การบินไทย เที่ยวบินที่ 311ท่าอากาศยานนานาชาติตรีภูวัน กรุงกาฐมาณฑุ ประเทศเนปาล เมื่อวันที่ 31 กรกฎาคม พ.ศ. 2535 12:45:26 ตามเวลาในประเทศเนปาล ผู้โดยสารจำนวน 99 คน และลูกเรือ 14 คน เสียชีวิตทั้งหมด ก่อนหน้านี้การบินไทย เที่ยวบินที่ 311 (พ.ศ. 2516) เคยประสบอุบัติเหตุโดยมีหมายเลขเที่ยวบินเหมือนกัน
ท่าอากาศยานตรีภูวัน กรุงกาฐมาณฑุ ในสมัยนั้นไม่มีเรดาร์ หอบังคับการไม่ทราบตำแหน่งของเครื่องบิน การจะนำเครื่องบินลงจอดที่สนามบินแห่งนี้อาศัยการมองด้วยสายตาและการวิทยุประสานงานตำแหน่งเป็นระยะๆเท่านั้น ในวันที่เกิดอุบัติเหตุนั้น เป็นวันที่สภาพอากาศปิด นักบินสามารถมองเห็นทัศนวิสัยได้เพียงไม่กี่ร้อยเมตร การนำเครื่องบินลงจอดจึงต้องอาศัยการประสานงานทางวิทยุเท่านั้น
จากการสอบสวนพบว่า เมื่อเครื่องบินกำลังลดระดับจากทิศใต้เพื่อลงจอดยังท่าอากาศยานนานาชาติตรีภูวัน ในตอนแรกนักบินผู้ช่วยติดต่อหอบังคับการบินโดยถามไปถึงสามครั้ง จึงสามารถติดต่อได้ หอบังคับการแจ้งว่าสภาพอากาศไม่เอื้ออำนวยในการเปิดใช้ทางวิ่ง กัปตันถามหลายครั้งเกี่ยวกับลมและการมองเห็นที่สนามบิน แต่ ATC บอกเขาเพียงว่า Runway 02 ซึ่งอยู่ทางทิศเหนือพร้อมให้บริการ [ 2]
ภาพซากเครื่อง TG311 ณ บริเวณเชิงเขา การตอบกลับของ ATC สร้างความขุ่นเคืองเป็นอย่างมาก เพราะนอกจากไม่ได้ข้อมูลเรื่องลมและการมองเห็นแล้วเขายังต้องทำในสิ่งที่ยากมากขึ้น กล่าวคือต้องค่อยๆลดระดับลงในขณะที่ทำการเลี้ยวไปด้วยนักบินทั้งสองรายกังวลว่าเครื่องบินอาจไถลออกนอกรันเวย์หรือชนเทือกเขาหิมาลัย อีกทั้งเขาไม่เคยทำมาก่อนในห้องฝึกบินจำลองภ
จึงตัดสินใจจะนำเครื่องไปลงจอดที่โกลกาตา ประเทศอินเดีย หลังจากนั้นไม่นาน หอบังคับการแจ้งว่าสภาพอากาศอยู่ในวิสัยที่จะสามารถนำเครื่องลงจอดจากทิศใต้ ขณะที่กำลังลดระดับจากทิศใต้เพื่อลงจอด แฟลบที่ปีกทำงานได้ไม่เต็มที่ แม้จะแก้ไขได้ในเวลาอันสั้น แต่เครื่องบินก็พ้นระยะร่อนจอดไปแล้ว จึงต้องขึ้นเหนือเพื่อไปยูเทิร์นกลับไปยังจุดเริ่มต้นทางทิศใต้ การสอบสวนพบว่าในระหว่างที่ทำการยูเทิร์นดังกล่าว กัปตันเป็นผู้วิทยุสื่อสารกับหอบังคับการเสียเอง ซึ่งปกติเป็นหน้าที่ของนักบินผู้ช่วย หอบังคับการปฏิเสธให้เขาเลี้ยวซ้ายเนื่องจากมีเครื่องบินลำอื่นอยู่ กัปตันถามไปสามครั้งแต่ไม่มีคำตอบ เขาจึงตัดสินใจยูเทิร์นขวา ขณะเดียวกันก็มีสัญญาณแจ้งเตือนแสดงผลขึ้นจำนวนมาก
ผู้สอบสวนตั้งข้อสังเกตว่า กัปตันปรีดากำลังรับภาระงานมากเกินไปจนเสียสมาธิ และเผลอปรับเกจ HDG SEL ซึ่งใช้ควบคุมทิศทางหัวเครื่อง เลยกว่าที่ควรจะเป็น แทนที่เครื่องบินจะยูเทิร์น 180 องศาแต่กลับกลายเป็นว่าเครื่องบินทำการยูเทิร์น 340 องศา และเครื่องบินถูกหอบังคับการสั่งให้คงเพดานบิน ในขณะที่นักบินคิดว่าเครื่องบินกำลังมุ่งหน้าสู่ทิศใต้ แท้จริงแล้วเครื่องบินกลับกำลังมุ่งหน้าสู่เทือกเขาหิมาลัย ทางทิศเหนือ
