Катастрофа Boeing 737 в Перми — крупная авиационная катастрофа, произошедшая ранним утром в воскресенье 14 сентября2008 года. Авиалайнер Boeing 737-505 авиакомпании «Аэрофлот-Норд» выполнял плановый регулярный рейс SU821 по маршруту Москва—Пермь (для материнской авиакомпании «Аэрофлот» по соглашению о совместных перевозках), но при заходе на посадку рухнул на землю в 11 километрах от аэропорта Перми. Погибли все находившиеся на его борту 88 человек — 82 пассажира и 6 членов экипажа[1][2][3][4].
Основными причинами катастрофы стали потеря пространственной ориентировки экипажем из-за сильной усталости, плохое взаимодействие между пилотами и алкогольное опьянение командира экипажа.
Катастрофа рейса 821 стала крупнейшей катастрофой в истории самолёта Boeing 737-500 (после катастрофы под Мокпхо), второй по масштабам авиакатастрофой 2008 года (после катастрофы MD-82 в Мадриде), а также первой катастрофой Boeing 737 на территории России.
Boeing 737-505 (регистрационный номер VP-BKO, заводской 25792, серийный 2353) был выпущен в 1992 году (первый полёт совершил 22 августа). Оснащён двумя турбовентиляторными двигателямиCFM International CFM56-3C-1. Владельцем самолёта являлась компания «ARN 737 Limited» (Бермудские острова). Эксплуатировался авиакомпаниями:
Braathens — с 8 по 24 сентября 1992 года (борт LN-BRW),
Xiamen Airlines — с 24 сентября 1992 года по 12 марта 1993 года,
Air China — с 1 марта 2003 года по 29 мая 2008 года (во всех летал под постоянным б/н B-2591).
29 мая 2008 года был взят в лизинг авиакомпанией «Аэрофлот-Норд» на период с 28 июля 2008 года по 21 марта 2013 года, в которой получил бортовой номер VP-BKO. Лизингодателем являлась компания «Pinewatch Limited» (Ирландия)[5]. На день катастрофы 16-летний авиалайнер совершил 35 104 цикла «взлёт-посадка» и налетал 44 533 часа[6][7][8][9].
Командир воздушного судна (КВС) — 34-летний Родион Михайлович Медведев. Опытный пилот, управлял самолётами Ан-2 (в Краснокутском лётном училище) и Ту-134 (в должности второго пилота). В должности командира Boeing 737 — с 8 февраля 2008 года (до этого управлял им в качестве второго пилота). Налетал свыше 3900 часов, свыше 1190 из них на Boeing 737 (477 из них в качестве КВС).
Второй пилот — 43-летний Рустем Рафаилович Аллабердин. Опытный пилот, также (как и КВС) управлял самолётами Ан-2 (вторым пилотом, затем КВС) и Ту-134 (вторым пилотом). В должности второго пилота Boeing 737 — с 6 марта 2008 года. Налетал свыше 8900 часов, 236 из них на Boeing 737.
Александр Трофимов, мастер спорта международного класса по борьбе самбо.
Всего на борту самолёта находились 88 человек — 6 членов экипажа и 82 пассажира (в том числе 7 детей)[3][11][12].
5 пассажиров, опоздавших на рейс 821, были доставлены сотрудниками аэропорта на Ярославский вокзал и отправлены в Пермь поездом[13].
Хронология событий
Предшествующие обстоятельства
Рейс SU821 вылетел из Москвы в 01:12 по местному времени. Здесь и далее указано Екатеринбургское время — YEKT, и взял курс на Пермь, на его борту находились шесть членов экипажа и 82 пассажира[14]. Полёт проходил ночью в облаках.
В 04:49 при подходе к Перми экипаж приступил к снижению. После доклада о пролёте контрольной точки «Менделеево» экипаж получил указание продолжать снижение до 2700 метров по стандартной схеме МН 4Б, предусматривающей полёт на курсе 112° до четвёртого разворота на ВПП № 03, затем полёт с курсом захода 32° до ДПРМ, затем левый разворот на курс 3°; с выходом к третьему развороту для захода на ВПП № 21. Это решение было сделано с целью обеспечить взлёт самолёта Airbus A319 авиакомпании Lufthansa (рейс LH3209 Пермь—Нижний Новгород—Франкфурт-на-Майне) с ВПП № 03. Это вызвало замешательство в экипаже, так как он готовился к заходу по другой, более короткой схеме МН 4А, которая была внесена в систему управления полётом FMS.
