ภาวะกรดยูริกเกินในเลือด

ระวังสับสนกับ hypouricemia หรือ uremia
ภาวะกรดยูริกเกินในเลือด
Uric acid
สาขาวิชาวิทยาต่อมไร้ท่อ

ภาวะกรดยูริกเกินในเลือด[1] (อังกฤษ: Hyperuricemia) เป็นภาวะที่กรดยูริกสูงเกินในเลือด ในระดับ pH ปกติของน้ำในร่างกาย กรดยูริกโดยมากจะอยู่ในรูปแบบของยูเรตซึ่งเป็นไอออน[2][3] ปริมาณของยูเรตในร่างกายจะขึ้นอยู่กับความสมดุลระหว่างปริมาณพิวรีนที่ได้จากอาหาร ปริมาณยูเรตที่สังเคราะห์ภายในร่างกาย (เช่น ในการผันเวียนของเซลล์) และปริมาณของยูเรตที่ถ่ายออกทางปัสสาวะหรือผ่านทางเดินอาหาร[3] ในมนุษย์ พิสัยด้านสูงปกติอยู่ที่ 360 µmol/L (6 mg/dL) สำหรับหญิงและ 400 µmol/L (6.8 mg/dL) สำหรับชาย[4]

เหตุ

ปัจจัยต่าง ๆ มีผลต่อภาวะกรดยูริกเกินในเลือด รวมทั้งกรรมพันธุ์ ความดื้ออินซูลิน ภาวะเหล็กเกิน ความดันโลหิตสูง โรคไทรอยด์ ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานมากเกิน ไตวาย โรคอ้วน อาหาร การใช้ยาขับปัสสาวะ (เช่น thiazide, loop diuretic) และการบริโภคแอลกอฮอล์มากเกิน[5] ในบรรดาปัจจัยเหล่านี้ การบริโภคแอลกอฮอล์จะสำคัญที่สุด[6]

เหตุของภาวะสามารถจัดเป็น 3 กลุ่ม คือ[7] การผลิตกรดยูริกเพิ่ม การถ่ายกรดยูริกออกน้อยลง และแบบผสม เหตุของการผลิตเพิ่มรวมทั้งการได้พิวรีนจากอาหารสูงและการเพิ่มเมแทบอลิซึมของพิวรีน เหตุของการถ่ายกรดออกน้อยลงรวมทั้งโรคไต ยาบางชนิดและโมเลกุลอื่น ๆ ที่แย่งกันในการขับถ่าย เหตุผสมรวมทั้งการทานแอลกอฮอล์หรือฟรักโทสมาก และการขาดอาหาร

การผลิตกรดยูริกเพิ่ม

ข้อมูลเพิ่มเติม: กรดยูริก § กรดยูริกสูง, และ กรดยูริก § โรคเกาต์

แม้อาหารที่สมบูรณ์ด้วยพิวรีนจะเป็นเหตุสามัญ แต่ก็ยังเป็นเหตุรอง เพราะอาหารเพียงอย่างเดียวไม่พอเป็นเหตุให้กรดยูริกเกินในเลือด ปริมาณพิวรีนในอาหารจะต่าง ๆ กัน และอาหารที่สูงไปด้วยพิวรีนแบบ adenine และ hypoxanthine ก็อาจทำภาวะกรดยูริกเกินในเลือดให้แย่ลงได้มากกว่า[8]

กรดยูริกในเลือดสูงแบบนี้ เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สามัญของการปลูกถ่ายอวัยวะ[9] นอกจากความต่าง ๆ กันที่เป็นปกติเนื่องจากปัจจัยทางพันธุกรรม กลุ่มอาการอาการเนื้องอกสลาย (Tumor lysis syndrome) จะทำให้กรดยูริกสูงมากจนกระทั่งไตอาจวาย กลุ่มอาการ Lesch-Nyhan syndrome ก็ยังสัมพันธ์กับกรดยูริกในระดับสูงมากด้วย

การขับถ่ายกรดยูริกลดลง

ยาหลัก ๆ ที่มีบทบาทให้เกิดกรดยูริกเกินในเลือดโดยลดการขับถ่าย ก็คือยากลุ่ม antiuricosuric (เป็นยาเพิ่มกรดยูริกในเลือดและลดกรดยูริกในปัสสาวะ) ยาและสารกัมมันต์อื่น ๆ รวมทั้งยาขับปัสสาวะ, salicylate, pyrazinamide, ethambutol, กรดนิโคตินิก, ciclosporin, 2-ethylamino-1,3,4-thiadiazole, และสารกัมมันต์ที่เป็นพิษต่อเซลล์ (cytotoxic agent)[10]

