Kohonnut verenpaine (lat. hypertensio) eli verenpainetauti tarkoittaa, että valtimoidenverenpaine on tavallista korkeampi ja sydän käyttää tavallista enemmän energiaa.[1]
Noin puolet yli 30-vuotiaista suomalaisista sairasti verenpainetautia vuonna 2017. Verenpaineen yleinen ihannetaso aikuisilla on alle 120/80 mmHg. Kohonneen verenpaineen alaraja on kotona mitattuna yli 135/85 mmHg ja vastaanotolla mitattuna yli 140/90 mmHg. Lasten hypertension seulontarajat riippuvat iästä ja sukupuolesta; esimerkiksi seitsenvuotiailla yli 106/68 mmHg on aihe lisätutkimuksille.
Kohonneen verenpaineen keskeisimmät muutettavissa olevat riskitekijät ovat natriumin (ruokasuolan) liikasaanti, runsas alkoholin käyttö, ylipaino ja lihavuus sekä liikunnan ja fyysisen aktiivisuuden vähäisyys.(lähde?) Kohonnut verenpaine lisää muun muassa sepelvaltimotaudin, aivohalvauksen ja sydämen vajaatoiminnan riskiä. Diagnostiikka perustuu ensisijaisesti verenpainetason seulomiseen terveydenhuollossa ja varsinaiseen määrittämiseen kotona automaattisella verenpainemittarilla olkavarresta. Kohonnutta verenpainetta hoidetaan pääasiassa elintapamuutoksilla ja lääkkeillä tai harvoissa tapauksissa (noin 1–5 %) jonkin todettavissa olleen erityisen syyn mukaisesti.
Vaihtoehtoinen selitys kohonneelle verenpaineelle ilman muuta selvää etiologiaa on munuaistenosmoregulaattorina toimivan trimetyyliglysiinin puute. Sitä eläimet tuottavat koliinista, jolloin kyse on koliinin puutoksesta.[2]
Kohonneen verenpaineen ikävakioitu vallitsevuus maittain miehillä vuonna 2014.
Noin kaksi miljoonaa suomalaista ja noin 50 prosenttia yli 30-vuotiaista sairasti verenpainetautia vuonna 2017. Verenpainelääkkeiden käyttäjistä keskimäärin lähes 60 prosentilla oli kohonnut verenpaine lääkityksestään huolimatta.[3]
Suomalaisten miesten keskimääräinen verenpaine laski vuosina 1982–2012, ja naisilla lasku alkoi 1990-luvun lopulla. Muutos johtui esimerkiksi verenpainelääkkeiden yleistymisestä. Valtimoiden kovettuminen on lisäksi vähentynyt ateroskleroosin harvinaistumisen myötä, mikä on laskenut systolista verenpainetta. Diastolisen verenpaineen laskun syyksi arvellaan suolan saannin vähenemistä.[4]
Eristäytyneen venezuelalaisen Yanomami-kansan keskuudessa verenpaineet ovat tasolla 100–110/60–70 mmHg. Havaintoa on selitetty erityisesti suolan niukalla saannilla läpi elämän.[3] Metsästyksen, keräilyn ja maanviljelyn yhdistelmällä elävillä yanomameilla on maailman alhaisin verenpaineen keskiarvo.[5] He nauttivat suolaa 1950-luvulla vain alle gramman päivässä.[6]
Ominaisuudet
Kohonneen verenpaineen kulku on yleensä pitkäaikainen ja hitaasti etenevä, mutta myös äkillisempää vaihtelua esiintyy esim. sekundaarisessa hypertensiossa, iäkkäillä ja hypertensiivisessä kriisissä. Normaalisti lepoverenpaine saattaa vaihdella päivän aikana noin 30–40 mmHg; aamulla verenpaine on yleensä suurempi kuin illalla[7].
Kohonneen verenpaineen vaikeustaso luokitellaan lieväksi, kohtalaiseksi ja huomattavaksi. Tätä matalammista arvoista erotellaan myös ihanne tai optimaalinen taso, normaali ja tyydyttävä taso tai ns. korkea normaali. Hypertensiivinen kriisi voi muistuttaa vaikeudeltaan kiireellistä hoitoa vaativaa huomattavasti kohonnutta verenpainetta tai varsinaista välittömästi hoidettavaa hätätilannetta. Isoloituneella systolisella hypertensiolla tarkoitetaan, että yläpaine on koholla (yli 140 mmHg terveydenhuollossa), mutta alapaine ei (alle 90 mmHg terveydenhuollossa).[3]
Luokkien oikeaksi tulkitsemiseksi on syytä muistaa, että monet hypertension haitat eivät ilmene selvien kynnysarvojen mukaan vaan haittariskit kasvavat jatkuvalla tavalla. Käytetyt raja-arvot riippuvat myös mittaustavasta (vastaanotto-, koti- vai pitkäaikaismittaus). Joko ylä- tai alapaineen raja-arvon ylitys riittää, eli molempien arvojen ei tarvitse olla saman tason arvoväleillä.
European Society of Cardiology (ESC) ja European Society of Hypertension (ESH)-järjestöjen, yli 16-vuotiaan vastaanottomittauksiin perustuva verenpainetaulukko. Taulukko on myös käytössä Suomessa Käypä Hoito-suosituksessa.[8][9]
Luokka
Systolinen/yläpaine (SVP), mmHg
Diastolinen/alapaine (DVP), mmHg
Ihanteellinen
< 120
< 80
Normaali
120–129
80–84
Korkea normaali
130–139
85–89
Lievästi kohonnut
140–159
90–99
Kohtalaisesti kohonnut
160–179
100–109
Huomattavasti kohonnut
≥ 180
≥ 110
Hypertensiivinen kriisi
≥ 200
≥ 130
Taulukossa tummennetulla alueella olevat luokitellaan kohonneeksi verenpaineeksi.
Taulukko näyttää uusimman (2018) ESC ja ESH-järjestöjen sekä uusimman (2020) Käypä Hoito-suosituksen vastaanottomittauksiin perustuvan verenpaineluokittelun.[8][9] Yhdysvalloissa American Heart Association-järjestöllä oli samanlaisiin arvoihin perustuva taulukko[10], kunnes vuonna 2017 se muutti verenpaineluokittelun arvoja niin, että suuremmalle osalle ihmisistä luokitellaan kohonnut verenpaine.[11][12]
American Heart Association-järjestön vastaanottomittauksiin perustuva verenpainetaulukko[12][13]
Luokka
Systolinen/yläpaine (SVP), mmHg
Diastolinen/alapaine (DVP), mmHg
Normaali
< 120
< 80
Koholla
120–129
< 80
Kohonnut verenpaine, 1 aste
130–139
80–89
Kohonnut verenpaine, 2 aste
≥ 140
≥ 90
Hypertensiivinen kriisi
> 180
> 120
Taulukossa tummennetulla alueella olevat luokitellaan kohonneeksi verenpaineeksi.
