Προγεννητικός έλεγχος

Προγεννητικός έλεγχος
Ιατρική εικόνα υπέρηχου ανθρώπινου εμβρύου στον τέταρτο μήνα κύησης.
Συνώνυμα	Προγνωστικές εξετάσεις, Διαγνωστικές εξετάσεις
Ειδικότητα	Διαγνωστική ιατρική, Μαιευτική, Γυναικολογία
Διαγνωστική μέθοδος	Μέτρηση βιοχημικών δεικτών (PAPP-Α και β-hCG), υπερηχογράφημα, μέτρηση αυχενικής διαφάνειας, ανάλυση γενετικού υλικού
Ταξινόμηση

Ο προγεννητικός έλεγχος (αγγλ. prenatal testing) αποτελείται από τις προγνωστικές εξετάσεις (prenatal screening) και τις διαγνωστικές εξετάσεις (prenatal diagnosis), οι οποίες είναι πτυχές της προγεννητικής φροντίδας που εστιάζουν στην ανίχνευση προβλημάτων στην εγκυμοσύνη όσο το δυνατόν νωρίτερα.^[1][2] Αυτά μπορεί να είναι προβλήματα στην ανατομία και στη φυσιολογία του ζυγωτού ή του εμβρύου. Μπορεί να πραγματοποιηθεί πριν ξεκινήσει η κύηση (όπως στη γενετική διάγνωση πριν από την εμφύτευση)^[3] ή όσο πιο νωρίς είναι πρακτικά εφικτό κατά τη διάρκεια της κύησης.^[2]

Οι προγνωστικές εξετάσεις μπορούν να ανιχνεύσουν προβλήματα (μονογονιδιακά, πολυπαραγοντικά, χρωμοσωμικές ανωμαλίες) που θα οδηγούσαν σε γενετικές διαταραχές και διάφορα άλλα εκ γενετής ελαττώματα,^[4][5] όπως ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα (μυελομηνιγγοκήλη και δισχιδής ράχη), σχιστία χείλους και υπερώας, σύνδρομο Down, νόσος Τέι-Ζάκς, δρεπανοκυτταρική αναιμία, θαλασσαιμία, κυστική ίνωση, μυϊκή δυστροφία και σύνδρομο εύθραυστου χρωμοσώματος Χ.^[1] Ορισμένες δοκιμές έχουν σχεδιαστεί για να ανακαλύψουν προβλήματα που επηρεάζουν κυρίως την υγεία της μητέρας, όπως το PAPP-Α (σχετιζόμενη με την εγκυμοσύνη πρωτεΐνη πλάσματος-Α) για την ανίχνευση προεκλαμψίας ή δοκιμές ανοχής στη γλυκόζη για τη διάγνωση του διαβήτη κύησης. Η εξέταση μπορεί επίσης να ανιχνεύσει ανατομικά ελαττώματα του εμβρύου, όπως υδροκεφαλία, ανεγκεφαλία, καρδιακά ελαττώματα και σύνδρομο αμνιακής ταινίας.

Oι προγνωστικές εξετάσεις χρησιμοποιούνται γενικά για να εκτιμηθεί η πιθανότητα να υπάρχουν σοβαρές, κυρίως γενετικές παθήσεις, ή άλλες πιθανές ανωμαλίες στη διάπλαση του εμβρύου. Όταν οι προγνωστικές εξετάσεις δείχνουν ότι ένα έμβρυο διατρέχει αυξημένο κίνδυνο, μπορούν να πραγματοποιηθούν διαγνωστικές εξετάσεις, οι οποίες συχνά είναι επεμβατικές, για να επιβεβαιωθεί η παρουσία μιας διαταραχής.^[6] Οι πιο συνηθισμένες προγνωστικές εξετάσεις είναι οι υπερήχοι ρουτίνας, οι εξετάσεις αίματος και η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης. Οι κοινές διαγνωστικές εξετάσεις περιλαμβάνουν αμνιοπαρακέντηση και λήψη χοριακών λαχνών.^[2][5]

Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται ολοένα και συχνότερα οι μη επεμβατικές μέθοδοι για τον προσδιορισμό εμβρυϊκού κινδύνου για γενετικές διαταραχές χωρίς να υπάρχει κίνδυνος αποβολής. Η ταχεία πρόοδος των σύγχρονων μοριακών τεχνολογιών υψηλής απόδοσης μαζί με την ανακάλυψη ελεύθερου εμβρυϊκού DNA (cffDNA) στο μητρικό πλάσμα οδήγησε σε νέες μεθόδους προσδιορισμού εμβρυϊκών χρωμοσωμικών ανευπλοειδιών. Η εξέταση αυτού του είδους αναφέρεται ως μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος (NIPT). Οι επεμβατικές διαδικασίες, ωστόσο, παραμένουν σημαντικές, ειδικά για τη διαγνωστική τους αξία στην επιβεβαίωση των θετικών μη επεμβατικών ευρημάτων και στην ανίχνευση των γενετικών διαταραχών.^[7][8][9]

Ειδικοί παράγοντες κινδύνου

Οι κατευθυντήριες γραμμές του Αμερικανικού Κολλεγίου Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (ACOG) είναι επί του παρόντος η σύσταση σε όλες τις έγκυες γυναίκες, ανεξάρτητα από την ηλικία, να προσφεύγουν στον επεμβατικό προγεννητικό έλεγχο για να λάβουν οριστική διάγνωση ορισμένων γενετικών ανωμαλιών. Επίσης, το ACOG συνιστά γενετικό έλεγχο πριν από την εγκυμοσύνη σε όλες τις γυναίκες που σχεδιάζουν να κυοφορήσουν.^[10]

Αντιστοίχως, οι κατευθυντήριες γραμμές της Ελληνικής Μαιευτικής και Γυναικολογικής Εταιρείας είναι να εκτιμούνται οι παράγοντες κινδύνου από το ιστορικό της εγκύου, κλινικά ευρήματα ή ανάπτυξη συμπτωματολογίας κατά τη διάρκεια της κυήσεως, όπως και παθολογικά αποτελέσματα εκ του βασικού προτεινόμενου κλινικοεργαστηριακού ελέγχου για να διεξαχθούν ειδικές κατά περίπτωση διαγνωστικές εξετάσεις και ενδεχομένως θεραπευτικές παρεμβάσεις από τον Μαιευτήρα – Γυναικολόγο, εξατομικευμένα για κάθε έγκυο.^[11]

Παρακάτω αναφέρονται οι αυξημένοι κίνδυνοι γενετικών ανωμαλιών για μια γυναίκα ώστε να δικαιολογείται η παράλειψη του προγνωστικού ελέγχου και η άμεση διεξαγωγή διαγνωστικών εξετάσεων.

