Tvangslidelse

Må ikke forveksles med tvangspreget personlighetsforstyrrelse.
Obsessiv–kompulsiv lidelse (tvangslidelse)
Hyppig, overdreven håndvask er et vanlig symptom hos mennesker med OCD.
Område(r)Psykiatri, psykologi
Symptom(er)Tvangshandling, besettelse, angst, intrusjon
Ekstern informasjon
ICD-10-kodeF42
ICD-9-kode300.3
ICPC-2P79
OMIM164230
DiseasesDB33766
MedlinePlus000929
eMedicinearticle/287681 
MeSHD009771

Tvangslidelse eller obsessiv-kompulsiv lidelse (engelsk: obsessive-compulsive disorder, OCD) er en psykisk lidelse som kjennetegnes ved påtrengende tanker som fremprovoserer uro, mani, paranoia, eller bekymring, og repeterte handlinger som utføres for å redusere uro, eller ved en kombinasjon av slike tanker (tvangstanker) og handlinger (tvangshandlinger).

Symptomer

Eksempler på symptomer kan være

  • gjentatt håndvask
  • omfattende hamstring
  • overdreven opptatthet av seksuelle eller aggressive impulser
  • spesielle religiøse oppfatninger
  • aversjon mot enkelte tall
  • trang til å åpne og lukke en dør et bestemt antall ganger før man går inn i eller forlater et rom

Symptomene kan være fremmedgjørende og tidkrevende, og medfører ofte alvorlige følelsesmessige og/eller økonomiske problemer. For andre mennesker kan handlingene til personer med tvangslidelse være vanskelig å forstå. Imidlertid innser også personen med OCD selv at tankene og de påfølgende handlinger er irrasjonelle, og denne innsikten kan bidra til ytterligere frustrasjon.

OCD er den fjerde mest vanlige psykiske lidelsen, og diagnosen OCD stilles nesten like ofte som diagnosene astma og diabetes.[1] I USA lider én av 50 voksne av tvangslidelse.[2] Uttrykket «obsessiv-kompulsiv» har blitt en del av det engelske leksikon, og brukes ofte på en uformell eller karikert måte for å beskrive noen som er grundig, perfeksjonistisk, oppslukt i en sak, eller på annen måte fiksert på noe eller noen.[3] Selv om disse tegnene kan være til stede ved tvangslidelse, trenger ikke en person med slike trekk nødvendigvis å lide av OCD. Personen kan i stedet ha tvangspreget personlighetsforstyrrelse eller en autismelidelse. Det kan også være at personen befinner seg innenfor det man karakteriserer som normalt. En rekke psykologiske og biologiske faktorer kan være involvert eller forårsake tvangslidelser.

Symptomer og kjennetegn

Tvangstanker

En typisk person med tvangslidelse utfører tvangshandlinger for å oppnå reduksjon i angst som har oppstått i forbindelse med tvangstanker. Det varierer hvor ekte eller livaktige de ulike påtrengende tankene eller tvangstankene oppleves, noe som også kan variere mellom ulike personer som er rammet av tvangslidelser. En relativt vag tvangstanke kan innebære en generell opplevelse av forvirring eller spenning, ledsaget av en ide om at man ikke kan leve normalt så lenge denne ubalansen er der. En mer gjennomgripende tvangstanke kan være at man er opphengt i bilder eller tanker om at noen man er glad i kan komme til å dø.[4][5] Andre tvangstanker kan handle om muligheten for at noen eller noe annet enn seg selv, slik som gud, djevelen eller sykdom vil skade enten personen med OCD eller mennesker eller ting som denne personen bryr seg om.

Noen mennesker med tvangslidelse opplever seksuelle tvangstanker som kan innebære påtrengende tanker eller bilder om å kysse, berøre, beføle eller utføre ulike seksuelle handlinger med fremmede, bekjente, foreldre, barn, familiemedlemmer, venner, kollegaer, dyr eller religiøse figurer. Dette kan ha et heteroseksuelt eller homoseksuelt innhold, og omfatte personer i alle aldre.[6] Som med andre påtrengende ubehagelige tanker eller bilder vil de fleste mennesker til tider ha noen foruroligende seksuelle tanker, men mennesker med tvangslidelse tillegger dem stor betydning. Tvangspreget frykt knyttet til seksuell legning kan for en personen med tvangslidelse, og de rundt dem, fremstå som en krise som faktisk handler om seksuell identitet.[7][8] Ved OCD innebærer ofte tvil en usikkerhet knyttet til hvorvidt man faktisk kan komme til å utføre det man får ubehagelige tanker om, og slik tvil resulterer ofte i selvkritikk eller selvforakt.[6]

