ברוצלוזיס (Brucellosis, נקראת גם קדחת מלטה, על שם המקום בו זוהתה לראשונה) היא מחלה הנגרמת על ידי חיידקים מהסוגBrucella המתאכסנים בבעלי חיים, ומדביקים בני אדם (מחלה זואונוטית). המחלה עלולה לגרום להפלות בבעלי חיים, ההדבקה לאדם עלולה לגרום לתחלואה קשה[1] ונגרמת בעיקר על ידי צריכת מוצרי חלב לא מפוסטרים. החיידקים גורמי המחלה מתאחסנים לרוב בצאן ובקר, והדבקה של בני אדם נעשית באופן ישיר, במגע עם הפרשות בעלי חיים, ובעת אכילת בשר נא וחלב לא מפוסטר מבעלי חיים נגועים.
היסטוריה
הקשר בין חיידקי Brucella ובין מחלת הברוצלוזיס נתגלה על ידי אליס קתרין אוונס, בקטריולוגית אמריקאית אשר חקרה את החיידק כבר ב-1917 ופרסמה את ממצאיה בשנת 1927. אוונס קראה למגדלי הבקר לחלב לפסטר את החלב על מנת למנוע התפרצויות של המחלה, אלא שממצאיה התקבלו בספקנות בשל היותה אישה, והעובדה שלא הייתה רופאה. רק לאחר שהממצאים אוששו על ידי חוקרים נוספים התחילו בפיסטור תעשייתי במשקי החלב בארצות הברית[2].
המחלה בבעלי חיים
החיידק גורם המחלה מתאכסן בקרב בעלי חיים, בעיקר כבשים, עיזים ובקר. בעולם ידועים 4 מינים בסוג Brucella שגורמים מחלה בבני אדם, אך מתוכם רק אחד (B. Melitensis, המדביק בעיקר כבשים ועיזים) קיים בישראל, החל משנות ה-80[3]. בנוסף לבעלי חיים אלו, החיידק גורם המחלה יכול להתאחסן גם בקרב גמלים[4], כלבים וחזירים. החיידקים גורמי המחלה שורדים מחוץ לגוף בעלי החיים והאדם עד חצי שנה בקרקע ובהפרשות בעלי חיים נגועים ויכולים להוות מקור הדבקה.
החיידק גורם המחלה מתאחסן בתוך בעלי החיים, בשרידי נפלים ושיליות, ובהפרשות. הדבקה בין בעלי חיים נעשית באמצעות מגע בהפרשות נגועות, וכן על ידי מעבר החיידק מאם לעובר. החיידק גורם המחלה אינו מתבטא בתסמינים משמעותיים בבעלי החיים (למעט גידול בשיעור ההפלות בתקופת ההדבקה הראשונית), ועל כן זיהוי בעלי חיים נגועים בחיידק הוא קשה.
בעוד זיהוי המחלה והטיפול בה קשים, מניעת המחלה אפשרית באמצעות חיסון עדרי הצאן והבקר, פעולה המבוצעת באופן סדיר בעדרים מפוקחים המגודלים בישראל.
הדבקת בני אדם
מעבר החיידק מבעלי החיים לבני אדם נעשה באופן ישיר: באמצעות מגע עם רקמות נגועות או שתיית חלב לא מפוסטר מזוהם, תיתכן הדבקה גם דרך אכילת בשר נא של בעל חיים נגוע. למוצרי החלב והבשר הנגועים מראה טעם וריח תקינים. מגדלי צאן ובקר ווטרינרים חשופים להדבקה בעיקר באמצעות מגע עם חומר המזוהם בחיידק כמו נפלים או הפרשות של חיה חולה או נשאית. כן תיתכן הדבקה בשאיפת רסס של חומר נגוע ובמגע ישיר עם ריריות כגון לחמית העין.
