דימות של מפרצת מוחית (מסומנת בחצים) בתינוק בן שנה וחצי הסובל ממחלת טקיאסו.
מפרצת (בלועזית: Aneurysm, או Aneurism) היא התרחבות מקומית (דמוית בלון) של כלי דם הנגרמת עקב מחלה, או היחלשות דופן כלי הדם. חלק משמעותי מכלל מקרי המפרצת מתרחשים בעורקים שבבסיס המוח (מעגל ויליס) וכן באבי העורקים (העורק הראשי היוצא מן הלב). אותה התרחבות בכלי הדם עלולה להתפוצץ ולגרום למוות בתוך זמן קצר. ככל שהמפרצת גדלה כך רבים הסיכויים כי תתפוצץ, ומכיוון שמפרצת בכלי דם נוטה לגדול, ובהיעדר התערבות טיפולית, תתפוצץ המפרצת בשלב כלשהו.
אבחון מפרצת מוחית
אבחון מפרצת שנפרצה במוח נעשה על יסוד סימנים לדימום מוחי תת-עכבישי (Subarachnoid hemorrhage) בבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT). אם אין ממצאי דימום בבדיקת CT, אולם עדיין קיים חשד למפרצת מוחית שהתפוצצה, מבוצעת בדיקת ניקור מותני לצורך איתור סימני דימום בנוזל עמוד השדרה.
בדיקת דימות כלי דם (angiography) בחלל הגולגולת נעשית על ידי החדרת צנתר לעורק (בדרך כלל ברגל), והשחלתו בכלי הדם עד העורק החשוד במפרצת. כשהצנתר מגיע למקומו, מוחדר באמצעותו חומר ניגודי לדם, המאפשר דימות של כלי הדם בשיקוף רנטגן. שיטה זו עשויה שלא לאתר מפרצות עקב התכווצות כלי הדם או חפיפה בין כלי דם. בדיקת דימות כלי דם וירטואלית (Computed Tomographic Angiography) היא בדיקה אלטרנטיבית לבדיקת דימות כלי דם, ומתבצעת ללא צורך בהחדרת צנתר לכלי הדם. הבדיקה משלבת שימוש במכשיר טומוגרפיה ממוחשבת עם חומר ניגודי המוזרק לתוך הווריד. לאחר שהחומר הניגודי זורם בכלי הדם אל עורקי המוח ניתן לבצע בדיקות דימות של כלי דם אלה.
מבנה
במפרצת אמיתית השכבות הפנימיות של כלי הדם פורצות אל מחוץ לשכבה החיצונית של כלי הדם, שכבה המכסה עליהם בדרך כלל. על המפרצת מכסות רק השכבות הפנימיות של כלי הדם.
מפרצת מדומה (Pseudoaneurysm) אינה מכילה עיוות זה של כלי הדם, אלא מאופיינת בדימום מקומי מתוך כלי הדם המוגבל על ידי הרקמות הסובבות, לחלל מלא דם בקרבת כלי הדם. אותו חלל מלא דם עשוי בסופו של דם להיקרש דיו ולאטום את הדימום או לפרוץ את החלל בו הוא נמצא ולזרום בין שכבות של רקמות אחרות. מפרצת מדומה עלולה להיגרם כתוצאה מטראומה המנקבת את העורק והיא אף סיבוך ידוע של הליכים רפואיים פולשניים מסוימים. בדומה למפרצת אמיתית, אף מפרצת מדומה עשויה להיות מאופיינת במישוש גוש חריג ופועם.
מיקום
רוב תופעות המפרצת (94%) מתרחשות בקצה הרחיקני של עורקי הכליה באב העורקים הבטני, פגיעה הנגרמת בדרך כלל כתוצאה מטרשת עורקים. מפרצת עשויה להתפתח אף באב העורקים החזי. אחד המקומות השכיחים יותר להתפתחות מפרצת היא בחלקו הקריבני של אב העורקים החזי וקשת אב העורקים, דבר הגורם לאי-ספיקה עורקית. מפרצות נוצרות אף ברגליים, במיוחד בעורקים העמוקים. אף שמפרצות בעורקים הן השכיחות ביותר, יש ומתרחשות מפרצות אף בוורידים.
היווצרות מפרצת היא בדרך כלל תופעה בודדת בגוף, אך יש ונוצר מקבץ מפרצות, דמוי פטל בכלי הדם שבמעגל ויליס, במיוחד על רקע מחלת הכליה הפוליציסטית (Polycystic kidney disease). כמו כן, בשלב השלישי של מחלת העגבת עשויה להתפתח מפרצת באב העורקים.
סיכונים
הסיכונים העיקריים כתוצאה מהתפתחות מפרצת בגוף הם התפוצצותה וגרימת קרישי דם. התפוצצות מפרצת גורמת לנפילה חדה בלחץ הדם, התגברות קצב הלב ותחושת סחרור. הסיכון לתמותה כתוצאה מאירוע כזה הוא גבוה, להוציא התפוצצות מפרצת בגפיים.
היווצרות קרישי דם במיקום המפרצת עלול להוביל להינתקות הקריש ונדידתו עם זרם הדם למיקום שבו הוא חוסם את כלי הדם ועלול לגרום לנמק ברקמות המוזנות על ידי אותו כלי דם. אך ורק אם החולה מתעלם מן הכאב ומתחושת הרדמות האזור הפגוע, עלולה פגיעה זו להוביל לכריתת איבר. אם החולה פונה במהירות לקבלת טיפול רפואי, ניתן לעיתים למצוא פתרון לבעיה אף בשיטות לא פולשניות.
