מפרצת בטנית באבי העורקים (באנגלית: Abdominal aortic aneurysm- AAA) היא ההתרחבות מקומית של אבי העורקים הבטני, כך שהוא בקוטר גדול מ-3 ס"מ או ב-50% גדול יותר מהקוטר הנורמלי. בדרך כלל לא מופעים סימפטומים למעט כאשר יש קרע. מדי פעם עלולים להתרחש בגינה כאבי בטן, כאבי גב או כאב ברגל. לעיתים ניתן לחוש מפרצות גדולות על ידי לחיצה על הבטן. קרע עלול לגרום לכאב בבטן או בגב, לחץ דם נמוך, או אובדן הכרה. לעיתים קרובות גורמת המפרצת למוות. AAA מתרחש לרוב בקרב אנשים בני גיל 50 ומעלה, גברים, ובקרב בעלי היסטוריה משפחתית. גורמי סיכון נוספים כוללים עישון, לחץ דם גבוה, מחלות לב או כלי דם, ועוד.[1] AAA היא הצורה הנפוצה ביותר של מפרצת אבי העורקים. 85% מההתפרצויות מתרחשות מתחת לגובה הכליות והשאר בגובה הכליות או מעליהן. בארצות הברית, מומלץ לבצע סריקת אולטרסאונד לגברים בגילים 65 - 75 שנים, בעיקר לאלה עם היסטוריה של עישון.[2] אם מתגלה מפרצת, נעשות בדרך כלל בדיקות אולטרסאונד נוספות באופן קבוע.
AAA עלול להתרחש בקרב 2-8% מהגברים מעל גיל 65. אצל אנשים עם מפרצת קטנה מ-5.5 ס"מ, הסיכון של קרע בתוך שנה הוא פחות מ-1%. בין אלה עם מפרצת בין 5.5 ו-7 ס"מ, הסיכון הוא כ-10%, הסיכון עבור אלה עם מפרצת גדולה מ-7 ס"מ הוא 33%. הסיכון לתמותה אם יש קרע חוזר הוא 85%-90%. במהלך 2013 גרמו מפרצות באבי העורקים ל-168,200 מקרי מוות, הרבה יותר מאשר 100,000 בשנת 1990.[3][4] בארצות הברית הם גרמו לבין 10,000 ל-18,000 מקרי מוות ב-2009.[5]
סימנים וסימפטומים
רובן המכריע של מפרצות הן אסימפטומטיות. עם זאת, כאשר אבי העורקים מתרחב, הוא עשוי להכאיב ולהוביל לתחושות פועמות בבטן, לכאב בחזה, בגב תחתון, או בשק האשכים. הסיכון לקרע גבוה במפרצת סימפטומטית, ולכן היא נחשבת סיבה עיקרית לניתוח. הסיבוכים כוללים קרע, אמבוליזציה היקפית, חסימה חריפה של אבי העורקים, בין אבי העורקים והווריד הנבוב התחתון או בין אבי העורקים והתרסריון. בבדיקות גופניות ניתן לזהות מסת בטן מוחשית ופוליציסטית. רשרוש יכול להישמע במקרה של היצרות עורקי הכליות או המעיים.
קרע באבי העורקים
הסימנים והתסמינים של קרע AAA עשויים לכלול כאבים עזים בגב התחתון, בבטן או במפשעה. מסה שדופקת עם פעימות הלב יכולה להיות מורגשת. הדימום יכול להוביל להלם תת-נפחי עם לחץ דם נמוך וקצב לב מהיר. זה עלול להוביל להתעלפות קצרה.
התמותה של קרע AAA גבוהה ושיעורה כ-90%. 65-75 אחוזים מהחולים מתים לפני שהם מגיעים לבית החולים. עד 90% מתים לפני שהם מגיעים לחדר הניתוח.[6] הדימום יכול להיות רטרופריטונלי או לתוך חלל הבטן. הקרע יכול גם ליצור חיבור בין אבי העורקים, המעי או הווריד הנבוב התחתון.[7]
מפרצת באבי העורקים עלולה להיות מאובחנת בטעות ככאב של אבנים בכליות, או של שרירים הקשורים בכאבי גב.[7]
גורמים
הגורמים המדויקים של תהליך ההתנוונות נותרו לא ברורים. עם זאת, קיימות כמה השערות ומוגדרים היטב גורמי סיכון.[8]
עישון טבק: יותר מ-90% מהאנשים שפיתחו AAA בעלי היסטוריה של עישון בשלב כלשהו בחייהם.[9]
אלכוהול ויתר לחץ דם: דלקת הנגרמת על ידי שימוש ממושך של אלכוהול, יתר לחץ דם, בצקת בבטן, טחורים, דליות בוושט, ותנאים אחרים, גם כן יכולים בטווח הארוך לגרום ל-AAA.
השפעות גנטיות: ההשפעה של גורמים גנטיים גבוהה. AAA שכיח פי ארבעה עד שישה אצל אחים זכרים של אדם שסובל מהתופעה, סיכון של 20-30%.[10] השערות אחרות של גורמים גנטיים כוללים בעיות ברקמת חיבור, כגון תסמונת מרפן.