Lasten kohonnut verenpaine johtuu lähes aina jostakin muusta sairaudesta, kuten munuaissairaudesta, joiden tunnistamista varten lapsille on määritetty seulontarajat, joiden ylittäminen on aihe lisätutkimuksille (yleensä keskussairaalassa).[14] Näitä voidaan pitää lasten kohonneen verenpaineen raja-arvoina.
Lasten kohonneen verenpaineen seulontarajat (mmHg)[15]
Poika
Tyttö
1-vuotias
98 / 52
98 / 54
2-vuotias
100 / 55
101 / 58
3-vuotias
101 / 58
102 / 60
4-vuotias
102 / 60
103 / 62
5-vuotias
103 / 63
104 / 64
6-vuotias
105 / 66
105 / 67
7-vuotias
106 / 68
106 / 68
8-vuotias
107 / 69
107 / 69
9-vuotias
107 / 70
108 / 71
10-vuotias
108 / 72
109 / 72
11-vuotias
110 / 74
111 / 74
12-vuotias
113 / 75
114 / 75
13-vuotias
120 / 80
120 / 80
Yli 13-vuotias
120 / 80
120 / 80
Syyt
Kohonnut verenpaine voidaan syyn perusteella luokitella essentiaaliksi (tai primaariksi), sekundaariseksi tai eksogeeniseksi. Sekundaarisella (toissijaisella) hypertensiolla (noin 1–5 %[3]) tarkoitetaan muun sairauden (yleensä munuaissairauden) aiheuttamaa hypertensiota ja eksogeenisella (ulkosyntyisellä) jonkun ympäristön aineen, kuten lääkkeen tai huumeen, aiheuttamaa hypertensiota. Erotuksena näistä essentiaalin (yli 90 %[3]) tai primaarin hypertension taustalla ei ole osoitettavissa erityistä syytä, kuten muuta sairautta tai vierasainetta, vaan kyse on omasta tilasta.
Psykososiaaliset tekijät
Ruokasuolaa
Ravitsemus: Ruokavalion edullinen kehitys on pysähtynyt 2000-luvulla.[3] Muun muassa natriumin liikasaanti, vähäinen kaliuminsaanti ja vähäinen n-3-sarjan monityydyttymättömien rasvahappojen saanti sekä korkean glykeemisen indeksin ruokavalio voivat liittyä hypertension kehitykseen[16] (ks. kappaleet Ehkäisy ja Elintapahoito).
Ikääntyminen: Systolinen verenpaine nousee noin 80. ja diastolinen noin 55. ikävuoteen asti. Yli 75–80-vuotiailla kohonneen verenpaineen syy on enenevässä määrin suurten valtimoiden jäykistyminen. Yhteys ei kuitenkaan ole primaariselle vanhenemismuutokselle tyypillisesti täysin universaali ja sisäsyntyinen vaan riippuu perimästä ja elintavoista.[3]
Sukupuoli: Miesten hypertension vallitsevuus oli vajaat kymmenen prosenttiyksikköä suurempi yli 30-vuotiailla Suomessa vuonna 2017. Yksi suurimmista eroista havaitaan ikäluokassa 30–39, jossa miesten yläpaine oli keskimäärin noin kymmenen mmHg suurempi.[3]
Perimä: Ainakin verenpaineen iänmukaiseen nousuun voi liittyä perinnöllistä alttiutta.[3]
Lihavuus: Ylipainoisuus on lisääntynyt tasaisesti 1970-luvulta asti.[3]
Raskaus: Gestationaalinen hypertensio ilmenee yleensä noin 20. raskausviikosta eteenpäin ja normalisoituu synnytyksen jälkeen noin 42 päivässä.[3]
Kemialliset tekijät
Alkoholin runsas käyttö: Runsas alkoholin käyttö nostaa tyypillisesti aamuverenpainetta.[3]
Tupakointi ja muut nikotiinituotteet: Tupakoitsijoilla on hieman matalampi verenpaine kuin muilla, mikä johtuu ilmeisesti siitä, että he painavat hieman muita vähemmänlähde?. Tupakka lisää kuitenkin kohonneen verenpaineen haittoja niin, että tupakoinnin lopettaminen on kohonneessa verenpaineessa aina suositeltavaa[3].
Hoidon epäonnistuminen: Kohonneen verenpaineen hoidon epäonnistumista aiheuttavat muun muassa myöhäinen tunnistaminen, riittämätön elintapaohjaus ja -hoito, myöhäinen ja riittämätön lääkehoito, epäselvät tavoitteet ja ohjeet, lääkkeiden yhteis- ja haittavaikutukset, tunnistamaton sekundaarinen hypertensio, riittämätön tai virheellinen verenpaineen mittaaminen sekä puutteet hoidon seurannassa, jatkuvuudessa tai hoitoon pääsyssä.[3]
Vaikutukset
Vain hyvin korkeat verenpaineet aiheuttavat suoraan välittömiä oireita. Kohonneen verenpaineen tavallisemmat, pitkän ajan kuluessa kehittyvät haitat riippuvat erityisesti muista samanaikaisista sydän- ja verisuonitauteja aiheuttavista tekijöistä. Näiden riskitekijöiden kasaantuminen onkin yleistä: kohonneeseen verenpaineeseen liittyy noin 61–77 prosentilla vähintään kolme muuta vaaratekijää tai diabetes tai liitännäissairaus.[3] Verenpaineen äkilliset kohoamiset voivat kuitenkin olla vaarallisia myös ilman varsinaista pitkäaikaisesti kohonnutta verenpainetta.[17]
Sairaudet
Sydämen vasemman kammion liikakasvu (engl. left ventricular hypertrphy, LVH).
Vasemman kammion liikakasvun (LVH) riski on noin 2–5-kertainen. LVH on kohonneen verenpaineen tavallisin elinmuutos, joka lisää myös itsessään sydän- ja verisuonitautitapahtumien riskiä noin 2–5-kertaisesti.[3] Korkea verenpaine lisää suoraan sydämen rasitusta, koska verta on pumpattava joka iskulla suurempaa painetta vastaan.
Aivohalvauksen voi aiheuttaa aivoinfarkti, aivojen sisäinen verenvuoto (engl. intracranial hemorrhage, ICH) tai lukinkalvon alainen verenvuoto (subaraknoidaalivuoto, SAV).
CT-kuvassa vatsa-aortan ateroskleroosia. Potilas on 70-vuotias nainen, jolla on kohonnut verenpaine ja dyslipidemia.