Personen med OCD forstår at tvangstankene ikke er sanne, men føler likevel at de må handle som om de var riktige. Eksempelvis kan en person som lider av samlemani oppleve trang til å behandle ubetydelige eller døde gjenstander som om de har stor betydning og samme rett til å eksistere som levende organismer, selv om de på et mer intellektuelt nivå innser at dette er irrasjonelt. Ved alvorlig OCD kan motstanden mot tankene og innsikten i at disse er meningsløse forsvinne og tankene utgjør da vrangforestillinger.[9]

Tvangshandlinger

Enkelte personer med OCD utfører tvangshandlinger fordi føler at de må det, uten å kunne forklare hvorfor. Andre utfører handlingene for å dempe angsten som kommer i forbindelse med bestemte tvangstanker. Personen med OCD kan føle at disse handlingene forhindrer at en fryktelig hendelse inntreffer, eller vil skyve tvangstankene ut av hodet. Uansett hvorfor tvangshandlingene utføres vil resonnementet til den som lider av OCD resultere i betydelig ubehag for dem selv eller for de som er rundt dem. Overdreven plukking eller avriving av hud (dermatillomani) eller hårplukking (trichotillomani) og neglebiting (onychophagia) er alle beslektet med OCD og inngår i det som beskrives som et OCD-lidelsesspekter. Personer med OCD er klar over at deres tanker og atferd ikke er rasjonell,[10] men de føler seg bundet til å følge dem for å avverge følelser av panikk eller angst.

Noen vanlige tvangshandlinger inkluderer å telle bestemte ting (for eksempel fotspor) eller på bestemte måter (for eksempel ved intervaller på to) og utføre andre handlinger mange ganger, ofte med unormalt høy opptatthet og følsomhet for tall eller mønstre. Folk kan vaske hender gjentatte ganger,[11] kremte, forsikre seg om at gjenstander står på linje, kontrollere gjentatte ganger at den parkerte bilen deres er låst før de forlater den, konstant organisere ting på bestemte måter, slå lyset av og på, holde dørene lukket til enhver tid, berøre objekter et bestemt antall ganger før de går ut av eller inn i et rom, ha spesielle regler når en går, slik som bare å tråkke på fliser som har en bestemt farge, eller ha en spesiell rutine for bruk av trapper (for eksempel starte og slutte på samme fot).

Folk benytter tvangshandlinger som en flukt fra sine tvangstanker, men de er også klar over at dette bare er midlertidig, at de påtrengende tankene snart vil komme tilbake. Noen mennesker bruker tvangshandlinger for å unngå situasjoner som kan utløse tvangstanker. Selv om noen gjør visse ting om og om igjen, trenger ikke dette å være tvangshandlinger. For eksempel er ikke leggetidrutiner, det å lære en ny ferdighet eller religiøs praksis eksempler på tvangshandlinger. Hvorvidt atferd er tvangshandlinger eller bare vane, avhenger av konteksten atferden utføres i. For eksempel vil det å organisere og bestille DVD-er eller videoer i åtte timer om dagen forventes av en som jobber i en videobutikk, men vil være unormalt for andre. Sagt på en annen måte, dersom aktiviteten bidrar til at personen blir mer effektiv og får det bedre, så er det sannsynligvis en (sunn) vane, hvis det forstyrrer effektivitet og livskvalitet er det sannsynligvis en tvangshandling.[12]

I tillegg til angst og frykt som vanligvis følger med OCD, kan noen personer bruke mange timer på å utføre slike oppgaver (dvs. tvangshandlinger) hver dag. I slike situasjoner kan det være vanskelig for personen å være i arbeid og fungere i forhold til familie eller i sosiale sammenhenger. I noen tilfeller kan slik atferd også forårsake uheldige fysiske symptomer. For eksempel kan en tvangshandling som å vaske hendene med antibakteriell såpe og varmt vann føre til hudskade.[13]

I spesifikke situasjoner rasjonaliserer personer med tvangslidelse ofte atferden sin, selv om de generelt innrømmer at atferden er irrasjonell. For eksempel kan en person som tvangsmessig sjekker inngangsdøren hevde at tiden og stresset forårsaket av å sjekke inngangsdøren er mye mindre enn tiden og stresset forbundet med å bli ranet, og dermed er det å sjekke det beste alternativet. I praksis er personen fortsatt ikke sikker etter å ha sjekket døra, og mener det fortsatt er bedre å gjøre enda en sjekk, og dette resonnementet kan fortsette svært lenge.