טרשת עורקים: AAA היה נחשב זמן רב כתופעה שנגרמת עקב טרשת עורקים, כי הקירות של AAA לעיתים קרובות נושאים את הנטל של טרשת העורקים.
גורמים אחרים של התפתחות AAA כוללים: זיהום, טראומה, דלקת מפרקים, נמק ציסטלי.
פתופיזיולוגיה
השינויים ההיסטופאתולוגיים הקריטיים ביותר של אבי העורקים נראים בשכבות הטוניקה ובשכבות האינטימה. שינויים אלה כוללים הצטברות שומנים בתאי קצף, תאים גבישיים ללא כולסטרול, הסתיידות, פקקת, כיבים וקרעים בשכבות. כמה חוקרים מדווחים על הגברת הביטוי והפעילות של מטלופרוטאינאזות מטריקס אצל אנשים עם AAA. פעילות זו מובילה לחיסול של אלסטין, מה שהופך את קיר אבי העורקים יותר רגיש להשפעת לחץ הדם. דיווחים אחרים הראו כי אנזימים של פרוטאז סרין B עשויים לתרום לקרע מפרצת אבי העורקים דרך ביקוע של הדכורין, מה שמוביל לאי סדר בארגון קולגן ומתיחה חזקה של דופן כלי הדם.[11][12] יש גם כמות מופחתת של צינורי צינורות בתוך אבי העורקים הבטני (לעומת אבי העורקים החזי); כתוצאה מכך, התקשורת הַגְּלִימָה הָאֶמְצָעִית, השכבה האמצעית בדופן של כלי דם, חייבת להסתמך בעיקר על דיפוזיה לתזונה, מה שהופך אותה יותר רגישה לנזק.[13]
המבנה ההיסתולוגי והמאפיינים המכניים של אב העורקים הבטני שונים מאלה של אבי העורקים החזי. הקוטר יורד מן השורש אל התפצלות העורקים, ועל הקיר של אבי העורקים הבטני יש גם הצטברות פחותה אלסטין. יש מתח מכני בבטן קיר אבי העורקים ולכן הקיר גבוה יותר מאשר באבי העורקים החזי. הגמישות יורדת עם עלייה בגיל דבר אשר יכול לגרום להתרחבות הדרגתית של הקטע. לחץ אינטראלומינלי גבוה יותר בחולים עם יתר לחץ דם עורקי תורם באופן משמעותי להתקדמות התהליך הפתולוגי.[14]
אבחון
מפרצת בטנית של אבי העורקים הבטנית מאובחנת בדרך כלל על ידי בדיקה גופנית, אולטרסאונד או CT. רנטגן בטן רגיל עשוי להראות את קווי המתאר של המפרצת כאשר הקירות שלה מסודרים. עם זאת, זה המקרה של פחות ממחצית מכל המפרצות. בדיקת אולטרה סאונד משמשת כדי לקבוע עבור מפרצות את הגודל שלה בזמן נתון. בנוסף, ניתן למצוא נוזל פריטוניאלי חופשי. זה לא הליך פולשני ורגיש, אבל נוכחות של גז במעיים או השמנת יתר עלולים להגביל את התועלת. לסריקת CT יש כמעט 100% רגישות לגילוי מפרצת והוא גם שימושי בתכנון לפני הניתוח, לזיהוי מפרט האנטומיה ובדיקת האפשרות לתיקון בעזרת רדיולוגיה פולשנית. שיטות אלטרנטיביות המשמשות לעיתים קרובות להדמיה של מפרצת כוללות MRI ואנגיוגרפיה.
מפרצת מתרחשת אם הלחץ המכני עולה על כוח הקיר המקומי; כתוצאה מכך, מתח הקיר וקרע בקיר נמצאו כפרמטרים אמינים יותר מגודל הקוטר כדי להעריך את הסיכון לקרע AAA. קיימת תוכנה רפואית מאפשרת לחשב את מדדי הסיכון לקרע מהנתונים הסטנדרטיים הקליניים של CT ומספקת אבחנה ספציפית למטופל AAA. סוג זה של הגישה הביומכנית הוכח כיעיל בחיזוי מדויק של מיקום הקרע AAA.