เมื่อเครื่องบินขาดการติดต่อ ทางการเนปาลก็ปูพรมค้นหาเครื่องบินบริเวณเทือกเขาทางทิศใต้ของกรุงกาฐมาณฑุเป็นเวลากว่าสองวันแต่ก็ไม่พบซากหรือชิ้นส่วนเครื่องบิน จนกระทั่งมีชาวบ้านจากภูเขาทางเหนือมาบอกว่าได้ยินเสียงระเบิด ทางการจึงค้นหาที่เทือกเขาทางเหนือและก็พบซากเครื่องบินดังกล่าว หลังอุบัติเหตุครั้งร้ายแรงดังกล่าวทำให้ทางการเนปาลนำเรดาร์มาติดตั้งยังท่าอากาศยานตรีภูวัน การบินไทยเปลี่ยนรหัสของเที่ยวบิน กรุงเทพ-กาฐมาณฑุ เป็น TG319/320 ใช้เครื่องโบอิง 777-200 และ โบอิง 777-200ER รวมถึงเปลี่ยนวิธีฝึกนักบินสำหรับท่าอากาศยานนานาชาติตรีภูวัน
1.ปัจจัยนักบิน
กัปตัน เรืออากาศโท ปรีดา สุทธิมัยอายุ 41 ปี (เกิด 28 มีนาคม พ.ศ. 2494) และนักบินผู้ช่วย นาวาอากาศตรี พูนทัศน์ บุณยะเวศ อายุ 51 ปี (เกิด 2 พฤษภาคม พ.ศ. 2483) อย่างน้อยแรงจูงใจในการทำงานของกัปตันและนักบินผู้ช่วยต่างกัน
ในรายงานระบุว่ากัปตันปรีดา เป็นที่คาดหมายว่าอาจได้เป็นผู้บริหาร บริษัท การบินไทย เขาเหลืออายุทำงานอีก 19 ปี เป็นคนมีชื่อเสียงคนนึงในบริษัท
ในขณะที่ลงจอดกัปตันตำหนินักบินผู้ช่วยในการตอบคำถามเกี่ยวกับน้ำมันที่ใช้ไปโกลกาตานอกจากนั้นการสื่อสารบนเครื่องบินของระหว่างกัปตันกับนักบินผู้ช่วยเป็นไปแบบตึงเครียดและหงุดหงิด เนื่องจากการลงตำแหน่ง Romeo
2.นักบินผู้ช่วย พูนทัศน์ ขณะทำการบินเหลืออายุงาน 8 ปี เขามีบุคลิกภาพประนีประนอม คล้ายพระสงฆ์ ใน บริษัท เขาไม่ได้ถูกคาดหมายว่าจะได้เป็นกัปตัน ระหว่างทำการบินเขาเสนอว่าเครื่องบินมีน้ำมันเพียงพอที่จะบินกลับไปที่ท่าอากาศยานดอนเมือง ในรายงานระบุว่าเขาไม่มีความคิดริเริ่มที่จะเสนอแนะกัปตัน เมื่อสืบสวนจากกล่องดำทีมสอบสวนสังเกตว่าเขาถูกตำหนิหลายอย่างจนบรรยากาศในห้องนักบินอึมครึม จนสรุปได้ว่านักบินผู้ช่วยไม่ต้องการมีปากเสียงขณะทำการบิน เขากล่าวในตอนสุดท้ายว่า เรากำลังมุ่งหน้าไปทางเหนือหรือเปล่า ด้วยเสียงที่เบาลงซึ่งแสดงให้เห็นว่าเขาต้องการเคารพอาวุโส และไม่อยากขัดแย้ง
3. การไล่ระดับอำนาจบนเครื่องบินมีผลอีกประการหนึ่ง โดยนักบินผู้ช่วย พูนทัศน์ ถามในตอนสุดท้ายว่า "เรากำลังมุ่งหน้าไปทางเหนือหรือเปล่า" ในลักษณะที่บรรเทาลง ประการแรกเพราะเขาอาจไม่แน่ใจ และประการที่สองเพราะเป็นการเคารพอาวุโส"[ 3]
4.ปัจจัยผู้ทำหน้าที่การควบคุมจราจรทางอากาศ