טיפול
שיטת הטיפול המסורתית במפרצות עורקיות הייתה באמצעות ניתוח, או בהשגחה צמודה יחד עם שמירה על לחץ דם תקין. לאחרונה פותחו שיטות לטיפול במפרצות אשר אינן מחייבות ניתוח והן פולשניות רק במידה מועטה.
טיפול במפרצת מוחית
תומך (חץ אדום) וסליל (חץ כחול) במקום המפרצת
לטיפול במפרצת מוחית קיימות היום שתי אפשרויות טיפול: ניתוח להחדרת מהדקים במקום המפרצת וצינתור לצורך החדרת סליל למקום המפרצת (Endovascular coiling). ניתוח תוך-גולגולתי למיקום מהדקים במקום המפרצת נעשה לראשונה על ידי וולטר דנדי בבית החולים ג'ונס הופקינס, בבולטימור, בשנת 1937. במהלך הניתוח נקדח חור בגולגולת, דרכו נחשף אתר המפרצת ומוחדר מהדק בבסיס המפרצת. במהלך השנים שוכללה ושופרה שיטת ניתוח זו. שיטה זו נותרה עד היום השיטה היעילה ביותר לטיפול סופי במפרצת. שימוש בסליל תוך-עורקי פותחה לראשונה על ידי הנוירוכירורג האיטלקי-אמריקאי גוידו גוליילמי (Guido Guglielmi) ב-UCLA, בשנת 1991. בשיטה זו מוחדר צנתר לאורך הירך במפשעה ודרך אב העורקים הוא מושחל אל תוך עורקי המוח ולמיקום המפרצת. לאחר שהצנתר מגיע למיקום המפרצת, מוחדר דרך הצנתר אל חלל המפרצת סליל עשוי פלטינה. הסליל גורם להיווצרות קריש דם בחלל המפרצת. אם הטיפול מצליח, חולפת הסכנה להתפוצצות המפרצת. אם המפרצת קיימת על שטח נרחב, מוחדר ראשית תומכן (stent) לאתר המפרצת, המשמש בסיס לסליל המוחדר אחר כך.
על פי הנתונים הידועים היום, שיעורי התמותה הכרוכים בהתערבות ניתוחית להחדרת מהדק ואלה הכרוכים בצינתור להחדרת סליל, זהים. אולם להבדיל מהתערבות ניתוחית, בהחדרת סליל לאתר המפרצת קיים שיעור גבוה יותר של אי הצלחת הטיפול בחיסול המפרצת, או דימום מאתר המפרצת. במחקר שפרסמה קבוצת חוקרים מפריז בעלת הניסיון הגדול בעולם בהחדרת קפיצים למפרצות, התברר כי ב-28.6% מהמקרים התרחשה שוב מפרצת באתר הטיפול, בתוך שנה[1]. נתונים אלה על שיעור הכישלון הטיפולי במפרצת באמצעות החדרת סליל בצינתור דומים לאלה שפורסמו בעבר על ידי קבוצות מחקר אחרות. כך פרסמה קבוצת מחקר ממונטריאול בקנדה כי שיעור ההיווצרות המחודשת של מפרצת בשיטת טיפול זו היה 33.6%, ב-20.7% מהמקרים המפרצת נוצרה מחדש בתוך כ-15–17 חודש ממועד הטיפול[2]. במחקר השוואתי בין שתי שיטות הטיפול, אשר התפרסם בשנת 2007, נמצא כי מטופלים שטופלו בהחדרת סליל באמצעות צנתר נזקקו לטיפול נוסף בבעיית המפרצת, פי 6.9 מאשר מטופלים שטופלו בניתוח תוך-גולגולתי בו הוחדר מהדק בבסיס המפרצת[3].
מן הנתונים הקיימים היום עולה שאף שזמן ההחלמה מטיפול במפרצת באמצעות החדרת סליל בצינתור קצר יותר מאשר באמצעות ניתוח תוך-גולגולתי, שיעור ההיווצרות המחודשת של המפרצת ודימום באתר המפרצת גבוה יותר בשיטה החדשה. מטופלים העוברים טיפול במפרצת מוחית באמצעות צינתור חייבים לעבור בדיקות דימות שנתיות (CT, MRI), ללא הגבלת זמן כדי לאבחן מוקדם ככל האפשר היווצרות מחודשת של המפרצת. היווצרות מחודשת של המפרצת מחייבת טיפול נוסף, בין בניתוח ובין בצינתור. הסיכונים הכרוכים בניתוח להחדרת מהדק בבסיס מפרצת אשר טופלה בהחדרת סליל בצינתור, הם גבוהים מאוד. הדעה המקובלת בהווה היא שרק חולים מבוגרים יותר עם מפרצת מוחית הממוקמת באתר שהנגישות הניתוחית אליו קשה, הם מועמדים מתאימים להחדרת סליל בצינתור. אולם, יש להתייחס לכלל מעין זה בזהירות רבה ובהתאם לנסיבותיו המיוחדות של כל מקרה.
טיפול במפרצת באבי העורקים או בעורקים היקפיים
טיפול במפרצת באבי העורקים או במפרצת בעורקים המספקים דם לגפיים ולראש, נעשה באמצעות ניתוח בו מוחלף קטע העורק שבו המפרצת בצינור מחומר מלאכותי. שיטת טיפול נוספת היא בהחדרת תומכנים (stent) למפרצת באמצעות צנתר[4].
^Avrahami I, Brand M, Nardi A, Silverberg D, Halak M. (2013). "Clinical, Hemodynamical and Mechanical Aspects of Aortic Aneurisms and Endovascular Repair". In "Aortic Aneurysms: Risk Factors, Diagnosis, Surgery & Repair", Ed. Fischhof & Hatig, Nova Science Publishers, Inc