מפרצות אבי העורקים הבטניות מחולקות בדרך כלל על פי הגודל והסימפטומים שלהן. מפרצת בדרך כלל מוגדרת אם הקוטר החיצוני של אבי העורקים מעל 3 ס"מ (קוטר אבי העורקים הוא בסביבות 2 ס"מ), או יותר מ-50% של קוטר נורמלי.[17] אם הקוטר החיצוני עולה על 5.5 ס"מ, המפרצת נחשבת גדולה. קרע AAA היא אבחנה קלינית הכוללות נוכחות של כאבי בטן, הלם, גוש בבטן. אם תנאים אלה קיימים אין צורך בבדיקות נוספות לפני ניתוח.[18]
בארצות הברית שירותי מניעה ממליצים על סריקת אולטרסאונד חד פעמית לגילוי מפרצת בטנית באבי העורקים אצל גברים בגיל 65 עד 75 שנים שיש להם היסטוריה של עישון. לא ברור אם הסריקה שימושית בקרב נשים בגילאי 65 עד 75 אשר עישנו, ומתנגדים לסריקות אצל נשים שמעולם לא עישנו.[19]
חזרה על בדיקות אולטרה סאונד צריך לבצע אצל מי שיש לו אבי עורקים בקוטר גדול יותר מ-3.0 ס"מ. באלו אשר אבי העורקים הוא בין 3.0 ו-3.9 ס"מ צריך לבצע בדיקה כל שלוש שנים, אם הקוטר בין 4.0 ל-4.4 ס"מ כל שנתיים, ואם בין 4.5 ו-5.4 ס"מ בכל שנה.[20]
במדינות מסוימות נהוגות בדיקות שונות, באוסטרליה למשל אין קו מנחה לביצוע בדיקות, לעומת זאת בבריטניה סריקה חד פעמית מומלצת לכל הגברים מעל גיל 65.[21]
טיפול
אפשרויות הטיפול של תסמיני AAA הם ניהול שמרני ומעקב במטרה הסופית של תיקון בניתוח או תיקון מיידי. שני מצבים של תיקון זמינים עבור AAA: תיקון פתוח או תיקון באמצעות רדיולוגיה פולשנית. ההתערבות מומלצת אם המפרצת גדלה ביותר מ-1 ס"מ לשנה, או שהיא יותר גדולה מ-5.5 ס"מ.[22]
טיפול מעקב שמרני משמש בעיקר אצל אנשים שתיקון נושא סיכון גבוה של תמותה או בחולים בהם תיקון לא סביר שישפר את תוחלת החיים. עמוד התווך של הטיפול השמרני הוא הפסקת עישון.[23]
טיפול תרופתי
אין טיפול תרופתי שנמצא יעיל להקטנת קצב הגדילה של הקרע או הפחתה של תסמינים. לחץ הדם ושומנים צריכים להיות מטופלים כרגיל.[24]
טיפול בניתוח
הסף לתיקון בניתוח משתנה מעט מאדם לאדם, בהתאם למאזן הסיכונים והיתרונות כאשר שוקלים את התיקון. הגודל המקורי של אבי העורקים עשוי להשפיע, יחד עם נוכחותם של מחלות רקע שעשויות לסכן או להקטין את תוחלת החיים.[25]
תיקון (ניתוח) פתוח
תיקון פתוח משמש בחולים צעירים כנוהל, או במפרצת גוברת או גדולה, סימפטומטית או קרועה. אבי העורקים חייבים להיות סגורים במהלך התיקון, מנתבים את הדם לאברי הבטן ולקטעים של חוט השדרה; דבר אשר יכול לגרום לטווח של סיבוכים. זה חיוני כדי להפוך את החלק הקריטי של הפעולה למהיר, ולכן החתך נעשה גדול יחסית כדי להקל על טיפול מהיר. התאוששות לאחר ניתוח AAA פתוח אורכת זמן רב. המינימום הוא כמה ימים בטיפול נמרץ, שבוע סך הכל בבית החולים וכמה חודשים לפני ההתאוששות המלאה.
תיקון באמצעות רדיולוגיה פולשנית
תיקון ראשון באמצעות רדיולגיה פולשנית הפך מעשי בשנת 1990. טיפול זה בדרך כלל משמש בגיל מבוגר יחסית, אצל חולים בסיכון או חולים שפחות כשירים לתיקון פתוח. עם זאת, תיקון זה אפשרי רק אצל חלק מהחולים ב-AAA, היתרונות העיקריים של תיקון זה על פני תיקון פתוח הם שיש פחות תמותה, פחות זמן בהחלמה, פחות זמן בטיפול נמרץ, פחות זמן בבית חולים כללי וחזרה מוקדמת יותר לפעילות רגילה. חסרונות של תיקון זה הם שתיקון זה דורש ביקורים תכופים יותר בבית החולים לביקורות, ויש סיכוי גבוה יותר שיהיה צורך בהליכים נוספים. על פי המחקרים האחרונים, ההליך אינו מציע יעילות להישרדות כללית או שיפור איכות החיים לעומת ניתוח פתוח.[26][27][28][29]
קרע
אצל אנשים עם קרע באבי העורקים, הטיפול הוא תיקון כירורגי מיידי. נראה שיש יתרונות כאשר מאפשרים לתת לחץ דם והגבלת השימוש בנוזלים תוך ורידיים במהלך ההובלה לחדר הניתוח.[30]