האוכלוסייה בסיכון הגבוה ביותר להדבקות במחלה במדינת ישראל היא האוכלוסייה הבדואית בנגב, אך ישנם גם שעורי תחלואה גבוהים באוכלוסייה הערבית בצפון הארץ, באוכלוסיות אלו, נפוצה יותר צריכת מוצרי חלב לא מפוסטרים, לצד גידול עדרי צאן ובקר באופן לא מפוקח וללא הקפדה על חיסון מפני החיידק גורם המחלה, ושחיטה לא מבוקרת באוכלוסייה זו שעור גבוה של מגדלי צאן, אוכלוסיות נוספות בסיכון עובדי מעבדה והווטרינרים הבאים במגע עם בעלי החיים וסביבתם.
מועד ההמלטות הוא גורם סיכון משמעותי להידבקות, מכיוון שמרבית ההדבקה בעדר נעשית דרך השליות הנגועות של הצאן.
העברת החיידק גורם המחלה בין בני אדם היא נדירה ביותר, וככלל, בני אדם שנדבקו במחלה אינם מעבירים אותה לבני אדם אחרים.
תסמיני המחלה באדם
מאחר שחיידקי ה-Brucella גדלים באופן איטי, זמן הדגירה הוא ממושך - בין שבועיים ל-4 חודשים, ומהלך המחלה הוא לרוב איטי וממושך. חומרת המחלה אינה אחידה, לעיתים המחלה עשויה להתבטא בצורה קלה למדי, אך לעיתים בצורה חמורה. תסמיני המחלה הנפוצים אינם ספציפיים, וכוללים חום ממושך, הזעת לילה, חולשה כללית, דיכאון, כאבי ראש וגפיים, הגדלת בלוטות לימפה והגדלת כבד וטחול. מאחר שתסמינים אלו אינם ספציפיים ומאפיינים מגוון מחלות אחרות, ובנוסף מהלך המחלה הוא לרוב ממושך ולא סוער, קיים קושי ניכר בהגעה לאבחנה, וכן לקשר אותו למגע עם מוצרי בשר נגועים בעבר.
ישנה חשיבות רבה בזיהוי המחלה בשלביה ההתחלתיים, קודם שתתפשט לאיברים פנימיים, מאחר שיעילות הטיפול כנגדה יורדת עם התפשטות המחלה, בעוד חומרתה עולה. ברוצלוזיס שהחמירה עשויה להמשך תקופה ארוכה מאוד, לפגוע באיברים פנימיים, ולהביא לסיכון חיי החולה.
לעיתים רבות ישנה התפרצות מחודשת של המחלה כעבור זמן מדיכוייה, בשל חיידקים שהתחמקו מהתרופות האנטיביוטיות, והתפתחו לאט במהלך זמן רב.
סיבוכי המחלה
ברוצלוזיס עלולה לפגוע באתרי גוף רבים ומגוונים, המשמעותיים שבהם הם הלב, המוח והעצמות - בשלוש מערכות אלו איחור באבחון ובטיפול עלול לגרום לנזק חמור.
מערכת השלד - לחיידק הברוצלה נטייה להתמקם במח העצם. לעיתים קרובות ניתן לבודד את החיידק בניקור מח עצם. באחוז ניכר (90%) מן החולים בישראל נצפית מעורבות של השלד היכולה להתבטא ב'זיהום פרק' - בעיקר פרקי אגן הירכיים, עמוד השדרה ופרקי הרגליים הגדולים (ירכיים, ברכיים וקרסוליים). ניתן לבודד את החיידק בנוזל הנשאב מן הפרק. דלקת עצם על רקע ברוצלה היא מחלה קשה המגיבה באופן איטי לטיפול, ודורשת טיפול ממושך של עד שלושה חודשים.
לב - אנדוקרדיטיס נצפית בפחות מ-2% מהחולים. מדובר במחלה קשה שקשה לאבחנה מאחר שתרביות הדם יכולות להתעכב עד חודש ימים. לפיכך בכל חשד לברוצלוזיס יש לבצע אקוקרדיוגרפיה של הלב היכולה לתמוך באבחנה זו.