Munuaisvaurio: Lieväkin hypertensio lisää munuaissairauksien etenemistä ja munuaisten vajaatoimintaa.[3]
Sydämen vajaatoiminta: Vuosia jatkunut korkea verenpaine ensin paksuntaa ja sitten venyttää ja jäykistää sydänlihasta, mistä seuraa sydämen pumppauskyvyn heikentymistä.[18]
Muistisairaudet: Keski-iän kohonnut verenpaine on muistisairauden ennustetekijä ja kohonneen verenpaineen alentaminen lääkkeillä saattaa vähentää muistisairauden riskiä. Kehittyvään muistisairauteen ja muihin vanhuuden sairauksiin liittyy kuitenkin verenpaineen laskua, minkä vuoksi matala verenpaine on iäkkäillä yhteydessä huonoon ennusteeseen. On myös mahdollista, että matala verenpaine on iäkkäimmille haitallista.[3]
Kohonnut verenpaine aiheuttaa maailmanlaajuisesti noin 10,4 miljoonaa ennenaikaista kuolemaa. Kuoleman riski sepelvaltimotautiin ja aivohalvaukseen 2–3-kertaistuu jokaista 20/10 mmHg:n verenpaineen nousua kohden.[3]
Ehkäisy
Strategia
Kohonnutta verenpainetta voidaan ehkäistä elintapamuutosten avulla. Tässä työssä on tärkeää kohdistaa toimenpiteitä koko väestöön varhaislapsuudesta asti. Noin yli 75-vuotiailla elintapamuutosten merkitys alkaa olla vähäinen.[3]
Natrium
Teollisesti marinoitu liha, leikkeleet ja muut lihajalosteet sisältävät erityisen paljon natriumia.
Natriumin liikasaannin ehkäisemisessä tavoitteena on saada ruokasuolaa alle 5 g/vrk eli natriumia alle 2 g/vrk eli alle 87 mmol/vrk. Turvallinen vähimmäissaanti on ruokasuolassa noin 1,5 g/vrk eli natriumissa noin 0,6 g/vrk, mutta ruokasuolan saanti on Suomessa keskimäärin noin 8 g/vrk ja natriumin noin 3,2 g/vrk.[3]
Tavallisin natriumin lähde on Suomessa leipä ja leivänpäälliset näiden runsaan käytön vuoksi.[3] Myös monissa puolivalmisteissa ja tarjoiluvalmiina myytävissä ruoissa on usein paljon natriumia. Esimerkiksi marinoidun broilerisuikaleen natriumpitoisuus on noin 1,1 g/100 grammaa[19], lauantaimakkaran 0,8 g/100 g, juuston 0,6 g/100 g ja ruisleivän 0,4 g/100 g[20].
Natriuminsaantia voidaan vähentää vaihtamalla vähäsuolaisiksi merkittyihin elintarvikkeisiin, vähentämällä lihajalosteiden käyttöä, korvaamalla suolaisia elintarvikkeita vähäsuolaisemmilla ruoilla (esim. puuroilla, hedelmillä ja marjoilla) sekä lopettamalla ruokasuolan ja suolaisten mausteseosten käyttö ruoanvalmistuksessa ja ruoan maustamisessa.[3]
Kalium
Kaliuminsaannin tavoitteena on naisilla yli 3,1 g/vrk ja miehillä yli 3,5 g/vrk. Suomalaisten kaliuminsaanti on keskimäärin noin 4 g/vrk, mutta silti noin 20 prosenttia saa suositusta vähemmän kaliumia.[3]
N-3-sarjan monityydyttymättömien rasvahappojen saannissa tavoitellaan yli yhden prosentin energiansaantia. Saantia voidaan parantaa käyttämällä rasvaista kalaa kahdesti viikossa ja rypsiöljyä ja rypsiöljypohjaista margariinia. Suuret kalaperäiset annokset alentavat verenpainetta suoraan.[3]
Tyydyttyneiden ja transrasvahappojen saannin vähentäminen ja korvaaminen tyydyttymättömillä rasvahapoilla ei suoraan alenna verenpainetta, mutta vähentää kohonneen verenpaineen haittoja. Tavoitteena on alle 10 prosenttia energiansaannista, kun suomalaisten ruokavaliossa tyydyttyneen rasvan energiaosuus on keskimäärin noin 15 prosenttia. Tavallisiin lähteisiin kuuluvat kovat maito- ja eläinrasvat, voi sekä rasvaiset maitovalmisteet, leivonnaiset ja liharuoat.[3]
Fyysinen aktiivisuus
Fyysisen aktiivisuuden määrää tavoitellaan vähintään 30 minuuttiin kohtuukuormitteista liikuntaa (esim. reipas kävely) vähintään viidesti viikossa.[3]
Päihteet
Alkoholin runsaan käytön vähentämisessä tavoitteena naisilla on alle 100 g/vko eli alle 9 annosta/vko ja miehillä alle 160 g/vko eli alle 14 annosta/vko. Yhdellä annoksella tarkoitetaan 3,3 dl eli 33 cl keskiolutta, 1,2 dl eli 12 cl viiniä ja 0,4 dl eli 4 cl väkevää alkoholijuomaa.[3]
Lihavuuden hoidossa tavoitteena on yleensä vyötärön ympärys miehillä alle 100 cm ja naisilla alle 90 cm ja painon vähentäminen 5–10 %, kun painoideksi (BMI) on yli 25 kg/m². Yli 75-vuotiailla laihdutus on yleensä haitallista.[3]
Diagnostiikka
Strategia
Kohonneen verenpaineen diagnostiikka tehdään lähes aina perusterveydenhuollossa. Jos haastattelu, kliiniset tutkimukset ja perustasoiset laboratoriotutkimukset herättävät epäilyn sekundaarisesta hypertensiosta, hoito jatkuu yleensä erikoissairaanhoidossa. Muihin erikoissairaanhoidon aiheisiin kuuluvat hypertensiivinen kriisi, raskaus, munuaisvaurion merkittävä eteneminen ja asianmukaisen lääkehoidon epäonnistuminen.[3]
Kohonneen verenpaineen diagnostiikka perustuu vastaanotolla seulottuun ja kotona kertamittauksilla tai pitkäaikaisrekisteröinnillä vahvistettuun verenpainetasoon. Jos verenpaine on ensimmäisen kerran vastaanotolla alle 130/85 mmHg, tulosta ei yleensä tarvitse varmistaa kotimittauksilla (tai toistetuilla vastaanottomittauksilla). Kun verenpaine on vahvistettu kohonneeksi, selvitetään kliinisesti kohonneen verenpaineen mahdollisia syitä ja vaikutuksia (erityisesti kohde-elinvaurioita) ja hoidon valintaan vaikuttavia tekijöitä sekä arvioidaan sydän- ja verisuonitautien kokonaisriskiä.[3]
Esimerkiksi alle 30 vuoden ikä, hypertension nopea kulku, laajat kohde-elinvauriot ja hoitovasteettomuus herättävät epäilyn sekundaarisesta hypertensiosta. Korkeammat aamuverenpaineet voivat johtua runsaasta alkoholin käytöstä tai uniapneasta ja kohonnut yöverenpaine ja puuttuva päivä-yövaihtelu liittyvät diabetekseen, uniapneaan ja munuaisten vajaatoimintaan. Hypokalemia voi liittyä primaariin aldosteronismiin ja lakritsivalmisteiden käyttöön.[3]
Iäkkäillä potilailla gerastenian ja toimintakyvyngeriatrinen arviointi on keskeistä hoitotavoitetta ja hoidon valintaa ajatellen. Jo alle 130 mmHg systolinen paine voi aiheuttaa hauraimmille potilaille merkittäviä haittoja. Eteisvärinää etsitään aktiivisesti erityisesti yli 60-vuotiailta sekä vasemman kammion liikakasvussa ja sydänsairauksissa.[3]
Haastattelu
Haastattelussa (anamneesi) selvitettäviin tekijöihin kuuluvat ainakin seuraavat:[3]
Kohonneen verenpaineen kulku
Sukuanamneesi: Vanhempien ja sisarusten kohonnut verenpaine, tyypin 2 diabetes ja dyslipidemia sekä sepelvaltimo- tai aivoverenkiertotapahtumat erityisesti alle 55-vuotiailla miehillä ja alle 65-vuotiailla naisilla.
