתת הרגישות לכאב, ככל הנראה על ידי הפחתת הקשב לקלט חושי.

עוד תופעה הקשורה בחומרים האופיים היא יעילותן המפתיעה של תרופות אינבו (פלצבו) בהפחתת כאב. נראה שהן מעודדות הפרשת חומרים אלו בגוף.

בשל חשיבותו של עמוד השדרה ביצירת הכאב, מעדיפים להזריק משככי כאבים לאזור זה, וכך נמנעים מתופעות הלוואי הקשורות להתפשטותם של המשככים לזרם הדם.

ראו גם

• תאוריית שליטת השער בכאב
• תסמונת חוסר מולד של תחושת כאב
• המערכת הסומטוסנסורית.

לקריאה נוספת

• רפאל קרסו, על תופעת הכאב, ספריית אוניברסיטה משודרת, גלי צה"ל, 1985(הספר בקטלוג ULI)
• אורית מיטל ושירה סתיו (עורכות), כאב בשר ודם: קובץ מאמרים על הגוף החולה, הסובל, המתענג, סדרת מסה קריטית – הוצאת דביר מכון הקשרים אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, 2013.
• לירון אבלי (עורכת), הסובלים מכאב כרוני המטופלים בקבוצת תרופות אופיאטיות ומערך זכויותיהם המשפטיות, רפואה ומשפט, גיליון מס' 48, הוצאת נבו - אוקטובר 2015.

קישורים חיצוניים

מיזמי קרן ויקימדיה
ערך מילוני בוויקימילון: כאב
ציטוטים בוויקיציטוט: כאב
תמונות ומדיה בוויקישיתוף: כאב

• העמותה למאבק בכאב בישראל
• אורן הרמן, הקשר המדעי בין כאב לעונג, באתר הארץ, 6 בנובמבר 2012
• מיכאל טל, מסע אל תוך הכאב שלכם, באתר הארץ, 16 במרץ 2014
• PAIN AND SCIENCE - סרטון הסבר על סוגים שונים של כאב
• סטפני סת'רלנד, ‏כאב שאינו חדל, במדור סיינטיפיק אמריקן של מכון דוידסון, 1 באפריל 2015
• גלי וינרב, ‏"לפעמים כאב הוא חלק ממצוקה אנושית, ואין לה תרופה", באתר גלובס, 16 בספטמבר 2017
• רוני וולף, הכאב הגרוע מכל: לחיות עם מכת חשמל כל 30 שניות במשך שנתיים, באתר TheMarker‏, 4 ביוני 2018
• מהי גישת הרפואה השלמה בטיפול בכאב, באתר מזור לכאב.
• מיכאל טל, ‏אל תוך הכאב, אודיסאה 22, ינואר 2014
• כאב, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית)
• מאמרים מקצועיים בנושא כאב, אתר האגודה הישראלית לכאב
• כאב, דף שער בספרייה הלאומית

הערות שוליים

1. IASP Taxonomy, באתר האגודה הבינלאומית למחקר כאב
2. Pain Management, באתר NeuroSurgical.com
3. Katherine R. Jones, RN, PhD, FAAN; Carol P. Vojir, PhD; Evelyn Hutt, MD; Regina Fink, RN, PhD, FAAN,‏ Determining mild, moderate, and severe pain equivalency across pain-intensity tools in nursing home residents, באתר JRRD,‏ 5 ביוני 2007 (לקוח מכרך 44 גיליון 2, 2007, עמודים 305–314)
4. Assessing Pain, באתר Let's Talk PAIN