OCD uten fysiske tvangshandlinger

OCD manifesterer seg noen ganger uten synlige eller fysiske tvangshandlinger.[14] Dette betegnes ofte som «Pure-O» tvangslidelse og ifølge en studie kan dette ramme så mange som 50 til 60 prosent av tvangslidelsestilfellene.[15] Snarere enn å engasjere seg i observerbare tvangshandlinger kan en person med en slik tilstand utføre mer skjulte, mentale ritualer, eller kanskje føle seg drevet til å unngå situasjoner der tvangstanker ser ut til å trenge seg på.[16] Som et resultat av denne unngåelsen kan mennesker slite med å oppfylle både offentlige og private roller, selv om de legger stor vekt på disse rollene og tidligere har mestret disse.[16] En persons unngåelse kan for andre misforstås av personer som ikke vet hvorfor vedkommende unngår situasjonen. Et eksempel på dette er en mann som opplevde at konen ikke forstod hvorfor han unngikk å holde deres spedbarn.

Etiologi

Fagpersoner er stort sett enige om at både psykologiske og biologiske faktorer bidrar til å forårsake lidelsen, selv om det varierer i hvilken grad de vektlegger disse faktorenes betydning.

Psykologiske faktorer

Tvangslidelse (OCD) er en psykiatrisk angstlidelse som inkluderer belastende, påtrengende tanker og relaterte tvangshandlinger (oppgaver eller «ritualer») for å nøytralisere tvangstanker. Tvangstanker er vanligvis opprørende og tvangshandlinger fører til midlertidig opplevelse av lettelse. For å bli diagnostisert med tvangslidelse må man enten ha tvangstanker eller tvangshandlinger alene, eller tvangstanker og tvangshandlinger sammen, men de fleste med tvangslidelse har begge deler.

Tvangstanker er:

  • Tilbakevendende og vedvarende tanker, impulser eller bilder som er påtrengende og upassende. Tankene forårsaker alvorlig angst eller ubehag.
  • Tanker, impulser eller bilder er ikke bare overdreven bekymring om virkelige problemer.
  • Personen prøver å ignorere eller undertrykke tanker, impulser eller bilder, eller å nøytralisere dem med andre tanker eller handlinger.
  • Personen erkjenner at tvangstanker, impulser eller bilder er et produkt av hans eller hennes eget sinn, og ikke er basert på virkeligheten.

Tvangshandlinger er:

  • Repetert atferd eller mentale handlinger som personen føler de må utføre som respons til en tvangstanke, eller i henhold til strenge regler.
  • Atferd eller mentale handlinger som utføres for å hindre eller redusere ubehag eller forhindre at enkelte fryktede hendelser eller situasjoner kan inntreffe. Det er ikke noen realistisk sammenheng mellom slike handlinger og de hendelsene de er ment å nøytralisere eller forhindre, eller handlingene er klart overdrevet.

På et tidspunkt i løpet av lidelsen må personen innse at hans / hennes tvangstanker eller tvangshandlinger er urimelige eller overdrevne, og det er derfor at folk med tvangslidelse ikke anses å ha en realitetsbrist eller å være psykotiske. Tvangstanker eller tvangshandlinger må være tidkrevende, mer enn én time per dag, føre til ubehag eller forårsake problemer i sosial-, arbeids- eller skolefungering. Å ha OCD er belastende og kan føre til opplevelse av håpløshet og depresjon.[17]

Biologiske faktorer

OCD har blitt knyttet til avvik forbundet med nevrotransmitteren (signalstoffet) serotonin, men det er uklart om disse unormalitetene er en årsak til eller en effekt av tvangslidelse. Serotonin er antatt å ha en rolle i å regulere angst. For å sende kjemiske signaler fra et nevron til et annet trenger serotonin å binde seg til reseptorer på omkringliggende nerveceller. Det er en hypotese at serotoninreseptorene kan være relativt understimulert ved tvangslidelse. Denne antakelsen er i tråd med observasjonen at mange OCD-pasienter har nytte av bruk av selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI), en klasse av antidepressive medikamenter som forårsaker at mer serotonin blir tilgjengelig for andre nerveceller.[18]