Aiemmat sairaudet: Aiemmat sydän- ja verisuonitaudit, kuten iskeemiset sydänsairaudet, aivoverenkiertohäiriöt, perifeeriset valtimotaudit, sydämen vasemman kammion toimintahäiriö, sydämen vajaatoiminta, sydämen läppäviat, rytmihäiriöt ja aortan sairaudet sekä aiemmat hoidon valintaan vaikuttavat sairaudet, kuten diabetes, munuaissairaudet, astma ja kihti.
Sydämen vajaatoiminnan aiheuttama kaulalaskimon pullotus.
Kliinisessä tutkimuksessa (status) tarkastellaan (inspektio) yleistila, kaulalaskimot ja alaraajaturvotus, tunnustellaan (palpaatio) vasemman kammion kärkisysäys, vatsa ja valtimoista a. radialis, femoralis, dorsalis pedis (ADP) ja tibialis posterior (ATP), sekä kuunnellaansydänäänet, valtimoäänet (a. carotis, renalis, femoralis ja vatsa-aortta) ja hengitysäänet. Paino mitataan vaa'alla ja pituus ja vyörätön ympärys mittanauhalla ja painoindeksi (BMI) lasketaan painon ja pituuden perusteella (esim. BMI = 80 kg / (1,75 m)2 = 26,1).
Verenpaineen mittaus
Verenpaineen mittaamiseen käytetään olkavarsimansettiin ja automaattiseen oskillometriaan perustuvaa laitetta tai manuaaliseen aneroidi-, digitaali- tai elohopeamittariin ja Korotkoffin äänien auskultointiin perustuvaa menetelmää. Mittaamalla verenpaine nilkasta ja laskemalla tämän suhde olkavarsipaineeseen (ABI-indeksi) voidaan tarvittaessa samalla arvioida alaraajojen tukkivaa valtimotautia. Verenpaineen kotimittaukset ohjataan tehtäväksi aamuisin (6–9) ja iltaisin (18–21) 4–7 päivän ajan. Jos tämä ei jostain syistä onnistu, vastaanottomittaukset tekee ensisijaisesti hoitaja ja diagnostiikkaa varten tehdään neljänä eri päivänä kaksoismittaus.[3]
Kaikissa kertamittauksissa noudatetaan mahdollisuuksien mukaan seuraavia periaatteita:[3]
Välineiden tarkistus: Käytössä on kliinisissä testeissä hyväksytty, korkeintaan kaksi vuotta sitten tarkistettu mittari ja olkavarren kokoon sopiva kumipussi (mansettileveys 12/15/18 cm olkavarsille 26–33/33–41/41– cm).
Verenpaineen mittaus onnistuu myös manuaalisesti aneroidimittarilla ja stetoskoopilla.
Menetelmän valinta: Pulssiaallon vaihdellessa oskillometrisiin menetelmiin tulee enemmän virhettä tai automaattimittaus ei välttämättä toimi ollenkaan, jolloin käytetään aneroidi- tai digitaalimittaria ja stetoskooppia.
Olkavarren valinta: Ensimmäisellä kerralla mitataan toistetusti molemmista olkavarsista. Jos puoliero on merkittävä (yli 10 mmHg), mittaukset tehdään jatkossa korkeammat arvot saaneelta puolelta. Muussa tapauksessa kotimittaukset ja pitkäaikaisrekisteröinti tehdään ei-dominoivalta puolelta tai olkavarrella ei ole väliä.
Mittaustilanteen vakiointi: Ei raskasta liikkumista, tupakointia ja kofeiinipitoisia juomia alle 30 minuuttia ennen mittausta. Mittaus tehdään ennen lääkkeen ottoa. Mittausasennossa kyynärvarsi on tuettuna ja mansetin alareuna on sydämen alareunan tasolla. Ennen mittausta istutaan viisi minuuttia mansetti kiinnitettynä ja ympäristö pidetään rauhallisena koko mittauksen ajan (esim. ei keskustella).
Kaksoismittaus: Mittaus toistetaan aina 1–2 minuutin tauon jälkeen.
Valkotakkihypertensio: Joskus verenpaine mitataan vastaanotolla kohonneeksi, mutta kotimittauksissa normaaliksi. Tämän ns. valkotakkihypertension esiintyvyys on noin 16 prosenttia 45–74-vuotiailla suomalaisilla. Varsinaisen hypertension ja sydän-verisuonitapahtumien riski on suurempi kuin varsinaisesti normaalissa verenpaineessa, joten elintapahoitoa ja säännöllistä verenpaineen seurantaa suositellaan. Syy voi olla mittaustilanteisiin liittyvä jännitys. Mittaukset suoritetaankin ensisijaisesti kotona ja vastaanottomittaukset tekee ensisijaisesti hoitaja.
Piilevä hypertensio: Joskus vastaanotolla verenpaine mitataan normaaliksi, mutta kotimittausten mukaan verenpaine on kohonnut. Piilevän hypertension esiintyvyys on noin 14 prosenttia 45–74-vuotiailla suomalaisilla.
Pseudohypertensio: Yleensä iäkkäillä potilailla olkavarsivaltimon kovettuminen aiheuttaa sen, että mansettiin perustuva mittaus voi antaa virheellisen korkeita arvoja. Tässä tilanteessa kohde-elinvauriot puuttuvat ja lääkehoitovaste on olematon, mikä voi herättää pseudohypertension epäilyn.
Ortostaattisen hypotension seulonta: Jos tutkittava on iäkäs tai hänellä on diabetes, tehdään mittaus myös makuulla ja seisomaan nousun jälkeen 1 ja 3 minuutin kuluttua.