ผู้ทำหน้าที่การควบคุมจราจรทางอากาศ หอบังคับการบินท่าอากาศยานตรีภูวันมีประสบการณ์ต่ำในการทำงาน ขณะเกิดอุบัติเหตุเขาอยู่ระหว่างฝึกงานได้ 9 เดือน เขาติดต่อ เครื่องบินหลายลำ ณ ขณะทำงาน โดยลำดับความสำคัญผิด ให้ความสำคัญกับลำอื่นอาทิ RA206[ 4] [ 5]
เจ้าหน้าที่การควบคุมจราจรทางอากาศ ไม่เต็มใจที่จะเข้าไปยุ่งเกี่ยวกับสิ่งที่เขาเห็นว่าเป็นเรื่องการนำร่องเช่นการแยกภูมิประเทศ เขาหลีกเลี่ยงประเด็นที่อาจทำให้เขาต้องทะเลาะกับกัปตันและเลือกที่จะเงียบมากกว่า
5.ปัจจัยเครื่องบิน
เครื่องบินมีปัญหาที่ปีกทำให้มีปัญหาต้องแก้ไขเพิ่มโดยนักบินพยายามทดลองกางแฟลบหลายครั้งในระหว่างบินไปโกลกาตา และระหว่างตัดสินใจกลับมาที่กาฐมาณฑุ เพื่อให้แน่ใจว่าใช้งานได้ในขณะที่ลงจอดกัปตันตำหนินักบินผู้ช่วยในการตอบคำถามเกี่ยวกับน้ำมันที่ใช้ไปโกลกาตา เครื่องบินไม่มีเครื่องหมายบอกทิศที่ชัดเจนทีมสอบสวนระบุว่าน่าเสียดายที่เครื่องบินไม่มีตัว N E S W ตัวใหญ่ๆให้เห็นเพราะถ้ามีนักบินคงรู้ว่าไปทิศไหนและไม่มีใครเสียชีวิต
6.ปัจจัยเกี่ยวกับวิทยุสื่อสาร
ในตอนแรกกัปตันตัดสินใจนำเครื่องไปที่ โกลกาตา เนื่องจากไม่ต้องการทำตามคำสั่งที่ให้ลงรันเวย์ 0-2 เขาแน่ใจว่าความสามารถไม่เพียงพอที่จะเลี้ยวเครื่องบินอ้อมไปด้วยลดระดับไปด้วยเพื่อลงทางทิศเหนือ รันเวย์ 0-2 เนื่องจากภูมิศาสตร์เขานั้นเป็นภูเขา
แต่ต่อมา ทางหอบังคับการบินได้สั่งให้นำเครื่องมาลงที่กาฐมาณฑุ ที่รันเวย์ 2-0 [ 6]
ในขณะที่การสื่อสารของนักบินผู้ช่วยและกัปตันกับเจ้าหน้าที่หอบังคับการบินนั้นเป็นไปอย่างกระท่อนกระแท่นเสียงไม่ชัดเจนส่วนหนึ่งสัญญาณวิทยุไม่ดีเนื่องจากมีเทือกเขาขวางสัญญาณ ซึ่งนั้นน่าหงุดหงิดเป็นอย่างมาก กัปตันต้องตัดสินใจเลี้ยวขวา เนื่องจาก หอบังคับการแจ้งว่ามี RA206 อยู่ทางซ้าย
7.ปัจจัยนโยบายบริษัท
รายงานสืบสวนวิพากษ์วิจารณ์การคัดเลือกกัปตันของ บริษัท การบินไทย เนื่องจากการบินไทยจ้างศาสตราจารย์ จากต่างชาติโดยหน้าที่ของศาตราจารย์จะทำการทดสอบว่าใครจะได้เป็นกัปตันและใครไม่มีคุณสมบัติในการเป็นกัปตัน สิทธิขาดเช่นนี้ทำให้นักบินผู้ช่วยที่ถูกตัดสินว่าจะต้องเป็นนักบินผู้ช่วยตลอดไป ดังนั้นหากนักบินผู้ช่วยไม่มีความคิดริเริ่ม ไม่ทะเยอทะยาน ไม่กล้าตัดสินใจ หรือไม่กระตือรือร้น ก็ควรโทษนโยบายของบริษัท
8.ปัจจัยความไม่เชื่อมั่นการทำงาน
ทีมสอบสวนพบว่ากัปตันเป็นผู้ทำหน้าที่พูดคุยกับผู้ทำหน้าที่การควบคุมจราจรทางอากาศ ซึ่งทำให้เขาทำงานมากเกินไปในรายงานสอบสวนระบุว่าไม่ควรอย่างยิ่งผู้สอบสวนให้ความเห็นว่ากัปตันกำลังขับเครื่องบินผู้คุยวิทยุควรเป็นผู้ช่วยนักบินการกระทำเช่นนี้แสดงว่ากัปตันขาดความไว้วางใจในตัวผู้ช่วยนักบิน[ 7]
9.การฝึกนักบินของบริษัทการบินไทยในห้องฝึกนักบินจำลอง
