Astma

Bronhijalna astma
lat.
Asthma bronchiale
Merači brzine protoka izdisanja
Specijalnostpulmologija, Imunologija
Klasifikacija i eksterni resursi
ICD-10J45
ICD-9493
OMIM600807
DiseasesDB7580
MedlinePlus000141
eMedicinearticle/806890 article/796274 article/800119 article/137501 article/296301 article/1000997 article/353436 article/88849

Astma (od grčkog ἅσθμα, ásthma, „dahtanje“) je često hronično upalno oboljenje disajnih puteva koje karakterišu različiti i ponavljajući simtpomi, reverzibilna opstrukcija protoka vazduha i bronhospazam.[1] U uobičajene simptome spadaju teško disanje, kašalj, stezanje u grudima i kratak dah.[2]

Smatra se da astmu izaziva kombinacija genetskih i faktora sredine.[3] Dijagnoza se obično zasniva na obrascu simptoma, odgovoru na terapiju i spirometriji.[4] Klinički se klasifikuje na osnovu učestalosti simptoma, forsiranog ekspiratornog volumena u jednoj sekundi (FEV1) i najvišeg nivoa ekspiratornog protoka.[5] Astma se takođe može klasifikovati kao atopijska (urođena) ili neatopijska (stečena)[6], gde se atopija odnosi na predispoziciju prema razvoju reakcija hiperosetljivosti tipa 1.[7]

Lečenje aktutnih simptoma se obično sprovodi inhaliranjem kratkodelujućih beta-2 agonista (kao što je salbutamol) i uzimanjem oralnih kortikosteroida.[8] Kod veoma teških slučajeva potrebni su intravenski kortikosteroidi, magnezijum sulfat i hospitalizacija.[9] Simtomi se mogu sprečiti izbegavanjem pokretača, kao što su alergeni[10] i iritanti, kao i upotrebom inhalacionih kortikosteroida.[11] Dugodelujući beta agonisti (LABA) ili leukotrinenski antagonisti se mogu koristiti zajedno sa inhalacionim kortikosteroidima ako se simptomi astme ne mogu kontrolisati.[12] Prevalencija astme se znatno povećala od 1970-ih godina. Od 2011. godine, 235 – 300 miliona osoba širom sveta boluje,[13][14] od čega je umrlo oko 250.000 ljudi.[14]

Znaci i simptomi

Šištanje
Zvuk šištanja kao što se čuje pomoću stetoskopa.
Problemi kod slušanja ove datoteke? Vidi media help.

Astmu karakterišu ponavljajuće epizode otežanog disanja, kratkog daha, stezanja u gurima i kašlja.[15] Iz pluća kašljanjem može doći do pojave ispljuvka ali obično se teško iskašljava.[16] Tokom oporavka od napada, ispljuvak može ličiti na gnoj zbog visokog nivoa belih krvnih zrnaca pod zvanih eozinofili.[17] Simptomi su često snažniji noću i rano ujutru ili kada predstavljaju odgovor na vežbanje ili hladan vazduh.[18] Neke osobe sa astmom retko doživljavaju simptome, obično kao odgovor na pokretače, dok druge osobe mogu imati snažne i trajne simptome.[19]

Povezana stanja

Veliki broj drugih medicinskih stanja se javljaju kod osoba obolelih od astme, uključujući: gastroezofagealnu refluksnu bolest (GERB), rinosinusitis i opstruktivnu apneju tokom spavanja.[20] Psihološki poremećaji su takođe česti[21] gde se anksiozni poremećaji javljaju kod između 16%–52% slučajeva, a poremećaji ponašanja kod 14%–41% slučajeva.[22] Međutim, nije poznato da li astma izaziva psihološke probleme ili psihološki problemi dovode do astme.[23]

Uzroci

Asmtu izaziva kombinacija složenih genetskih interakcija i interakcija sredine koje se ne razumeju u celini.[3][24] Ovi faktori utiču i na težinu i odgovor na lečenje.[25] Smatra se da je nedavni rast broja obolelih od astme izazvan promenom epigenetike (naslednih faktora osim onih koji se ne odnose na sekvencu DNK) i životne sredine.[26]

Životna sredina

Mnogi faktori životne sredine su povezivani sa razvojem astme i njenim pogoršanjem, uključujući: alergene, zagađenje vazduha i druga hemijska jedinjenja u životnoj sredini.[27] Konzumacija cigareta tokom trudnoće i nakon porođaja je povezana sa povišenim rizikom od simptoma nalik astmi.[28] Nizak kvalitet vazduha, zbog zagađenja od saobraćaja ili visokog nivoa ozona,[29] se povezuje i sa razvojem astme i pogoršanjem stanja.[30] Izloženost isparljivim organskim jedinjenjima može izazvati astmu; na primer, izloženost formaldehidu ima pozitivnu vezu.[31] Takođe, ftalati u PVC materijalima su povezani sa astmom kod dece i odraslih[32][33] kao i visoka izloženost endotoksinu.[34]

Astma je povezana sa izloženošću alergenima u zatvorenom prostoru.[35] U česte alergene u zatvorenom prostoru spadaju: grinje, bubašvabe, životinjske dlake i buđ.[36][37] Napori sa ciljem smanjivanja grinja su se pokazali kao neefikasni.[38] Određene virusne respiratorne infekcije mogu povećati rizik od razvoja astme kod mlade dece kao što su:[39] respiratorni sincicialni virus i rinovirus.[40] Neke durge infekcije mogu smanjiti rizik.[40]

Higijenska hipoteza

Higijenska hipoteza je teorija koja pokušava da obasni globalno povećanje broja obolelih od astme kao direktan i slučajan rezultat smanjenog izlaganja osoba nezaraznim bakterijama i virusima tokom detinjstva.[41][42] Smatra se da je razlog smanjene izloženosti bakterijama i virusima delom povećana čistoća i smanjeni broj članova porodica u modernom društvu.[43] Dokaz koji govori u prilog hipotrezi u vezi higijene obuhvata smanjeni broj astme na farmama i u domaćinstvima sa kućnim ljubimcima.[43]

Upotreba antibiotika u ranom životnom dobu je povezana sa razvojem astme.[44] Takođe, porođaj carskim rezom je povezan sa povećanim rizikom (procenjenim na 20%-80%) od pojave astme – ovaj povećani rizik se pripisuje nedostatku zdravih kolonija baterije koje novorođenče dobija prolaskom kroz porođajni kanal..[45][46] Postoji veza između astme i stepena materijalnog bogatstva.[47]

Genetsko nasleđe

CD14-endotoksinska interakcija bazirana na CD14 SNP C-159T[48]
Nivoi endotoksina CC genotip TT genotip
Visoka ekspozicija Smanjen rizik Povišen rizik
Niska ekspozicija Povišen rizik Smanjen rizik

Porodična istorija predstavlja faktor rizika za pojavu astme pri čemu uzimaju učešća različiti geni.[49] Ako jedan identičan blizanac ima astmu, verovatnoća da će drugi oboleti je oko 25%.[49] Do kraja 2005. godine, 25 gena je povezano sa astmom kod šest ili više zasebnih populacija, između ostalih uključujući:GSTM1, IL10,CTLA-4, SPINK5,LTC4S, IL4R i ADAM33.[50] Mnogi od ovih gena su povezani sa imunim sistemom ili modulirajućim zapaljenjem. Čak i na ovoj listi gena koja je podržana ponovljenim studijama, rezultati nisu bili dosledni kod svih testiranih populacija.[50] 2006. godine preko 100 gena je povezano sa astmom samo u jednoj studiji genetskog povezivanja;[50] i još mnogi treba da budu pronađeni.[51]

Neke genetske varijante mogu izazvati astmu samo kada se kombinuju sa određenim izloženostima u sredini.[3] Primer je specifični jednonukleotidni polimorfizmi u regionu CD14 i izloženost endotoksinu (bakterijskom produktu). Izloženost endotoksinu može poteći iz nekoliko izvora iz okruženja uključujući i duvanski dim, pse i farme. U tom slučaju rizik za pojavu astme se određuje uz pomoć genetike i nivoa izloženosti endotoksinu.[48]

Medicinska stanja

Prisustvo atopijskog ekcema, alergijskog rinitisa i astme se naziva atopija.[52] Najsnažniji faktor rizika za razvoj astme je istorija atopijskog oboljenja;[39] gde se astma javlja u znatno većem broju kod onih koji imaju ili ekcem ili polensku kijavicu.[53] Astma je povezivana sa Čarg-Štrausovim sindromom, autoimunskom bolešću i vaskulitisom. Pojedinci sa određenim tipom urtikacije takođe mogu doživeti simptome astme.[52]

Postoji korelacija između gojaznosti i rizika od pojave astme od čega oba beleže povećanje poslednjih godina.[54][55] Nekoliko faktora mogu igrati ulogu uključujući smanjenu respiratornu funkciju usled nagomilavanja masnoće i činjenice da masno tkivo dovodi do pro-inflamatornog stanja.[56]

Beta blokatori kao što je propranolol mogu pokrenuti astmu kod osoba koje su podložne.[57] Kardioselektivni beta blokatori, međutim, se smatraju bezbednim kod osoba sa blagim ili umerenim oboljenjem.[58] Drugi lekovi koji mogu izazvati probleme su ASA, NSAID, i inhibitori angiontenzin-konvertujućeg enzima.[59]

Pogoršanje bolesti

Neki bolesnici će nedeljama pa i mesecima imati stabilno stanje, a onda, iznenada, zapadnu u period akutne astme. Različite osobe različito reaguju na različite faktore. Kod većine bolesnika može doći do ozbiljnog pogoršnja stanja usled izloženosti velikom broju agenasa.