Fysiologiset tutkimukset
Vasemman kammion liikakasvuun sopivat muutokset EKG-tulosteessa.
EKG-tutkimuksella mitataan erityisesti sydämenvasemman kammion liikakasvua (LVH). LVH aiheuttaa EKG-muutoksia muun muassa ns. Sokolow-Lyon-kriteerissä (SV1 + RV5 tai RV6 > 35 mm) ja Cornellin volttikriteerissä (SV3 + RaVL miehillä > 28 mm ja naisilla > 20 mm).[3]
Sydämen kaikututkimuksella voidaan arvioida myös vasemman kammion liikakasvua (LVH) erityisesti, kun EKG ei sovellu QRS-poikkeaman vuoksi tai kaikututkimukselle on lisäksi muita aiheita, kuten epäily sydämen vajaatoiminnasta, läppäviasta tai rytmihäiriöstä.[3]
Verenpaineen pitkäaikaisrekisteröinnissä potilaalle asetetaan laite, joka mittaa verenpainetta kotona 24 tunnin ajan jatkuvasti esimerkiksi 15 minuutin välein, ja tutkittava pitää rekisteröinnin ajan tapahtumapäiväkirjaa. Näin saadaan tarkempi kuva verenpaineen vaihtelusta, päivä-yövaihtelusta ja yöverenpaineesta. Pitkäaikaisrekisteröinnin aiheisiin kuuluvat myös muun muassa kertakotimittausten epäonnistuminen, pakonomainen mittaaminen tai mittausahdistus (ns. mittausneuroosi), valkotakki- tai piilevän hypertension tai kohtauksellisen verenpaineen vaihtelun epäily, huomattava koti- ja vastaanottomittausten ristiriita, huono hoitovaste ja lääkehoitoon liittyvät hypotensio-oireet.[3]
Tarvittaessa valtimoiden pulssiaallon etenemisnopeutta mittaamalla voidaan arvioida suurten valtimoiden jäykkyyttä, ja kaulavaltimoidenkaikututkimuksella voidaan arvioida niiden ahtaumaa, seinämän paksuutta ja ateroskleroosia.[3]
Kemialliset tutkimukset
Kohonneen verenpaineen diagnostiikassa hyödyllisiin kemiallisiin laboratoriotutkimuksiin kuuluvat tyypillisesti verestäperusverenkuva, plasmankreatiniini, kalium, natrium, kokonaiskolesteroli, HDL-kolesteroli, LDL-kolesteroli, triglyseridi ja paastoglukoosi sekä virtsasta kemiallinen seulontakoe (glukoosi, leukosyytit, proteiini, hemoglobiini, nitriitti, ketoaineet, pH ja suhteellinen tiheys) ja kreatiniini ja albumiini. Glomerulusten suodatusnopeus (eGFR) ennustetaan yleensä plasman kreatiniinin perusteella esim. CKD-EPI- tai Cockroft-Gault-kaavalla.[3]
Kuvantamistutkimukset
Rintakehän röntgenkuvaus (ns. thoraxröntgen) tehdään, jos kliinisesti herää epäily sydämen vajaatoiminnasta. Munuaisten kaikukuvauksella on hyödyllistä jatkoselvittää munuaisvauriota ainakin, kun on proteinuriaa (U-Alb/Krea > 30 mg/mmol tai U-Alb > 300 mg/vrk) tai glomerulusten suodatusnopeus eGFR on alle 30 ml/min/1,732. Silmänpohjien valokuvaus tehdään aina, jos alapaine on yli 120 mmHg.[3]
Hoito
Strategia
Kohonnut verenpaine voidaan hoitaa yleensä perusterveydenhuollossa, mutta esim. hypertensiivinen hätätilanne hoidetaan päivystyksellisesti erikoissairaanhoidon valvontatasoisessa yksikössä.
Elintapahoitoa käytetään aina, mutta mitä korkeampi verenpaine on, sitä nopeammin aloitetaan lisäksi lääkehoito. Hoitotavoite asetetaan sydän-verisuonitautien riskin ja kohde-elinvaurioiden mukaan. Lääkehoidon valintaan vaikuttavat ainakin hypertension vaikeusaste, kohde-elinvauriot ja muut riskitekijät, sairaudet ja lääkkeet sekä lääkkeiden kustannukset.[3] Mikäli taas kohonneen verenpaineen erityinen sekundaarinen, eksogeeninen tai muu syy saadaan selvitetyksi, hoito kohdistetaan siihen.
Seuranta
Seurantatutkimusten sopiva määrä ja laatu riippuvat paljon muun muassa potilaan lääkehoidosta, kohde-elinvaurioista ja muista sairauksista. Kohde-elinvaurioiden ja valtimosairauksien riskin arviointi kannattaa yleensä uusia ainakin kahden vuoden välein. Lääkehoidon muutosten jälkeen hoitovastetta voidaan seurata noin 1–2 kuukauden välein kunnes tila vakautuu. Lääkereseptien uusimiseksi tehdään väliarvioita. Jos kohonnut verenpaine ei ole hoitotavoitteessa, tehdään lisädiagnostiikkaa vastaanotolla ja tämän mukaan tarvittavat hoitomuutokset. Tavallisia laboratoriotutkimuksia seurannassa ovat esim. 1–2 vuoden välein EKG sekä virtsan albumiini, kreatiniini, veren lipidit, glukoosi, kalium, natrium, kreatiniini ja ennustettu munuaiskerästen suodatusnopeus eli eGFR.[3]
Elintapahoito
Elintapahoidon onnistuminen edellyttää yleensä suunnitelmallista ohjausta, motivointia ja seurantaa. Elintapahoidon merkitys on suurin alle 75-vuotiaiden essentiellissä hypertensiossa.[3] Säännöllinen liikunta laskee sekä veren ylä- että alapainetta lähes saman verran kuin yksi verenpainelääke. Liikunnan, ravitsemusmuutosten ja alkoholin liikakäytön välttämisen yhdistelmä voi pitää lievästi kohonneen verenpaineen niin hyvin kurissa, ettei verenpainelääkkeitä tarvita lainkaan.[21] Verenpaineen nousua voi välttää myös vähentämällä ylipainoa sekä suolan käyttöä.[22]