En mulig genetisk mutasjon kan bidra til OCD. En mutasjon er funnet i det menneskelige serotonintransport- genet hSERT i familier med tvangslidelse.[19] Videre støtter data fra identiske tvillinger eksistensen av en «arvelig faktor for nevrotisk angst.»[20] Personer med OCD har høyere sannsynlighet for å ha familiemedlemmer som har de samme lidelsene enn kontrollpersoner. I tilfeller der OCD utvikler seg i løpet av barndommen er det en mye sterkere familiær kobling til lidelsen enn hos personer som utvikler lidelsen i voksen alder. Generelt forklarer genetiske faktorer 45-65 % av OCD-symptomer hos barn diagnostisert med lidelsen.[21] Miljømessige faktorer spiller også en rolle for hvordan disse angstsymptomene kommer til uttrykk; ulike studier på dette området blir nå gjennomført.

Det har blitt vist at personer med OCD har økt grå substansvolum bilateralt i nuclei lenticulares til nuclei caudati (områder i hjernen), og redusert grå substansvolum bilateralt i dorsal gyri frontales mediales og gyri cinguli anteriores. Disse funnene står i kontrast til funn hos personer med angstlidelser som har fått påvist redusert (i motsetning til økt) grå substansvolum bilateralt i nuclei lenticulares og nuclei caudati i kombinasjon med redusert grå substansvolum bilateralt i dorsal gyri frontales mediales og gyri cinguli anteriores. OFC- overaktivitet dempes hos pasienter som har respondert positivt på SSRI medikasjon, et resultat som antas å skyldes økt stimulering av serotonin reseptor 5-HT2A og 5-HT2C. Det har også blitt vist at striatum, som er knyttet til planlegging og initiering av handlinger, er involvert. Mus som genetisk har en defekt som gir konsekvenser for striatum, viser atferd lik den mange OCD-pasienter viser, for eksempel tre ganger så hyppig rengjøring og stell av seg selv som det andre mus utfører. Det kan altså finnes en arvelig predisposisjon knyttet til nevrologisk utvikling som kan øke sannsynligheten for utvikling av tvangslidelse.[22]

Plutselig utvikling av OCD hos barn kan være forårsaket av gruppe A streptokokkinfeksjon, og denne tilstanden har blitt kjent under forkortelsen PANDAS.[23]

Betydningen av nevrotransmittere

Forskere har ennå ikke kunnet fastslå den eksakte årsaken til tvangslidelser (OCD), men det forskes på forhold knyttet til hjerneforskjeller, genetisk påvirkning, og miljømessige faktorer. Det har blitt vist at hjernene til personer med tvangslidelse har ulikt mønster i hjerneaktivitet sammenliknet med personer uten tvangslidelse og at ulik funksjon knyttet til baner i en bestemt del av hjernen, striatum, kan forårsake lidelsen. Forskjeller i andre deler av hjernen og en ubalanse i hjernekjemikalier, særlig serotonin og dopamin, kan også bidra til utvikling av tvangslidelse.[24] Uavhengige studier har konsekvent funnet uvanlig dopamin- og serotonin-aktivitet i ulike regioner av hjernen hos personer med OCD. Disse kan defineres som dopaminerg hyperfunksjon i prefrontal cortex og serotonerg hypofunksjon i basalgangliene.[25][26][27]

Diagnostikk

Formell diagnose kan settes av en psykolog eller lege. For å bli diagnostisert med OCD må personen ha tvangstanker, tvangshandlinger, eller begge deler, i henhold til både en internasjonale ICD-10 og den amerikanske Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Tvangstanker definerer DSM som tilbakevendende og vedvarende tanker, impulser, eller bilder som oppleves som påtrengende og som forårsaker markert angst eller ubehag. Disse tankene, impulsene eller bildene er av en alvorlighetsgrad eller art som skiller seg fra normal bekymringer knyttet til hverdagslige problemer. En person kan forsøke å ignorere eller undertrykke slike tvangstanker, eller å nøytralisere dem med andre tanker eller handlinger, og vil oftest gjenkjenne tvangstanker som idiosynkratiske eller irrasjonelle.