אף על פי שבתקן הנוכחי לקביעת סיכון לקרע מתבססים על קוטר מרבי, וידוע כי קוטר קטן הוא קטן מ-5.5 ס"מ, ייתכן גם מצב בו קוטר גדול מ-5.5 ס"מ יישאר יציב ולא יתפתח לקרע.[33][34] דו"ח אחד הראה כי 10-24% של קרעי AAA היו פחות מ-5 ס"מ בקוטר. גם דווח שאצל 473 אנשים שאינם טופלו בבעיה היו 118 מקרים של קרע, 13% מהם היו פחות מ-5 ס"מ קוטר. מחקר זה גם הראה כי 60% של הסובלים מ-AAA גדול מ-5 ס"מ (כולל 54% מאלה עם AAA בין 7.1 ו-10 ס"מ) מעולם לא חווה קרע.[35]
שיטות חלופיות של הערכת הקרע דווחו לאחרונה. ברוב הגישות הללו מבוצע ניתוח מספרי של AAA באמצעות טכניקת הנדסה בשילוב עם שיטת האלמנטים הסופיים כדי לקבוע את מתח הקיר. דיווחים אחרונים הראו כי למתח יש קשר לגאומטריה הכללית של AAA ולא רק לקוטר המקסימלי.[36][37][38] ידוע גם כי קרע נוצר בדרך כלל כאשר הלחץ של הקיר עולה על כוח הקיר. לאור זאת, הערכת הקרע עשויה להיות מדויקת יותר אם את מתח הקיר הספציפי לחולה מחשבים יחד עם חוזק הקיר הספציפי למטופל. שיטה לא פולשנית לקביעת חוזק הקיר התלוי בחולה דווחה לאחרונה, עם גישות מסורתיות יותר לקביעת כוח באמצעות בדיקת מתיחה שבוצעה על ידי חוקרים אחרים בתחום.[39][40][41][42] ההערכות כוללות: מתח קיר של AAA;[43][44] קצב הגדילה של AAA;[45] מידת סימטריה; הנוכחות של פקיק (אליוט);[46] מדד לקרע פוטנציאל (RPI);[47][48] - ניתוח אלמנטים סופיים למדד קרע (FEARI);[49]l גורמים ביומכנים בשילוב עם ניתוח מחשב;[50] הצמיחה של אליוט;[51] פרמטרים הנדסיים של AAA;[52] ויש גם שיטה של קביעת הצמיחה של AAA ולא קרע מבוסס על מודלים מתמטיים.[53][54]
תמותה שלאחר הניתוח אצל חולים עם קרע ירדה לאט במשך כמה עשורים אבל נשארה גבוה מ-40%.[55] עם זאת, אם AAA מתוקן כירורגית לפני הקרע, שיעור התמותה שלאחר הניתוח הוא נמוך באופן משמעותי: כ-1-6%.[56]
אפידמיולוגיה
המצאות של AAA משתנה לפי מוצא אתני. בממלכה המאוחדת השיעור אצל גברים לבנים מבוגרים מ-65 שנה הוא כ-4.7%, בעוד בגברים אסיאתים השיעור עומד על 0.45%.[57] AAA פחות נפוץ אצל אנשים ממוצא אפריקאי ובעלי מורשת היספנית. AAA מופיעים פי ארבעה יותר אצל גברים מאשר נשים.
בארצות הברית מדווח על לפחות 13,000 מקרי מוות מדי שנה עקב קרע AAA. מספר מקרים חדשים לשנה הגבוה ביותר הוא בקרב גברים בני כ-70 שנה, אחוז הגברים בני מעל 60 שנים הסובלים מהתופעה הוא כ-2-6%. יש שכיחות גבוהה יותר אצל מעשנים מאשר אצל לא מעשנים (8:1), הסיכון פוחת לאט לאחר הפסקת עישון.[58] בארצות הברית, השכיחות של AAA הוא 2-4% בקרב האוכלוסייה הבוגרת. קרע של ה-AAA מתרחש ב-1-3% מהגברים בגיל 65 או יותר, התמותה היא 70-95%.[59]
היסטוריה
תיעוד היסטורי ראשון של AAA הוא מרומא העתיקה במאה ה-2 לספירה. עם זאת, ניסיונות לטפל בAAA בניתוח היו כושלים עד שנת 1923. באותה שנה, רודולף מטאס (מי שהציע את הרעיון של endoaneurysmorrhaphy), ביצע את קשירת אבי העורקים המוצלחת הראשונה באדם.[60] שיטות אחרות שהצליחו בטיפול AAA כוללות עטיפת אבי העורקים עם polyethene צלופן. אלברט איינשטיין עבר הליך המשתמש בטכניקה זו זה על ידי רודולף ניסן ב-1949, והוא שרד חמש שנים לאחר הניתוח, אבל בסופו של דבר הוא מת עקב קרע במפרצת.[61]
למועמד לנשיאות לשעבר בוב דול היה מפרצת באבי העורקים הבטני בשנת 2001 וטופל כירורגית על ידי מנתח כלי הדם קנת קווירל. הטיפול היה מוצלח. ב-1993 מת זמר המוזיקה קונווי טוויטי מ-AAA, והשחקן ג'ורג' סי סקוט מת גם הוא ממפרצת. בשנת 2013 נפטר הזמר הישראליאריק איינשטיין. לאיינשטיין הייתה מפרצת באבי העורקים, שהובילה לדימום פנימי כבד, דבר שהביא למותו.
