大口病院連続点滴中毒死事件

大口病院連続点滴中毒死事件
場所	日本・神奈川県横浜市神奈川区大口通130番地 大口病院（事件当時、現・横浜はじめ病院）
座標	北緯35度29分25.48秒 東経139度38分45.874秒座標: 北緯35度29分25.48秒 東経139度38分45.874秒
標的	入院患者
日付	2016年（平成28年）9月発覚
概要	入院中の高齢男性2人が相次いで点滴中に界面活性剤を含む消毒薬ヂアミトールを投与され中毒死した。
死亡者	入院中の高齢男性3-（推定20人以上）
犯人	看護師の女（逮捕当時31歳）[注 1]：殺人罪3件・殺人予備罪5件で起訴
対処	逮捕・起訴
管轄	神奈川県警察刑事部捜査第一課・神奈川警察署[2] 横浜地方検察庁

大口病院連続点滴中毒死事件（おおぐちびょういん れんぞくてんてきちゅうどくしじけん）とは、神奈川県横浜市神奈川区の大口病院（当時、現・横浜はじめ病院）で2016年（平成28年）9月に発覚し、2018年（平成30年）7月、同病院で当時勤務していた看護師の女が逮捕された連続殺人事件。事件の名称について、神奈川県警察は「大口病院"入院患者殺人事件"」^[3]、『神奈川新聞』は「（旧）大口病院"点滴連続殺人事件"」^[4][5][6]としている。

被害者として立件された死亡者2人のほか、同時期に死亡していた別の2人の入院患者の遺体からもヂアミトールが検出された。事件発覚前の7〜9月の82日間で48人の患者が死亡し、その後の約70日間の間は死亡者がゼロということから、4人以上の被害人数が疑われたが、発覚以前の死亡者は医師の診断により“自然死”扱いで火葬されていたため、既に証拠は失われていた^[7]。

経緯

捜査

事件は2016年9月、最初に判明した被害者の容体が急変した際、看護師が投与中の点滴袋をベッドに落とし、袋内の輸液が急激に泡立ったことから偶然にヂアミトールの点滴混入が発覚した。さらに調べると2日前に同じ部屋で死亡した別の患者の遺体からも同成分が検出された。ナースステーションに残されていた未使用の点滴袋約50個を調べると、10個ほどの点滴袋でゴム栓部分に封をする保護フィルムに細い針で刺した穴が見つかった。そして、同じフロアで亡くなった患者の数が、事件発覚までのおよそ3か月の間に48人に上ることが明らかになった。神奈川県警察は、何者かが点滴から異物を体内に入れ、被害者を殺害した殺人事件と断定し、神奈川警察署に特別捜査本部を設置^[2]。点滴に混入させる手口から病院内部の者による殺人事件の犯行が疑われたが、捜査は難航した^[8]。

犯行に使われたヂアミトールは、業務上使われるもので、院内各所に置かれており、犯人を特定することは困難を極めた。県警は院内にあるものの鑑定を実施^[9]。当時担当していた看護師全員の看護服を調べたところ、被疑者の服からのみ、ポケット付近からヂアミトールの成分が検出された^[10]。他にも、被疑者が事件発覚直後の夜勤中、投与する予定のない製剤を手に院内を歩き回る姿が県警の設置した防犯カメラに映っていた^[11]ことや、被害者の病室に1人で入っていくのを同僚が目撃していて、そのおよそ5分後に容体が急変し死亡していた^[12]、といった状況証拠から絞り込んでいった。

被疑者の逮捕

2018年6月末、県警は状況証拠を踏まえ被疑者の看護師に任意の事情聴取を開始。この看護師は消毒薬（ヂアミトール）を注入したことを認めたうえで、「入院患者20人ぐらいにやった」との趣旨の話をした。7月7日、神奈川県警は被疑者を殺人容疑で逮捕した^[13]。また同月28日には、2016年9月に死亡した入院患者の点滴に消毒液を混入し殺害したとして、殺人容疑で再逮捕した^[14]。

被疑者は、事件後、様々なテレビ局や新聞社によるインタビューや取材に応じ、逮捕前にもテレビ局に「何故、こんなひどいことをしたのか、自分の家族が同じことをされたらどう思うのか。絶対許せません」と、直筆の手紙を送る^[15][16]などして自らの関与を否定する発言をしていた。