SLC2A9 เป็นยีนเข้ารหัสโปรตีนที่ช่วยขนส่งกรดยูริกในไต ซิงเกิลนิวคลีโอไทด์โพลีมอร์ฟิซึมหลายแบบของยีนนี้ มีสหสัมพันธ์ที่สำคัญกับระดับกรดยูริกในเลือด[11] ภาวะกรดยูริกเกินในเลือดที่มักสืบทอดร่วมกับโรคกระดูกเปราะกรรมพันธุ์ (osteogenesis imperfecta) พบว่า สัมพันธ์กับการกลายพันธุ์ในยีน GPATCH8 ซึ่งตรวจโดยเทคนิค exome sequencing[12]

โปรแกรมอาหารแบบ ketogenic diet[A] จะขัดขวางไม่ให้ไตขับกรดยูริก เนื่องจากการแย่งการขนส่งระหว่างกรดยูริกและคีโทน[13]

ระดับตะกั่วที่เพิ่มขึ้นในเลือดมีสหสัมพันธ์อย่างสำคัญกับทั้งสภาพไตเสื่อมและภาวะกรดยูริกเกินในเลือด แม้ความเป็นเหตุผลระหว่างปัจจัยเหล่านี้จะยังไม่ชัดเจน ในงานศึกษากับคนไต้หวัน 2,500 คน ระดับตะกั่วในเลือดที่เกิน 7.5 microg/dL (ซึ่งสูงกว่าปกติเล็กน้อย) มีอัตราส่วนปัจจัยเสี่ยง (odds ratio) ที่ 1.92 (95% CI: 1.18-3.10) สำหรับการทำงานผิดปกติขอ'ไต และ 2.72 (95% CI: 1.64-4.52) สำหรับภาวะกรดยูริกเกินในเลือด[14][15]

แบบผสม

เหตุของภาวะกรดยูริกเกินในเลือดแบบผสมจะทั้งเพิ่มการผลิตกรดและลดการขับถ่าย การบริโภคแอลกอฮอล์ (เอทานอล) จำนวนมากเป็นเหตุสำคัญของภาวะ และทำการทั้งสองอย่างโดยกลไกหลายอย่าง คือเพิ่มการผลิตกรดยูริกโดยเพิ่มการผลิตกรดแล็กติก และทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรดแล็กติก เอทานอลยังเพิ่มความเข้มข้นของ hypoxanthine และ xanthine ในน้ำเลือดด้วย ผ่านการเร่งสลาย adenine nucleotide และอาจเป็นสารยับยั้งเอนไซม์ xanthine dehydrogenase อย่างอ่อน ๆ เบียร์ก็มีพิวรีนด้วยโดยเป็นผลข้างเคียงของการหมัก เอทานอลจะลดการขับถ่ายกรดยูริกโดยส่งเสริมภาวะขาดน้ำและ (แม้น้อยมาก) ภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโทน (ketoacidosis) ในระดับคลินิก[6]

การทานน้ำตาลฟรักโทสมากจะมีผลอย่างสำคัญต่อภาวะกรดยูริกเกินในเลือด[16][17][18] ในงานศึกษาขนาดใหญ่ในสหรัฐอเมริกา การดื่มน้ำอัดลมหวาน ๆ มากกว่า 4 หน่วยต่อวันจะมีผลเป็นอัตราส่วนปัจจัยเสี่ยง (odds ratio) มีภาวะกรดยูริกเกินในเลือดที่ 1.82[19] เมแทบอลิซึมของฟรักโทสจะรบกวนเมแทบอลิซึมของพิวรีนมีผลให้ผลิตกรดเพิ่มขึ้น โดยมีผลสองอย่าง คือ (1) เพิ่มการเปลี่ยน ATP เป็น inosine และจึงเพิ่มกรดยูริก (2) เพิ่มการสงเคราะห์พิวรีน[20] ฟรักโทสยังห้ามการถ่ายกรดยูริกออก โดยแข่งกับกรดยูริกเพื่อให้ได้โปรตีนขนส่งคือ SLC2A9[21] การลดการขับกรดยูริกออกของฟรักโทส จะเพิ่มขึ้นในบุคคลที่เสี่ยงทางพันธุกรรมต่อการมีภาวะกรดยูริกเกินในเลือด และ/หรือโรคเกาต์[20]