В 04:51, на просьбу КВС: Курс дайте!, диспетчер подхода ответил: Курс на привод, фактически отменив своё решение о заходе на посадку по схеме МН 4Б. При этом диспетчер не уточнил, на какую ВПП экипаж затем должен будет сажать самолёт. Экипаж некоторое время продолжал полёт курсом 85°, предусмотренным схемой МН 4А, а затем изменил его на 108°. Фактически, командир сам назначил себе схему захода, которая не соответствовала ни одной из установленных схем.
Заход на посадку
Продолжая снижение, экипаж занял высоту 2700 метров и по указанию диспетчера перешёл в горизонтальный полёт. В этот момент ошибка в определении текущего местоположения бортовым компьютером FMC достигла 4,5 километра из-за неточного ввода вторым пилотом при подготовке к взлёту координат в инерциальную навигационную систему (IRS), погрешностей работы системы и невозможности коррекции определения текущих координат. Фактическая траектория полёта отличалась от её индикации на навигационном дисплее.
Затем диспетчер дал указание о выполнении правого разворота на курс, обратный посадочному, не уточнив, относительно какого курса захода на посадку и снижении до 2100 метров. Данный самолёт имел «вилку» в положении РУД (при одинаковом положении рычагов тяга двигателей была различной) больше допустимой по РЛЭ и совершал полёты с этим дефектом в течение длительного времени. В процессе разворота произошло штатное отключение автомата тяги, когда разница в тяге двигателей стала больше 700 фунтов, а отклонение спойлера больше 2,5°. В дальнейшем РУД перемещались вручную вторым пилотом синхронно. Контроль за числом оборотов КНД двигателей экипажем не выполнялся, попыток выровнять обороты не было. Это создавало значительный кренящий и разворачивающий моменты на некоторых этапах полёта. После выхода на курс 30° экипаж приступил к снижению до высоты круга. В процессе снижения экипаж получил разрешение на выполнение третьего разворота по готовности и приступил к нему, когда самолёт находился на 750 метров выше высоты круга 600 метров. Из-за ошибки в индикации траектории полёта самолёт находился на 4,5 километров ближе к ВПП.
В процессе разворота экипаж выпустил шасси и закрылки на 15° и довыпустил их на 30°. Затем самолёт занял высоту круга. Кренящий момент влево из-за разнотяга двигателей и при неиспользовании экипажем руля направления для устранения разворачивающего момента превысил возможности автопилота для его парирования и самолёт начал крениться влево, но экипаж не заметил этого. Когда крен достиг 32°, второй пилот парировал его отклонением штурвала. Воздействием на штурвал он неосознанно перевёл автопилот в режим совмещённого управления по крену и тангажу и лайнер перешёл в набор высоты. Второй пилот, возможно непреднамеренно, использовал ручное триммирование стабилизатором, тем самым отключив автопилот. В дальнейшем экипаж не предпринимал никаких попыток включить его и управление осуществлялось в штурвальном режиме. По команде КВС увеличить скорость полёта второй пилот синхронно переместил РУД почти до взлётного режима. Рейс 821 набрал высоту 900 метров и продолжал набор, находясь существенно выше глиссады.
Катастрофа
За 1,5 минуты до катастрофы (в 05:07) авиадиспетчер дал указание на разворот на курс 360° и снижение до высоты круга. Командир начал переговоры с диспетчером о возможности посадки без повторного захода и не выполнил команду даже после трёх её повторений. В это время он дважды вмешивался в управление, несоразмерным движением штурвала вправо создав крен 17° и 50°. После возврата в горизонтальный полёт самолёт вновь начал набор высоты с потерей скорости. Затем начал развиваться левый крен, однако в течение 25 секунд не было зафиксировано ни одного воздействия на органы управления, то есть фактически самолётом никто не управлял. При этом экипаж отрицал наличие проблем на борту[3][15].