「点滴にヂアミトールを入れた」事に関し「間違いありません」と容疑を認めた上で、「入院患者20人ぐらいにやった」と供述。犯行の動機については「自分の勤務時に患者に死なれると、家族への説明が面倒だった」という趣旨を供述した^[17]。さらに「患者が亡くなったときに同僚から自分の落ち度を指摘されたことがあり、それ以来、勤務時間外に死亡させることを考えるようになった」^[18]、「勤務を交代する看護師との引き継ぎの時間帯に混入させていた」^[19]、「混入を繰り返すうちに感覚がマヒしていった」^[20]とも話している。

供述では「（事件の）2か月くらい前から点滴に消毒液を入れた」^[21]と話しており、その時期同病院に勤務していた看護師は「（亡くなったのは）最初は1日1人。それが3人になり、5人になり、9月になったらもっとひどくなって（1日に）8人とか。4階はおかしいな、という話があった」^[15]と証言している。

事件前、現場病棟では「看護師の筆箱に、10本以上の注射針が刺され、針山のような状態になっていた」ことや「白衣が切り裂かれる」「カルテが紛失する」「ペットボトル飲料を飲んだ看護師スタッフの唇がただれる」などの看護師同士の壮絶ないじめトラブルが報告されており^[22]、以前より「『あのクリニックの先生は嫌いだから』『あの患者の家族は嫌いだから』患者を受け入れない」といったことまで言う「『女帝』と呼ばれる60代パワハラ看護師の存在」や「人事査定でえこひいきがあったり、自分だけ忙しい仕事を回されたりしているといった不平不満があり、看護師同士で言い争いになったこともあった」という。被疑者自身も、逮捕前に「看護部長は看護師たちをランク付けして、気に入った子とそうでない子の扱いが極端だった。そういうのってよくないですよね」と述べている^[23]。

病院では、そういった人間関係のトラブルや虐めが原因で複数の看護師が辞職しており、「看護師同士の世代間の対立が原因で、大口病院では患者のケアまでもが疎かになっていた」といい、「見舞いに行った家族の前で看護師が患者さんを怒鳴りつけ、その家族が『本当にひどい。ビデオに撮って告発すればよかった』と激怒していた」こともあったという^[24]。事件の被害者遺族も「女性看護師が別の看護師を怒鳴りつけたり、点滴袋が公共スペースに散見されたりするなど『今考えればおかしいところもあったかもしれない』」^[25]と指摘している。

精神科医の片田珠美は「担当患者が以前死亡した際に同僚らから自分のミスの可能性を指摘されたとも説明しているので、もともと同僚や上司などに対して怒りを覚えていた可能性がある」と指摘し、（「白衣切り裂き」や「カルテの紛失」「ペットボトル異物混入」も同一犯によるものだとすると）他の看護師に対する怒りをこのような形で表現したのではと推測する。その怒りの矛先を患者に向け変えて（精神分析では「置き換え」）、患者の点滴に無差別に消毒液を入れる事によって「別の看護師の勤務時間中に患者が死亡するように仕向けたわけで、復讐願望を満たそうとしたともいえる」としている^[26]。

刑事裁判

横浜地方検察庁は2018年12月7日、患者3人の殺人罪と5人分の点滴液に消毒液を混入した殺人予備罪で、看護師を横浜地方裁判所へ起訴した。4人目に対する殺人罪については、別の患者を殺害しようと消毒液を混ぜた点滴が結果的にこの患者に投与された可能性があるとして不起訴処分とした^[27]。

横浜地裁における本件の事件番号は、平成30年第2033号（殺人、殺人予備）^[28][29]。審理を担当する裁判長は家令和典で^{[注 2][32]}、家令が当時担当していた係属部は第1刑事部（合議係）である^[33]。起訴後、横浜地裁から委託を受けた精神科医の岩波明（昭和大学附属烏山病院長）が2019年（令和元年）8月から11月まで被告人の精神鑑定を実施した^[6]。

第一審

2021年（令和3年）10月1日、横浜地裁（家令和典裁判長）で裁判員裁判の初公判が開かれ、被告人の元看護師は起訴内容を全面的に認めた一方で、弁護側は「被告人は犯行当時、統合失調症により心神耗弱の状態だった」と主張した^[32]。