Tvangshandlinger blir av klinisk betydning når en person føler seg drevet til å utføre dem som svar på en tvangstanke, eller etter rigide regler som «må» følges, og dermed gir personen betydelig ubehag. Disse atferdene eller mentale handlingene er rettet mot å forebygge eller redusere ubehag eller hindre en fryktet hendelse eller situasjon, men handlingene er enten ikke logiske, ikke praktisk nyttige, eller de er overdrevne. I tillegg må den enkelte på et tidspunkt i løpet av lidelsen innse at deres tvangstanker eller tvangshandlinger er urimelige eller overdrevne. Videre vil tvangstanker eller tvangshandlinger være tidkrevende (tar opp mer enn én time per dag) eller forårsake svekkelse i sosial, yrkesmessig eller faglig funksjon.[28] Det er nyttig å måle alvorlighetsgraden av symptomene og funksjonstapet før og under behandling for OCD. I tillegg til pasientens egen vurdering av tiden som brukes hver dag til å gjennomføre eller skjule tvangspregede tanker eller atferd, kan dette gjøres med ulike instrumenter. Det mest brukte er Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS).[29]

Differensialdiagnoser

OCD blir ofte forvekslet med tvangspreget personlighetsforstyrrelse. OCD er egodyston , noe som betyr at lidelsen bryter med verdiene personen egentlig står for.[30][31] Fordi lidelsen er egodyston medfører den som regel betydelig ubehag og ulempe. Ved tvangspreget personlighetsforstyrrelse (OCPD) derimot, er tankene og ritualene utpreget ego syntone, de bryter ikke med personens overbevisning, verdier eller selvbilde.

Personer med tvangslidelse er oftest klar over at deres oppførsel ikke er rasjonell, og er misfornøyde med sine tvangstanker, men føler likevel at de ikke har noe valg. Personer med tvangspreget personlighetsforstyrrelse synes i mindre grad at det er noe galt ved det de gjør. De vil komme med forklaringer på hvorfor deres handlinger er rasjonelle og det er ofte umulig å overbevise dem om noe annet.

Personer med OCD er oftes plaget med angst, i motsetning til personer med tvangspreget personlighetsforstyrrelse, som har en tendens til å oppleve glede gjennom sine tanker eller ritualer.[32]

Noen med OCD fremviser det som kalles overvurderte ideer. I slike tilfeller vil personen med tvangslidelse i større grad være usikker på om frykten som får dem til å utføre sine tvangshandlinger er irrasjonelle eller ikke. Etter litt diskusjon er det mulig å overbevise enkelte om at det de frykter kan være ubegrunnet. Det kan være vanskeligere å gjennomføre ERP-terapi (eksponerings og responsprevensjonsterapi) med disse pasientene fordi de kan være uvillige til å samarbeide, i hvert fall i første omgang. Av denne grunn har OCD ofte blitt beskrevet som en sykdom knyttet til patologisk tvil, der den lidende vanligvis ikke har vrangforestillinger, men selv ofte ikke er i stand til fullt ut å forstå hvilke fryktede hendelser som er realistiske og hvilke som ikke er det. Det finnes alvorlige tilfeller der den lidende har en urokkelig tro på tankene og der det er vanskelig å skille lidelsen fra psykose.[33]

OCD er forskjellig fra tvangspreget adferd, slik som spilleavhengighet og overspising. Mennesker med disse lidelsene opplever vanligvis noe glede av sin aktivitet, de som lider av OCD har ikke noe egentlig ønske om å utføre handlingene og opplever ingen glede eller nytelse ved disse.

OCD kan som mange former for kronisk stress føre til depresjon over tid. Det stadige stresset ved tilstanden kan føre til at rammede utvikler en lammende frustrasjon eller følelse av håpløshet. Til daglig er det spesielt mengden tid lidelsen opptar som utgjør et stort problem for pasienter med OCD. Dette går ofte utover jobb, økonomi og nære relasjoner. Det finnes ingen kjent kur for OCD, men en rekke vellykkede behandlingsalternativer er tilgjengelige.