Когда левый крен достиг 30°, а высота полёта 1200 метров, второй пилот попросил КВС взять управление на себя. Командир резким движением штурвала влево увеличил крен до 76°. Второй пилот среагировал на его действия возгласом: Наоборот, в другую сторону! и вывел самолёт из крена, но затем лайнер сделал «бочку» и вошёл в неуправляемое пикирование. В 05:09:25 рейс SU821 на скорости 467 км/ч врезался в землю на границе Индустриального и Свердловского районов Перми, возле конечной части улицы Советской Армии, напротив её пересечения с улицей Карпинского, в 200 метрах от ближайшего жилого дома. Лайнер полностью разрушился, все 88 человек на его борту погибли.
На 2024 год это крупнейшая катастрофа в истории самолёта Boeing 737-500.
Повреждение железной дороги
Место катастрофы
Лайнер рухнул на двухпутный перегон Пермь II—БахаревкаСвердловской железной дороги, в результате чего были частично разрушены около 100 метров верхнего строения пути и около 500 метров контактной сети. Также было повреждено около 400 метров магистрального волоконно-оптического кабеля ЕМЦСС РЖД и прервано нормальное сообщение поездов по Транссибирской магистрали.
В связи с поисковыми работами на месте катастрофы восстановление железнодорожного пути откладывалось. Удалось отремонтировать только волоконный кабель, восстановив связь РЖД до начала поисковых работ (за несколько первых часов)[16][17]. Движение поездов осуществлялось в объезд через станцию Чусовскую. Движение поездов было полностью восстановлено к 19:52[18].
Реакция
День 15 сентября 2008 года был объявлен в Пермском крае днём траура[19]. Погибшие были опознаны с помощью анализа ДНК[20].
30 октября 2008 года новый руководитель Федерального агентства воздушного транспорта (Росавиация) Геннадий Курзенков в ходе конференции «Безопасность авиатранспортного комплекса» заявил[23][24], что причинами катастрофы явились «отсутствие взаимодействия в экипаже и недостатки всей системы его подготовки к полётам».
10 февраля 2009 года МАК объявил о завершении расследования.
Непосредственной причиной авиационного происшествия явилась потеря пространственной ориентировки экипажем, в первую очередь КВС, осуществлявшим активное пилотирование самолёта на заключительном этапе полёта, что привело к перевороту самолёта через левое крыло, его вводу в интенсивное снижение и столкновению с землёй. Потеря пространственной ориентировки произошла при полёте ночью, в облаках, с отключёнными автопилотом и автоматом тяги. Фактором, способствовавшим потере пространственной ориентировки и неспособности к её восстановлению, явился недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа в части техники пилотирования воздушного судна, управления ресурсами и приобретения навыков по выводу из сложных пространственных положений самолёта с прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации, применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее (Ту-134, Ан-2).
…Системной причиной данного авиационного происшествия, выявленной в том числе по результатам проверок, проведённых Ространснадзором и Росавиацией после авиационного происшествия, явился недостаточный уровень организации лётной и технической эксплуатации самолётов Boeing 737 в авиакомпании.
Недостатки в технической эксплуатации самолёта привели к выполнению в течение длительного времени полётов при наличии «вилки»[* 1] в положении РУД больше максимально допустимой руководством по технической эксплуатации самолёта и невыполнению техническим персоналом предписываемых руководством по технической эксплуатации действий по устранению этого дефекта. Наличие «вилки» в положении РУД увеличило рабочую нагрузку на экипаж в процессе выполнения захода на посадку.
…По результатам судебно-медицинской экспертизы, выполненной в Государственном учреждении здравоохранения особого типа «Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», установлен факт наличия этилового алкоголя в организме КВС перед смертью. Режим труда и отдыха КВС в период, предшествующий авиационному происшествию, способствовал накоплению у него усталости и не соответствовал действующим нормативным документам.
Оба бортовых самописца разбившегося самолёта были переданы МАК для расшифровки и проведения расследования. Их лентопротяжные механизмы получили значительные повреждения, однако считывание записей обоих устройств удалось произвести[25]. Несмотря на показания очевидцев, видевших самолёт якобы «горевшим»[26], оба двигателя упавшего самолёта исправно работали до столкновения с землей, пожара и взрыва на борту лайнера не было[27].