同年10月22日に論告求刑公判が開かれ、横浜地検は元看護師に死刑を求刑した^[34]。

同年11月9日に判決公判が開かれ、横浜地裁は被告人の責任能力について、「犯行時は（発達障害の一種の）自閉スペクトラム症の特性があった」と認定^[35][36][37]。その上で、弁護側が主張した統合失調症の影響については否定し、「違法な行為であることを認識していた」として完全責任能力があったと認めた上で、元看護師に無期懲役を言い渡した^[35][36][37]。横浜地裁は被告人の完全責任能力や計画性を認定し、動機も「酌むべき事情はない」としたが、被告人に自閉スペクトラム症の特性（対人関係が苦手、問題解決に対する視野が狭いなど）があり、患者の家族から怒鳴られて強い恐怖を感じた経験が殺人の動機形成に至った点を挙げ^[38]、それに対する情状酌量の余地や、自ら死刑を望むなど贖罪の意思を強く示している点などから「更生可能性が認められる」と判断、死刑を回避した^[35]。1983年（昭和58年）に最高裁判所から死刑適用基準として、いわゆる「永山基準」が示されて以降、3人以上を殺害した被告人の完全責任能力を認めた上で死刑を回避した司法判断は異例とされている^[39]。

同年11月22日、検察側と弁護側の双方が一審の無期懲役判決を不服として東京高等裁判所に控訴した^[40]。

控訴審

控訴審における事件番号は令和3年(う)第2081号^[41]。控訴審初公判は東京高裁（三浦透裁判長）^{[注 3]}で2023年（令和5年）12月15日に開かれ、検察官は「無差別型の連続殺人」として改めて死刑適用を求めた一方、弁護人は「死刑選択は裁判員裁判の否定だ」と主張した^[43]。また検察官は第一審で採用されなかったKの供述調書を取り調べるよう申請したが、東京高裁はこれを却下した^[44]。2024年（令和6年）3月12日の第2回公判で被告人質問が予定されていたが、弁護人の申し出によって撤回され、公判は結審した^[45]。

同年6月19日の判決公判で、東京高裁は双方の控訴を棄却する判決を宣告した。同高裁は殺害された被害者が3人に上る結果の重大性、犯行の計画性などから死刑選択も十分に考えられると指摘した一方、原判決が死刑回避の理由として示した動機形成過程や更生可能性は、死刑選択の可否を検討するにあたって相応の意味があるものであるとして、原判決の判断は不合理ではないと結論付けた^[46]。また、犯行は確定的殺意を伴う残虐なものではあったが、恨みや不満から他人の命を積極的に奪ったような犯行とは異なるとも指摘し、裁判員裁判による慎重な評議で死刑選択が真にやむを得ないと認められた事件でなければ、死刑選択は許されないという判断を示した^[47]。

検察側と弁護側がそれぞれ上告を断念し、同年7月4日付で無期懲役の判決が確定した^[48]。

横浜市・病院の対応と課題

横浜市には事件前、「看護師のエプロンが切り裂かれた」、「看護師の飲み物に異物が混入された」など、この病院内のトラブルに関する情報が複数寄せられていたが、市は病院に詳細な内容を確認しなかった。市が設置した第三者検証委員会は「患者の安全に関わる内容もあったのに、後手に回った」と、市の対応を批判した^[49]。市が設置した第三者検証委員会による報告書「横浜市の医療安全業務に関する検証報告書（大口病院に関する対応について）」^[50]の中で、医療法上、病院から市への報告義務も、市から病院への検査・指導権限も無いという問題が指摘された。医療法を根拠に市と病院の関係がある以上、医療法の範囲を超えた「制度の狭間」となるところに問題が発生したとき、市はどこまで対応できるのかという課題があり、今後、法的、制度上の課題に対しては、国に改善に向けた要望を行うことも考えられる、としている。

病院側にも、複数の看護師のエプロンが切り裂かれているのが見つかったり、6月にはカルテの一部が抜き取られ、8月には看護師のペットボトルに異物が混入されていたにも関わらず、院長は｢院内の出来事で、まして看護師の中の出来事だったので院内で何とか処理すべきだと思った｣^[51]としながら、有効な手立てをとれず病院から県警に相談するという事もしなかった^[52]ため、「病院が対処していれば事件はなかったかもしれない」などの批判の声が病院関係者からも寄せられた^[53]。