ส่วนการอดอาหารจะเป็นเหตุให้ร่างกายเผาผลาญเนื้อเยื่อของตนเองที่สมบูรณ์ไปด้วยพิวรีนเพื่อพลังงาน ดังนั้น เหมือนกับอาหารที่มีพิวรีนมาก การอดอาหารจะเพิ่มปริมาณของพิวรีนที่แปลงเป็นกรดยูริก อาหารที่มีแคลอรีต่ำมากและไม่มีคาร์โบไฮเดรตอาจทำให้เกิดภาวะกรดยูริกเกินในเลือดอย่างรุนแรง ดังนั้น การมีอาหารเป็นคาร์โบไฮเดรตบ้างและลดโปรตีน จะช่วยลดกรดยูริก[22] การอดอาหารยังทำให้ไตไม่สามารถกำจัดกรดยูริก เนื่องจากการแข่งขันเพื่อโปรตีนขนส่งระหว่างกรดยูริกกับคีโทน[23]

การรักษา

การตกผลึกกรดยูริก และในนัยตรงกันข้าม การละลายของมัน จะขึ้นอยู่กับความเข้มข้นของกรดในสารละลาย ค่าพีเอช ความเข้มข้นของโซเดียม และอุณหภูมิ ดังนั้น การรักษาจะเปลี่ยนค่าต่าง ๆ เหล่านี้

ความเข้มข้น

ตามหลักของเลชาเตอลิเย การลดความเข้มข้นของกรดยูริกในเลือดอาจทำให้ผลึกกรดที่มีอยู่สามารถค่อย ๆ ละลายกลับเข้าในเลือด แล้วจึงสามารถขับถ่ายออกจากเลือดได้ โดยคล้าย ๆ กัน การรักษาความเข้มข้นของกรดในเลือดให้ต่ำก็จะลดการตกผลึกใหม่ ๆ ด้วย ถ้าบุคคลมีโรคเกาต์เรื้อรังหรือก้อนผลึกที่ข้อต่อ (tophus) ก็อาจมีผลึกกรดยูริกจำนวนมากที่ตกตะกอนอยู่ที่ข้อต่อและเนื้อเยื่ออื่น ๆ และการใช้ยาแบบแรงหรือเป็นเวลานานอาจจะจำเป็น

ยาที่ใช้บ่อย ๆ เพื่อรักษาภาวะกรดยูริกเกินในเลือดมีสองประเภท คือ xanthine oxidase inhibitor และสารช่วยขับกรดยูริกทางปัสสาวะ (uricosuric) xanthine oxidase inhibitors จะลดการผลิตกรดยูริกโดยขัดขวางการทำงานของเอนไซม์ xanthine oxidase ส่วนสารจะช่วยขับกรดยูริก โดยลดการดูดซึมกลับเมื่อไตได้กรองกรดยูริกออกจากเลือดแล้ว ยาเหล่านี้บางอย่างก็ใช้ตามข้อบ่งชี้ แต่บางอย่างก็ใช้เพื่อระงับอาการโดยไม่ได้รับอนุมัติ ยังมียาอื่น ๆ ที่มีโอกาสช่วยรักษาภาวะกรดยูริกเกินในเลือด สำหรับคนไข้ที่ล้างไต ยา sevelamer อาจช่วยลดระดับกรดยูริกในเลือดอย่างสำคัญ[24][25] โดยดูดซับยูเรตที่ผ่านทางเดินอาหาร[25] ในหญิง การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดแบบผสม สัมพันธ์อย่างสำคัญกับระดับกรดยูริกในเลือดที่ต่ำกว่า[26]

การรักษาโดยไม่ใช้ยาสำหรับภาวะกรดยูริกเกินในเลือดรวมทั้งอาหารที่มีพิวรีนต่ำ และการบริโภคอาหารเสริมต่าง ๆ มีการรักษาด้วยเกลือลิเทียมเพื่อเพิ่มการละลายได้ของกรดยูริกด้วย

pH

ความเป็นกรดด่างของเลือดไม่ใช่ว่าเปลี่ยนได้อย่างง่าย ๆ หรืออย่างปลอดภัย ดังนั้น การรักษาที่เปลี่ยนค่า pH โดยหลักจะเปลี่ยนค่าของปัสสาวะ เพื่อกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่เป็นไปได้อย่างหนึ่งของยาขับกรดยูริกทางปัสสาวะ ซึ่งก็คือการเกิดนิ่วไตเพราะมีกรดมากขึ้นในปัสสาวะ อาหารเสริมที่อาจช่วยทำให้ปัสสาวะเป็นด่างมากขึ้นรวมทั้งโซเดียมไบคาร์บอเนต โพแทสเซียมไซเตรต แมกนีเซียมไซเตรต และ Bicitra (ซึ่งมีองค์ประกอบเป็น citric acid monohydrate และ sodium citrate dihydrate)[27] ยาที่อาจมีผลแบบเดียวกันรวมทั้ง acetazolamide