• Γυναίκες άνω των 35 ετών

• Γυναίκες που είχαν προηγουμένως πρόωρα μωρά ή μωρά με γενετικό ελάττωμα, ειδικά καρδιακά ή γενετικά προβλήματα

• Γυναίκες που έχουν υψηλή αρτηριακή πίεση, λύκο, διαβήτη, άσθμα ή επιληψία

• Γυναίκες που έχουν οικογενειακό ιστορικό γενετικών διαταραχών, ή οι σύντροφοι τους

• Γυναίκες που έχουν πολύδυμη κύηση (δίδυμα ή περισσότερα)

• Γυναίκες που είχαν προηγουμένες αποβολές

Επεμβατικότητα

Η αμνιοπαρακέντηση είναι μία επεμβατική διαγνωστική εξέταση, η οποία πραγματοποιείται ιδανικά από την 16 έως την 20 βδομάδα της κύησης. Η λήψη του αμνιακού υγρού πραγματοποιείται με μια πολύ λεπτή βελόνα από την κοιλιά της μητέρας. Οι πιθανότητες αποβολής είναι περίπου 1 στις 900.^[5]

Ο διαγνωστικός προγεννητικός έλεγχος μπορεί να πραγματοποιηθεί με επεμβατικές και μη επεμβατικές μεθόδους. Η επεμβατική μέθοδος περιλαμβάνει την αμνιοπαρακέντηση και τη λήψη χοριακών λαχνών (CVS). Στην αμνιοπαρακέντηση χρησιμοποιείται λεπτή βελόνα, η οποία διέρχεται από το δέρμα της κοιλιάς της μητέρας για τη λήψη του αμνιακού υγρού και μπορεί να πραγματοποιηθεί από την 16 έως περίπου 20 εβδομάδα. Στη δειγματοληψία χοριακών λαχνών η λήψη του δείγματος του ιστού από τον πλακούντα μπορεί να γίνει νωρίτερα, μεταξύ 9,5 και 12,5 εβδομάδων. Σε μια μελέτη σύγκρισης αμνιοπαρακέντησης δεύτερου τριμήνου και δειγματοληψίας χοριακών λαχνών βρέθηκε ότι υπάρχει υψηλότερος κίνδυνος τερματισμού εγκυμοσύνης και ξαφνικής απώλειας του εμβρύου στη δεύτερη περίπτωση, περίπου 1%.^[12][2]

Οι μη επεμβατικές τεχνικές περιλαμβάνουν εξετάσεις της μήτρας της γυναίκας με υπερηχογράφημα και τετραπλό τεστ (β-χοριακή γοναδοτροπίνη (β-hCG), α-φετοπρωτεΐνη (αFP), μη συζευγμένη (ελεύθερη) οιστριόλη, ανασταλτίνη Α (ινχιμπίνη Α) για τον εντοπισμό πιθανών δυσπλασιών ή σοβαρών χρωμοσωμικών ανωμαλιών (π.χ. σύνδρομο Down και τρισωμία 18). Εάν ανιχνευτεί αυξημένος κίνδυνος κάποιου είδους ανωμαλίας από την μη επεμβατική εξέταση, ακολουθεί μια επεμβατική τεχνική για τη συλλογή περισσότερων πληροφοριών. Στην περίπτωση όμως μιας ανωμαλίας του νευρικού σωλήνα μπορεί να ακολουθήσει ένα λεπτομερές υπερηχογράφημα που είναι μη επεμβατική εξέταση για να υπάρξει μια οριστική διάγνωση.^[7][13][14]

Ένα από τα σημαντικά πλεονεκτήματα του μη επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου είναι ότι η πιθανότητα ενός ψευδώς θετικού ή ψευδώς αρνητικού αποτελέσματος είναι πολύ χαμηλή, ιδιαίτερα για το σύνδρομο Down. Αυτή η ακρίβεια είναι πολύ σημαντική για την έγκυο γυναίκα, γιατί λόγω της υψηλής ευαισθησίας και αξιοπιστίας του τεστ αποφεύγεται ο επεμβατικός έλεγχος που ενέχει τον κίνδυνο της αποβολής.^[15]