脚注

注釈

1. 犯人である看護師の女は1987年（昭和62年）1月7日に福島県で生まれ、小学校6年生で神奈川県に引っ越した^[1]。
2. 家令は本事件の第一審判決から約20年前の2001年、福岡地裁に赴任していた際、市民との交流イベントで死刑制度について「自分の名で死刑を言い渡したい裁判官はいない。廃止してほしいが、世論は違う」と発言していた^[30][31]。
3. 三浦の担当する裁判部は第11刑事部^[42]。

出典

1. 加藤益丈「【詳報・第9回】×××被告　出会い系サイトを利用「男性に褒められるのがうれしくて」　3人点滴中毒死」『東京新聞』中日新聞東京本社、2021年10月20日。オリジナルの2022年9月11日時点におけるアーカイブ。2022年9月11日閲覧。
2. ^ 「異物投与され入院患者が死亡、殺人容疑で捜査　横浜」『朝日新聞デジタル』朝日新聞社、2016年9月23日。オリジナルの2016年9月23日時点におけるアーカイブ。
3. 点滴中毒死、元看護師逮捕 消毒液「20人に入れた」 KyodoNews（共同通信）/YouTube 2018年7月7日公開
4. 「県警の歴史で最も難しい事件の一つ」大口病院・点滴連続殺人事件１年 神奈川新聞〈カナロコ〉 2017年9月23日配信
5. 『神奈川新聞』2023年12月10日朝刊一面1頁「旧大口病院事件控訴審 量刑 更生可能性焦点 15日、東京高裁で初公判」（神奈川新聞社）
6. ^ 『神奈川新聞』2023年12月10日朝刊第二社会面22頁「旧大口病院事件 一審精神鑑定医 岩波明氏に聞く 診断 非常に難しい事案 現行方法への課題指摘」（神奈川新聞社 聞き手・田崎基）
7. 大口病院の点滴殺人 2カ月で48人死亡も44人は自然死扱いに デイリースポーツ/ライブドアニュース 2018年7月10日配信
8. 病院で何が？ 点滴異物混入事件の深層 NHK クローズアップ現代＋ 2016年10月5日放送
9. 横浜「大口病院」、事件発覚以降に死亡患者が激減 捜査は難航 デイリー新潮/週刊新潮 2016年12月8日号掲載
10. 決め手は看護服のポケット、消毒液成分付着 連続中毒死 朝日新聞デジタル 2018年7月7日配信
11. 防犯カメラに「インスリン手に院内巡回」 毎日新聞 2018年7月11日配信
12. 病室に逮捕の女　5分後急変　横浜・連続点滴中毒死 FNNプライムオンライン 2018年7月8日配信
13. 患者中毒死 31歳○○を逮捕 殺人容疑で神奈川県警 毎日新聞 2018年7月7日配信
14. 点滴中毒死、元看護師を再逮捕 共同通信/ロイター 2018年7月28日配信
15. ^ 「犯人を絶対許せません」 元看護師 逮捕前 直筆400文字の手紙 FNNプライムオンライン 2018年7月9日配信
16. 大口病院事件「私は関わりありません」　本紙などに元看護師 東京新聞〈TOKYO Web〉 2018年7月8日配信
17. 「20人前後に消毒液」＝患者中毒死で元看護師－勤務時死亡は「面倒」 時事ドットコム 2018年7月9日配信
18. “落ち度”指摘され消毒液混入か NHKニュース 2018年7月10日配信
19. 逮捕の元看護師「20人以上殺害した」横浜 日テレNEWS24 2018年7月8日配信
20. 「次第に感覚マヒ」 １日５人死亡日も、犯行エスカレートか 産経ニュース 2018年7月13日配信
21. 患者中毒死、元看護師「２か月前から点滴に消毒液を入れた」と供述 TBS NEWS 2018年7月11日配信
22. 「点滴殺人の大口病院　現場病棟で看護師同士のいじめトラブル」 NEWSポストセブン/女性セブン 2016年10月20日号掲載
23. 大口病院事件逮捕１カ月　実像と乖離「＊＊＊容疑者像」　神奈川 産経ニュース 2018年8月8日配信
24. 「点滴殺人」の病院 患者を怒鳴りつける看護師の対応に家族が激怒 NEWSポストセブン/女性セブン 2016年10月27日号掲載（ライブドアニュース 2016年10月13日配信）
25. 「大口病院選ばなければ」 中毒死から１年 遺族、心境語る 産経ニュース 2017年9月19日配信
26. 大口病院・20人殺害か…○○容疑者、他の看護師への復讐願望を患者に「置き換え」か (2/2) Business Journal 2018年7月11日配信。記事名に実名が使われているため、この箇所を省略した。