Liikunta
Kohtuukuormitteinen kestävyysliikunta (esim. reipas kävely), laskee kohonnutta verenpainetta keskimäärin noin 8/5 mmHg.[3]
Ruokavalio ja ravinteet
Natriumin liikasaannin korjaaminen vähentämällä ruokasuolan saantia noin 6 g/vrk alentaa kohonnutta verenpainetta keskimäärin noin 7/4 mmHg.[3]
Lakritsiuutetta (glykyrretiinihappoa) sisältävien valmisteiden (lakritsi ja salmiakki) käyttöä vältetään, jos verenpaineella on taipumusta kohota ja veren kaliumpitoisuudessa taipumusta laskea.[3]
Kaliuminsaannin lisääminen alentaa verenpainetta ainakin vähäkaliumisessa ja runsasnatriumisessa ruokavaliossa.[3]
Myös kalsiumilla on hyvin lievää verenpainetta laskevaa vaikutusta siten, että noin 1,2 gramman kalsiumlisä alentaa systolista verenpainetta keskimäärin 1,3 mmHg. Kalsiumlisä alentaa verenpainetta etenkin, jos kalsiumin saanti on ollut vähäistä.[23]
Tupakoinnin lopettaminen voi mahdollisesti alentaa yläpainetta noin 4 mmHg. Tupakoinnin lopettaminen vähentää myös kohonneen verenpaineen aiheuttamia haittoja.[3]
Noin neljän kilogramman laihtuminen laskee kohonnutta verenpainetta keskimäärin noin 4/3 mmHg. Pitkäaikainen hyöty edellyttää kuitenkin ravinnon laadun muutoksia.[3]
Lääkehoito
Käyttöaiheet
Lääkehoito on hyödyllistä aloittaa elintapahoidon jälkeen, jos verenpaine on 3–6 kuukauden elintapahoidon jälkeen vielä koholla, tai välittömästi, jos potilaalla on hypertensiivinen kriisi, huomattavasti kohonnut verenpaine vastaanotolla (yli 180/110 mmHg), vähintään kohtalaisesti kohonnut verenpaine kotimittauksissa (yli 145/90 mmHg) tai kohonneeseen verenpaineeseen liittyvä munuaissairaus, sydän-verisuonitauti tai kohde-elinvaurio. Hypertensiivisen hätätilanteen lääkehoito on päivystyksellistä tehostettua hoitoa ja poikkeaa monella tavalla tavanomaisen essentiellin hypertension hoidosta.[3]
Lääkehoidon vähentämistä ja lopettamista voidaan yrittää seurannassa, jos lievä hypertensio ilman kohde-elinvaurioita on hoidon aloituksen jälkeen ollut ihannetasolla (alle 120/80 mmHg) yhden vuoden ajan. Iäkkäillä jatkuva avuntarve, muistisairauden loppuvaihe, lääkehaitat ja muut syyt (yleensä yli 85-vuotiailla) voivat olla lisäaiheita vähentämiselle ja lopettamiselle. Verenpaine nousee usein uudelleen, joten pysyvä lääkehoito voi olla tarpeen.[3]
Hoitotavoite
Kohonneen verenpaineen rajan (140/90 mmHg terveydenhuollossa) alittaminen on yleensä myös hyvä lääkehoidon hoitotavoite, jos se voidaan saavuttaa suuremmitta lääkehaitoitta.[3]
Matalampi hoitotavoite alle 130/80 mmHg (vastaanottomittaus) tai 125/80 mmHg (kotimittaus) otetaan ainakin seuraavissa tilanteissa:[3]
Suuri valtimosairauksien riski
Diabetes
Krooninen munuaistauti ja munuaiskerästen suodatusnopeus (eGFR) on alle 60 ml/min/1,73m2
Krooninen munuaistauti ja albuminuria (virtsan albumiini U-Alb yli 300 mg/vrk tai albumiini-kreatiniini-suhde U-Alb/Krea alle 30 mg/mmol)
Korkeampaa hoitotavoitetta alle 150/90 mmHg (vastaanottomittaus) tai 140/85 mmHg (kotimittaus) taas käytetään usein yli 80-vuotiailla eri syiden vuoksi. Lääkehaitoista, toimintakyvystä, sairauksista ja muusta geriatrisesta arvioinnista riippuen voi kuitenkin olla hyödyllistä tavoitella myös alhaisempaa tasoa.[3]
Hypertensiivisessä hätätilanteessa tavoitellaan ensin diastolista painetta 100–119 mmHg.[3]
Lääkeyhdistelmän valinta
Hoitotavoitteen saavuttaminen vaatii usein yhdistelmälääkehoitoa; kohtalaisesti ja enemmän kohonneeseen verenpaineeseen tämä aloitetaan suoraan. Hauraimmilla iäkkäillä vältetään kuitenkin kolmen lääkkeen yhdistelmiä.[3] Yksilöllisen vaihtelun vuoksi sopivaa lääkettä ja lääkeyhdistelmää joudutaan usein hakemaan kokeilemalla.
Kahden verenpainelääkkeen yhdistelmistä ensisijaisia on neljä: ACE-estäjä ja kalsiumkanavan salpaaja, ACE-estäjä ja diureetti, ATR-salpaaja ja kalsiumkanavan salpaaja tai ATR-salpaaja ja diureetti. Kolmen lääkkeen ensisijaisia yhdistelmiä on kaksi: joko ACE-estäjä, diureetti ja kalsiumkanavan salpaaja tai ATR-estäjä, diureetti ja kalsiumkanavan salpaaja. Beetasalpaajan kanssa voidaan käyttää jotakin dihydropyridiini-tyyppistä kalsiumestäjää (esim. amlodipiini). ACE-estäjän ja ATR-salpaajan yhdistelmiä ei käytetä (RAS-järjestelmän liikaesto) eikä beetasalpaajan ja verapamiilin tai diltiatseemin yhdistelmiä (bradykardia ja johtumishäiriöt). Myös beetasalpaajan ja diureetin yhdistämistä vältetään (diabetes).[3]
Lääkeaineiden valinta
Enalapriili on aihiolääke, josta syntyy elimistössä angiotensiiniä muokkaavan entsyymin estäjä.