Behandling

Ifølge et team av psykiatere ved Duke University er atferdsterapi (BT), kognitiv atferdsterapi (CBT), og medikamenter førstevalgsbehandling for OCD.[34] Psykodynamisk psykoterapi kan hjelpe å håndtere noen aspekter av lidelsen. The American Psychiatric Association har bemerket at det ikke finneskontrollerte studier som viser at psykoanalyse eller dynamisk psykoterapi er effektiv «i håndtering av kjernesymptomer ved tvangslidelse.»[35]

Atferdsterapi

Den spesifikke teknikken som brukes i BT (atferdsterapi) / CBT (kognitiv atferdsterapi) kalles eksponering og responsprevensjon (ERP), dette innebærer gradvis å eksponeres for ubehagelige situasjoner og gjennom dette lære seg å tolerere angst, kombinert med at den rituelle atferden ikke utføres. Eksempelvis kan en person med smittetvang trene ved først å ta på noe de vurderer som «litt skittent» (som et tørkepapir som så vidt har vært i borti et annet tørkepapir som igjen har vært i kontakt med enden på en tannpirker som har vært i kontakt med en bok som har vært et sted personen opplever som skittent). Dette er eksponeringen. Reponsprevensjonen består i at man etterpå ikke skal vaske seg. Et annet eksempel kan være å forlate huset og sjekke låsen bare én gang (eksponering) uten å gå tilbake og sjekke igjen (responsprevensjon). Personen tilpasser seg ganske raskt til den angstproduserende situasjon, og oppdager at deres angstnivå har sunket betraktelig; de kan da gå videre til å berøre noe som er mer «forurenset», eller ikke sjekke låsen i det hele tatt, uten å utføre den rituelle atferden som vasking eller sjekking.[36]

Det finnes betydelig dokumentasjon som viser at eksponering og responsprevensjon (ERP) er en effektiv metode. Generelt er dette ansett å være den mest effektive behandlingen for OCD.[36]

Det har tidligere blitt hevdet at psykoterapi i kombinasjon med medisiner er mer effektivt enn de ulike alternativene hver for seg. Nyere studier viser imidlertid ikke noen forskjell i utfall for de som ble behandlet med en kombinasjon av medisin og CBT versus CBT alene.[37]

Nyere atferdsterapeutisk arbeid har fokusert på assosiativ splitting . Det er en ny teknikk for å redusere tvangstanker. Metoden trekker på «vifte-effekten»: [38] Nye assosiasjoner reduserer styrken på eksisterende. Kreft er bare assosiert med «sykdom» eller «død», brann er bare forbundet med «fare» eller «ødeleggelse»),[39] Pasientene forsøker å forestille seg nøytrale eller positive assosiasjoner til OCD-relaterte tanker (kreft = et dyr, brann = ildfluer, fyrverkeri eller middag med levende lys).[40]

Medisinering

Medikamenter som behandling inkluderer selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI) som paroksetin, sertralin, fluoksetin, escitalopram og fluvoksamin og trisykliske antidepressiva (spesielt klomipramin). SSRI hindrer at overflødig serotonin blir pumpet tilbake til den opprinnelige nervecellen som utskilte det. I stedet kan serotonin binde seg til reseptor på nærliggende nevroner og sende meldinger eller kjemiske signaler som kan bidra til å regulere overdreven angst og tvangstanker. I noen behandlingsresistente tilfeller, har kombinasjonen av klomipramin og SSRI vist seg å være effektiv selv når ingen av legemidlene har vært effektive hver for seg. Behandling av OCD er et område som trenger betydelig forbedring i forskrivningsregimer.[41] Benzodiazepiner har noen ganger blitt benyttet, selv om de generelt er antatt å være ineffektive i behandling av OCD (men effektivitet ble funnet i en liten studie).[42] Ved OCD-behandling brukes vanligvis Serotonerge antidepressiva lengre tid før ønsket effekt oppnås sammenliknet med de fleste andre lidelser der de benyttes. Det er vanlig at det tar 2-3 måneder før noen konkrete forbedringer kan merkes. I tillegg til dette krever behandling vanligvis høye doser. Fluoksetin for eksempel, er vanligvis foreskrevet i doser på 20 mg per dag for klinisk depresjon, mens ved OCD vil doseringen ofte variere fra 20 mg til 80 mg, eller høyere om nødvendig. I de fleste tilfeller gir antidepressiv behandling bare en delvis reduksjon i symptomer, selv i tilfeller som ikke anses som behandlingsresistente. Mye nåværende forskning er viet til det terapeutiske potensialet i agenter som påvirker utslipp av nevrotransmitteren glutamat, eller bindingen til dens reseptorer. Disse inkluderer riluzol, memantin, gabapentin, N-acetylcystein og lamotrigin. MDMA, som er et kraftig og ulovlig serotonergt rusmiddel, har også vært anekdotisk rapportert å gi en midlertidig lindrende effekt ved tvangslidelse. [trenger referanse]

Atypiske antipsykotika som olanzapin, quetiapin og risperidon har også vist seg å være nyttig som tilleggsbehandling til et SSRI-preparat ved behandlingsresistent tvangslidelse. Disse legemidlene er imidlertid ofte dårlig tolerert, og har betydelige metabolske bivirkninger, noe som begrenser bruken av disse. Ingen atypiske antipsykotika har blitt vist å ha effekt når disse gis som eneste behandling.[43]

Eksperimentelle medikamentelle behandlinger

Det naturlig forekommende sukkeret inositol har blitt foreslått som behandling for OCD[44] fordi det ser ut til å modulere serotonin og reversere desensitivisering av nevrotransmitterreseptorer.