Επεμβατικότητα	Έλεγχος	Περιγραφή	Χρονική στιγμή
Μη επεμβατική	Προεμφυτευτική γενετική διάγνωση (PGD)	Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας γονιμοποίησης in vitro (IVF), είναι δυνατή η δειγματοληψία κυττάρων από ανθρώπινα έμβρυα πριν από την εμφύτευση.[3] Η PGD είναι από μόνη της μη επεμβατική, αλλά η εξωσωματική γονιμοποίηση συνήθως περιλαμβάνει επεμβατικές διαδικασίες όπως η ανάκτηση των κολπικών ωαρίων.	Πριν την εμφύτευση
Μη επεμβατική	Εξωτερική εξέταση	Εξέταση της μήτρας της γυναίκας εξωτερικά. Η μήτρα ψηλαφείται συνήθως για να προσδιοριστεί εάν υπάρχουν προβλήματα με τη θέση του εμβρύου. Μπορεί επίσης να μετρηθεί το ύψος της κεφαλής.	Δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο
Μη επεμβατική	Ανίχνευση με υπέρηχο	Υπέρηχοι ρουτίνας από την 7 εβδομάδα για να επιβεβαιωθεί η ημερομηνία εγκυμοσύνης και να ελεχθεί η πολύδυμη κύηση. Η εξειδικευμένη σπονδυλική σάρωση πραγματοποιείται την 11–13 εβδομάδα για τον εντοπισμό συνδρόμου Down. Σάρωση μορφολογίας, που ονομάζεται επίσης υπερηχογράφημα ανατομίας, από την 18 εβδομάδα για τον έλεγχο τυχόν ανώμαλης ανάπτυξης. Πρόσθετοι υπέρηχοι εάν υπάρχουν άλλα προβλήματα με την εγκυμοσύνη ή εάν η εγκυμοσύνη είναι αργοπορημένη.	Πρώτο ή δεύτερο τρίμηνο
Μη επεμβατική	Καρδιακός παλμός εμβρίου	Ακρόαση εμβρυϊκού καρδιακού παλμού μέσω εξωτερικού μόνιτορ τοποθετημένου πάνω στην κοιλιά της μητέρας.	Πρώτο ή δεύτερο τρίμηνο
Μη επεμβατική	Καρδιακός παλμός εμβρίου	Καταγραφή, ανάλυση και επεξεργασία καρδιοτοκογραφήματος για παρακολούθηση της ευημερίας του εμβρύου.	Τρίτο τρίμηνο
Μη επεμβατική	Μητρική αρτηριακή πίεση	Έλεγχος της προεκλαμψίας καθόλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.	Πρώτο, δεύτερο και τρίτο τρίμηνο
Μη επεμβατική	Μητρική ζύγιση	Ασυνήθιστα χαμηλό ή υψηλό μητρικό βάρος μπορεί να υποδηλώνει προβλήματα με την εγκυμοσύνη.	Πρώτο, δεύτερο και τρίτο τρίμηνο
Λιγοτερο επεμβατική	Εμβρυϊκά κύτταρα στο μητρικό αίμα (FCMB)[16]	Απαιτείται λήψη αίματος της μητέρας. Βασίζεται στον έλεγχο των εμβρυϊκών κυττάρων που κυκλοφορούν στο μητρικό αίμα. Δεδομένου ότι τα εμβρυϊκά κύτταρα διατηρούν όλες τις γενετικές πληροφορίες του αναπτυσσόμενου εμβρύου, μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την προγεννητική διάγνωση.[17]	Πρώτο τρίμηνο
Λιγοτερο επεμβατική	Ελεύθερο εμβρυϊκό DNA στο μητρικό αίμα	Απαιτείται λήψη αίματος της μητέρας. Βασίζεται στον έλεγχο ελεύθερου εμβρυϊκού DNA που κυκλοφορεί στο μητρικό αίμα. Η εξέταση μπορεί να εντοπίσει την ανευπλοειδία του εμβρύου και το φύλο του εμβρύου ήδη στις έξι εβδομάδες από την αρχή της κύησης. Το εμβρυϊκό DNA αντιστοιχεί στο περίπου 2-10% του συνολικού DNA στο μητρικό αίμα.[18] Το ελεύθερο εμβρυϊκό DNA επιτρέπει επίσης την αλληλούχιση ολόκληρου του γονιδιώματος του εμβρύου, προσδιορίζοντας έτσι την πλήρη αλληλουχία DNA κάθε γονιδίου.[19]	Πρώτο τρίμηνο
Λιγοτερο επεμβατική	Δοκιμασία ανοχής γλυκόζης	Απαιτείται λήψη αίματος της μητέρας. Χρησιμοποιείται για τον έλεγχο διαβήτη κύησης.	Δεύτερο τρίμηνο
Λιγοτερο επεμβατική	Διατραχηλική λήψη τροφοβλάστης	Λήψη τροφοβλαστικού ιστού από τον τράχηλο της μήτρας για διαγνωστικούς σκοπούς. Τα ποσοστά επιτυχίας ποικίλουν από 40% έως 90%. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον προσδιορισμό του εμβρυϊκού φύλου και για τον εντοπισμό ανευπλοειδιών. Οι δείκτες αντισωμάτων έχουν αποδειχθεί χρήσιμοι στην επιλογή κυττάρων τροφοβλαστών για γενετική ανάλυση και για τον προσδιορισμό της αφθονίας των ανακτήσιμων κυττάρων τροφοβλαστών, η οποία μειώνεται σε μη φυσιολογικές κυήσεις, όπως στην έκτοπη κύηση ή στην ανεμβρυική κύηση.[20]	Πρώτο τρίμηνο[21]
Λιγοτερο επεμβατική	Εξέταση μητρικού ορού	Περιλαμβάνει β-hCG, PAPP-A, α-φετοπρωτεϊνη, ινχιμπίνη Α.	Πρώτο ή δεύτερο τρίμηνο
Περισσότερο επεμβατική	Δείγμα χοριακών λαχνών	Δειγματοληψία χοριακών λαχνών για ανάλυση. Αυτό μπορεί να γίνει νωρίτερα από την αμνιοπαρακέντηση, αλλά μπορεί να έχει υψηλότερο κίνδυνο αποβολής, εκτιμώμενο στο 1%.	Μετά από 10 βδομάδες
Περισσότερο επεμβατική	Αμνιοπαρακέντηση	Πραγματοποίηση μόλις υπάρξει αρκετό δείγμα αμνιακού υγρού. Ο κίνδυνος αποβολής από την αμνιοκέντηση είναι συνήθως ως 0,06% (1: 1600).[22] Με αμνιοπαρακέντηση είναι επίσης δυνατό να κρυοσυντηρηθούν αμνιακά βλαστικά κύτταρα.[23]	Μετά από 15 βδομάδες
Περισσότερο επεμβατική	Εμβρυοσκοπία	Περιλαμβάνει την τοποθέτηση ενός ανιχνευτή στη μήτρα των γυναικών για παρακολούθηση (με βιντεοκάμερα) ή για δειγματοληψία αίματος ή ιστού από το έμβρυο.
Περισσότερο επεμβατική	Καρδιοκέντηση	Το PUBS είναι ένας διαγνωστικός έλεγχος που εξετάζει το αίμα από τον ομφάλιο λώρο του εμβρύου για να ανιχνεύσει γενετικές διαταραχές του εμβρύου.	24-34 βδομάδες

Kατά στάδιο εγκυμοσύνης

Πριν τη σύλληψη

Τα ζευγάρια μπορούν να επιλέξουν να κάνουν γενετικούς ελέγχους πριν από τη σύλληψη για να προσδιορίσουν τις πιθανότητες σύλληψης ενός παιδιού με γνωστή γενετική ανωμαλία. Οι πιο συνηθισμένες γενετικές διαταραχές είναι:

• Κυστική ίνωση

• Σύνδρομο εύθραυστου χρωμοσώματος X

• Διαταραχές του αίματος, όπως δρεπανοκυτταρική αναιμία

• Ασθένεια Τέι-Σακς

• Μυϊκή δυστροφία

Ένας ή και οι δύο σύντροφοι μπορεί να γνωρίζουν άλλα μέλη της οικογένειας με αυτές τις ασθένειες. Ο έλεγχος πριν από τη σύλληψη μπορεί να προετοιμάσει το ζευγάρι για τις πιθανές βραχυπρόθεσμες ή μακροπρόθεσμες συνέπειες του να έχει ένα παιδί με την ασθένεια, να κατευθύνει το ζευγάρι στην υιοθεσία, να ανατρέψει τη γονική μέριμνα ή να δώσει τη δυνατότητα στο ζευγάρι να ζητήσει γενετικό έλεγχο προεμφύτευσης κατά τη γονιμοποίηση in vitro. Εάν εντοπιστεί γενετική διαταραχή, συνήθως προτείνεται επαγγελματική γενετική συμβουλευτική λόγω του πλήθους των ηθικών ζητημάτων που σχετίζονται με την απόφαση. Οι περισσότερες, αλλά όχι όλες από αυτές τις ασθένειες ακολουθούν τα πρότυπα μεντελικής κληρονομικότητας. Το σύνδρομο εύθραυστου χρωμοσώματος X σχετίζεται με την επέκταση ορισμένων επαναλαμβανόμενων τμημάτων DNA και μπορεί να αλλάξει από γενιά σε γενιά.

Πρώτο τρίμηνο

Στα πρώτα στάδια της εγκυμοσύνης, μεταξύ 5ης – 8ης εβδομάδος κυήσεως, διενεργείται υπερηχογραφικός έλεγχος για να επιβεβαιωθεί η ηλικία του εμβρύου, να ελεγχθεί εάν υπάρχουν ένα ή δύο έμβρυα, να διαπιστωθεί η θέση εμφύτευσης, και να ανιχνευτεί η εμβρυϊκή καρδιακή λειτουργία.^[11]

Την 11η – 13η βδομάδα, μπορεί να γίνει η μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας (NT) η οποία μπορεί να συνδυαστεί με εξετάσεις αίματος για PAPP-A και beta-hCG, δύο δείκτες ορού που σχετίζονται με χρωμοσωμικές ανωμαλίες, σε αυτό που ονομάζεται συνδυασμένος έλεγχος πρώτου τριμήνου. Με τα εργαστηριακά αποτελέσματα, σε συνδυασμό με το υπερηχογράφημα, τη μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας (αλλά και άλλους δείκτες, όπως παρουσία/απουσία ρινικού οστού) και την ηλικία της μητέρας, υπάρχει η δυνατότητα εκτίμησης του πιθανού κινδύνου το έμβρυο να πάσχει από κάποια χρωμοσωματική ανωμαλία όπως το σύνδρομο Down, Τρισωμία 18 και Τρισωμία 13. Ο συνδυασμένος έλεγχος πρώτου τριμήνου έχει ευαισθησία (δηλαδή ανίχνευση ποσοστού ανωμαλιών) 82-87% με ψευδώς θετικό ποσοστό περίπου 5%.^[24][5][25]

Δεύτερο τρίμηνο

Οι εργαστηριακές και υπερηχογραφικές εκτιμήσεις των γενετικών διαταραχών του εμβρύου και των δομικών ανωμαλιών πραγματοποιούνται συνήθως μεταξύ 15ης – 20ης βδομάδας κύησης, στο δεύτερο τρίμηνο.^[26] Κατά το τρίμηνο αυτό μπορεί να ζητηθεί να γίνει ένα τετραπλό τέστ, το οποίο σε συνδυασμό με τον έλεγχο πρώτου τριμήνου έχει ευαισθησία 88-95% με ψευδώς θετικό ποσοστό 5%.^[5]

Σύμφωνα με το Αμερικανικό Ινστιτούτο Υπερήχων στην Ιατρική (AIUM), αλλά και την Ελληνική Μαιευτική και Γυναικολογική Εταιρεία, οι αξιολογήσεις υπερήχων δεύτερου τριμήνου πρέπει να περιλαμβάνουν: (1) εμβρυϊκή καρδιακή δραστηριότητα, αριθμό, παρουσίαση, (2) εκτίμηση του όγκου του αμνιακού υγρού, (3) θέση του πλακούντα, εμφάνιση και σχέση με το εσωτερικό τράχηλο της μήτρας, (4) απεικόνιση του ομφάλιου λώρου και τον αριθμό των αγγείων στον λώρο, (5) ηλικία κύησης (εμμηνορροϊκής) (μέσω αμφιβρεγματικής διαμέτρου, περιφέρειας κεφαλής, μήκους διάφυσης μηραίου οστού, κοιλιακής περιφέρειας ή μέσης κοιλιακής διαμέτρου), (6) εκτίμηση βάρους εμβρύου, (7) μητρική ανατομία (μήτρα, αδενικές δομές, τράχηλος), (8) και ανατομικός έλεγχος εμβρύου. Ο ανατομικός έλεγχος περιλαμβάνει την αξιολόγηση: κεφαλής, προσώπου, λαιμού, θώρακα (συμπεριλαμβανομένων της όψης των τεσσάρων θαλάμων της καρδιάς του εμβρύου), της κοιλιάς, του στομάχου, των νεφρών, της ουροδόχου κύστης, της τοποθεσίας ομφάλιου λώρου, της σπονδυλικής στήλης, των άκρων και του φύλου.^[26][11]

Στα τέλη του δεύτερου τριμήνου (κύηση 26ης – 28ης βδομάδας), πραγματοποιείται διά του στόματος δοκιμή ανοχής γλυκόζης (OGTT) για να ελεγχεί ο διαβήτης κύησης. Ο έλεγχος μπορεί να γίνει είτε με γλυκαιμικό φορτίο 50 γραμμαρίων 1 ώρας είτε με διαγνωστικό γλυκαιμικό φορτίο 75 γραμμαρίων 2 ωρών.^[26]