Agensi u kućnom okruženju mogu dovesti do pogoršanja stanja astmatičara. U njih spadaju prašina, životinjska perut (naročito kod mačaka i pasa), alergani od bubašvaba i buđ. Parfemi spadaju u najčešće uzročnike akutnog astmatičnog napada kod žena i dece. Kako virusne, tako i bakterijske infekcije gornjeg respiratornog trakta mogu da pogoršaju bolest. Psihološki stres može da pogorša simptome — smatra se da stres menja imuni sistem na taj način što pojačava inflamatorni odgovor disajnih organa na različite alergene i iritante.[30]

Patofiziologija

Poprečni presek disajnog puta koji pokazuje zamrljani ružičasti zid i unutrašnjost koja je ispunjena belom sluzi
Opstrukcija lumena bronhiole sluzavim sekretom , metaplazija peharastih ćelija, i epitelijalno zadebljana bazalne membrane kod pacijenta obolelog od astme.

Astma nastaje kao rezultat hronične upale disajnih puteva što, sa svoje strane, dovodi do pojačanog grčenja glatkih mišića kojima je disajni put obavijen. Ovo, uz ostale činioce, dovodi do sužavanja disajnog protoka i klasičnih simptoma koji se ogledaju u šištavom disanju. Sužavanje je obično reverzibilni proces, bilo da postoji lečenje ili ne.Povremeno dolazi i do promena na samim disajnim putevima.[15] U tipične promene na disajnim putevima spadaju uvećanje broja eozinofila i zadebljanje retikularnog sloja ćelijske membrane. U hroničnim slučajevima glatki mišić koji obavija disajni put može da se uveća zajedno sa uvećanjem broja sluznih žlezda.Ostali tipovi ćelija koji se pojavljuju obuhvataju: T limfocite, makrofage, ineutrofile. Tu mogu biti uključene i druge komponente imunskog sistema kao što su: citokini, hemokini, histamin, leukotrieni i drugi.[40]

Dijagnoza

Iako astma predstavlja jasno prepoznatljivo stanje organizma, ipak, u vezi sa njom, ne postoji neka univerzalno prihvaćena definicija.[40] Globalna inicijativa za astmu je definiše kao "hronični upalni poremećaj disajnih puteva u kojem svoju ulogu imaju mnoge ćelije i ćelijski elementi. Hronična upala je povezana sa hiperreakcijom disajnih puteva koja dovodi do rekurentnih napada šištavog disanja, gubitka daha, stezanja u grudima i kašlja, naročito noću ili rano ujutru. Ovi napadi su obično povezani sa široko rasprostranjenim ali promenljivim opstrukcijama disajnih puteva u plućima, koje su često reverzibilne, bilo spontano, bilo usled lečenja ".[15]

Trenutno ne postoji nijedan precizan test, sa dijagnozom tipično baziranom na jednom ustaljenom obrascu simptoma i na odgovoru na terapiju tokom vremena.[4][40] Na dijagnozu astme treba posumnjati, ukoliko postoji istorija: povratnog šištavog disanja, kašlja ili teškoće u disanju i ako se ovi simptomi pojavljuju ili se pogoršavaju usled fizičkog vežbanja, virusnih infekcija, alergena ili zagađenog vazduha.[60] Tada se, u cilju potvrđivanja dijagnoze, primenjuje spirometrija.[60] Kod dece mlađe od 6 godina postavljanje dijagnoze je teže pošto su ona previše mlada da bi bila podvrgnuta spirometriji.[61]

Spirometrija

Spirometrija se preporučuje u cilju dobijanja što pouzdanije dijagnoze i uspostavljanja adekvatnog lečenja.[62][63] Ovo je najbolji test za astmu. Ako se FEV1, izmeren ovom tehnikom, posle primene bronhodilatatora kao što je salbutamol, poboljša više od 12%, to znači da je dijagnoza pouzdana. Međutim, ovaj rezultat bi mogao biti normalan kod onih sa istorijom blage astme, koja se trenutno ne pogoršava.Kapacitet difuzije daha može da pomogne u diferenciranju astma od HOPB.[40] Razumno je sprovoditi spirometriju svake ili svake druge godine kako bi se pratila uspešnost kontrolisanja astme.[64]

Ostalo

Test pod nazivom metaholinski izazov podrazumeva inhalaciju povećane koncentracije supstance koja uzrokuje sužavanje disajnih puteva kod predisponiranih osoba. Ako se ovaj test pokaže kao negativan, to znači da data osoba nema astmu; ako je pak pozitivan, on nije specifičan za tu bolest.[40]

Ostali dodatni dokazi uključuju: ≥20% razlike u maksimalnoj stopi izdisajnog protoka vazduha tokom barem tri dana u nedelji najmanje dve nedelje, ≥20% poboljšanja maksimalnog protoka posle primene bilo salbutamola, udisanja kortikosteroida ili prednizona ili ≥20% smanjenja maksimalnog protoka posle izloženosti trigeru.[65] Na žalost, testiranje maksimalnog izdisajnog protoka je varijabilnije od spirometrije, i zato se ne preporučuje za rutinsku dijagnozu. Ono može biti korisno za dnevno samostalno praćenje stanja kod onih sa umerenim ili ozbiljnim oboljenjem, kao i za proveru efikasnosti novih lekova. Ono takođe može biti od koristi kod vođenja lečenja kod onih sa akutnim pogoršanjem bolesti.[66]

Klasifikacija

Klinička klasifikacija (≥ 12 godina starosti)[5]
Ozbiljnost Frekvencija simptoma Noćni simptomi %FEV1 od predviđenog FEV1 Varijabilnost korišćenj SABA
Sa prekidima ≤2/nedelje ≤2/meseca ≥80% <20% ≤2 dana/nedelje
Blaga istrajnost bolesti >2/nedelje 3–4/meseca ≥80% 20–30% >2 dana/nedelje
Umerena istrajnost bolesti dnevno >1/nedelje 60–80% >30% dnevno
Ozbiljna istrajnost Neprekidno Učestalo (7×/nedelji) <60% >30% ≥dva puta/dan

Astma se klinički klasifikuje u zavinosti od učestalosti simptoma, obima prinudnog izdisaja u jednoj sekundi (FEV 1), i maksimalne stope izdisajnog protoka.[5] Astma se takođe može klasifikovati kao atopična (ekstrinzična) ili topična (intrinzična), u zavisnosti od toga da li simptomi nastaju usled alergena (atopičnost) ili ne (neatopičnost ).[6] Dok se astma klasifikuju na osnovu ozbiljnosti stanja, za sada ne postoji pouzdan metod klasifikacije različitih podgrupa astme izvan ovog sistema.[67] Pronalaženje načina za identifikaciju podgrupa koje dobro reaguju na različite tipove lečenja jeste trenutno najvažniji cilj u istraživanju astme.[67]

Iako je astma hronično opstruktivno stanje, ipak se ne smatra da je ona jedan vid hronične opstruktivne bolesti pluća pošto se ovaj termin specifično odnosi na kombinaciju bolesti koje su ireverzibilne, kao što su bronhiektazije, hronični bronhitis, i emfizem pluća.[68] Za razliku od ovih bolesti, opstrukcija disajnih puteva kod astme je obično reverzibilna; međutim, ako se ne leči, hronična upala izazvana astmom može dovesti do toga da opstrukcija u plućima postane ireverzibilna usled promena u vazdušnim putevima.[69] Za razliku od emfizema, astma deluje na bronhije, a ne na alveole.[70]

Pogoršanje astme

Ozbiljnost akutnog pogoršanja[71]
Blizu fatalnog ishoda Visoko prisustvo PaCO2 i/ili postoji potreba za mehaničkim provetravanjem disajnih puteva
Ugrožen život
(bilo koji)
Klinički znak Merenje
Izmenjen nivo svesnosti Maksimalni protok vazduha < 33%
Iscrpljenost Zasićenost kiseonikom < 92%
Aritmija PaO2 < 8 kPa
Nizak krvni pritisak "Normalan" PaCO2
Cijanoza
Tiha pluća
Neznatan napor pri disanju
Ozbiljno akutno stanje
(bilo koje)
Maksimalni protok vazduha 33–50%
Ritam disanja ≥ 25 udaha u minutu
Srčani ritam ≥ 110 otkucaja u minutu
Nesposobnost kompletiranja rečenice u jednom dahu
Umereno Pogoršanje simptoma
Maksimalni protok vazduha 50–80% najbolji ili očekivani
Nema znakova da postoji ozbiljno akutno stanje

Akutno pogoršanje astme često je poznato pod nazivom „astmatični napad“. Klasični simptomi su nedostatak daha, šištanje, i stezanje u grudima.[40] Iako su ovo primarni simptomi astme,[72] kod nekih pacijenata primarni simptom je kašalj, a u ozbiljnim slučajevima, kretanje vazduha može biti toliko smanjeno da se ne čuje šištanje.[71]

U znake koji se pojavljuju u toku astmatičnog napada spadaju korišćenje dodatnih mišića za disanje (sternokleidomastoidni i Skalenski mišići vrata), može doći do paradoksalnog pulsa (pulsa koji je slabiji tokom udisaja a snažniji tokom izdisaja), i do prekomernog nadimanja grudnog koša.[73] Plava boja kože i noktiju može nastati kao posledica nedostatka kiseonika.[74]

Kod blagog pogoršanja stopa maksimalnog protoka vazduha pri izdisaju (PEFR) je ≥200 L/min ili ≥50% od najbolje očekivanog.[75] Umereno stanje se definiše kao ono koje je između 80 i 200 L/min ili 25% and 50% od najbolje očekivanog, dok se ozbiljno stanje definiše kao ono koje je ≤ 80 L/min ili ≤25% od najbolje očekivanog.[75]

Ozbiljna akutna astma, ranije poznata kao status astmatikus, jeste akutno pogoršanje astme koje ne reaguje na standardno lečenje bronhodilatatorima i kortikosteroidima.[76] Polovina ovakvih slučajeva nastaje usled infekcija koje su, između ostalog, izazvane alergenima, zagađenjem vazduha ili nedovoljnom odnosno neodgovarajućom upotrebom lekova.[76]