27. 「大口病院事件、患者８人への罪で一括起訴 産経新聞 2018年12月7日配信
28. “裁判員裁判開廷期日情報（横浜地方裁判所本庁）”. 裁判所ウェブサイト. 最高裁判所 (2021年10月1日). 2021年10月1日時点のオリジナルよりアーカイブ。2021年10月1日閲覧。 “殺人,殺人予備（事件番号平成30年（わ）第2033号)”
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30. 『朝日新聞』2001年11月1日西部朝刊福岡県版第一地方面31頁「居酒屋でクダ巻く判事嫌でしょ 福岡・早良区で裁判官と討論／福岡」（朝日新聞西部本社）
31. 山本浩輔、「文春オンライン」特集班「《死刑制度の矛盾》「20人以上殺った」女性看護師の“異例の死刑回避判決”はなぜ下されたか？「自分の名で死刑を言い渡したい裁判官はいない」 判例から死刑制度を考える #3」『文春オンライン』文藝春秋、2022年8月27日、3面。オリジナルの2022年9月11日時点におけるアーカイブ。2022年9月11日閲覧。
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33. “横浜地方裁判所担当裁判官一覧”. 裁判所ウェブサイト. 最高裁判所 (2021年10月1日). 2021年10月1日時点のオリジナルよりアーカイブ。2021年10月1日閲覧。 “横浜地方裁判所第1刑事部の担当裁判官一覧 > 合議係　家令和典，橋本健，大西惠美，増田雄太”
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41. 「傍聴券交付情報詳細」『裁判所ウェブサイト』最高裁判所、2024年6月19日。2024年6月19日時点のオリジナルよりアーカイブ。2024年6月19日閲覧。
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44. 「横浜点滴3人中毒死、極刑回避維持求める　控訴審始まる」『日本経済新聞』日本経済新聞社（共同）、2023年12月15日。オリジナルの2023年12月18日時点におけるアーカイブ。2024年6月18日閲覧。
45. 中山岳「旧大口病院の3人点滴中毒死事件　被告人質問を撤回して控訴審結審　判決は6月19日」『東京新聞』中日新聞東京本社、2024年3月12日。オリジナルの2024年5月30日時点におけるアーカイブ。2024年6月18日閲覧。
46. 加藤益丈「旧大口病院の3人点滴中毒死、二審も無期懲役　「元看護師の死刑、やむを得ないとは言えない」　東京高裁判決」『東京新聞』中日新聞東京本社、2024年6月19日。オリジナルの2024年6月19日時点におけるアーカイブ。2024年6月19日閲覧。
47. 井口慎太郎「患者3人連続死　旧大口病院の元看護師、2審も無期懲役　東京高裁」『毎日新聞』毎日新聞東京本社、2024年6月19日。オリジナルの2024年6月19日時点におけるアーカイブ。2024年6月19日閲覧。
48. “入院患者3人の点滴に消毒液を入れて中毒死の殺人罪で無期確定 検察、弁護側が上告断念”. 産経新聞. (2024年7月5日). https://www.sankei.com/article/20240705-2CL7HKYE7RMHXN6KTXYUAYCFBI/ 2024年7月5日閲覧。 
49. 点滴中毒死逮捕　医療への信頼が大きく揺らぐ 読売新聞 2018年7月10日配信
50. 横浜市の医療安全業務に関する検証報告書（大口病院に関する対応について） (PDF) - 横浜市医療安全業務検証委員会 2017年3月
51. 点滴混入殺人「大口病院」看護師たちにトラブル？風評恐れて警察届けず J-CASTテレビウォッチ 2016年9月26日公開
52. 解決至らぬ“点滴殺人” 元看護師からの手紙 テレ朝news 2017年4月8日配信
53. 大口病院中毒死 消毒液、原液投与か 元看護師の殺意、裏付け 毎日新聞 2018年7月10日配信

関連項目

• シリアルキラー
• ヘルスケア・シリアルキラー
• 精神病質
• 代理ミュンヒハウゼン症候群

外部リンク

• 横浜市の医療安全業務に関する検証報告書（大口病院に関する対応について） (PDF) （アーカイブ） - 横浜市医療安全業務検証委員会 2017年3月、2019年10月14日校正