Tρίτο τρίμηνο

Η προγεννητική εξέταση τρίτου τριμήνου επικεντρώνεται γενικά στη μητρική ευημερία και στη μείωση της νοσηρότητας / θνησιμότητας του εμβρύου. Μπορεί να ζητηθεί εξέταση στρεπτοκοκκικής λοίμωξης ομάδας Β (επίσης ονομάζεται στρεπτόκοκκος ομάδας Β), η οποία είναι η κύρια αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας νεογνών. Η λοίμωξη αυτή μπορεί να μεταδοθεί από τη μητέρα στο βρέφος κατά τη γέννηση. Ο κολπικός έλεγχος για την ύπαρξη στρεπτόκοκκου πραγματοποιείται μεταξύ 34ης – 37ης βδομάδας της κύησης, έτσι ώστε οι μητέρες που είναι θετικές για το βακτήριο να μπορούν να λάβουν θεραπεία πριν τον τοκετό. Κατά το τρίτο τρίμηνο, ενδέχεται να πρέπει να γίνει εξέταση αιμοσφαιρίνης / αιματοκρίτη, ορολογικός έλεγχος για σύφιλη και εξέταση για HIV. Επίσης, πριν από τον τοκετό, γίνεται μια αξιολόγηση της θέσης του εμβρύου και του εκτιμώμενου βάρους του.^[26]

Εξέταση μητρικού ορού

Η ανάλυση του μητρικού ορού του πρώτου τριμήνου γίνεται για να ελεγχθούν τα επίπεδα β-hCG, PAPP-A, hCG ή h-hCG στον ορό της γυναίκας και συνδυάζεται με τη μέτρηση αυχενικής διαφάνειας (NT) μέσω υπερήχου. Κάποιες φορές ζητείται ο έλεγχος για την παρουσία/απουσία ρινικού οστού μέσω υπερήχου.

Η ανάλυση του μητρικού ορού δεύτερου τριμήνου (έλεγχος αFP, τριπλό ή τετραπλό τεστ) γίνεται για να ελεγχθούν τα επίπεδα της α-φετοπρωτεΐνης, β-hCG, ανασταλτίνης-Α, οιστριόλης και h-hCG στον ορό της γυναίκας.

Το τριπλό τεστ μετρά τα επίπεδα αFP, οιστριόλης και β-hCG στον ορό, με ευαισθησία 70% και ψευδώς θετικό ποσοστό 5%. Ορισμένες φορές χρησιμοποιείται το τετραπλό τέστ με την προσθήκη ανασταλτίνης-Α, που οδηγεί σε αύξηση ευαισθησίας στο 81% και ψευδώς θετικό ποσοστό 5% για την ανίχνευση του συνδρόμου Down, όταν λαμβάνεται μεταξύ της 15ης - 18ης εβδομάδας κύησης.^[27]

Οι βιοδείκτες PAPP-A και β-hCG φαίνεται να αλλάζουν στις εγκυμοσύνες που προκύπτουν από εξωσωματική γονιμοποίηση, προκαλώντας υψηλότερο ψευδώς θετικό ποσοστό. Ο προγεννητικός έλεγχος και η διάγνωση χρωμοσωμικών ανωμαλιών, ιδίως του συνδρόμου Down στις εγκυμοσύνες εξωσωματικής γονιμοποίησης, περιπλέκονται από την υψηλότερη ηλικία της μητέρας, το υψηλό ποσοστό πολύδημης κύησης, τον υψηλό κίνδυνο εξαφάνισης ενός δίδυμου και τον αυξημένο κίνδυνο χρωμοσωμικών ανωμαλιών.^[28]

Ανίχνευση ανευπλοειδίας

Υπέρηχος

Η χρήση υπερήχων για τη μέτρηση της αυχενική διαφάνειας του εμβρύου πραγματοποιείται για την ανίχνευση ανευπλοειδιών, όπως το σύνδρομο Down (τρισωμία 21), το σύνδρομο Έντουαρντς (τρισωμία 18) και το σύνδρομο Πατάου (τρισωμία 13), ενώ τα τεστ που χρησιμοποιούν δείκτες ορού ελέγχουν μόνο για το σύνδρομο Down και την τρισωμία 18, αλλά όχι για τρισωμία 13. Λαμβάνοντας υπόψη ότι η τρισωμία 13 είναι εξαιρετικά σπάνια, ίσως 1: 5000 εγκυμοσύνες και 1: 16000 γεννήσεις, αυτή η παράλειψη πιθανώς να μην είναι σημαντική. Ο δείκτης αFP, είτε μόνος του είτε ως μέρος του τριπλού/τετραπλού τεστ, μπορεί να εντοπίσει το 80% των περιπτώσεων δισχιδούς ράχης, το 85% των ελαττωμάτων του κοιλιακού τοιχώματος και το 97% της ανεγκεφαλίας. Συχνά οι γυναίκες υποβάλλονται σε λεπτομερή μορφολογική σάρωση δεύτερου τριμήνου μεταξύ 18ης - 20ης βδομάδας ανεξάρτητα από το επίπεδο αFP, γεγονός που καθιστά περιττή τη χρήση του συγκεκριμένου δείκτη. Η σάρωση αυτή πραγματοποιούνται σε έμβρυα μεγαλύτερου μεγέθους σε μεταγενέστερο χρόνο στην εγκυμοσύνη, για να ανιχνευτούν συγκεκριμένες δομικές ανωμαλίες, όπως οι ανωμαλίες καρδιακής και νεφρικής οδού.^[5]

Η μέθοδος FISH, η ποσοτική PCR και η λήψη χοριακών λαχνών είναι οι σύγχρονες μέθοδοι που είναι πιο αποτελεσματικές για την ανίχνευση της ανευπλοειδίας του εμβρύου.^[29]

Γενετικά τεστ

Το πάνω μόριο DNA διαφέρει από το κάτω μόριο DNA σε ένα μόνο ζεύγος βάσεων (πολυμορφισμός G / A). Όταν γίνει αντιστοίχιση SNP αλληλόμορφων γονιδίων με την αντίστοιχη περιοχή mRNA του πλακούντα, τότε υπάρχει ανευπλοειδία (αναλογία 1:1 φυσιολογικό, 1:2 ή 2:1 ανευπλοειδία).^[30]

Μεθυλιωμένο DNA. Οι δύο λευκές σφαίρες αντιπροσωπεύουν μεθυλομάδες. Συνδέονται με δύο μόρια νουκλεοτιδίων κυτοσίνης που συνθέτουν την αλληλουχία DNA.