อุณหภูมิ

มักจะมีรายงานว่า อุณหภูมิต่ำเป็นตัวจุดชนวนอาการโรคเกาต์แบบฉับพลัน ตัวอย่างเช่น การยืนอยู่ในน้ำเย็นนาน ๆ แล้วตามด้วยอาการของโรคในเช้าต่อมา ซึ่งเชื่อว่า เป็นผลจากการตกผลึกของกรดยูริกที่ขึ้นอยู่กับอุณหภูมิในเนื้อเยื่อที่เย็นกว่าปกติ ดังนั้น วิธีการป้องกันอย่างหนึ่งก็คือการรักษาให้มือเท้าอุ่น โดยการแช่น้ำอุ่นอาจจะช่วย

พยากรณ์โรค

การมีระดับกรดยูริกที่สูงขึ้นจะทำให้เสี่ยงโรคเกาต์มากขึ้น และถ้าสูงมาก ก็จะทำให้ไตวาย กลุ่มอาการทางเมแทบอลิซึม (metabolic syndrome) บ่อยครั้งจะเกิดพร้อมกับภาวะกรดยูริกเกินในเลือด พยากรณ์โรคดีถ้าทาน allopurinol เป็นปกติ

คนไข้โรคเกาต์ และโดยอนุมาน รวมคนไข้ภาวะกรดยูริกเกินในเลือดด้วย มีโอกาสเกิดโรคพาร์คินสันน้อยกว่าอย่างสำคัญ ถ้าไม่ต้องทานยาขับปัสสาวะด้วย[28]

ในสุนัขแดลเมเชียน

ในสุนัขแดลเมเชียน การไร้เอนไซม์ uricase (ซึ่งเป็นลักษณะสืบสายพันธุ์ของสุนัขพันธุ์นี้) จะทำให้เกิดภาวะกรดยูริกเกินในเลือด และภาวะกรดยูริกเกินในปัสสาวะที่คู่กัน

เชิงอรรถ

  1. ↑ ketogenic diet เป็นโปรแกรมอาหารแบบมีไขมันสูง โปรตีนพอควร และคาร์โบไฮเดรตต่ำ ที่ใช้ในการแพทย์โดยหลักเพื่อรักษาโรคลมชักที่ควบคุมได้ยากในเด็ก เป็นอาหารที่บังคับให้ร่างกายเผาผลาญไขมันแทนคาร์โบไฮเดรต