מערכת המין - ברוצלוזיס יכולה להתבטא גם בהפלות, בפגיעה במערכת המין הנקבית והזכרית לרבות פגיעה בפוריות, וכן בדלקות באשך וביותרת האשך.
מאחר שמדובר במחלה הנגרמת על ידי חיידק, הטיפול הוא אנטיביוטי בעיקרו. האנטיביוטיקה המועדפת היא מסוג טטרציקלין (דוקסיציקלין), בשילוב עם אנטיביוטיקה מקבוצת האמינוגליקוזידים כדוגמת סטרפטומיצין או גנטמיצין, או לחלופין שילוב של דוקסילין עם ריפמפיצין. יתרון האפשרות השנייה לטיפול הוא ששתי התרופות ניתנות באופן פומי, אך מאידך, נדרש טיפול ממושך יותר של לא פחות מ-6 שבועות. תרופה נוספת היכולה להחליף את הדוקסילין היא מקבוצת הטרימטופרים - סולפמטוקסזול (רספרים), בשילוב עם אמינוגליקוזיד או ריפמפיצין. עם זאת, קשה מאוד להיפטר מהחיידק לאחר הדבקה, ובלא טיפול מיידי ונמרץ ובעיקר ממושך תיתכן נשאות ממושכת באדם ובבעלי-חיים או הישנות המחלה. טיפול ממושך עד שלושה חודשים נדרש בזיהומי עצם ואנדוקרדיטיס. בזיהומים קשים כגון דלקת קרום המוח נהוג לשלב שלוש תרופות.
מניעה
מאחר שבעלי החיים הם נשאי החיידק גורם המחלה, ישנה חשיבות רבה בטיפול בבעלי החיים על מנת למנוע את המחלה. בישראל מונהג חיסון חובה של הבקר והצאן נגד המינים: B. abortus ו-B. melitensis (לא קיים חיסון כנגד סוגי החיידק האחרים). חיסון זה הוא חיסון חי-מוחלש, שאינו מאושר למתן לבני אדם, מאחר שעלול לגרום למחלה בעצמו. עם זאת, הסיכון למחלה מגיע מעדרי צאן ובקר המגודלים באופן פיראטי, תוך התעלמות מהנחיות משרד החקלאות. צעדי מניעה נוספים נעשים באמצעות איסור על העברת עדרי צאן ממדינות אחרות, וכן איסור על קליטת צאן ממקור לא ידוע לתוך עדר קיים.
קבוצות הסיכון להידבקות במחלה מתחלקות למטפלי הצאן והבקר לצד צרכני החלב והבשר, ועל כן ישנם פעולות מניעה נפרדות:
עבודה וטרינרית סטרילית תוך נקיטת אמצעי זהירות, על מנת למנוע מגע בין הגוף לרקמות מזוהמות בחיידק, בייחוד בעת ההמלטות, ובעת טיפול בגופות בעלי חיים החשודים במחלה, בידוד מפילות ופינוי זהיר של נפלים ושיליות.
פסטור מוצרי חלב ובישול הבשר - פעולות המשמידות את החיידק, אם קיים בבעל החיים, הימנעות מצריכת מוצרי חלב שלא עברו פיסטור ועיקור.
על פי תקנות מחלות בעלי החיים (1945), חובה על בעל עדר נגוע להפריד את בעלי החיים הנגועים מהעדר ולדווח לווטרינר המחוזי, וכן לבודד כל פרה שעברה הפלה[5].