23 сентября в живом журнале hectop появилась неподтверждённая расшифровка переговоров диспетчера с экипажем[10][28][29]. В дальнейшем она подтвердилась за исключением ряда мелких неточностей. На основании данных записи с диспетчерского пункта и бортового самописца (последние были обнародованы только для видеореконструкции последних 5 минут 30 секунд), запись переговоров экипажа выглядит следующим образом:
Используемые сокращения
Сокращение
Расшифровка
КВС
Командир воздушного судна — Родион Михайлович Медведев
2П
Второй пилот — Рустам Рафаилович Аллабердин
ДП
Диспетчер зоны Пермь-подход (частота 127,1 МГц)
ДС
Диспетчер стартового диспетчерского пункта аэропорта Большое Савино (частота 124,0 МГц) — Ирек Индусович Бикбов
LH3209
Пилот самолёта Airbus A319 авиакомпании Lufthansa (рейс LH3209 Пермь—Нижний Новгород—Франкфурт-на-Майне)
ИЛС
Инструментальная система захода на посадку
VOR/LOC
Режим автопилота — выход на сигнал VOR или курсового радиомаяка (КРМ)
Внешняя связь
Переговоры с диспетчером, или между диспетчером и другими бортами
Аэрофлот 821, Пермь-подход, доброй ночи! Пролёт Менделеево[* 3] подтверждаю, снижайтесь 2700 по схеме Михаил Николай 4 Борис[* 4]. (Внешняя связь)
22:49:43
2П
2700 по схеме… Менделеево 4 Альфа. (Внешняя связь)
22:49:55
ДП
Аэрофлот 841, снижайтесь по схеме Менделеево 4 Борис! (Внешняя связь)
22:50:00
2П
4 Борис, Аэрофлот 821. (Внешняя связь)
22:50:37
ДП
Аэрофлот 821, рассчитывайте заход через привод. Для информации — на исполнительном борт на вылет, ветер был… не проходит с курсом 213… 12[* 5]. (Внешняя связь)
22:50:53
КВС
Аэрофлот 8-2-1, минутку! (Внешняя связь)
22:50:57
КВС
Аэрофлот 8-2-1, по… подскажите, ветер какой у вас? (Внешняя связь)
Аэрофлот 8-2-1, у нас… (нрзб) позволяет заход. (Внешняя связь)
22:51:14
ДП
Аэрофлот 8-2-1, понял. Я вам команду давал, что на исполнительном борт на вылет. Ему ветер не проходит, поэтому будет взлетать с курсом 032[* 6]. (Внешняя связь)
Аэрофлот 8-2-1, вас понял, по команде к 3-му, заход 2-1-2 готов… по давлению… 9-9-7! (Внешняя связь)
22:54:31
ДП
Аэрофлот 8-2-1, понял. Пока следуйте 2700, курс на привод. (Внешняя связь)
22:54:35
КВС
2700, курс привод, Аэрофлот 9…. (Внешняя связь)
22:54:45
LH3209
Departure, good morning. Lufthansa 3-2-0-9, passing high three nine meters and climb to one thousand eight hundred meters. (Внешняя связь)
22:54:57
ДП
Lufthansa 3-2-0-9, Perm-Approach, good morning. You identified, climb to flight level one thousand eight hundred meters, via Mike November One departure. (Внешняя связь)
22:55:07
LH3209
Lufthansa 3209, via Mike November One departure and climb to one thousand eight hundred meters. (Внешняя связь)
Lufthansa 3-2-0-9, reaching one thousand eight hundred meters. (Внешняя связь)
22:56:07
ДП
Lufthansa 3-2-0-9, continue climb for flight level four thousand eight hundred meters. (Внешняя связь)
22:56:11
LH3209
Lufthansa 3-2-0-9, climbing now four thousand eight hundred meters. (Внешняя связь)
22:57:20
ДП
Аэрофлот 821, выполняйте правый разворот на курс обратный посадочному, снижайтесь 2100. (Внешняя связь)
22:57:30
2П
Аэрофлот 821, вправо на па… обратный посадочному, 2100. (Внешняя связь)
22:58:00
LH3209
Lufthansa 3-2-0-9, reaching now flight level four thousand eight hundred meters. (Внешняя связь)
22:58:06