מחקר
הערכת סיכונים
במשך שנים, התקיימו גישות חלופיות להערכת סיכונים של קרע. רבים האמינו כי גישת ביומכניקה היא גישה מבוססת שעשויה להיות מתאימה יותר מאשר הגישה הנוכחית של בדיקת הקוטר. מודלים מספריים הם כלי רב ערך לחוקרים המאפשר לחשב שיעור לקרע פוטנציאלי במפרצת. יש לבצע ניסויים כדי לאמת את המודלים הללו ולספק תובנות נוספות לגבי התופעה.[62]
מניעה וטיפול
מחקר שבוצע בבעלי חיים הראה כי הסרת חלבון מסוים מונע נזק מוקדם בכלי הדם ומסיבוכים בשלב מאוחר יותר. על ידי ביטול הגן לחלבון איתות הנקרא cyclophilin A מתוך זן של עכברים, החוקרים הצליחו לספק הגנה מלאה מפני מפרצת אבי העורקים הבטני.[63]
מחקרים אחרים שנערכו בקרב עכברים זיהו את גרנזיים B (אנזים שפוגע בחלבון) כיעד פוטנציאלי בטיפול במפרצות אבי העורקים הבטני. חיסול אנזים זה במודלים של עכברים האט את התקדמות המפרצות והגדיל את שיעורי ההישרדות.[64]
^LeFevre ML (19 באוגוסט 2014). "Screening for abdominal aortic aneurysm: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement". Annals of Internal Medicine. 161 (4): 281–90. doi:10.7326/m14-1204. PMID24957320. {{cite journal}}: (עזרה)
^Doyle BJ, McGloughlin TM, Miller K, Powell JT, Norman PE (2014). "Regions of high wall stress can predict the future location of rupture in abdominal aortic aneurysm". Cardiovasc Intervent Radiol. 37 (3): 815–818. doi:10.1007/s00270-014-0864-7. PMID24554200.{{cite journal}}: תחזוקה - ציטוט: שימוש בפרמטר authors (link)
^Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, Hiratzka LF, Murphy WR, Olin JW, Puschett JB, Rosenfield KA, Sacks D, Stanley JC, Taylor LM, White CJ, White J, White RA, Antman EM, Smith SC, Adams CD, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Hunt SA, Jacobs AK, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B (בספטמבר 2006). "ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Associations for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease)—summary of recommendations". J Vasc Interv Radiol. 17 (9): 1383–97, quiz 1398. doi:10.1097/01.RVI.0000240426.53079.46. PMID16990459. {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: שימוש בפרמטר authors (link)
^Rutherford RB (יוני 2006). "Randomized EVAR trials and advent of level i evidence: a paradigm shift in management of large abdominal aortic aneurysms?". Semin Vasc Surg. 19 (2): 69–74. doi:10.1053/j.semvascsurg.2006.03.001. PMID16782510. {{cite journal}}: (עזרה)
^Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW, Johnston KW, Krupski WC, Matsumura JS (במאי 2003). "Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery". J. Vasc. Surg. 37 (5): 1106–17. doi:10.1067/mva.2003.363. PMID12756363. {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: שימוש בפרמטר authors (link)
^Darling RC, Messina CR, Brewster DC, Ottinger LW (בספטמבר 1977). "Autopsy study of unoperated abdominal aortic aneurysms. The case for early resection". Circulation. 56 (3 Suppl): II161–4. PMID884821. {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: שימוש בפרמטר authors (link)
^Nicholls SC, Gardner JB, Meissner MH, Johansen HK (בנובמבר 1998). "Rupture in small abdominal aortic aneurysms". Journal of Vascular Surgery. 28 (5): 884–8. doi:10.1016/S0741-5214(98)70065-5. PMID9808857. {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: שימוש בפרמטר authors (link)
^Vande Geest JP, Wang DH, Wisniewski SR, Makaroun MS, Vorp DA (2006). "Towards A Noninvasive Method for Determination of Patient-Specific Wall Strength Distribution in Abdominal Aortic Aneurysms". Annals of Biomedical Engineering. 34 (7): 1098–1106. doi:10.1007/s10439-006-9132-6. PMID16786395.{{cite journal}}: תחזוקה - ציטוט: שימוש בפרמטר authors (link)
^Raghavan ML, Kratzberg J, Castro de Tolosa EM, Hanaoka MM, Walker P, da Silva ES (2006). "Regional distribution of wall thickness and failure properties of human abdominal aortic aneurysm". Journal of Biomechanics. 39 (16): 3010–6. doi:10.1016/j.jbiomech.2005.10.021. PMID16337949.{{cite journal}}: תחזוקה - ציטוט: שימוש בפרמטר authors (link)
^Raghavan ML, Webster MW, Vorp DA (1996). "Ex vivo biomechanical behavior of abdominal aortic aneurysm: assessment using a new mathematical model". Annals of Biomedical Engineering. 24 (5): 573–82. doi:10.1007/BF02684226. PMID8886238.{{cite journal}}: תחזוקה - ציטוט: שימוש בפרמטר authors (link)
^Fillinger MF, Raghavan ML, Marra SP, Cronenwett JL, Kennedy FE (בספטמבר 2002). "In vivo analysis of mechanical wall stress and abdominal aortic aneurysm rupture risk". Journal of Vascular Surgery. 36 (3): 589–97. doi:10.1067/mva.2002.125478. PMID12218986. {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: שימוש בפרמטר authors (link)