Krhka astma je vrsta astme koja se prepoznaje po rekurentnim, ozbiljnim napadima.[71] Tip 1 krhke astme, je bolest sa veoma velikom promenljivošću maksimalnog protoka vazduha, uprkos intenzivnoj primeni lekova. Tip 2 krhke astme, je dobro kontrolisana astma sa iznenadnim ozbiljnim pogoršanjima.[71]

Izazvana vežbanjem

Glavni članak: Bronhokonstrikcija izazvana vežbanjem

Vežbanjem se može izazvati bronhokonstrikcija, kako kod ljudi sa astmom tako i kod osoba koje nemaju astmu.[77] Do nje dolazi kod većine osoba sa astmom i do 20% ljudi koji nemaju astmu.[77] Kada je reč o sportistima, ona se češće javlja kod vrhunskih sportista, pri čemu stope variraju od 3% kod bob trkača, 50% kada je u pitanju biciklizam, do 60% za skijaško trčanje.[77] Mada se može javiti u bilo kojim vremenskim prilikama, do nje češće dolazi kada je vreme suvo i hladno.[78] Izgleda da inhalirani beta-2 agonisti ne poboljšavaju sportske učinke kod osoba koje nemaju astmu,[79] međutim, oralne doze mogu povećati izdržljivost i snagu.[80][81]

Profesionalna

Glavni članak: Profesionalna astma

Astma kao posledica (ili pogoršanje usled) izloženosti radnim uslovima je profesionalno oboljenje koje se često pominje.[82] Međutim, mnogi slučajevi se ne pominju ili ne prepoznaju kao astma.[83][84] Procenjuje se da je 5-25% slučajeva astme kod odraslih vezano sa radnim uslovima. Nekoliko stotina različitih agenasa je obuhvaćeno, pri čemu su to najčešće: izocijanati, drvna prašina, prašina od žitarica, kolofonijum, fluks za lemljenje, lateks, životinje i aldehidi. Zanimanja koja su povezana sa najvećim rizikom od bolesti uključuju:one koji farbaju sprejem, pekare i osobe koje se bave proizvodnjom hrane, medicinske sestre, radnike hemijske struke, osobe koje rade sa životinjama, zavarivače, frizere i radnike drvne struke.[82]

Diferencijalna dijagnoza

Mnoga druga stanja mogu da izazovu simptome slične onima koji se javljaju kod astme. Kod dece bi trebalo razmotriti neka druga oboljenja gornjih disajnih puteva, kao što su alergijski rinitis i sinuzitis, a i neke druge uzročnike opstrukcije disajnih puteva, kao što su: aspiracija stranog tela, trahealna stenoza ili laringotraheomalacija, vaskularni prstenovi, uvećani limfni čvorovi ili mase na vratu. Kod odraslih, trebalo bi da se uzme u obzir HOBP, kongestivna srčana slabost, mase disajnih puteva, kao i kašalj izazvan lekovima oji sadrže ACE inhibitore. U obe populacije disfunkcija glasnih žica se može prezentovati na sličan način.[85]

Hronična opstruktivna bolest pluća može da koegzistira sa astmom, a može se javiti i kao komplikacija hronične astme. Posle 65-te godine većina ljudi sa opstruktivnom bolešću disajnih puteva imaće astmu i HOBP. U ovakvoj postavci, HOBP se može razlikovati na osnovu povećanja broja neutrofila u disajnim putevima, abnormalnog zadebljanja zidova i uvećanja glatkih mišića u bronhijama. Međutim, ovaj nivo ispitivanja se ne vrši iz tog razloga što su kod HOBP i astme slični principi nadzora: kortikosteroidi, beta agonisti sa produženim delovanjem i prestanak pušenja.[86] Na osnovu simptoma veoma podseća na astmu, u korelaciji je sa većom izloženošću duvanskom dimu, starijim uzrastom, manjom reverzibilnošću simptoma nakon primene bronhodilatatora, kao i sa smanjenom verovatnoćom porodične istorije atopije.[87][88]

Prevencija

Dokazi o efikasnosti mera za sprečavanje razvoja astme su slabi.[89] Neki su obećavajući, uključujući: ograničavanje izloženosti dimu i in utero i nakon porođaja, dojenje, kao i povećanu izloženost vrtiću ili velikoj porodici, mada ništa od toga nije podržano u dovoljnoj meri da bi se preporučivalo za ovu indikaciju.[89] Izlaganje kućnim ljubimcima u ranom uzrastu bi moglo biti korisno.[90] Rezultati o izloženosti kućnim ljubimcima u nekim drugim prilikama su neubedljivi[91] i jedina preporuka je ukloniti ljubimce iz kuće ukoliko osoba ima simptome alergije na pomenutog ljubimca.[92] Ograničenja u ishrani tokom trudnoće i dojenja se nisu pokazala efikasnim, pa se zato ne preporučuju.[92] Moglo bi biti delotvorno redukovanje ili eliminisanje jedinjenja iz radnog okruženja na koja su ljudi osetljivi.[82]

Upravljanje

Mada ne postoji lek za astmu, simtomi se obično mogu poboljšati.[93] Potrebno je napraviti specifičan prilagođen plan za proaktivno praćenje i upravljanje simptomima. U okviru ovog plana bi trebalo da bude smanjena izloženost alergenima, vršenje testiranja da bi se procenila težina simptoma, kao i upotreba lekova. Trebalo bi napisati plan za lečenje i dati savete za prilagođavanje lečenja u skladu sa promenama simptoma.[94]

Najefikasniji način lečenja astme je identifikovanje okidača, kao što su dim cigareta, kućni ljubimci ili aspirin, i otklanjanje izloženosti prethodno pomenutom. Ukoliko izbegavanje okidača nije dovoljno, preporučuje se upotreba medikamenata. Farmaceutski lekovi se biraju na osnovu, između ostalog, težine bolesti i učestalosti simptoma. Specifični lekovi za astmu su u širem smislu podeljeni na brzodelujuće i na one sa produženim delovanjem.[95][96]

Bronhodilatatori se preporučuju za kratkotrajno olakšanje simptoma. Kod onih sa napadima koji se javljaju povremeno, nije potreban ni jedan drugi lek. Ako je prisutan blaži oblik uporne bolesti (više od dva napada nedelj no), preporučuje se upotreba manjih doza inhalatornih kortikosteroida ili kao alternativa, oralni leukotrienski antagonisti ili stabilizatori mastocita. Kod onih koji imaju svakodnevne napade, primenjuju se veće doze inhalatornih kortikosteroida. Kod umerene ili teške egzacerbacije, pomenutim metodama lečenja se dodaju oralni kortikosteroidi.[8]

Promene načina života

Izbegavanje okidača je ključna komponenta za poboljšanje kontrole i prevenciju napada. Najčešći okidači su alergeni, dim (duvan i drugo), zagađenost vazduha, neselektivni beta blokatori, kao i hrana koja sadrži sulfite.[97][98] Pušenje cigareta i sekundarni dim (pasivni dim) može da smanji delotvornost medikamenata kao što su kortikosteroidi.[99] Mere kontrole grinja iz prašine, uključujući filtriranje vazduha, hemijska sredstva za uništavanje grinja, usisavanje, prekrivači dušeka i ostale metode, nemaju uticaja na simptome astme.[38]

Lekovi

Lekovi koji se koriste za lečenje astme se svrstavaju u dve opšte kategorije: lekovi za brzo olakšavanje tegoba koji se koriste kod lečenja akutnih simptoma i lekovi za dugoročnu kontrolu koji se koriste za sprečavanje dalje egzacerbacije.[100]

Brzodelujući
Okrugli kanister iznad plavog plastičnog držača
Salbutamol inhalator sa mernim dozerom koji se uobičajeno koristi za lečenje napada astme.
Dugoročna kontrola
Okrugli kanister iznad narandžastog plastičnog držača
Flutikazon propionat inhalator sa mernim dozerom koji se obično koristi u dugoročnoj kontroli.
  • Kortikosteroidi se generalno smatraju najefikasnijim načinom lečenja za dugoročnu kontrolu.[95] Obično se koriste inhalatorni oblici, izuzev u slučaju teške i uporne bolesti kada bi mogla biti potrebna upotreba oralnih kortikosteroida.[95] Obično se preporučuje upotreba inhalatornih preparata jednom ili dvaput na dan, u zavisnosti od težine simptoma.[103]
  • Beta adrenoceptorni agonisti sa dugotrajnim dejstvom (LABA), kao što su salmeterol iformoterol, mogu da poboljšaju kontrolu astme, barem kod odraslih, kada se daju u kombinaciji sa inhalatornim kortikosteroidima.[104] Kod dece je ova prednost neizvesna.[104][105] Kada se upotrebljavaju bez steroida, oni povećavaju rizik od pojave teških neželjenih dejstava,[106] mada je neznatno povećanje rizika moguće čak i u kombinaciji sa kortikosteroidima.[107][108]
  • Leukotrienski antagonisti (kao što su montelukast i zafirlukast) se mogu koristiti pored inhalatornih kortikosteroida, obično takođe u kombinaciji sa LABA.[95] Nema dovoljno dokaza koji bi podržali primenu kod akutnih egzacerbacija.[109][110] Kod dece mlađe od pet godina oni su prioritetna dodatna terapija posle inhalatornih kortikosteroida.[111]
  • Stabilizatori mastocita (kao što je natrijum kromolin) su još jedna neomiljena alternativa kortikosteroidima.[95]
Načini upotrebe

Medikamenti su obično dostupni kao inhalator sa mernim dozerom (MDI) u kombinaciji sa astma spejserom (komorom) ili kao inhalator za suvi prah. Spejser je plastični cilindar u kome se lek meša sa vazduhom, čineći na taj način lakšim uzimanje pune doze leka. Takođe se može koristiti i nebulizator. Nebulizatori i spejseri su podjednako efikasni kod osoba kod kojih su prisutni blagi do umereni simptomi, međutim, nema dovoljno dokaza da li postoji ili ne neka razlika kod osoba sa teškom simptomatologijom.[112]

Neželjena dejstva

Dugotrajna upotreba inhalatornih kortikosteroida u konvencionalnim dozama nosi mali rizik od neželjenih dejstava.[113] Rizik uključuje razvoj katarakte, kao i blagu regresiju rasta.[113][114]