ДП
Lufthansa 3209, continue climb to flight level five thousand four hundred meters. On a passing five thousand one hundred meters contact Perm-Control on 135,1. (Внешняя связь)
22:58:17
LH3209
Lufthansa 3209, climbing on flight level five thousand four hundred meters and on passing five thousand one hundred meters contact Perm-Control on 135,1, good bye! (Внешняя связь)
22:58:33
ДП
Auf Wiedersehen! (Внешняя связь)
23:01:14
ДП
Аэрофлот 821, снижайтесь 600, давление 9-9-7 гектопаскалей. (Внешняя связь)
8-2-1, курс 360, снижайтесь 600! Рассчитывайте повторный заход. (Внешняя связь)
23:08:35
КВС
Курс 360, снижаюсь 600, Аэрофлот 8-2-1. (Внешняя связь)
23:08:37
ДС
8-2-1, у Вас всё нормально в экипаже? (Внешняя связь)
23:08:42
КВС
Аэрофлот 8-2-1, подтверждаю. (Внешняя связь)
23:08:46
ДС
8-2-1, понял, тогда строго выполняйте команды и рассчитывайте векторение до четвёртого разворота. Правый разворот на курс 360, снижайтесь 600. (Внешняя связь)
23:08:52
КВС
Снижаюсь 600, курс 360, Аэрофлот 8-2-1. (Внешняя связь)
Столкновение с деревьями и далее с землёй, конец записи бортовых самописцев
23:09:32
ДС
821, 600 сохраняйте. (Внешняя связь)
23:09:39
ДС
Аэрофлот 8-21 — Пермь-старт! (Внешняя связь)
23:09:44
ДС
Аэрофлот 8-21 — Пермь-старт! (Внешняя связь)
23:09:51
ДП
Аэрофлот 821 — Пермь-подход! (Внешняя связь)
23:09:57
ДП
Аэрофлот 821 — Пермь-подход! (Внешняя связь)
23:10:05
ДП
Аэрофлот 21 — Пермь-подход! (Внешняя связь)
Окончательный отчёт расследования
Глава Росавиации Евгений Бачурин сообщил, что «самолёт был технически исправен: сертификат лётной годности выдан 23 мая 2008 года и должен был закончиться 22 мая 2009 года. Последний чек был пройден на внуковском авиаремонтном заводе № 400 7 сентября этого года»[30].
Представители авиакомпании «Аэрофлот-Норд» сразу после катастрофы заявили, что экипаж самолёта был опытным[31], однако фактически с готовностью экипажа к ночному полёту были проблемы. Первый показатель у пилота сравним с годовым налётом одного самолёта, а второй не удовлетворяет европейской норме получения свидетельства линейного пилота, которая составляет 300 часов. Уровень их владения английским языком был недостаточен для пилотирования самолёта, имеющего техническую документацию только на английском[32]. Анализируя действия пилотов, МАК сделал вывод об отсутствии у них базовых навыков полёта на многодвигательных самолётах с разнесёнными двигателями[32].
Оба пилота вышли из отпуска 11 сентября 2008 года и, не успев набрать лётную форму, были назначены на выполнение ночного рейса SU821[10]. За 3 дня, предшествующих полёту, командир выполнил 6 рейсов (3 из них ночью) и был лишён полноценного отдыха[32].
2 февраля 2009 года эксперты обнаружили в мышечных тканях командира рейса 821 повышенное содержание алкоголя, что может говорить о нетрезвом состоянии пилота во время полёта[32][33][34]. В отчёте МАК упоминается об SMS-сообщении, отправленном с борта самолёта одной из пассажирок своему знакомому в Великобритании: та писала, что очень напугана, поскольку голос командира звучит как голос «совершенно пьяного человека»[32]. Однако обнаруженная концентрация алкоголя в мышечной ткани пилота может быть вызвана посмертными процессами в тканях, поэтому официального вывода о нетрезвом состоянии КВС не сделано.