Ernæringsmangler kan også bidra til OCD og andre psykiske lidelser. Vitamin og mineraltilskudd kan hjelpe ved slike lidelser og gi næringsstoffer som er nødvendige for riktig mental fungering.[45]

Vanedannende opiater, som tramadol, kan raskt redusere tvangssymptomer.[46][47] Tramadol er et atypisk opioid som ser ut til å gi anti-OCD effekter og hemmer reopptak av serotonin (i tillegg til noradrenalin).[47] Oral morfin administrert én gang per uke, har vist seg å redusere OCD symptomer hos noen behandlingresistente pasienter. Mekanismene bak den terapeutiske effekten er ukjent.[48] Administrasjon av opiater kan være kontraindisert hos pasienter som samtidig behandles med CYP2D6-hemmere som fluoksetin og paroksetin.[49]

Psykedeliske stoffer som LSD, peyote og tryptamin alkaloid psilocybin har vært foreslått som behandling på grunn av deres observerte effekter på tvangssymptomer.[50][51] En mulig hypotese er at hallusinogener stimulerer 5-HT2A reseptorer, og mindre vesentlig 5-HT2C reseptorer, og forårsaker en hemmende effekt på orbitofrontal cortex, et område av hjernen som er sterkt assosiert med hyperaktivitet og tvangslidelse.[52]

Regelmessig nikotinbehandling kan forbedre symptomer på OCD, selv om den farmakologiske mekanismen ennå ikke er kjent og mer detaljerte studier er nødvendig for fullt ut å bekrefte denne hypotesen.[53]

Fordi de anti-dopaminerge effektene av cholin ofte kan forverre OCD symptomer, blir antikolinerge medikamenter noen ganger brukt som en supplerende behandling for OCD-symptomer.[54]

Johannesurt ble tidligere antatt å være til nytte på grunn av sin (ikke-selektive) serotonin reopptakshemmende egenskaper, men en dobbel-blind studie med fleksibel dose (600-1800 mg / dag) fant ingen forskjell mellom johannesurt og placebo.[55]

Elektrokonvulsiv terapi (ECT)

Elektrokonvulsiv terapi (ECT) har blitt rapportert å ha effekt i enkelte alvorlige og behandlingsresistente tilfeller.[56]

Psykokirurgi

Enkelte pasienter har ikke effekt av hverken medisiner, støttegrupper eller psykologiske behandlingsmetoder for deres tvangssymptomer. Disse pasientene kan (i enkelte land) velge å gjennomgå kirurgi som en siste utvei. I denne prosedyren blir en kirurgisk lesjon laget i et område av hjernen som heter cingulate cortex. I en studie oppnådde 30 % av deltakerne symptomreduksjon gjennom denne prosedyren.[57] Dyp hjernestimulering og vagusnerve stimulering er mulige kirurgiske alternativer som ikke innebærer ødeleggelse av hjernevev. Amerikanske helsemyndigheter har godkjent dyp hjernestimulering for behandling av OCD under dispensasjon. Blant annet kreves det at prosedyren kun utføres på et sykehus som er spesielt kvalifisert til å gjøre dette.[58]

I USA er kriurgi for OCD en siste behandlingsutvei og blir ikke utført før pasienten har hatt flere mislykkede forsøk på medisinering (på full dose) med tilleggsmedisinering, og mange måneder med intensiv kognitiv-atferdsterapi med eksponering og responsprevensjon.[59] Likeledes kan ikke kirurgi utføres i Storbritannia med mindre behandling fra en kvalifisert CBT-terapeut har blitt gjennomført.