Ensisijaisiin verenpainelääkkeisiin kuuluvat tarkemmin seuraavat lääkeryhmät:
ACE:n estäjiin kuuluvat esim. enalapriili, ramipriili ja perindopriili. ACE:n estäjää käytetään erityisesti, kun kohonneeseen verenpaineeseen liittyy sepelvaltimotauti ja se voi olla ATR:n salpaajan rinnalla ensisijainen myös eteisvärinän ja munuaistautien yhteydessä. ACE:n estäjät voivat aiheuttaa kuivaa yskää, joka voi vaikeuttaa astman hoitoa, ja ACE:n estäjää ei käytetä raskauden aikana.[3]
Diureetteihin kuuluvat tiatsididiureetit, kuten hydroklooritiatsidi, ja loop-diureetit, kuten furosemidi. Diureetin vaikutus vasemman kammion liikakasvuun (LVH) on heikompi kuin muiden ensisijaisten lääkkeiden. Diureetti voi helpottaa samalla sydämen vajaatoiminnan oireita. Diureetti voi myös lisätä hiilidioksidin kertymistä ja limaneritystä vaikeassa keuhkoahtaumataudissa sekä heikentää istukan toimintaa raskaudessa. Jos glomerulusten suodatusnopeus on alle 30–45 ml/min/1,73 m2, käytetään furosemidia ja vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa (eGFR alle 30) vältetään kaliumia säästäviä diureetteja.[3]
Ensisijaisten verenpainelääkkeiden lisäksi voidaan joskus käyttää seuraavia lääkeaineita:
Kaikki ensisijaiset verenpainelääkeryhmät alentavat kohonnutta verenpainetta keskimäärin yhtä paljon (keskiannoksella noin 9/6 mmHg) ja aiheuttavat pienillä annoksilla vähän haittoja. Verenpainelääkehoito, joka alentaa kohonnutta verenpainetta 10/5 mmHg, vähentää viiden vuoden aivohalvausriskiä noin 30–40 % ja vakavan sepelvaltimotapahtuman riskiä noin 16 %. Sama hoito laskee sydämen vajaatoiminnan riskiä noin 40 %.[3]
Yli 75-vuotiailla lääkkeen aloituksen tai muutoksen vaikutus ortostaattiseen hypotensioon tarkistetaan aina ortostaattisella kokeella. Iäkkäillä myös verenpainelääkkeiden annostelu kerran päivässä voi aiheuttaa verenpaineen vaihteluun liittyviä haittoja, mitä voidaan ehkäistä jakamalla annosta useampaan kertaan.[3]
Invasiivinen hoito
Munuaisvaltimon ahtauman aiheuttamaa, hoitoon reagoimatonta (hoitoresistenttiä) hypertensiota, joka aiheuttaa etenevää munuaisvauriota, voidaan hoitaa pallolaajennuksella tai leikkauksella. Munuaisten denervaatiota eli munuaisten hermojen poistoa on käytetty, mutta tutkimusnäyttö on niukkaa.[3]
Taloudellinen tuki
Suomessa lääkärin määräämät verenpainelääkkeet ovat vähintään peruskorvattavia (35 % myyntihinnasta) ja osalla potilaista on mahdollisuus saada tätä korkeampi erityiskorvaus (65 %). Erityiskorvaus vaatii lääkärin B-lausunnon, jonka perusteella Kansaneläkelaitos päättää korvauksen myöntämisestä. Oikeus erityiskorvaukseen ilmenee Kela-kortin takana olevasta numerosta 205.lähde?
↑Noel T. Mueller, Oscar Noya-Alarcon, Monica Contreras, Lawrence J. Appel, Maria Gloria Dominguez-Bello: Association of Age With Blood Pressure Across the Lifespan in Isolated Yanomami and Yekwana Villages. JAMA Cardiology, 2018-12, 3. vsk, nro 12, s. 1247–1249. PubMed:30427998doi:10.1001/jamacardio.2018.3676ISSN 2380-6583Artikkelin verkkoversio.
↑ abWilliams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GY, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I: 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal, syyskuu 2018, nro 39, s. 3021–310. PubMed:30165516doi:10.1093/eurheartj/ehy339(englanniksi)
↑Tikkanen Ilkka: Verenpainetavoitteet tiukentuivat ja hypertensiodiagnoosin raja laski uusissa yhdysvaltalaisissa suosituksissa. Lääketieteellinen Aikakausikirja Duodecim, 2018, nro 19, s. 1869–1871. Artikkelin verkkoversio. Viitattu 2.5.2021. (englanniksi)
↑Eero Jokinen: ”Lapsen verenpaine”, Lääkärin käsikirja. Kustannus Oy Duodecim, 2019 (tarkistettu). Teoksen verkkoversio (viitattu 7.1.2021).
↑Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904 - September 01, 2018
تاريخ الفلبين تاريخ الفلبين (1945-1965)العلم تاريخ الفلبين (1945-1965)الشعار النشيد: نشيد الفلبين الوطني الأرض والسكان عاصمة مانيلا اللغة الرسمية الفلبينية الحكم التأسيس والسيادة التاريخ تاريخ التأسيس 1945 وسيط property غير متوفر. تعديل مصدري - تعديل لمعا...
Der Zähringerbrunnen, im Hintergrund der Zytglogge-Turm Die Brunnenfigur Der Zähringerbrunnen steht in der Kramgasse in der Altstadt der Stadt Bern und gehört zu den Berner Altstadtbrunnen aus dem 16. Jahrhundert. Inhaltsverzeichnis 1 Geschichte 2 Trinkwasser 3 Literatur 4 Siehe auch 5 Weblinks 6 Einzelnachweise und Anmerkungen Geschichte Er wurde 1535 von Hans Hiltprand[1] errichtet und steht unterhalb des Zytglogge-Turms. Der heutige Name des Brunnens kam erst im 19. Jahrhundert ...
Gedenkbeeld Albrecht Haushofer, Berlijn Graf van Albrecht Haushofer, Berlijn Albrecht Haushofer, (München, 7 januari 1903 – Berlijn, 23 april 1945), was een Duits geograaf, diplomaat, schrijver en lid van het Duitse verzet tegen het Nazisme. Albrecht Haushofer was de zoon van de generaal en politicus Karl Haushofer (1869-1946). Albrecht analyseerde de fouten die Adolf Hitler had gemaakt. Volgens hem verstond Hitler de geopolitiek niet. Hij trachtte vrede te maken met het Westen. Men vermoe...
Not to be confused with McGrawville, New York. Village in New York, United StatesMcGraw, New YorkVillageLamont Free LibraryMcGrawLocation within the state of New YorkCoordinates: 42°35′40″N 76°5′34″W / 42.59444°N 76.09278°W / 42.59444; -76.09278CountryUnited StatesStateNew YorkCountyCortlandTownCortlandvilleArea[1] • Total0.99 sq mi (2.56 km2) • Land0.99 sq mi (2.56 km2) • Water0.00&#...
Bài viết này là một bài mồ côi vì không có bài viết khác liên kết đến nó. Vui lòng tạo liên kết đến bài này từ các bài viết liên quan; có thể thử dùng công cụ tìm liên kết. (tháng 7 2018) Bài này không có nguồn tham khảo nào. Mời bạn giúp cải thiện bài bằng cách bổ sung các nguồn tham khảo đáng tin cậy. Các nội dung không có nguồn có thể bị nghi ngờ và xóa bỏ. Nếu bài được dịch t
Perjanjian Saint-Germain-en-Laye Nama panjang: Perjanjian Perdamaian Sekutu dengan Austria Upacara penandatanganan, kanselir Austria Renner memberikan pidato kepada para perwakilanDitandatangani10 September 1919LokasiChâteau de Saint-Germain-en-Laye, Île-de-France, PrancisEfektif16 Juli 1920SyaratRatifikasi oleh Austria dan empat negara besar SekutuPenanda tangan Austria Imperium Britania France Italia Jepang Serbia Amerika Serikat Negara-negara lain Belg...