อ้างอิง

  1. ↑ "hyperuricaemia/hyperuricemia; uricacidaemia/uricacidemia; uricaemia/uricemia", ศัพท์บัญญัติอังกฤษ-ไทย, ไทย-อังกฤษ ฉบับราชบัณฑิตยสถาน (คอมพิวเตอร์) รุ่น ๑.๑ ฉบับ ๒๕๔๕, (แพทยศาสตร์) ๑. เลือดมีกรดยูริกเกิน ๒. ภาวะกรดยูริกเกินในเลือด
  2. ↑ Al-Ashkar, Feyrouz (2010). "Gout and pseudogout". Disease Management Project. Cleveland Clinic. สืบค้นเมื่อ 2014-12-26.
  3. ↑ 3.0 3.1 Choi, Hyon K.; Mount, David B.; Reginato, Anthony M. (2005). "Pathogenesis of gout". Annals of Internal Medicine. 143 (7): 499–516. doi:10.7326/0003-4819-143-7-200510040-00009. PMID 16204163.
  4. ↑ Chizyński, K; Rózycka, M (2005). "Hyperuricemia". Pol. Merkur. Lekarski (ภาษาโปแลนด์). 19 (113): 693–6. PMID 16498814.{{cite journal}}: CS1 maint: uses authors parameter (ลิงก์)
  5. ↑ Sun, Sam Z; Flickinger, Brent D; Williamson-Hughes, Patricia S; Empie, Mark W (March 1, 2010). "Lack of association between dietary fructose and hyperuricemia risk in adults". Nutrition & Metabolism. 7 (16): 16. doi:10.1186/1743-7075-7-16.{{cite journal}}: CS1 maint: uses authors parameter (ลิงก์)
  6. ↑ 6.0 6.1 Yamamoto, T; Moriwaki, Y; Takahashi, S (2005). "Effect of ethanol on metabolism of purine bases (hypoxanthine, xanthine, and uric acid)". Clinica Chimica Acta; International Journal of Clinical Chemistry. 356 (1–2): 35–57. doi:10.1016/j.cccn.2005.01.024. PMID 15936302.{{cite journal}}: CS1 maint: uses authors parameter (ลิงก์)
  7. ↑ Yamamoto, T (2008). "[Definition and classification of hyperuricemia]". Nippon Rinsho (ภาษาญี่ปุ่น). 66 (4): 636–40. PMID 18409507.
  8. ↑ Brulé, D; Sarwar, G; Savoie, L (1992). "Changes in serum and urinary uric acid levels in normal human subjects fed purine-rich foods containing different amounts of adenine and hypoxanthine". J Am Coll Nutr. 11 (3): 353–8. doi:10.1080/07315724.1992.10718238. PMID 1619189.{{cite journal}}: CS1 maint: uses authors parameter (ลิงก์)
  9. ↑ Stamp, L; Searle, M; O'Donnell, J; Chapman, P (2005). "Gout in solid organ transplantation: a challenging clinical problem". Drugs. 65 (18): 2593–611. doi:10.2165/00003495-200565180-00004. PMID 16392875.{{cite journal}}: CS1 maint: uses authors parameter (ลิงก์)
  10. ↑ Scott, JT (1991). "Drug-induced gout". Baillière's Clinical Rheumatology. 5 (1): 39–60. doi:10.1016/S0950-3579(05)80295-X. PMID 2070427.
  11. ↑ Brandstätter, A; Kiechl, S; Kollerits, B; Hunt, SC; Heid, IM; Coassin, S; Willeit, J; Adams, TD; Illig, T; Hopkins, PN; Kronenberg, F (2008). "Sex-specific association of the putative fructose transporter SLC2A9 variants with uric acid levels is modified by BMI". Diabetes Care. 31 (8): 1662–7. doi:10.2337/dc08-0349. PMC 2494626. PMID 18487473.{{cite journal}}: CS1 maint: uses authors parameter (ลิงก์)
  12. ↑ Kaneko, Hiroshi; Hiroshi, Kitoh; Tohru, Matsuura; Akio, Masuda; Mikako, Ito; Monica, Mottes; Frank, Rauch; Naoki, Ishiguro; Kinji, Ohno (2011). "Hyperuricemia cosegregating with osteogenesis imperfecta is associated with a mutation in GPATCH8". Hum. Genet. Germany. 130 (5): 671–83. doi:10.1007/s00439-011-1006-9. PMID 21594610.{{cite journal}}: CS1 maint: uses authors parameter (ลิงก์)
  13. ↑ Förster, H (1979). "[Possibilities for weight reduction by means of diet]". Fortschr. Med. (ภาษาเยอรมัน). 97 (32): 1339–44. PMID 488876.
  14. ↑ Lai, LH; Chou, SY; Wu, FY; Chen, JJ; Kuo, HW (2008). "Renal dysfunction and hyperuricemia with low blood lead levels and ethnicity in community-based study". Sci. Total Environ. 401 (1–3): 39–43. doi:10.1016/j.scitotenv.2008.04.004. PMID 18514766.{{cite journal}}: CS1 maint: uses authors parameter (ลิงก์)
  15. ↑ Shadick, NA; Kim, R; Weiss, S; Liang, MH; Sparrow, D; Hu, H (2000). "Effect of low level lead exposure on hyperuricemia and gout among middle aged and elderly men: the normative aging study". J Rheumatol. 27 (7): 1708–12.{{cite journal}}: CS1 maint: uses authors parameter (ลิงก์)