Drugi

Kada astma ne reaguje na uobičajene lekove, dostupne su i druge mogućnosti kako za hitnu intervenciju tako i za prevenciju razbuktavanja bolesti. Druge mogućnosti za hitnu intervenciju su:

  • Kiseonik za podizanje hipoksija ako saturacija padne ispod 92%.[115]
  • Intravenska terapija magnezijum sulfatom je pokazala da dovodi do bronhodilatacionog efekta kada se koristi uz druge metode lečenja kod teških akutnih napada astme .[116][117]
  • Helioks, mešavina helijuma i kiseonika, se takođe može uzeti u obzir kod teških slučajeva koji je reagiju na terapiju.[9]
  • Intravenski salbutamol nije potkrepljen dostupnim dokazom i zato se koristi samo u ekstremnim slučajevima.[115]
  • Метилксантини (као теофилин) су се некад широко користили, али не доприносе значајно ефектима инхалаторних бета-агониста.[115] Korišćenje kod akutnih egzacerbacija je kontroverzno.[118]
  • Disocijativni anestetik ketamin je teoretski koristan ako je potrebna intubacija i mehanička ventilacija kod ljudi, kod kojih je blizu zastoj disanja; međutim, ne postoje dokazi kliničkih istraživanja koja to potkrepljuju.[119]

Kod onih, sa teškom perzistentnom astmom, koja se ne kontroliše inhalatornim kortikosteroidima i DDBA (dugo delujućim beta-agonistima), bronhijalna termoplastika bi možda bila mogućnost.[120] To uključuje davanje kontrolisane termalne energije na zid disajnog puta tokom serije bronhoskopija.[120] Iako to može da poveća učestalost egzacerbacija u prvih nekoliko meseci, izgleda da snižava stopu sledećih napada. Efekti preko godinu dana su nepoznati.[121]

Alternativna medicina

Mnogi ljudi sa astmom, kao i oni sa drugim hroničnim poremećajima, koriste alternativne tretmane; istraživanja pokazuju da oko 50% koristi neki oblik nekonvencionalne terapije.[122][123] Postoji malo podataka koji mogu da podrže efikasnost većine od ovih terapija. Nedovoljno je dokaza da se podrži korišćenje vitamina C.[124] Akupunktura se ne preporučuje za lečenje, pošto nema dovoljno dokaza koji bi podržali njenu upotrebu.[125][126] Za jonizatore vazduha nema dokaza da oni poboljšavaju simptome astme ili da su korisni za funkciju pluća ; ovo važi podjednako i za pozitivne i za negativne jonske generatore.[127]

O "manuelnim terapijama", uključujući osteopatične, hiropraktične, fizioterapeutske i respiratorne terapeutske manevre, ima malo dokaza da bi se podržalo njihovo korišćenje u lečenju astme.[128] Butejkova tehnika disanja za kontrolisanje hiperventilacije može dovesti do smanjenja korišćenja lekova, međutim, nema nikakvog uticaja na funkciju pluća.[96] Prema tome, ekspertska komisija je smatrala da nema dovoljno dokaza da podrži njeno korišćenje.[125]

Prognoza

Mapa sveta, gde je Evropa obojena žuto, najveći deo Severne i Južne Amerike narandžasto, a Južna Afrika tamno crveno
Invaliditetu prilagođena godina života za astmu na 100.000  stanovnika u 2004.godini.[129]
  no data
  <100
  100–150
  150–200
  200–250
  250–300
  300–350
  350–400
  400–450
  450–500
  500–550
  550–600
  >600

Prognoza astme je uopšteno dobra, naročito kod dece sa srednje teškim oblikom bolesti.[130] Mortalitet je smanjen poslednjih nekoliko decenija zahvaljujući boljem prepoznavanju bolesti i poboljšanoj nezi.[131] Globalno izaziva srednji i teški oblik invaliditeta kod 19,4  miliona ljudi u 2004. godine (od kojih je 16 miliona u zemljama sa niskim ili srednjim prihodima).[132] Dijagnostikovane astme tokom detinjstva, kod polovine slučajeva neće imati tu dijagnozu posle jedne decenije.[49] Remodelovanje disajnih puteva je primećeno, ali je nepoznato da li to predstavlja štetne ili blagotvorne promene.[133] Rano lečenje kortikosteroidima izgleda sprečava ili poboljšava pad funkcije pluća.[134]

Epidemiologija

Glavni članak: Epidemiologija astme
Mapa sveta sa Evropom, Severnom Amerikom, Australijom i velikim delom Južne Amerike obojenim u crveno, veliki deo Azije je žut, a veći deo Afrike je siv
Stope astme u različitim zemljama od 2004. godine.
  no data
  <1%
  1-2%
  2-3%
  3-4%
  4-5%
  5-6%
  6-7%
  7-8%
  8-10%
  10-12.5%
  12.5–15%
  >15%

Od 2011, 235–300 miliona ljudi širom sveta je pogođena astmom,[13][14] a približno 250,000 ljudi godišnje umire od ove bolesti.[15] Stope variraju među zemljama, sa prevalencom od 1 do 18%.[15] Češće su u razvijenim nego u zemljama u razvoju.[15] Primećuje se manja stopa u Aziji, Istočnoj Evropi i Africi.[40] U razvijenim zemaljama češća je kod onih u ekonomski nepovoljnom položaju, nasuprot tome, u zemljama u razvoju, češća je kod bogatih.[15] Razlog za ove razlike nije poznat.[15] Zemlje sa niskim i srednjim prihodima čine više od 80% mortaliteta.[135]

Dok je astma dva puta češća kod dečaka nego devojčica,[15] teški oblici astme se javljaju u jednakoj meri kod oba.[136] Suprotno, kod odraslih žena je viša stopa astme nego kod muškaraca[15] i češća je kod mlađih nego kod starih.[40]

Globalna stopa astme se značajno povećala između 1960-tih i 2008. godine,[137][138] gde je prepoznata kao veliki zdravstveni problem od 1970-tih.[40] Stopa astme se zaustavila u razvijenim zemljama od sredine 1990-tih, sa nedavnim povećanjima prvenstveno u zemljama u razvoju.[139] Astma pogađa otprilike 7% populacije Sjedinjenih Američkih Država[106] i 5% ljudi u Ujedinjenom Kraljevstvu.[140] Kanada, Australija i Novi Zeland imaju stope od oko 14–15%.[141]

Istorija

Astma je prepoznata u Starom Egiptu i bila je lečena konzumiranjem mešavine tamjana poznate kao kajfa.[142] Hipokrat je zvanično nazvao specifičnim respiratornim problemom otprilike 450. p. n. e., grčkom rečju za "zadihan", koja čini bazu modernog naziva.[40] 200. p. n. e. se verovalo da je barem delimično vezana za emocije.[22]

1873. godine, jedan od prvih radova moderne medicine na tu temu je pokušao da objasni patofiziologiju bolesti, dok je jedan, 1872. godine zaključio da se astma može izlečiti utrljavanjem na grudi tečne masti hloroforma.[143][144] Medicinsko lečenje 1880. godine je uključivalo korišćenje intravenske doze leka zvanog pilokarpin.[145] 1886. godine, F. H. Bosvort je razvio teoriju o vezi između astme i polenske groznice.[146] Epinefrin je prvi put uveden za lečenje astme 1905. godine.[147] Oralni kortikosteroidi su počeli da se koriste kod ovih stanja 1950-tih, dok su inhalacioni kortikosteroidi i selektivni kratkotrajni beta agonisti široko ušli u primenu 1960-tih.[148][149]

Tokom 1930-tih – 50-tih, astma je bila poznata kao jedna od "svetih sedam" psihosomatskih bolesti. NJen uzrok je smatran psihološkim, sa lečenjem često baziranim na psihoanalizi i drugim lečenjima razgovorom.[150] Pošto su psihoanalitičari interpretirali asmatično šištanje kao suprimirani plač deteta za majkom, smatrali su da je metoda lečenja depresije posebno važna za osobe sa astmom.[150]