^Venkatasubramaniam AK, Fagan MJ, Mehta T, Mylankal KJ, Ray B, Kuhan G, Chetter IC, McCollum PT (באוגוסט 2004). "A comparative study of aortic wall stress using finite element analysis for ruptured and non-ruptured abdominal aortic aneurysms". European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 28 (2): 168–76. doi:10.1016/j.ejvs.2004.03.029. PMID15234698. {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: שימוש בפרמטר authors (link)
^Hirose Y, Takamiya M (בפברואר 1998). "Growth curve of ruptured aortic aneurysm". The Journal of Cardiovascular Surgery. 39 (1): 9–13. PMID9537528. {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: שימוש בפרמטר authors (link)
^Wang DH, Makaroun MS, Webster MW, Vorp DA (בספטמבר 2002). "Effect of intraluminal thrombus on wall stress in patient-specific models of abdominal aortic aneurysm". Journal of Vascular Surgery. 36 (3): 598–604. doi:10.1067/mva.2002.126087. PMID12218961. {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: שימוש בפרמטר authors (link)
^Vorp DA, Vande Geest JP (באוגוסט 2005). "Biomechanical determinants of abdominal aortic aneurysm rupture". Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 25 (8): 1558–66. doi:10.1161/01.ATV.0000174129.77391.55. PMID16055757. {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: שימוש בפרמטר authors (link)
^Vande Geest JP, Di Martino ES, Bohra A, Makaroun MS, Vorp DA (2006). "A biomechanics-based rupture potential index for abdominal aortic aneurysm risk assessment". Annals of the New York Academy of Sciences. 1085 (1): 11–21. Bibcode:2006NYASA1085...11V. doi:10.1196/annals.1383.046. PMID17182918.{{cite journal}}: תחזוקה - ציטוט: שימוש בפרמטר authors (link)
^Doyle BJ, Callanan A, Walsh MT, Grace PA, McGloughlin TM (2009). "A finite element analysis rupture index (FEARI) as an additional tool for abdominal aortic aneurysm rupture prediction". Vascular Disease Prevention. 6: 114–121. doi:10.2174/1567270000906010114.{{cite journal}}: תחזוקה - ציטוט: שימוש בפרמטר authors (link)
^Stenbaek J, Kalin B, Swedenborg J (בנובמבר 2000). "Growth of thrombus may be a better predictor of rupture than diameter in patients with abdominal aortic aneurysms". European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 20 (5): 466–9. doi:10.1053/ejvs.2000.1217. PMID11112467. {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: שימוש בפרמטר authors (link)
^Giannoglou G, Giannakoulas G, Soulis J, Chatzizisis Y, Perdikides T, Melas N, Parcharidis G, Louridas G (2006). "Predicting the risk of rupture of abdominal aortic aneurysms by utilizing various geometrical parameters: revisiting the diameter criterion". Angiology. 57 (4): 487–94. doi:10.1177/0003319706290741. PMID17022385.{{cite journal}}: תחזוקה - ציטוט: שימוש בפרמטר authors (link)
^Watton PN, Hill NA, Heil M (בנובמבר 2004). "A mathematical model for the growth of the abdominal aortic aneurysm". Biomechanics and Modeling in Mechanobiology. 3 (2): 98–113. doi:10.1007/s10237-004-0052-9. PMID15452732. {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: שימוש בפרמטר authors (link)
^Bown MJ, Sutton AJ, Bell PR, Sayers RD (ביוני 2002). "A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair". The British Journal of Surgery. 89 (6): 714–30. doi:10.1046/j.1365-2168.2002.02122.x. PMID12027981. {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: שימוש בפרמטר authors (link)
^Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT, Thompson SG (2004). "Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial". Lancet. 364 (9437): 843–8. doi:10.1016/S0140-6736(04)16979-1. PMID15351191.{{cite journal}}: תחזוקה - ציטוט: שימוש בפרמטר authors (link)
^Salem MK, Rayt HS, Hussey G, Rafelt S, Nelson CP, Sayers RD, Naylor AR, Nasim A (בדצמבר 2009). "Should Asian men be included in abdominal aortic aneurysm screening programmes?". Eur J Vasc Endovasc Surg. 38 (6): 748–9. doi:10.1016/j.ejvs.2009.07.012. PMID19666232. {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: שימוש בפרמטר authors (link)
Questa voce sull'argomento centri abitati dello stato di New York è solo un abbozzo. Contribuisci a migliorarla secondo le convenzioni di Wikipedia. Segui i suggerimenti del progetto di riferimento. CooperstownvillaggioCooperstown – Veduta LocalizzazioneStato Stati Uniti Stato federato New York ConteaOtsego TerritorioCoordinate42°41′50″N 74°55′37″W / 42.697222°N 74.926944°W42.697222; -74.926944 (Cooperstown)Coordinate: 42°41′50″N 74°55′37
Halaman ini berisi artikel tentang senapan Britania akhir abad ke-19. Untuk kegunaan lain, lihat Senapan Lee. Artikel ini membutuhkan rujukan tambahan agar kualitasnya dapat dipastikan. Mohon bantu kami mengembangkan artikel ini dengan cara menambahkan rujukan ke sumber tepercaya. Pernyataan tak bersumber bisa saja dipertentangkan dan dihapus.Cari sumber: Senapan Lee-Metford – berita · surat kabar · buku · cendekiawan · JSTOR (September 2007) Magazine ...