  16. ↑ Nakagawa, T; Hu H; Zharikov S; และคณะ (2006). "A causal role for uric acid in fructose-induced metabolic syndrome". Am. J. Physiol. Renal Physiol. 290 (3): F625-31. doi:10.1152/ajprenal.00140.2005. PMID 16234313.
  17. ↑ Mayes, PA (1993). "Intermediary metabolism of fructose". Am. J. Clin. Nutr. 58 (5 Suppl): 754S–765S. PMID 8213607.
  18. ↑ Miller, A; Adeli, K (2008). "Dietary fructose and the metabolic syndrome". Curr. Opin. Gastroenterol. 24 (2): 204–9. doi:10.1097/MOG.0b013e3282f3f4c4. PMID 18301272.{{cite journal}}: CS1 maint: uses authors parameter (ลิงก์)
  19. ↑ Choi, JW; Ford, ES; Gao, X; Choi, HK (2008). "Sugar-sweetened soft drinks, diet soft drinks, and serum uric acid level: the Third National Health and Nutrition Examination Survey". Arthritis Rheum. 59 (1): 109–16. doi:10.1002/art.23245. PMID 18163396.{{cite journal}}: CS1 maint: uses authors parameter (ลิงก์)
  20. ↑ 20.0 20.1 Maye, PA (1993). "Intermediary metabolism of fructose". Am. J. Clin. Nutr. 58 (5 Suppl): 754S–765S. PMID 8213607.
  21. ↑ Vitart, V; Rudan, I; Hayward, C; Gray, NK; Floyd, J; Palmer, CN; Knott, SA; Kolcic, I; Polasek, O; Graessler, J; Wilson, JF; Marinaki, A; Riches, PL; Shu, X; Janicijevic, B; Smolej-Narancic, N; Gorgoni, B; Morgan, J; Campbell, S; Biloglav, Z; Barac-Lauc, L; Pericic, M; Klaric, IM; Zgaga, L; Skaric-Juric, T; Wild, SH; Richardson, WA; Hohenstein, P; Kimber, CH; Tenesa, A; Donnelly, LA; Fairbanks, LD; Aringer, M; McKeigue, PM; Ralston, SH; Morris, AD; Rudan, P; Hastie, ND; Campbell, H; Wright, AF (2008). "SLC2A9 is a newly identified urate transporter influencing serum urate concentration, urate excretion and gout". Nat. Genet. 40 (4): 437–42. doi:10.1038/ng.106. PMID 18327257.{{cite journal}}: CS1 maint: uses authors parameter (ลิงก์)
  22. ↑ Howard, AN (1981). "The historical development, efficacy and safety of very-low-calorie diets". Int J Obes. 5 (3): 195–208. PMID 7024153.
  23. ↑ Kirch, W; von Gicycki, C (1980). "[Renal function in therapeutic starvation (author's transl)]". Wien. Klin. Wochenschr. (ภาษาเยอรมัน). 92 (8): 263–6. PMID 7405247.{{cite journal}}: CS1 maint: uses authors parameter (ลิงก์)
  24. ↑ Garg, JP; Chasan-Taber S; Blair A; และคณะ (2005). "Effects of sevelamer and calcium-based phosphate binders on uric acid concentrations in patients undergoing hemodialysis: a randomized clinical trial". Arthritis and Rheumatism. 52 (1): 290–5. doi:10.1002/art.20781. PMID 15641045.
  25. ↑ 25.0 25.1 Ohno, I; Yamaguchi, Y; Saikawa, H; Uetake, D; Hikita, M; Okabe, H; Ichida, K; Hosoya, T (2009). "Sevelamer decreases serum uric acid concentration through adsorption of uric acid in maintenance hemodialysis patients". Internal Medicine (Tokyo, Japan). 48 (6): 415–20. doi:10.2169/internalmedicine.48.1817. PMID 19293539.{{cite journal}}: CS1 maint: uses authors parameter (ลิงก์)
  26. ↑ Gresser, U; Gathof, B; Zöllner, N (1990). "Uric acid levels in southern Germany in 1989. A comparison with studies from 1962, 1971, and 1984". Klin. Wochenschr. 68 (24): 1222–8. doi:10.1007/BF01796514. PMID 2290309.{{cite journal}}: CS1 maint: uses authors parameter (ลิงก์)
  27. ↑ Ross, Mary (1993). "Rx Update December 1993". University of Iowa. คลังข้อมูลเก่าเก็บจากแหล่งเดิมเมื่อ 2009-02-16. สืบค้นเมื่อ 2018-03-27.{{cite web}}: CS1 maint: uses authors parameter (ลิงก์)
  28. ↑ De Vera, M; Rahman, MM; Rankin, J; Kopec, J; Gao, X; Choi, H (2008). "Gout and the risk of Parkinson's disease: a cohort study". Arthritis Rheum. 59 (11): 1549–54. doi:10.1002/art.24193. PMID 18975349.{{cite journal}}: CS1 maint: uses authors parameter (ลิงก์)

แหล่งข้อมูลอื่น

Strategi Solo vs Squad di Free Fire: Cara Menang Mudah!