Λόγω της ανίχνευσης εμβρυϊκών κυττάρων και εμβρυϊκού DNA που κυκλοφορεί στο μητρικό αίμα, είναι εφικτή η μη επεμβατική διάγνωση της εμβρυϊκής ανευπλοειδίας. Η ανάπτυξη μιας ποικιλίας μεθόδων εξέτασης για την ανευπλοειδία του εμβρύου και άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες είναι πλέον μια εξέχουσα ερευνητική περιοχή λόγω της ανακάλυψης του ελεύθερου εμβρυϊκού νουκλεϊκού οξέος (cffDNA) στο πλάσμα του μητρικού αίματος. Μια μετα-ανάλυση που διερεύνησε το ποσοστό επιτυχίας της χρήσης ελεύθερου εμβρυϊκού DΝΑ στο μητρικό αίμα για την εξέταση ανευπλοειδών διαπίστωσε ότι αυτή η τεχνική ανίχνευσε τρισωμία 13 στο 99% των περιπτώσεων, τρισωμία 18 στο 98% των περιπτώσεων και τρισωμία 21 στα 99% των περιπτώσεων.^[31][32] Αποτυχημένη ανίχνευση ανωμαλιών με τη χρήση αυτής της τεχνικής είναι πιθανότερο να συμβεί σε έμβρυα με τρισωμία 13 και τρισωμία 18 αλλά όχι με τρισωμία 21.^[33] Προηγούμενες μελέτες διαπίστωσαν αυξημένα επίπεδα ελεύθερου εμβρυϊκού DNA στο μητρικό πλάσμα εμβρύων με τρισωμία 13 και 21 σε σύγκριση με γυναίκες με φυσιολογικά έμβρυα.^{[34][35][36][30]} Ωστόσο, δεν παρατηρήθηκαν αυξημένα επίπεδα DNA στην τρισωμία 18.^[34]

Το βασικό πρόβλημα με τη χρήση αυτού του είδους DNA είναι ότι τα κυκλοφορούντα εμβρυϊκά κύτταρα περιλαμβάνουν μόνο το 3 έως 6% ελεύθερου DNA στο πλάσμα του μητρικού αίματος (σ.σ. δεν υπάρχει αρκετό εμβρυϊκό DNA). Επομένως, έχουν αναπτυχθεί δύο αποτελεσματικές προσεγγίσεις που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ανίχνευση της ανευπλοειδίας του εμβρύου. Η πρώτη περιλαμβάνει την αντιστοίχιση βάσεων που βρίσκονται στην πολυμορφική θέση στο επίπεδο νουκλεοτιδίων (SNPs) αλληλόμορφων γονιδίων με την αντίστοιχη περιοχή του mRNA του πλακούντα. Η επόμενη προσέγγιση είναι η ανάλυση τόσο του μητρικού όσο και του εμβρυϊκού DNA και η αναζήτηση διαφορών στα πρότυπα μεθυλίωσης του DNA.^[30]

Νομοθεσία

• Νόμος 1609/86: Το ελληνικό θεσμικό πλαίσιο επιτρέπει τη διακοπή της κύησης από επιλογή μέχρι τη 12 βδομάδα της κύησης. Από τη 12-24 βδομάδα επιτρέπεται μόνο η επιλεκτική διακοπή όταν συντρέχει σοβαρός λόγος υγείας, είτε της μητέρας είτε του εμβρύου (παθολογικά ευρήματα στον προγεννητικό έλεγχο, κίνδυνος για τη ζωή και την ψυχική υγεία της μητέρας). Για τη διακοπή της κύησης απαιτείται η συναίνεση της εγκύου, ενώ στην περίπτωση που είναι ανήλικη απαιτείται συναίνεση ενός εκ των δύο γονέων ή εκείνου που έχει την επιμέλεια.
• Νόμος 3418/2005/ άρθρο 31 του Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας: Ο γιατρός μπορεί να αρνηθεί για σοβαρούς λόγους συνείδησης να προβεί στη διακοπή της κύησης εάν δεν υπάρχει αναπότρεπτος κίνδυνος για τη ζωή της εγκύου ή κίνδυνος σοβαρής και διαρκούς βλάβης της υγείας της.
• Νόμος 3305/2005: Στο ελληνικό θεσμικό πλαίσιο επιτρέπεται η έρευνα στα ανθρώπινα γονιμοποιημένα ωάρια υπό ειδικές προϋποθέσεις που ορίζονται στον νόμο. Απαγορεύονται η κλωνοποίηση για αναπαραγωγικούς σκοπούς, η δημιουργία χιμαιρών και υβριδίων, και η επιλογή φύλου, εκτός κι αν πρόκειται να αποφευχθεί σοβαρή κληρονομική νόσος που συνδέεται με το φύλο.