This article relies largely or entirely on a single source. Relevant discussion may be found on the talk page. Please help improve this article by introducing citations to additional sources.Find sources: American Microscopical Society – news · newspapers · books · scholar · JSTOR (December 2015) The American Microscopical Society (AMS) is a society of biologists dedicated to promoting the use of microscopy.[1] A cohort of biologists and scienc...
У Вікіпедії є статті про інших людей із прізвищем Чоу. Стівен Чоутрад. китайська: 周星驰спрощ. кит.: 周星驰англ. Stephen Chow Народився 22 червня 1962(1962-06-22)[1] (61 рік)Гонконг, Британська імперіяГромадянство КНР ГонконгДіяльність кінорежисер, актор, сценарист, комік, к
Bistum Santa Elena Basisdaten Staat Ecuador Metropolitanbistum Erzbistum Guayaquil Diözesanbischof Guido Iván Minda Chalá Gründung 2. Februar 2022 Fläche 6343 km² Pfarreien 28 (2022[1]) Einwohner 400.000 (2022[1]) Katholiken 340.000 (2022[1]) Anteil 85 % Diözesanpriester 29 (2022[1]) Ordenspriester 14 (2022[1]) Katholiken je Priester 7907 Ritus Römischer Ritus Liturgiesprache Spanisch Kathedrale Catedral Santa Elena Das Bistum Santa Elena (...
Slovak footballer Mário Breška Mário Breška in 2008Personal informationFull name Mário Ľudovít BreškaDate of birth (1979-12-27) 27 December 1979 (age 43)Place of birth Topoľčany, CzechoslovakiaHeight 1.75 m (5 ft 9 in)Position(s) Right wingerTeam informationCurrent team MFK Topvar TopoľčanyNumber 16Youth career Matador PúchovSenior career*Years Team Apps (Gls)1999–2000 MFK Topoľčany 0 (0)2000–2001 Nitra ? (23)2001–2004 Matador Púchov 102 (23)2004–20...
This article does not cite any sources. Please help improve this article by adding citations to reliable sources. Unsourced material may be challenged and removed.Find sources: Origin Origin album – news · newspapers · books · scholar · JSTOR (December 2009) (Learn how and when to remove this template message) 2000 studio album by OriginOriginStudio album by OriginReleasedJuly 11, 2000Recorded1999StudioStudio One, WisconsinGenreTechnical d...
Este artigo cita fontes, mas que não cobrem todo o conteúdo. Ajude a inserir referências. Conteúdo não verificável pode ser removido.—Encontre fontes: ABW • CAPES • Google (N • L • A) (Dezembro de 2019) Igreja da Armênia(Igreja Apostólica Armênia) Catedral de Echemiazim Fundador Santos Judas Tadeu e Bartolomeu (séc. I) e Gregório, o Iluminador (301) Independência Segundo Concílio de Dúbio (554) Reconhecimento...
Bhutanese politician LyonpoNamgay TsheringMinister for FinanceIncumbentAssumed office 7 November 2018Prime MinisterLotay TsheringPreceded byNamgay DorjiMember of the National Assembly of BhutanIncumbentAssumed office 31 October 2018Preceded byKezang WangmoConstituencyDokar-Sharpa Personal detailsBornc. 1979[1]Political partyDruk Nyamrup TshogpaAlma materUniversity of MadrasChulalongkorn University Namgay Tshering (born c. 1979) is a Bhutanese politician who has bee...
Romanian verbs are highly inflected in comparison to English, but markedly simple in comparison to Latin, from which Romanian has inherited its verbal conjugation system (through Vulgar Latin). Unlike its nouns, Romanian verbs behave in a similar way to those of other Romance languages such as French, Spanish, and Italian. They conjugate according to mood, tense, voice, person and number. Aspect is not an independent feature in Romanian verbs, although it does manifest itself clearly in the c...