Reference

  1. ↑ NHLBI Guideline 2007: str. 11–12
  2. ↑ British Guideline 2009: str. 4
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 Martinez FD (2007). „Genes, environments, development and asthma: a reappraisal”. Eur Respir J 29 (1): 179–84. DOI:10.1183/09031936.00087906. PMID 17197483. 
  4. ↑ 4,0 4,1 Lemanske RF, Busse WW (February 2010). „Asthma: clinical expression and molecular mechanisms”. J. Allergy Clin. Immunol. 125 (2 Suppl 2): S95–102. DOI:10.1016/j.jaci.2009.10.047. PMC 2853245. PMID 20176271. 
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 Yawn BP (2008). „Factors accounting for asthma variability: achieving optimal symptom control for individual patients”. Primary Care Respiratory Journal 17 (3): 138–147. DOI:10.3132/pcrj.2008.00004. PMID 18264646. Arhivirano iz originala na datum 2010-03-04. Pristupljeno 2014-02-19. 
  6. ↑ 6,0 6,1 Kumar, Vinay; Abbas, Abul K; Fausto, Nelson i dr.., ur. (2010). Robbins and Cotran pathologic basis of disease (8th izd.). Saunders. str. 688. ISBN 978-1-4160-3121-5. OCLC 643462931. 
  7. ↑ Stedman's Medical Dictionary (28 izd.). Lippincott Williams and Wilkins. 2005. ISBN 978-0-7817-3390-8. 
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 8,3 NHLBI Guideline 2007: str. 214
  9. ↑ 9,0 9,1 NHLBI Guideline 2007: str. 373–375
  10. ↑ NHLBI Guideline 2007: str. 169–172
  11. ↑ GINA 2011: str. 71
  12. ↑ GINA 2011: str. 33
  13. ↑ 13,0 13,1 „World Health Organization Fact Sheet Fact sheet No 307: Asthma”. 2011. Arhivirano iz originala na datum 2011-06-29. Pristupljeno 2013. 
  14. ↑ 14,0 14,1 14,2 GINA 2011: str. 3
  15. ↑ 15,00 15,01 15,02 15,03 15,04 15,05 15,06 15,07 15,08 15,09 GINA 2011: str. 2–5
  16. ↑ Jindal, editor-in-chief SK. Textbook of pulmonary and critical care medicine. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers. str. 242-. ISBN 978-93-5025-073-0. 
  17. ↑ George, Ronald B. (2005). Torakalna medicina : osnove pulmonalne i urgentne medicine (5th ed. izd.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. str. 62. ISBN 978-0-7817-5273-2. 
  18. ↑ British Guideline 2009: str. 14
  19. ↑ GINA 2011: str. 8–9
  20. ↑ Boulet LP (April 2009). „Influence of comorbid conditions on asthma”. Eur Respir J 33 (4): 897–906. DOI:10.1183/09031936.00121308. PMID 19336592. 
  21. ↑ Boulet, LP; Boulay, MÈ (2011). „Asthma-related comorbidities.”. Expert review of respiratory medicine 5 (3): 377–93. PMID 21702660. 
  22. ↑ 22,0 22,1 editors, Andrew Harver, Harry Kotses, (2010). Asthma, health and society a public health perspective. New York: Springer. str. 315-. ISBN 978-0-387-78285-0. 
  23. ↑ Thomas, M; Bruton, A; Moffat, M; Cleland, J (2011). „Asthma and psychological dysfunction.”. Primary care respiratory journal : journal of the General Practice Airways Group 20 (3): 250–6. PMID 21674122. 
  24. ↑ Miller, RL; Ho SM (March 2008). „Environmental epigenetics and asthma: current concepts and call for studies”. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 177 (6): 567–573. DOI:10.1164/rccm.200710-1511PP. PMC 2267336. PMID 18187692. 
  25. ↑ Choudhry S, Seibold MA, Borrell LN "et al." (2007). „Dissecting complex diseases in complex populations: asthma in latino americans”. Proc Am Thorac Soc 4 (3): 226–33. DOI:10.1513/pats.200701-029AW. PMC 2647623. PMID 17607004. 
  26. ↑ Dietert, RR (2011). „Maternal and childhood asthma: risk factors, interactions, and ramifications.”. Reproductive toxicology (Elmsford, N.Y.) 32 (2): 198–204. PMID 21575714. 
  27. ↑ Kelly, FJ; Fussell, JC (2011). „Air pollution and airway disease.”. Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology 41 (8): 1059–71. PMID 21623970. 
  28. ↑ GINA 2011: str. 6
  29. ↑ GINA 2011: str. 61
  30. ↑ 30,0 30,1 Gold DR, Wright R (2005). „Population disparities in asthma”. Annu Rev Public Health 26: 89–113. DOI:10.1146/annurev.publhealth.26.021304.144528. PMID 15760282. 
  31. ↑ McGwin, G; Lienert, J; Kennedy, JI (2010). „Formaldehyde exposure and asthma in children: a systematic review.”. Environmental health perspectives 118 (3): 313–7. PMID 20064771. 
  32. ↑ Jaakkola JJ, Knight TL. (July 2008). „The role of exposure to phthalates from polyvinyl chloride products in the development of asthma and allergies: a systematic review and meta-analysis”. Environ Health Perspect 116 (7): 845–53. DOI:10.1289/ehp.10846. PMC 2453150. PMID 18629304. 
  33. ↑ Bornehag, CG; Nanberg, E (2010). „Phthalate exposure and asthma in children.”. International journal of andrology 33 (2): 333–45. PMID 20059582. 
  34. ↑ Liu AH (2004). „Something old, something new: indoor endotoxin, allergens and asthma”. Paediatr Respir Rev 5 (Suppl A): S65–71. DOI:10.1016/S1526-0542(04)90013-9. PMID 14980246. 
  35. ↑ Ahluwalia, SK; Matsui, EC (2011). „The indoor environment and its effects on childhood asthma.”. Current opinion in allergy and clinical immunology 11 (2): 137–43. PMID 21301330. 
  36. ↑ Arshad, SH (2010). „Does exposure to indoor allergens contribute to the development of asthma and allergy?”. Current allergy and asthma reports 10 (1): 49–55. PMID 20425514. 
  37. ↑ Custovic, A; Simpson, A (2012). „The role of inhalant allergens in allergic airways disease.”. Journal of investigational allergology & clinical immunology : official organ of the International Association of Asthmology (INTERASMA) and Sociedad Latinoamericana de Alergia e Inmunologia 22 (6): 393–401; qiuz follow 401. PMID 23101182. 
  38. ↑ 38,0 38,1 Peter C. Gøtzsche, HK Johansen (2008). Gøtzsche, Peter C. ur. „House dust mite control measures for asthma”. Cochrane Database Syst Rev (2): CD001187. DOI:10.1002/14651858.CD001187.pub3. PMID 18425868. 
  39. ↑ 39,0 39,1 NHLBI Guideline 2007: str. 11
  40. ↑ 40,00 40,01 40,02 40,03 40,04 40,05 40,06 40,07 40,08 40,09 40,10 40,11 Murray and Nadel's textbook of respiratory medicine. (5th ed. izd.). Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier. 2010. str. Chapter 38. ISBN 978-1-4160-4710-0. 
  41. ↑ Ramsey, CD; Celedón JC (January 2005). „The hygiene hypothesis and asthma”. Current Opinion in Pulmonary Medicine 11 (1): 14–20. DOI:10.1097/01.mcp.0000145791.13714.ae. PMID 15591883. 
  42. ↑ Bufford, JD; Gern JE (May 2005). „The hygiene hypothesis revisited”. Immunology and Allergy Clinics of North America 25 (2): 247–262. DOI:10.1016/j.iac.2005.03.005. PMID 15878454. 
  43. ↑ 43,0 43,1 Brooks, C; Pearce, N; Douwes, J (2013). „The hygiene hypothesis in allergy and asthma: an update.”. Current opinion in allergy and clinical immunology 13 (1): 70–7. PMID 23103806. 
  44. ↑ Murk, W; Risnes, KR, Bracken, MB (2011). „Prenatal or early-life exposure to antibiotics and risk of childhood asthma: a systematic review.”. Pediatrics 127 (6): 1125–38. DOI:10.1542/peds.2010-2092. PMID 21606151. 
  45. ↑ British Guideline 2009: str. 72
  46. ↑ Neu, J; Rushing, J (2011). „Cesarean versus vaginal delivery: long-term infant outcomes and the hygiene hypothesis.”. Clinics in perinatology 38 (2): 321–31. PMID 21645799. 
  47. ↑ Von Hertzen, LC; Haahtela, T (2004). „Asthma and atopy -the price of affluence?”. Allergy 59 (2): 124–37. PMID 14763924. 
  48. ↑ 48,0 48,1 Martinez FD (2007). „CD14, endotoxin, and asthma risk: actions and interactions”. Proc Am Thorac Soc 4 (3): 221–5. DOI:10.1513/pats.200702-035AW. PMC 2647622. PMID 17607003. 
  49. ↑ 49,0 49,1 49,2 Elward, Graham Douglas, Kurtis S. (2010). Asthma. London: Manson Pub.. str. 27–29. ISBN 978-1-84076-513-7. 
  50. ↑ 50,0 50,1 50,2 Ober C, Hoffjan S (2006). „Asthma genetics 2006: the long and winding road to gene discovery”. Genes Immun 7 (2): 95–100. DOI:10.1038/sj.gene.6364284. PMID 16395390. 
  51. ↑ Halapi, E; Bjornsdottir, US (2009). „Overview on the current status of asthma genetics.”. The clinical respiratory journal 3 (1): 2–7. PMID 20298365. 
  52. ↑ 52,0 52,1 Rapini, Ronald P.; Bolognia, Jean L.; Jorizzo, Joseph L. (2007). Dermatology: 2-Volume Set. St. Louis: Mosby. ISBN 978-1-4160-2999-1. 
  53. ↑ GINA 2011: str. 4
  54. ↑ Beuther DA (January 2010). „Recent insight into obesity and asthma”. Curr Opin Pulm Med 16 (1): 64–70. DOI:10.1097/MCP.0b013e3283338fa7. PMID 19844182. 