Παραπομπές

1. Di Mattei, Valentina; Ferrari, Federica; Perego, Gaia; Tobia, Valentina; Mauro, Fabio; Candiani, Massimo (2021-01-01). «Decision-making factors in prenatal testing: A systematic review» (στα αγγλικά). Health Psychology Open 8 (1): 2055102920987455. doi:10.1177/2055102920987455. ISSN 2055-1029. PMID 33489303. PMC PMC7809316. https://doi.org/10.1177/2055102920987455. 
2. Genetic Alliance; The New York-Mid-Atlantic Consortium for Genetic and Newborn Screening Services. (2009 Jul 8. ). "Understanding Genetics: A New York, Mid-Atlantic Guide for Patients and Health Professionals". Washington (DC): Genetic Alliance; APPENDIX H, PRENATAL SCREENING AND TESTING.
3. «Preimplantation Genetic Diagnosis» (στα αγγλικά). Molecular Diagnostics: 407–421. 2017-01-01. doi:10.1016/B978-0-12-802971-8.00023-7. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780128029718000237. 
4. Zhang, Meilian; Zhou, Yu; Lu, Yanfang; He, Suhui; Liu, Min (2019-09). «The 100 most-cited articles on prenatal diagnosis: A bibliometric analysis» (στα αγγλικά). Medicine 98 (38): e17236. doi:10.1097/MD.0000000000017236. ISSN 0025-7974. https://journals.lww.com/md-journal/fulltext/2019/09200/the_100_most_cited_articles_on_prenatal_diagnosis_.57.aspx. 
5. Carlson, Laura M.; Vora, Neeta L. (2017-6). «Prenatal Diagnosis». Obstetrics and gynecology clinics of North America 44 (2): 245–256. doi:10.1016/j.ogc.2017.02.004. ISSN 0889-8545. PMID 28499534. PMC 5548328. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5548328/. 
6. «Prenatal testing». Encyclopedia Britannica (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 25 Ιουνίου 2021. 
7. Pös, Ondrej; Budiš, Jaroslav; Szemes, Tomáš (2019). «Recent trends in prenatal genetic screening and testing». F1000Research 8. doi:10.12688/f1000research.16837.1. ISSN 2046-1402. PMID 31214330. PMC 6545823. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31214330/. 
8. Carbone, Luigi; Cariati, Federica; Sarno, Laura; Conforti, Alessandro; Bagnulo, Francesca; Strina, Ida; Pastore, Lucio; Maruotti, Giuseppe Maria και άλλοι. (2021/1). «Non-Invasive Prenatal Testing: Current Perspectives and Future Challenges» (στα αγγλικά). Genes 12 (1): 15. doi:10.3390/genes12010015. https://www.mdpi.com/2073-4425/12/1/15. 
9. Ravitsky, Vardit; Roy, Marie-Christine; Haidar, Hazar; Henneman, Lidewij; Marshall, John; Newson, Ainsley J.; Ngan, Olivia M.Y.; Nov-Klaiman, Tamar (2021-08-31). «The Emergence and Global Spread of Noninvasive Prenatal Testing» (στα αγγλικά). Annual Review of Genomics and Human Genetics 22 (1): annurev–genom–083118-015053. doi:10.1146/annurev-genom-083118-015053. ISSN 1527-8204. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2021-06-29. https://web.archive.org/web/20210629042902/https://www.annualreviews.org/doi/10.1146/annurev-genom-083118-015053. Ανακτήθηκε στις 2021-06-25. 
10. «Committee Opinion No. 690 Summary: Carrier Screening in the Age of Genomic Medicine» (στα αγγλικά). Obstetrics & Gynecology 129 (3): 595–596. 2017-03. doi:10.1097/AOG.0000000000001947. ISSN 0029-7844. https://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2017/03000/Committee_Opinion_No__690_Summary__Carrier.42.aspx. 
11. «Προγεννητικός έλεγχος: παρακολούθηση ομαλά εξελισσόμενης, ανεπίπλεκτης κυήσεως» (PDF). Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο (PDF) στις 25 Ιουνίου 2021. Ανακτήθηκε στις 25 Ιουνίου 2021. 
12. Alfirevic, Zarko; Navaratnam, Kate; Mujezinovic, Faris (2017-09-04). «Amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal diagnosis». The Cochrane Database of Systematic Reviews 9: CD003252. doi:10.1002/14651858.CD003252.pub2. ISSN 1469-493X. PMID 28869276. PMC 6483702. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28869276/. 
13. Palomaki, G.; Kloza, E.; Lambert-Messerlian, G.; Haddow, J.; Neveux, L.; Ehrich, M.; Boom, D.; Bombard, A. και άλλοι. (2011). «DNA sequencing of maternal plasma to detect Down syndrome: An international clinical validation study». Genetics in Medicine. doi:10.1097/GIM.0b013e3182368a0e. https://www.semanticscholar.org/paper/DNA-sequencing-of-maternal-plasma-to-detect-Down-An-Palomaki-Kloza/13e80ef475119c8ad75a3bc03993427b12504b28. 
14. «Prenatal Detection of Down Syndrome using Massively Parallel Sequencing (MPS): a rapid response statement from a committee on behalf of the Board of the International Society for Prenatal Diagnosis, 24 October 2011» (PDF). web.archive.org. 19 Μαρτίου 2012. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 19 Μαρτίου 2012. Ανακτήθηκε στις 25 Ιουνίου 2021. 
15. Taylor-Phillips, Sian; Freeman, Karoline; Geppert, Julia; Agbebiyi, Adeola; Uthman, Olalekan A.; Madan, Jason; Clarke, Angus; Quenby, Siobhan και άλλοι. (2016-01-01). «Accuracy of non-invasive prenatal testing using cell-free DNA for detection of Down, Edwards and Patau syndromes: a systematic review and meta-analysis» (στα αγγλικά). BMJ Open 6 (1): e010002. doi:10.1136/bmjopen-2015-010002. ISSN 2044-6055. PMID 26781507. https://bmjopen.bmj.com/content/6/1/e010002. 
16. Wachtel, S. S.; Shulman, Lp; Sammons, D. (2001). «Fetal cells in maternal blood» (στα αγγλικά). Clinical Genetics 59 (2): 74–79. doi:10.1034/j.1399-0004.2001.590202.x. ISSN 1399-0004. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1034/j.1399-0004.2001.590202.x. 
17. Herzenberg, L A; Bianchi, D W; Schröder, J; Cann, H M; Iverson, G M (1979-03). «Fetal cells in the blood of pregnant women: detection and enrichment by fluorescence-activated cell sorting.». Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 76 (3): 1453–1455. ISSN 0027-8424. PMID 286330. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC383270/. 
18. Fan, H. Christina; Blumenfeld, Yair J.; Chitkara, Usha; Hudgins, Louanne; Quake, Stephen R. (2008-10-21). «Noninvasive diagnosis of fetal aneuploidy by shotgun sequencing DNA from maternal blood». Proceedings of the National Academy of Sciences 105 (42): 16266–16271. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2021-06-25. https://web.archive.org/web/20210625211953/https://www.pnas.org/content/105/42/16266. Ανακτήθηκε στις 2021-06-25. 
19. Yurkiewicz, Ilana R.· Korf, Bruce R.· Lehmann, Lisa Soleymani (15 Ιανουαρίου 2014). «Prenatal Whole-Genome Sequencing — Is the Quest to Know a Fetus's Future Ethical?» (στα Αγγλικά). doi:10.1056/nejmp1215536. Ανακτήθηκε στις 25 Ιουνίου 2021. 