בישראל
המחלה קיימת בשעורים גבוהים יחסית באוכלוסייה הבדואית בנגב, אך ישנן גם התפרצויות בקרב האוכלוסה הערבית בצפון הארץ, באזור ואדי עארה, ובגליל. גורם סיכון עיקרי הוא צריכת מוצרי חלב לא מפוסטרים, וכן גידול בלתי מפוקח של עדרי צאן לא מחוסנים. מוצרי בשר וחלב נגועים המגיעים משטחי הרשות הפלסטינית מהוים אף הם גורם סיכון חשוב. במגזר היהודי ישנם מקרים של הדבקות ילדים בחיידק עקב שתיית חלב לא מפוסטר כטיפול עממי כנגד אפטות (מחלת הפה והגפיים), יעילותו של טיפול זה לא הוכחה באופן מדעי. באוגוסט 2016 דווח על הידבקות של שני ילדים כתוצאה של צריכת מוצרי חלב נאקות לא מפוסטר שמקורו ב"חלב בראשית" ממושב סתריה[6], חלב הנאקות לא מפוסטר[7], מאותו מקור נצרך בין השאר על ידי חולים אונקולוגיים אשר מערכת החיסון שלהם מוחלשת, בהתפרצות זו דווחו כ-20 מקרי תחלואה.
המחלה הייתה נפוצה בישראל במין הנישא על ידי בקר ובמין הנישא על ידי צאן עד ראשית שנות ה-80, אז בוער כמעט המין הנישא על ידי בקר, וכיום המחלה נדירה מאוד בקרב עדרי בקר.
בשנת 1996 עלה חשד להידבקות בקרב עדר היעזים בקיבוץ להב, מה שהוביל להשמדת העדר[8]. במספר מועט של מקרים התגלתה המחלה בעדרי גמלים[4]. מספר המקרים השנתי של המחלה בבני אדם ירד מ-300 מקרים בסוף שנות ה-80, לכ-100 מקרים בראשית עשור הראשון של המאה ה-21[9]. אך החל מ-2004 חלה שוב עלייה במספר השנתי של חולים בישראל, שהגיע לכ-150 מקרים, וב-2013, דיווח משרד הבריאות על כ-340 חולים בנגב, וישנה הערכה כי מספר החולים רב אף יותר. עד אוגוסט 2014 דווח על כ-400 חולים בישראל[10].
שיעור חיסון העדרים בנגב עמד ב-2013 על כ-30%, וכ-20% מהעדרים חשודים כנגועים בחיידק גורם המחלה. בעקבות כך, יזם משרד החקלאות מבצע חיסון מקיף לאזור הנגב, במהלכו מחוסנים העדרים על חשבון המדינה, במקביל לרישום והסדרה של העדרים. ב-2014 נרשמה התפרצות משמעותית של המחלה באזור ירכא וואדי עארה[11], לצד התפרצות קטנה יותר באזור ירושלים, כאשר המקור העיקרי להדבקה היה צריכת גבינות ממקור נגוע, וללא פיסטור[12].
באוקטובר 2020 בוצע פשיטה על בית גידול פיראטי לכלבים בצפון שהרביע כלבי שי טסו, ונמצא כי הכלבים חולים בחיידק. המקום נסגר באמצעות צו, אולם בעל בית הגידול הצליח להבריח משם את כל הכלבים. במקביל למקרה זה החיידק התגלה בבית גידול נוסף באזור הצפון המגדל בין השאר כלבי פומרניאן. על פי המלצת השירותים הוטרינרים כל מי שרכש כלב גזעי מכל סוג במהלך החצי שנה שקדמה לגילוי מתבקש לגשת עימו לוטרינר ולבצע בדיקה סרולוגית.
שימוש כנשק ביולוגי
החיידק גורם המחלה הוא אחד החיידקים הפופולריים בפיתוח אמצעי לחימה ביולוגיים. במהלך מחקר בחיידק בברית המועצות אירעה דליפה של החיידק שהובילה להתפרצות המחלה בקרב 500 איש. פותח חיסון לבני אדם מהמחלה, שניתן לחיילים הרוסיים במלחמת צ'צ'ניה[13].