  55. ↑ Holguin F, Fitzpatrick A (March 2010). „Obesity, asthma, and oxidative stress”. J. Appl. Physiol. 108 (3): 754–9. DOI:10.1152/japplphysiol.00702.2009. PMID 19926826. 
  56. ↑ Wood LG, Gibson PG (July 2009). „Dietary factors lead to innate immune activation in asthma”. Pharmacol. Ther. 123 (1): 37–53. DOI:10.1016/j.pharmthera.2009.03.015. PMID 19375453. 
  57. ↑ O'Rourke ST (October 2007). „Antianginal actions of beta-adrenoceptor antagonists”. Am J Pharm Educ 71 (5): 95. PMC 2064893. PMID 17998992. 
  58. ↑ Salpeter, S; Ormiston, T; Salpeter, E (2001). „Cardioselective beta-blocker use in patients with reversible airway disease.”. Cochrane database of systematic reviews (Online) (2): CD002992. PMID 11406056. 
  59. ↑ Covar, RA; Macomber, BA; Szefler, SJ (2005). „Medications as asthma trigers.”. Immunology and allergy clinics of North America 25 (1): 169–90. PMID 15579370. 
  60. ↑ 60,0 60,1 NHLBI Guideline 2007: str. 42
  61. ↑ GINA 2011: str. 20
  62. ↑ American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology. „Five things physicians and patients should question”. Choosing wisely: an initiative of the ABIM Foundation (American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology). Arhivirano iz originala na datum 2012-11-03. Pristupljeno 2012. 
  63. ↑ Third Expert Panel on the Diagnosis and Management of Asthma (2007). Guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Heart, Lung, and Blood Institute (US). 
  64. ↑ NHLBI Guideline 2007: str. 58
  65. ↑ Pinnock H, Shah R (2007). „Asthma”. BMJ 334 (7598): 847–50. DOI:10.1136/bmj.39140.634896.BE. PMC 1853223. PMID 17446617. 
  66. ↑ NHLBI Guideline 2007: str. 59
  67. ↑ 67,0 67,1 Moore WC, Pascual RM (2010). „Update in asthma 2009”. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 181 (11): 1181–7. DOI:10.1164/rccm.201003-0321UP. PMC 3269238. PMID 20516492. 
  68. ↑ 68,0 68,1 Self, Timothy; Chrisman, Cary; Finch, Christopher (2009). „22. Asthma”. u: Mary Anne Koda-Kimble, Brian K Alldredge, et al.. Applied therapeutics: the clinical use of drugs (9th izd.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. OCLC 230848069. 
  69. ↑ Delacourt, C (2004). „Conséquences bronchiques de l'asthme non traité” [Bronchial changes in untreated asthma]. Archives de Pédiatrie 11 (Suppl. 2): 71s–73s. DOI:10.1016/S0929-693X(04)90003-6. PMID 15301800. 
  70. ↑ Schiffman, George (2009). „Chronic obstructive pulmonary disease”. MedicineNet. Arhivirano iz originala na datum 2010-08-28. Pristupljeno 2010. 
  71. ↑ 71,0 71,1 71,2 71,3 British Guideline 2009: str. 54
  72. ↑ Barnes, PJ (2008). „Asthma”. u: Fauci, Anthony S; Braunwald, E,; Kasper, DL. Harrison's Principles of Internal Medicine (17th izd.). New York: McGraw-Hill. str. 1596–1607. ISBN 978-0-07-146633-2. 
  73. ↑ Maitre B, Similowski T, Derenne JP (1995). „Physical examination of the adult patient with respiratory diseases: inspection and palpation”. European Respiratory Journal 8 (9): 1584–93. PMID 8575588. Arhivirano iz originala na datum 2015-04-29. Pristupljeno 2014-02-19. 
  74. ↑ Werner, HA (2001). „Status asthmaticus in children: a review”. Chest 119 (6): 1596–1607. DOI:10.1378/chest.119.6.1913. PMID 11399724. 
  75. ↑ 75,0 75,1 Shiber JR, Santana J (2006). „Dyspnea”. Med. Clin. North Am. 90 (3): 453–79. DOI:10.1016/j.mcna.2005.11.006. PMID 16473100. 
  76. ↑ 76,0 76,1 Shah, R; Saltoun, CA (2012). „Chapter 14: Acute severe asthma (status asthmaticus)”. Allergy and asthma proceedings : the official journal of regional and state allergy societies 33 Suppl 1 (3): S47–50. DOI:10.2500/aap.2012.33.3547. PMID 22794687. 
  77. ↑ 77,0 77,1 77,2 Khan, DA (2012). „Exercise-induced bronchoconstriction: burden and prevalence.”. Allergy and asthma proceedings : the official journal of regional and state allergy societies 33 (1): 1–6. PMID 22370526. 
  78. ↑ GINA 2011: str. 17
  79. ↑ Carlsen, KH; Anderson, SD; Bjermer, L; Bonini, S; Brusasco, V; Canonica, W; Cummiskey, J; Delgado, L; Del Giacco, SR; Drobnic, F; Haahtela, T; Larsson, K; Palange, P; Popov, T; van Cauwenberge, P; European Respiratory, Society; European Academy of Allergy and Clinical, Immunology; GA(2)LEN, (2008). „Treatment of exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in sports and the relationship to doping: Part II of the report from the Joint Task Force of European Respiratory Society (ERS) and European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in cooperation with GA(2)LEN.”. Allergy 63 (5): 492–505. PMID 18394123. 
  80. ↑ Kindermann, W (2007). „Do inhaled beta(2)-agonists have an ergogenic potential in non-asthmatic competitive athletes?”. Sports medicine (Auckland, N.Z.) 37 (2): 95–102. PMID 17241101. 
  81. ↑ Pluim, BM; de Hon, O; Staal, JB; Limpens, J; Kuipers, H; Overbeek, SE; Zwinderman, AH; Scholten, RJ (2011). „β₂-Agonists and physical performance: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.”. Sports medicine (Auckland, N.Z.) 41 (1): 39–57. PMID 21142283. 
  82. ↑ 82,0 82,1 82,2 Baur, X; Aasen, TB; Burge, PS; Heederik, D; Henneberger, PK; Maestrelli, P; Schlünssen, V; Vandenplas, O; Wilken, D; ERS Task Force on the Management of Work-related, Asthma (2012). „The management of work-related asthma guidelines: a broader perspective.”. European respiratory review : an official journal of the European Respiratory Society 21 (124): 125–39. PMID 22654084. 
  83. ↑ Kunnamo, ed.-in-chief: Ilkka (2005). Evidence-based medicine guidelines. Chichester: Wiley. str. 214-. ISBN 978-0-470-01184-3. 
  84. ↑ Kraft, editors, Mario Castro, Monica (2008). Clinical asthma. Philadelphia: Mosby / Elsevier. str. Chapter 42. ISBN 978-0-323-07081-2. 
  85. ↑ NHLBI Guideline 2007: str. 46
  86. ↑ Gibson PG, McDonald VM, Marks GB (September 2010). „Asthma in older adults”. Lancet 376 (9743): 803–13. DOI:10.1016/S0140-6736(10)61087-2. PMID 20816547. 
  87. ↑ FE, Hargreave; K, Parameswaran (August 2006). „Asthma, COPD and bronchitis are just components of airway disease”. European Respiratory Journal 28 (2): 264–267. DOI:10.1183/09031936.06.00056106. PMID 16880365. 
  88. ↑ Diaz, P. Knoell (2009). „23. Chronic obstructive pulmonary disease”. Applied therapeutics: the clinical use of drugs (9th izd.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 
  89. ↑ 89,0 89,1 NHLBI Guideline 2007: str. 184–5
  90. ↑ Lodge, CJ; Allen, KJ; Lowe, AJ; Hill, DJ; Hosking, CS; Abramson, MJ; Dharmage, SC (2012). „Perinatal cat and dog exposure and the risk of asthma and allergy in the urban environment: a systematic review of longitudinal studies.”. Clinical & developmental immunology 2012: 176484. PMID 22235226. 
  91. ↑ Chen, CM; Tischer, C; Schnappinger, M; Heinrich, J (2010). „The role of cats and dogs in asthma and allergy—a systematic review.”. International journal of hygiene and environmental health 213 (1): 1–31. PMID 20053584. 
  92. ↑ 92,0 92,1 Prescott, SL; Tang, ML; Australasian Society of Clinical Immunology and, Allergy (2005). „The Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy position statement: Summary of allergy prevention in children.”. The Medical journal of Australia 182 (9): 464–7. PMID 15865590. 
  93. ↑ Ripoll, Brian C. Leutholtz, Ignacio. Exercise and disease management (2nd ed. izd.). Boca Raton: CRC Press. str. 100. ISBN 978-1-4398-2759-8. 
  94. ↑ GINA 2011: str. 56
  95. ↑ 95,0 95,1 95,2 95,3 95,4 NHLBI Guideline 2007: str. 213
  96. ↑ 96,0 96,1 „British Guideline on the Management of Asthma” (PDF). Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 2008. Arhivirano iz originala na datum 2008-08-19. Pristupljeno 2008. 
  97. ↑ NHLBI Guideline 2007: str. 69
  98. ↑ Thomson NC, Spears M (2005). „The influence of smoking on the treatment response in patients with asthma”. Curr Opin Allergy Clin Immunol 5 (1): 57–63. DOI:10.1097/00130832-200502000-00011. PMID 15643345. 
  99. ↑ Stapleton M, Howard-Thompson A, George C, Hoover RM, Self TH (2011). „Smoking and asthma.”. J Am Board Fam Med 24 (3): 313–22. DOI:10.3122/jabfm.2011.03.100180. PMID 21551404. 
  100. ↑ NHLBI Guideline 2007: str. 560
  101. ↑ Rodrigo GJ, Nannini LJ (2006). „Comparison between nebulized adrenaline and beta2 agonists for the treatment of acute asthma. A meta-analysis of randomized trials”. Am J Emerg Med 24 (2): 217–22. DOI:10.1016/j.ajem.2005.10.008. PMID 16490653. 