По данным расследования, командир постоянно путал эшелоны, частоты и свой позывной, что являлось следствием сочетания усталости и наличия алкоголя в крови[32]. Активное пилотирование самолёта осуществлял второй пилот. Речь экипажа «изобиловала нецензурными выражениями с крайне резкими необоснованными отзывами в адрес бортпроводников и службы УВД аэропорта, а также пространными рассуждениями, не связанными напрямую с решением текущих задач, что не позволяло им в должной мере концентрировать внимание на решении неотложных задач по управлению воздушным судном»[32].
Кроме того, МАК отметил, что авиадиспетчер изменил схему захода на посадку, чем мог дезориентировать экипаж и повысить уровень его психоэмоционального напряжения.
Окончательный отчёт расследования МАК был опубликован 29 мая 2009 года.
Уголовное дело
В день катастрофы было возбуждено уголовное дело по статье 263УК РФ. 15 марта 2010 года Следственный комитет РФ подтвердил, что закрыл уголовное дело с формулировкой «в связи со смертью подозреваемого». Следствие согласилось с выводами технической комиссии о вине командира воздушного судна Родиона Медведева[35], но уже в апреле того же года это решение было отменено и дело было направлено на дополнительное расследование с целью проверки действий должностных лиц, причастных к катастрофе[36][37].
В июле 2012 года уголовное дело было вновь прекращено в связи со смертью лица, подлежащего привлечению к уголовной ответственности. Кроме командира рейса 821 Родиона Медведева, погибшего в авиакатастрофе, следствие не выявило других виновных[38]. В сентябре 2013 года стало известно, что уголовное дело было вновь открыто по требованию родственников погибших[39], однако в марте 2014 года Следственный комитет РФ сообщил, что дело вновь закрыто. Дополнительная экспертиза вновь подтвердила виновность в катастрофе КВС рейса 821 Родиона Медведева. Близкие родственники командира согласились с прекращением уголовного дела против него по нереабилитирующим основаниям в связи с его гибелью[40].
Страховые выплаты
18 января 2011 года Пермским районным судом было утверждено мировое соглашение по иску родственников одной из погибших. Совокупная сумма выплат составила 6,5 млн рублей[41].
Страховая компания, обслуживающая авиакомпанию «Аэрофлот», выплатила семьям погибших до 2 000 000 рублей на человека. От государства семьи погибших получили 27 600 рублей компенсации[4].
Последствия катастрофы
Авиакомпания «Аэрофлот» объявила, что отказывается от практики выполнения совместных рейсов с «Аэрофлот-Норд» и запрещает ей использовать для выполнения собственных рейсов парк «Аэрофлота»[42]. C 15 сентября 2008 года «Аэрофлот-Норд» не должен использовать бренд «Аэрофлот» в связи с отзывом авиакомпанией «Аэрофлот — российские авиалинии» своей торговой марки[43].
В тот момент представители авиакомпании, однако, заявили, что отказываются подчиниться этому решению[44]. С 1 декабря 2009 года авиакомпания сменила название на «Нордавиа — региональные авиалинии». Фактически эксплуатация самолётов «Аэрофлот-Норд» (впоследствии «Нордавиа») на рейсах «Аэрофлота» продолжалась до продажи авиакомпании «Норильскому никелю» и переходу на зимнее расписание 2011/2012 годов. Выполнение рейсов «Нордавиа» в рамках код-шеринговых перевозок с «Аэрофлотом» продолжалось до 2014 года.
Кроме того, «Аэрофлот» направил комиссию для проверки технического состояния самолётов другой своей дочерней авиакомпании «Аэрофлот-Дон»[45].
По итогам служебного расследования был уволен с занимаемой должности лётный директор «Нордавиа» Николай Холопов. Никто из руководителей авиакомпании не понёс наказания, так как следствием их вина в авиакатастрофе не была установлена.
Культурные аспекты
Катастрофа рейса 821 показана в 19 сезоне канадского документального телесериала Расследования авиакатастроф в серии Смертельные границы.
↑Под термином «вилка» понимается различная регулировка правого и левого двигателей, когда при одинаковом положении рычагов управления двигателями реализуется разная тяга и наоборот, при одинаковой тяге положение рычагов управления двигателями различно
.svg){kind=small}