TV OkeyDiluncurkan2011 (sebagai TVi)21 Maret 2018 (sebagai TV Okey)JaringanRadio Televisyen MalaysiaPemilikRadio Televisyen MalaysiaNegara MalaysiaSaluran seindukTV1TV2 TV Okey (sebelumnya bernama TVi) adalah sebuah stasiun televisi berjaringan RTM di Malaysia Timur. TV Okey Juga menjadi stasiun televisi yang menggantikan TVi. TV Okey diluncurkan pada 21 Maret 2018 oleh mantan Perdana Menteri Malaysia, Najib Razak di kota Kinabalu, Sabah. Program acara Acara-acara TV Okey sendiri sama dengan ...
Serbian heroes who changed culture forever This article is an orphan, as no other articles link to it. Please introduce links to this page from related articles; try the Find link tool for suggestions. (November 2022) There are several individuals regarded Serbian folk heroes. Most of them were medieval people, enumerated in Serbian epic poetry. The list includes: This list is incomplete; you can help by adding missing items. (February 2016) Lazar of Serbia (1329–1389), ruler, fell at the B...
Istriku Sayang Istriku MalangSutradara Wahab Abdi Produser MT Fachruddin Rudy Lukito Ditulis oleh Asrul Sani PemeranMariniLenny MarlinaBroery PesolimaRia IrawanRatno TimoerYan BastianBagus AAlam SurawidjayaNico PelamoniaPenata musikIdris SardiPenyuntingCassim AbbasDistributorPT. Dara Mega FilmTanggal rilis 1977 (1977) Durasi95 menitNegara Indonesia Bahasa Indonesia Istriku Sayang Istriku Malang adalah film Indonesia tahun 1977 dengan disutradarai oleh Wahab Abdi dan dibintangi oleh...
Le HavreHình ảnh phiên bản giấy của Le HavreNhà thiết kếUwe RosenbergNhà xuất bảnLookout GamesNgười chơi1 đến 5Độ tuổi12 trở lênThời gian chuẩn bị5–10 phútThời gian chơi30-60 phút mỗi ngườiCơ hội ngẫu nhiênRất thấpKỹ năng cần thiếtQuản lý kinh tế, Quản lý tài nguyên, Tư duy chiến lược Le Havre là một trò chơi trên bàn về sự phát triển của thành phố Le Havre. Trò chơi này do Uwe Rosenber...
Fad diet fixed on ideas about types of food drawn from Zen Buddhism Macrobiotic dietAlternative medicineClaimsHealth effects from a diet avoiding refined foods and most animal products. Specific effects on cancer.Related fieldsDietOriginal proponentsSagen IshizukaSubsequent proponentsGeorge OhsawaMichio KushiWilliam DuftyEdward Esko A macrobiotic diet (or macrobiotics) is a fad diet based on ideas about types of food drawn from Zen Buddhism.[1][2] The diet tries to balance the...
2009 Copa Libertadores FemeninaTournament detailsHost countryBrazilDates3–18 October[1]Teams10 (from 10 associations)Venue(s)4 (in 3 host cities)Final positionsChampions SantosRunners-up Universidad AutónomaThird place Formas ÍntimasFourth place EvertonTournament statisticsMatches played24Goals scored121 (5.04 per match)Top scorer(s) Cristiane (15 goals)Best player(s) Marta2010 → International football competition The 2009 Copa Libertadores de Fútbol Fem...
У этого термина существуют и другие значения, см. Хоббит (значения). Хоббит Конфигурация Аппаратная платформа Spectrum ОС BETA — адаптированный вариант CP/M Тип Домашний компьютер Разработчик Дмитрий Михайлов Государство СССР Год выпуска конец 1980-х Выпускался по 1995 Продано ш...
1712 battle of the Great Northern War Battle of GadebuschPart of the Great Northern WarMagnus Stenbock at Gadebusch, unknown authorDate9 December 1712 (O.S.)20 December 1712 (N.S.)LocationWakenstädt near Gadebusch, 35 km south of Lübeck in present-day GermanyResult Swedish victoryBelligerents Swedish Empire Denmark–Norway Electorate of SaxonyCommanders and leaders Magnus Stenbock Frederick IV Jobst von Scholten Jacob Heinrich von FlemmingStrength 12,500:[a] 6,500 foot,6,000 horse,20 ...
För travhästen, se Eagle Eye Sherry. Eagle-Eye Cherry Eagle-Eye Cherry, 2 augusti 2019.FödelsenamnLanoo Eagle-Eye CherryFödd7 maj 1968 (55 år) StockholmBakgrund SverigeSläktingarDon Cherry (far)Moki Cherry (mor)Neneh Cherry (halvsyster)GenrerRock, alternativ rockÅr som aktiv1997–SkivbolagMCA RecordsDiesel RecordsSony MusicArtistsamarbetenNeneh CherryWebbplatsOfficiell webbplats Lanoo Eagle-Eye Cherry, född 7 maj 1968[1] i Stockholm, är en svensk-amerikansk sång...