20. Imudia, Anthony N.; Kumar, Sanjeev; Diamond, Michael P.; DeCherney, Alan H.; Armant, D. Randall (2010-04-01). «Transcervical retrieval of fetal cells in the practice of modern medicine: a review of the current literature and future direction» (στα English). Fertility and Sterility 93 (6): 1725–1730. doi:10.1016/j.fertnstert.2009.11.022. ISSN 0015-0282. https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(09)04051-5/abstract. 
21. Imudia, Anthony N.; Kumar, Sanjeev; Diamond, Michael P.; DeCherney, Alan H.; Armant, D. Randall (2010-4). «Transcervical retrieval of fetal cells in the practice of modern medicine: a review of the current literature and future direction.». Fertility and sterility 93 (6): 1725–1730. doi:10.1016/j.fertnstert.2009.11.022. ISSN 0015-0282. PMID 20056202. PMC 2847626. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2847626/. 
22. «Mid-Trimester Amniocentesis Fetal Loss Rate» (στα αγγλικά). Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 29 (7): 586–590. 2007-07-01. doi:10.1016/S1701-2163(16)32501-4. ISSN 1701-2163. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1701216316325014. 
23. «European Biotech Company Biocell Center Opens First U.S. Facility for Preservation of Amniotic Stem Cells in Medford, Massachusetts | Reuters». web.archive.org. 30 Οκτωβρίου 2009. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 30 Οκτωβρίου 2009. Ανακτήθηκε στις 25 Ιουνίου 2021. 
24. «First trimester screening - Mayo Clinic». www.mayoclinic.org. Ανακτήθηκε στις 26 Ιουνίου 2021. 
25. Malone, Fergal D.; Canick, Jacob A.; Ball, Robert H.; Nyberg, David A.; Comstock, Christine H.; Bukowski, Radek; Berkowitz, Richard L.; Gross, Susan J. και άλλοι. (2005-11-10). «First-trimester or second-trimester screening, or both, for Down's syndrome». The New England Journal of Medicine 353 (19): 2001–2011. doi:10.1056/NEJMoa043693. ISSN 1533-4406. PMID 16282175. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16282175/. 
26. Kitchen, Felisha L.· Jack, Brian W. (2021). StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 
27. Lao, Michael R; Calhoun, Byron C; Bracero, Luis A; Wang, Ying; Seybold, Dara J; Broce, Mike; Hatjis, Christos G (2009-06-01). «The Ability of the Quadruple Test to Predict Adverse Perinatal Outcomes in a High-risk Obstetric Population» (στα αγγλικά). Journal of Medical Screening 16 (2): 55–59. doi:10.1258/jms.2009.009017. ISSN 0969-1413. https://doi.org/10.1258/jms.2009.009017. 
28. Anne Cathrine Gjerris, Ann Tabor, Anne Loft, Michael Christiansen, Anja Pinborg, First trimester prenatal screening among women pregnant after IVF/ICSI, Human Reproduction Update, Volume 18, Issue 4, July 2012, Pages 350–359, https://doi.org/10.1093/humupd/dms010
29. Miny, Peter; Tercanli, Sevgi; Holzgreve, Wolfgang (2002-04). «Developments in laboratory techniques for prenatal diagnosis» (στα αγγλικά). Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 14 (2): 161–168. ISSN 1040-872X. https://journals.lww.com/co-obgyn/Abstract/2002/04000/Developments_in_laboratory_techniques_for_prenatal.10.aspx. 
30. Lo, Y. M. D. (2009). «Noninvasive prenatal detection of fetal chromosomal aneuploidies by maternal plasma nucleic acid analysis: a review of the current state of the art» (στα αγγλικά). BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 116 (2): 152–157. doi:10.1111/j.1471-0528.2008.02010.x. ISSN 1471-0528. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2021-06-26. https://web.archive.org/web/20210626192433/https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1471-0528.2008.02010.x. Ανακτήθηκε στις 2021-06-26. 
31. «Review: Cell-free fetal DNA in the maternal circulation as an indication of placental health and disease» (στα αγγλικά). Placenta 35: S64–S68. 2014-02-01. doi:10.1016/j.placenta.2013.11.014. ISSN 0143-4004. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0143400413008345. 
32. Gil, M. M.; Galeva, S.; Jani, J.; Konstantinidou, L.; Akolekar, R.; Plana, M. N.; Nicolaides, K. H. (2019). «Screening for trisomies by cfDNA testing of maternal blood in twin pregnancy: update of The Fetal Medicine Foundation results and meta-analysis» (στα αγγλικά). Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 53 (6): 734–742. doi:10.1002/uog.20284. ISSN 1469-0705. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2021-06-26. https://web.archive.org/web/20210626192434/https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/uog.20284. Ανακτήθηκε στις 2021-06-26. 
33. Revello, R.; Sarno, L.; Ispas, A.; Akolekar, R.; Nicolaides, K. H. (2016). «Screening for trisomies by cell-free DNA testing of maternal blood: consequences of a failed result» (στα αγγλικά). Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 47 (6): 698–704. doi:10.1002/uog.15851. ISSN 1469-0705. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2021-06-26. https://web.archive.org/web/20210626192433/https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/uog.15851. Ανακτήθηκε στις 2021-06-26. 
34. Wataganara, Tuangsit; LeShane, Erik S.; Farina, Antonio; Messerlian, Geralyn M.; Lee, Thomas; Canick, Jacob A.; Bianchi, Diana W. (2003-02-01). «Maternal serum cell-free fetal DNA levels are increased in cases of trisomy 13 but not trisomy 18» (στα αγγλικά). Human Genetics 112 (2): 204–208. doi:10.1007/s00439-002-0853-9. ISSN 1432-1203. https://doi.org/10.1007/s00439-002-0853-9. 
35. Lee, Thomas; LeShane, Erik S.; Messerlian, Geralyn M.; Canick, Jacob A.; Farina, Antonio; Heber, Walter W.; Bianchi, Diana W. (2002-11-01). «Down syndrome and cell-free fetal DNA in archived maternal serum» (στα English). American Journal of Obstetrics & Gynecology 187 (5): 1217–1221. doi:10.1067/mob.[phone]. ISSN 0002-9378. https://www.ajog.org/article/S0002-9378(02)00396-4/abstract. 
36. Lo, YM Dennis; Lau, Tze K; Zhang, Jun; Leung, Tse N; Chang, Allan MZ; Hjelm, N Magnus; Elmes, R Sarah; Bianchi, Diana W (1999-10-01). «Increased Fetal DNA Concentrations in the Plasma of Pregnant Women Carrying Fetuses with Trisomy 21». Clinical Chemistry 45 (10): 1747–1751. doi:10.1093/clinchem/45.10.1747. ISSN 0009-9147. https://doi.org/10.1093/clinchem/45.10.1747.