10.สนามบินที่ไม่มีเรดาห์และปกติทำการบินค่อนข้างยาก ที่ตั้งของสนามบินมีความสูงเหนือระดับน้ำทะเล 1,338 เมตรและอยู่ท่ามกลางเทือกเขาหิมาลัย ทำให้ต้องรีบลดระดับ วันที่เกิดอุบัติเหตุ สภาพอากาศมีฝนตกหนักและมีเมฆมากทำให้การทำการบินยากกว่าเดิม นักบินมองอะไรไม่เห็นนอกจากเมฆสีขาวเต็มกระจกห้องนักบิน
โดยรวมแล้วการทำการบินในเที่ยวบินนี้เป็นการทำการบินที่หงุดหงิดอารมณ์เสีย ระหว่าง กัปตัน นักบินผู้ช่วยและผู้ทำหน้าที่การควบคุมจราจรทางอากาศ รวมถึงสภาพอากาศในขณะทำการบินยิ่งทำให้นักบินเกิดความเครียดมากกว่าเดิม
อย่างไรก็ตามในอีก 59 วัน ก็มีเครื่องบินตกที่ท่าอากาศยานตรีภูวันเป็นสายการบินปากีสถานเที่ยวบิน PK268 ในลักษณะเดียวกับการบินไทยคือพุ่งชนภูเขา อีกทั้งเครื่องบินเป็นแบบแอร์บัส 300B4-203 ซึ่งใกล้เคียงกับของการบินไทยที่ทันสมัยกว่าเพียงเล็กน้อย ดังนั้นปัจจัยความไม่พร้อมของท่าอากาศยานจึงถูกมองว่ามีน้ำหนักมากกว่าปัจจัยการทำงานของนักบิน
ความผิดพลาดนี้มีอยู่ในตอนที่สิบของซีซั่นที่ 17 ของ เมย์เดย์ ( Air Crash Investigation ) ตอนนี้มีชื่อว่า "The Lost Plane"
อนุสรณ์สถานที่อุทิศแด่ผู้เสียชีวิตทั้ง 113 คน ในสารคดีได้กล่าวถึงปัจจัยทั้งหมดข้างต้น แต่ตัดปัจจัยที่ ATC ลำดับเครื่องบินออกไป กล่าวคือในความเป็นจริง ATC พูดกับเครื่องบินหลายลำมากและมีแนวโน้มที่การสื่อสารจะกระท่อนกระแท่นเช่นเดียวกับการบินไทยโดยดูจากเครื่องบินที่สายการบินอื่นใช้ทำการบิน[ 8]
ทั้งกับ สายการบินแอร์อินเดีย เที่ยวบินที่ 813 กำหนดลงเวลาในประเทศเนปาล 13.00 น. ทำการบินจากท่าอากาศยานนานาชาติอินทิรา คานธี ใช้เครื่องบินแบบ แอร์บัส เอ300 และ เนปาลแอร์ไลน์ เที่ยวบินที่ 206 ใช้เครื่องบินแบบ โบอิง 757 กำหนดลงเวลาในประเทศเนปาล 12.30 น. ทำการบินจากท่าอากาศยานนานาชาติอินทิรา คานธี
ส่วน บังคลาเทศพิมาน เที่ยวบินที่ 703 ใช้เครื่องบินแบบฟอกเกอร์ เอฟ-28 ทำการบินมาจากธากา กำหนดลงเวลาในประเทศเนปาล 12.35 น.[ 9] เวลาในประเทศเนปาล 12.45 น. และ นั้นเป็นสาเหตุที่เขาไม่ตอบคำถามกัปตันทั้งที่เขาควรคุยกับ TG311 ให้เสร็จสิ้นก่อน เราจึงไม่เห็นการแสดงที่สะท้อนความเป็นจริงทั้งหมด
ในสารคดีตำหนิกัปตันว่าไม่ปฏิบัติตามขั้นตอนที่ควรจะเป็นเร่งรีบปฏิบัติงานขาดความไว้เนื้อเชื่อใจนักบินผู้ช่วยจนทำให้ตัวเองมีงานมากเกินไปเพราะเอางานสื่อสารวิทยุกับเจ้าหน้าที่จราจรทางอากาศของนักบินผู้ช่วยมาทำ
อุบัติเหตุทางการบินในประเทศไทย
ในประเทศ
เครื่องบินในไทย เครื่องบินต่างประเทศ เฮลิคอปเตอร์กองทัพ
นอกประเทศ † : มีผู้เสียชีวิต
.svg){kind=small}
.svg){kind=small}