  102. ↑ NHLBI Guideline 2007: str. 351
  103. ↑ NHLBI Guideline 2007: str. 218
  104. ↑ 104,0 104,1 Ducharme, FM; Ni Chroinin, M; Greenstone, I; Lasserson, TJ (2010). „Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled corticosteroids versus same dose inhaled corticosteroids for chronic asthma in adults and children.”. Cochrane database of systematic reviews (Online) (5): CD005535. PMID 20464739. 
  105. ↑ Ducharme, FM; Ni Chroinin, M; Greenstone, I; Lasserson, TJ (2010). „Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled steroids versus higher dose inhaled corticosteroids in adults and children with persistent asthma.”. Cochrane database of systematic reviews (Online) (4): CD005533. PMID 20393943. 
  106. ↑ 106,0 106,1 Fanta CH (March 2009). „Asthma”. New England Journal of Medicine 360 (10): 1002–14. DOI:10.1056/NEJMra0804579. PMID 19264689. 
  107. ↑ Cates, CJ; Cates, MJ (2012). „Regular treatment with formoterol for chronic asthma: serious adverse events.”. Cochrane database of systematic reviews (Online) 4: CD006923. PMID 22513944. 
  108. ↑ Cates, CJ; Cates, MJ (2008). „Regular treatment with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events.”. Cochrane database of systematic reviews (Online) (3): CD006363. PMID 18646149. 
  109. ↑ GINA 2011: str. 74
  110. ↑ Watts, K; Chavasse, RJ (2012). „Leukotriene receptor antagonists in addition to usual care for acute asthma in adults and children.”. Cochrane database of systematic reviews (Online) 5: CD006100. PMID 22592708. 
  111. ↑ British Guideline 2009: str. 43
  112. ↑ NHLBI Guideline 2007: str. 250
  113. ↑ 113,0 113,1 Rachelefsky, G (2009). „Inhaled corticosteroids and asthma control in children: assessing impairment and risk.”. Pediatrics 123 (1): 353–66. DOI:10.1542/peds.2007-3273. PMID 19117903. 
  114. ↑ Dahl R (August 2006). „Systemic side effects of inhaled corticosteroids in patients with asthma”. Respir Med 100 (8): 1307–17. DOI:10.1016/j.rmed.2005.11.020. PMID 16412623. 
  115. ↑ 115,0 115,1 115,2 Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB (2004). „Akutna astma kod odraslih: pregleda”. Chest 125 (3): 1081–102. DOI:10.1378/chest.125.3.1081. PMID 15006973. 
  116. ↑ NHLBI Smernice 2007: str. 373
  117. ↑ Noppen, M. (2002). „Lečenje magnezijumom kod astme : Gde smo mi ?”. Grudi 122 (2): 396–8. DOI:10.1378/chest.122.2.396. PMID 12171805. 
  118. ↑ GINA 2011: str. 37
  119. ↑ NHLBI Guideline 2007: str. 399
  120. ↑ 120,0 120,1 Castro, M; Musani, AI, Mayse, ML, Shargill, NS (2010). „Bronhijalna termoplastika: nova tehnika lečenja teškog oblika astme.”. Terapeutski napreci kod respiratornih bolesti 4 (2): 101–16. DOI:10.1177/1753465810367505. PMID 20435668. 
  121. ↑ GINA 2011: str. 70
  122. ↑ Blanc PD, Trupin L, Earnest G, Katz PP, Yelin EH, Eisner MD (2001). „Alternativne terapije među odraslima sa prijavljenom dijagnozom astme ili rinosinuzitisa : podaci iz istraživanja baziranog na populaciji”. Chest 120 (5): 1461–7. DOI:10.1378/chest.120.5.1461. PMID 11713120. 
  123. ↑ Shenfield G, Lim E, Allen H (2002). „Istraživanje o korišćenju dopunskih lekova i terapija kod dece sa astmom”. J Paediatr Child Health 38 (3): 252–7. DOI:10.1046/j.1440-1754.2002.00770.x. PMID 12047692. 
  124. ↑ Kaur, B; Rowe BH, Arnold E (2009). Arnold, Elizabeth. ur. „Vitamin C suplementacija za astmu”. Cochrane Database Syst Rev (1): CD000993. DOI:10.1002/14651858.CD000993.pub3. PMID 19160185. 
  125. ↑ 125,0 125,1 NHLBI Guideline 2007: str. 240
  126. ↑ McCarney RW, Brinkhaus B, Lasserson TJ, Linde K (2004). McCarney, Robert W. ur. „Akupunktura kod hronične astme”. Cochrane Database Syst Rev (1): CD000008. DOI:10.1002/14651858.CD000008.pub2. PMID 14973944. 
  127. ↑ Blackhall, K; Appleton, S; Cates, CJ (2012). „Jonizatori za hroničnu astmu.”. Kokranova baza podataka za sistematske preglede (onlajn) 9: CD002986. PMID 22972060. 
  128. ↑ Hondras MA, Linde K, Jones AP (2005). Hondras, Maria A. ur. „Manuelna terapija astme”. Cochrane Database Syst Rev (2): CD001002. DOI:10.1002/14651858.CD001002.pub2. PMID 15846609. 
  129. ↑ „Svetska Zdravstvena Organizacija Procene bolesti i povreda zemlje”. World Health Organization. 2009. Arhivirano iz originala na datum 2009-11-11. Pristupljeno 2009. 
  130. ↑ Sergel, Michelle J.; Cydulka, Rita K. (2009). „Ch. 75: Asthma”. u: Wolfson, Allan B.; Harwood-Nuss, Ann. Harwood-Nuss' Clinical Praksa hitnih slučajeva Medicine (5th izd.). Lippincott Williams & Wilkins. str. 432–. ISBN 978-0-7817-8943-1. 
  131. ↑ NHLBI Guideline 2007: str. 1
  132. ↑ Organization, World Health (2008). The global burden of disease : 2004 update. ([Online-Ausg.] izd.). Geneva, Switzerland: World Health Organization. str. 35-. ISBN 978-92-4-156371-0. 
  133. ↑ Maddox L, Schwartz DA (2002). „The pathophysiology of asthma”. Annu. Rev. Med. 53: 477–98. DOI:10.1146/annurev.med.53.082901.103921. PMID 11818486. 
  134. ↑ Beckett PA, Howarth PH (2003). „Farmakoterapija i remodeliranje disajnih puteva kod astme?”. Thorax 58 (2): 163–74. DOI:10.1136/thorax.58.2.163. PMC 1746582. PMID 12554904. 
  135. ↑ World Health Organization. „WHO: Asthma”. Arhivirano iz originala na datum 2007-12-15. Pristupljeno 2007. 
  136. ↑ Bush A, Menzies-Gow A (December 2009). „Phenotypic differences between pediatric and adult asthma”. Proc Am Thorac Soc 6 (8): 712–9. DOI:10.1513/pats.200906-046DP. PMID 20008882. 
  137. ↑ Grant EN, Wagner R, Weiss KB (August 1999). „Observations on emerging patterns of asthma in our society”. J Allergy Clin Immunol 104 (2 Pt 2): S1–S9. DOI:10.1016/S0091-6749(99)70268-X. PMID 10452783. 
  138. ↑ Anandan C, Nurmatov U, van Schayck OC, Sheikh A (February 2010). „Is the prevalence of asthma declining? Systematic review of epidemiological studies”. Allergy 65 (2): 152–67. DOI:10.1111/j.1398-9995.2009.02244.x. PMID 19912154. 
  139. ↑ Bousquet, J; Bousquet, PJ; Godard, P; Daures, JP (2005). „The public health implications of asthma.”. Bulletin of the World Health Organization 83 (7): 548–54. PMID 16175830. 
  140. ↑ Anderson, HR; Gupta R, Strachan DP, Limb ES (January 2007). „50 years of asthma: UK trends from 1955 to 2004”. Thorax 62 (1): 85–90. DOI:10.1136/thx.2006.066407. PMC 2111282. PMID 17189533. 
  141. ↑ Masoli, Matthew (2004). Global Burden of Asthma. str. 9-. Arhivirano iz originala na datum 2013-05-02. Pristupljeno 2014-02-19. 
  142. ↑ Manniche L (1999). Sveti luksuzi: miris, aromaterapija i kozmetika u Starom Egiptu. Cornell University Press. str. 49. ISBN 978-0-8014-3720-5. 
  143. ↑ Thorowgood JC (November 1873). „O astmi”. British Medical Journal 2 (673): 600. DOI:10.1136/bmj.2.673.600. PMC 2294647. PMID 20747287. 
  144. ↑ Gaskoin G (March 1872). „On the treatment of asthma”. British Medical Journal 1 (587): 339. DOI:10.1136/bmj.1.587.339. PMC 2297349. PMID 20746575. 
  145. ↑ Berkart JB (June 1880). „The treatment of asthma”. British Medical Journal 1 (1016): 917–8. DOI:10.1136/bmj.1.1016.917. PMC 2240555. PMID 20749537. 
    Berkart JB (June 1880). „The treatment of asthma”. British Medical Journal 1 (1017): 960–2. DOI:10.1136/bmj.1.1017.960. PMC 2240530. PMID 20749546. 
  146. ↑ F. H. Bosfort (1886). „Polenska groznica, astma i pridodati uticaju”. Transactions of the Annual Meeting of the American Climatological Association 2: 151–70. PMC 2526599. PMID 21407325. 
  147. ↑ Doig RL (February 1905). „Epinephrin; especially in asthma”. California State Journal of Medicine 3 (2): 54–5. PMC 1650334. PMID 18733372. 
  148. ↑ von Mutius, E; Drazen, JM (2012). „Pacijent sa astmom traži medicinski savet 1828. godine, 1928. godine i 2012. godine.”. New England Journal of Medicine 366 (9): 827–34. PMID 22375974. 
  149. ↑ Crompton G (2006). „Kratka istorija inhalacione terapije kod astme tokom zadnjih pedeset godina”. Časopis primarne respiratorne nege : journal of the General Practice Airways Group 15 (6): 326–31. PMID 17092772. 
  150. ↑ 150,0 150,1 Opolski M, Wilson I (September 2005). „Astma i depresija: pragmatički pregled literature i preporuke za buduća istraživanja”. Clin Pract Epidemol Ment Health 1: 18. DOI:10.1186/1745-0179-1-18. PMC 1253523. PMID 16185365. 