Service central d’hydrométéorologie et d’appui à la prévision des inondations (SCHAPI)HistoireFondation 2 juin 2003CadreType Service à compétence nationaleForme juridique Service déconcentré à compétence nationale d'un ministère (hors défense)Domaine d'activité Ingénierie, études techniquesObjectif Prévision des crues en FranceSiège 42 avenue Gaspard Coriolis 31100 ToulousePays FranceOrganisationEffectif 33Fondateur Ministère de l'Environnement, de l'Énergie et de...
ISTJAlbum studio karya NCT DreamDirilis17 Juli 2023 (2023-07-17)BahasaKoreaLabel SM Kakao Kronologi NCT Dream Candy(2022) ISTJ(2023) Kronologi NCT Perfume(2023) ISTJ(2023) Singel dalam album ISTJ Broken MelodiesDirilis: 19 Juni 2023 ISTJDirilis: 17 Juli 2023 ISTJ adalah album studio ketiga dari grup vokal pria Korea Selatan NCT Dream. Album ini akan dirilis pada tanggal 17 Juli 2023, oleh SM Entertainment melalui Kakao Entertainment, album ini terdiri dari 10 lagu dengan singel pendu...
En este artículo sobre políticos se detectó el siguiente problema. Por favor, edítalo y/o discute el problema en la discusión para mejorarlo: Carece de fuentes o referencias que aparezcan en una fuente acreditada. Este aviso fue puesto el 15 de mayo de 2013. Ariel Basteiro Embajador de Argentina en Bolivia Actualmente en el cargo Desde el 19 de abril de 2021Presidente Alberto FernándezCanciller Santiago Cafiero 12 de julio de 2012-10 de diciembre de 2015Presidente Cristina Fernánd...
This article has multiple issues. Please help improve it or discuss these issues on the talk page. (Learn how and when to remove these template messages) This article needs additional citations for verification. Please help improve this article by adding citations to reliable sources. Unsourced material may be challenged and removed.Find sources: YES College Prep Southeast – news · newspapers · books · scholar · JSTOR (May 2007) (Learn how and when to ...
Saltos ornamentais nosJogos Pan-Americanos de 2023 Santiago, Chile Dados Sede Centro Aquático Data 20–25 de outubro de 2023 Eventos 5 Participantes 73 de 13 CONs Medalhistas Ouro MEX México (8 medalhas) ver a lista completa... Prata CAN Canadá (5 medalhas) ver a lista completa... Bronze USA Estados Unidos (5 medalhas) ver a lista completa... ← 2019 2027 → Saltos ornamentais nosJogos Pan-Americanos de 2023 Trampolim de 1 m Individual masc fem Trampolim de 3 m Indiv...
Vitória Basquete Nome completo Esporte Clube Vitória Alcunha Rubro-Negro BaianoLeão da BarraConstelação de LeãoNêgo Mascote Leão Ligas Campeonato Baiano Fundação 13 de maio de 1899 (124 anos) Arena Ginásio de Cajazeiras Arena Capacidade 2.060 espectadores Localização Salvador, BA, Brasil Cores Vermelho, Preto Presidente Paulo Carneiro Material esportivo Onza Patrocinador Principal Caixa Energizer O Vitória Basquete ...
Dungeon Masters Adventure Log AuthorLawrence Schick (editor)GenreRole-playing gamePublisherTSRPublication date1980Pages52 Dungeon Masters Adventure Log is an accessory for the Dungeons & Dragons fantasy role-playing game. Contents Dungeon Masters Adventure Log is a supplement for the Dungeon Master containing important tables which were not included on the original Dungeon Masters Screen, as well as pages of blank forms to help keep track of characters and events as they occur in game ses...
No debe confundirse con la clasificación mundial de clubes, ranking establecido por la IFFHS. La clasificación mundial de clubes de fútbol, conocida por su denominación inglesa de Football Club World Ranking, es una clasificación que pretende designar al mejor club de fútbol de cada semana establecido por el Instituto de Estadísticas de Entrenadores de Fútbol (in. The Institute of Football Coaching Statistics IFCStat), desde su instauración en el año 2012. La organización surgió e...
CipongkorKecamatanNegara IndonesiaProvinsiJawa BaratKabupatenBandung BaratPemerintahan • CamatDedi Rohendi, SPPopulasi • Total101,744 jiwa (BPS 2.022) jiwaKode Kemendagri32.17.12 Kode BPS3217060 Desa/kelurahan14 Pemandangan di desa Mekarsari di Cipongkor Cipongkor adalah sebuah kecamatan di Kabupaten Bandung Barat, Provinsi Jawa Barat, Indonesia. Kecamatan ini berjarak sekitar 40,1 Kilometer dari ibu kota kabupaten Bandung Barat ke arah barat daya melalui Cihampel...
Lesher Teal Lesher Teal Role Homebuilt aircraftType of aircraft National origin United States Designer Edgar J Lesher First flight 28 April 1965 Number built 1 The Lesher Teal is a home built experimental aircraft that at one point held seven Federation Aeronautique Internationale (FAI) class is C-l.a records for speed and distance. Design and development The Teal was designed to beat the Federation Aeronautique Internationale (FAI) class is C-l.a records for speed and distance. Construction ...
يعد إعلان حقوق الإنسان والمواطن العائد لعام 1789 وثيقةً تأسيسية للثورة فرنسية وتاريخ حقوق الإنسان ككل على مستوى العالم. مسودة وثيقة حقوق الولايات المتحدة التي تعود أيضاً لعام 1789. وثيقة الحقوق هي قائمة أو موجز حقوق الإنسان التي تعتبر هامة وأساسية من قبل مجموعة من الناس. والغر...
English county cricket club This article needs additional citations for verification. Please help improve this article by adding citations to reliable sources. Unsourced material may be challenged and removed.Find sources: Gloucestershire County Cricket Club – news · newspapers · books · scholar · JSTOR (August 2023) (Learn how and when to remove this template message) Gloucestershire CCCOne Day nameGloucestershirePersonnelCaptainGraeme van BuurenOne D...
Vetle Sjåstad Christiansen Vetle Sjåstad Christiansen nel 2017 Nazionalità Norvegia Altezza 193 cm Peso 80 kg Biathlon Squadra Lillehammer SK Palmarès Competizione Ori Argenti Bronzi Olimpiadi 1 0 1 Mondiali 3 2 0 Mondiali juniores 1 1 1 Trofeo Vittorie Coppa del Mondo - Partenza in linea 1 trofeo Coppa del Mondo - Individuale 1 trofeo Per maggiori dettagli vedi qui Statistiche aggiornate al 3 dicembre 2023 Modifica dati su Wikidata · Manuale Vetle Sjåstad Christiansen (R...
-Labetalol_Structural_Formula_V1.svg)