Literatura

Vanjske veze

Read other articles:

Quentin Tarantino

Quentin Tarantino Quentin Jerome Tarantino (lahir 27 Maret 1963) adalah seorang sutradara, aktor, dan penulis skenario terkenal asal Amerika Serikat. Karakter film-filmnya terkenal dengan cerita yang non-linear, unsur satir, adegan kekerasan dan berdarah yang artistik, banyaknya adegan yang fokus pada dialog tokoh-tokohnya, serta ensemble cast (film dengan banyak aktor/aktris sebagai tokoh utama) baik aktor yang sudah terkenal maupun yang kurang terkenal, memiliki referensi dengan kultur-popu...

 

Handedness and mathematical ability

Potential link between human handedness and mathematical ability Researchers have suggested a link between handedness and ability with mathematics. This link has been proposed by Geschwind, Galaburda, Annett, and Kilshaw. The suggested link is that a brain without extreme bias towards locating language in the left hemisphere would have an advantage in mathematical ability.[1] Left hand signature Body of research Douglas study A 1967 study by Douglas found no evidence to correlate math...

 

Sungai Eisack

EisackAliran sungai Eisack di dekat kota BolzanoLokasiCountryItaliaCiri-ciri fisikHulu sungai  - lokasiJalur Gunung Brenner - elevasi1.990 m Muara sungai  - lokasiAdigePanjang99,9 kmDebit air  - rata-rata58 m3/s Daerah Aliran SungaiLuas DAS4.960,37 km2 Eisack (Jerman: Eisack; bahasa Italia: Isarco [iˈzarko]; Latin: Isarus atau Isarcus) adalah sebuah sungai yang terletak di Tirol Selatan. Sungai ini merupakan sungai terbesar kedua...

Godoy Cruz

Para el equipo de fútbol del mismo nombre, véase Club Deportivo Godoy Cruz Antonio Tomba. Godoy Cruz Localidad Godoy CruzLocalización de Godoy Cruz en Provincia de MendozaCoordenadas 32°55′00″S 68°50′00″O / -32.916666666667, -68.833333333333Entidad Localidad • País Argentina • Provincia  Mendoza • Departamento Godoy CruzIntendente Diego Costarelli (UCR)Superficie   • Total 107,30[1]​ km²Altitud   • Media 73...

 

Emiliano Fruto

Colombian baseball player (born 1984) Baseball player Emiliano FrutoPitcherBorn: (1984-06-06) June 6, 1984 (age 39)Bocagrande, Cartagena, ColombiaBatted: RightThrew: RightMLB debutMay 14, 2006, for the Seattle MarinersLast MLB appearanceSeptember 29, 2006, for the Seattle MarinersMLB statisticsGames pitched Win–loss record 232-2Earned run averageSaves5.501StrikeoutsWalks3424Games finishedInnings pitched  636 Teams Seattle Mariners (2006) Emiliano...

 

Game Show Network

Game Show NetworkDiluncurkan1 Desember 1994PemilikGame Show Network, LLC (Sony Pictures Television (58%)WarnerMedia (42%))Negara Amerika SerikatBahasaInggrisKantor pusatSanta Monica, California, Amerika SerikatSaluran seindukAT&T: Audience AT&T SportsNet CNN Cartoon Network Cinemax HBO TBS TruTV Turner Classic Movies The CW TNT Boomerang Sony Pictures: AXN Cine Sony Television GetTV Sony Movie Channel Situs webwww.gsntv.comTelevisi InternetSling TVIPTVPhiloIPTV Game Show Network ...

List of diplomatic missions of Ethiopia

  Federal Democratic Republic of Ethiopia  Countries that host Ethiopian embassies  Countries that host only Ethiopian consulates-general and permanent missions to international organizations This is a list of diplomatic missions of Ethiopia, excluding honorary consulates. In July 2021, the Ethiopian government announced it will be closing at least 30 overseas missions in light of the financial costs brought by the COVID-19 pandemic and the Tigray War.[1]...

 

West Block

Building on Parliament Hill in Ottawa, Ontario, Canada West BlockWest Block in 2002General informationArchitectural styleVictorian High GothicTown or cityOttawa, OntarioCountryCanadaCoordinates45°25′24″N 75°42′02″W / 45.4232°N 75.7005°W / 45.4232; -75.7005Construction started1859Completed1865ClientThe King in Right of the United Kingdom (1866)The Queen in Right of Canada (1878)The King in Right of Canada (1906)OwnerThe King in Right of CanadaTechnical detai...

 

Princethorpe College

Independent day school in Princethorpe, Warwickshire, England Princethorpe CollegeLocationPrincethorpe, Warwickshire, CV23 9PXEnglandCoordinates52°20′09″N 1°25′19″W / 52.3359°N 1.4219°W / 52.3359; -1.4219InformationTypePrivate day schoolMottoChristus Regnet(Let Christ Reign)Religious affiliation(s)Roman CatholicEstablished1966HeadmasterGrove du ToitAge11 to 18Enrolment900HousesAustin, Benet, Fisher and MoreFormer PupilsOld PrincethorpiansWebsitehttp://w...

عنف أسري

عنف أسري معلومات عامة من أنواع عنف  تعديل مصدري - تعديل   جزء من سلسلة مقالات حولالعنف ضد المرأة القضايا اعتداءات رش الحمض كي الثدي العنف خلال فترة المواعدة حرق العروس عنف العلاقات عنف أسري لمحة عن العنف الأسري معالجة العنف الأسري العنف الأسري والحمل عنف الشريك الحميم ...

 

J. Michael Luttig

American judge (born 1954) J. Michael LuttigLuttig in 2023Judge of the United States Court of Appeals for the Fourth CircuitIn officeAugust 2, 1991 – May 10, 2006Appointed byGeorge H. W. BushPreceded bySeat establishedSucceeded byG. Steven AgeeUnited States Assistant Attorney General for the Office of Legal CounselIn officeMay 26, 1990 – August 2, 1991PresidentGeorge H. W. BushPreceded byWilliam BarrSucceeded byTimothy Flanigan Personal detailsBornJohn Michael Luttig (19...

 

Flynn Rider

Fictional character from 2010 film Tangled Eugene Fitzherbert redirects here. Not to be confused with Eugene Fitzherbert Albini Fitzalan. Fictional character Flynn RiderTangled characterFlynn Rider as he appears in Disney's Tangled.First appearanceTangled (2010)Created byDan Fogelman[1] Nathan Greno Byron Howard Voiced by Zachary Levi Sean Giambrone (teen)(Rapunzel's Tangled Adventure) Portrayed byNick Pankuch(Tangled: The Musical)Inspired byThe Prince from the Brothers Grimm's fairy ...

The Medium (video game)

2021 video game This article is about the video game. For other uses, see Medium (disambiguation). 2021 video gameThe MediumDeveloper(s)Bloober TeamPublisher(s)Bloober Team SADirector(s)Mateusz LenartProducer(s)Jacek ZiębaDesigner(s)Wojciech PiejkoProgrammer(s)Mariusz SzaflikArtist(s)Damian ŻukowskiWriter(s)Grzegorz LikeAndrzej MądrzakMarcin WełnickiComposer(s)Arkadiusz ReikowskiAkira YamaokaEngineUnreal Engine 4[1][2]Platform(s)WindowsXbox Series X/SPlayStation 5macOSNint...

 

Ashby Street Car Barn

United States historic placeAshby Street Car BarnU.S. National Register of Historic Places Location981 Ashby Street Northwest, Atlanta, GeorgiaCoordinates33°46′53″N 84°25′01″W / 33.7815°N 84.4169°W / 33.7815; -84.4169Built1927Built byAtlanta Northern Railway CompanyNRHP reference No.98000972[1]Added to NRHPAugust 6, 1998 Ashby Street Car Barn, locally known as the Ashby Street Trolley Barn, is a historic interurban carhouse in Atlanta, Geo...

 

Shetucket River

River in Connecticut, United StatesShetucket RiverThe river at Salt Rock State Park in SpragueShetucket River and environsLocationCountryUnited StatesStateConnecticutCountiesWindham, New LondonPhysical characteristicsSourceConfluence of Willimantic River and Natchaug River • locationWillimantic, Windham County, Connecticut, United States • coordinates41°42′46″N 72°11′31″W / 41.71278°N 72.19194°W / 41.71278; -72.19194[...

Daftar daerah pemilihan di Malaysia

Malaysia Artikel ini adalah bagian dari seri Politik dan KetatanegaraanMalaysia Pemerintahan federal Konstitusi Malaysia Hak asasi manusia Hukum Kontrak sosial Rukun Negara Monarki Yang di-Pertuan Agong Abdullah dari Pahang Majelis Raja-Raja Legislatif Parlemen Malaysia Parlemen ke-15 Dewan Rakyat Ketua Johari Abdul Kepala Pemerintahan Anwar Ibrahim Pemimpin Oposisi Hamzah Zainudin Dewan Negara Ketua Rais Yatim Kabinet Bayangan Eksekutif Kabinet Perdana Menteri Anwar Ibrahim Pengabdian Sipil ...

 

Shaolin's Finest

2003 compilation album by Ghostface KillahShaolin's FinestCompilation album by Ghostface KillahReleasedApril 1, 2003 [1]Recorded1996-2001GenreHip hop[2]Length47:00LabelEpic[1]Ghostface Killah chronology Bulletproof Wallets(2001) Shaolin's Finest(2003) 718(2004) Professional ratingsReview scoresSourceRatingAllMusic [3]Spin(6/10) [4] Shaolin's Finest is a compilation album by American rapper Ghostface Killah, featuring singles from the albums Iron...

 

Christian Nilsson (golfer)

Swedish professional golfer Christian NilssonNilsson at the 2010 KLM OpenPersonal informationFull nameChristian Lars NilssonBorn (1979-05-25) 25 May 1979 (age 44)Karlstad, SwedenHeight1.84 m (6 ft 0 in)Weight85 kg (187 lb; 13.4 st)Sporting nationality SwedenResidenceKarlstad, SwedenSpouse Johanna Nilsson ​(m. 2009)​Children1CareerTurned professional1999Former tour(s)European TourProfessional wins9Number of wins by tourEurope...

Miglio (atletica leggera)

MiglioL'arrivo di una gara del miglio nel 1942FederazioneWorld Athletics ContattoNo GenereMaschile e femminile Indoor/outdoorOutdoor e indoor Campo di giocoPista OlimpicoNo Manuale Il miglio è una specialità di mezzofondo dell'atletica leggera che si corre sulla distanza di un miglio terrestre; è diffuso nel mondo anglosassone e non è una gara facente parte del programma olimpico, le cui competizioni in linea si tengono su distanze conformi al sistema metrico decimale. È tuttavia abbasta...

 

Reserva de la biosfera Janos

Se ha sugerido que este artículo o sección sea fusionado con Área natural protegida El Uno. Para más información, véase la discusión.Una vez que hayas realizado la fusión de contenidos, pide la fusión de historiales aquí.Este aviso fue puesto el 1 de enero de 2018. Bisontes americanos en los pastizales de la reserva de la biosfera en Janos, Chihuahua. La reserva de la biosfera de Janos es una reserva natural en el estado de Chihuahua, México. Protege el ecosistema de la pradera y e...

 

Strategi Solo vs Squad di Free Fire: Cara Menang Mudah!