Behandling hos barn og ungdom

Behandling kan være effektivt i å redusere rituell atferd av OCD for barn og unge.[60] Familieengasjement, i form av atferdsmessige observasjoner og rapporter, er en nøkkelkomponent til suksess for slike behandlinger.[61] Foreldreintervensjon gir også positiv forsterkning for et barn som utfører ønsket atferd og ikke tvangshandlinger. Etter ett eller to år med terapi hvor et barn lærer om hans eller hennes tvangstanker og tilegner seg strategier for mestring, kan barn få flere venner, vise mindre sosial angst, og blir mindre selvkritiske.[62]

Selv om årsakene til OCD i yngre aldersgrupper varierer fra hjerne-misdannelser til psykiske forhold, kan livs-stress som mobbing og traumatiske familiære dødsfall også bidra til tilfeller av tvangslidelse hos barn. Å anerkjenne disse stressorene kan spille en rolle i behandling av lidelsen.[63]

Den mentale teknikken med «tankestopp» kan bidra til å redusere eller eliminere tvangstanker. I denne prosedyren blir et individ som har en tvangstanke oppfordret til å si «STOPP» så fort tanken dukker opp for å avbryte denne. I en variant av prosessen unngår man å gjøre ordet «STOPP» til et stimulus til tvangstanker: i nærvær av en tvangstanke teller barn høyt baklengs fra ti og fremkaller så en hyggelig scene i fantasien.[61]

Epidemiologi

Uførejustert-leveår for tvangslidelse per 100.000 innbyggere i 2002. [126] [127] [128] [129] [130] [131] [132] [133] [134] [135] [136] [ 137] [138]

OCD rammer menn og kvinner like ofte. Det kan begynne så tidlig som fylte to år, men oftest begynner det i slutten av tenårene for menn, og de tidlige tyveårene for kvinner. Studier har vist at forekomsten ligger mellom en og tre prosent. Forekomsten av klinisk anerkjent OCD er betydelig lavere, noe som tyder på at mange personer med lidelsen ikke har fått diagnosen.[64] Det faktum at mange mennesker ikke søker behandling kan delvis skyldes sosialt stigma forbundet med tvangslidelse.

I en studie gjennomført i 1980, og som inkluderte voksne personer fra flere amerikanske byer, var livstidsprevalensen for OCD på 2,5 % for begge kjønn. Utdanningsnivå ser også ut til å ha betydning. Livstidsprevalensen for OCD er lavere for dem som har gjennomført videregående skole enn for dem som ikke har det (1,9 % mot 3,4 %). Men når det gjelder collegeutdanning er livstidsprevalens høyere for dem som gjennomførte høyere utdanning (3,1 %) enn for dem som ikke har fullført slike studier (2,4 %). Når det gjelder debutalder, så varierer dette, og vanligvis utvikler personer OCD fra sent i tenårene til midt i 20-årene. Det er en tendens at menn utvikler lidelsen noe tidligere enn kvinner.

En studie antyder at OCD-symptomer hos japanske pasienter er lik dem som finnes i vestlige land, noe som tyder på at denne lidelsen i mindre grad er betinget av kultur og geografi. Studiens hovedforfatter Hisato Matsunga har påpekt at studien som er publisert i 2008 ser ut til å bryte med tidligere teorier. Etter å ha antatt at «symptomstrukturen kan bli vesentlig påvirket av sosiokulturelle forskjeller,» sa Hisato at han ble overrasket over resultatene.

Det har vært hevdet at de som lider av tvangslidelse generelt er over gjennomsnittlig intelligente, siden selve innholdet i lidelsen krever kompliserte tankemønstre.[65]

Komorbiditet

Personer med tvangslidelse kan bli diagnostisert med andre tilstander som depresjon, generalisert angstlidelse, anorexia nervosa, sosial angstlidelse, bulimia nervosa, Tourettes syndrom, aspergers syndrom, trikotilomani og tvangspreget personlighetsforstyrrelse. Noe forskning viser også en kobling mellom narkotikamisbruk og tvangslidelse. Mange som lider av OCD lider også av panikkanfall. Det er en høyere risiko for narkotikamisbruk blant de med en angstlidelse, men narkotikamisbruk blant OCD-pasienter kan være som en type tvangsmessig atferd, og ikke bare som en mestringsmekanisme som man kan se ved andre angstlidelser. Depresjon er også svært utbredt blant dem som lider av OCD. Hva gjelder komorbiditet og tvangslidelse, har Fenske og Schwenk rapportert at studier har vist at depresjon blant dem med OCD er spesielt urovekkende, fordi risikoen for selvmord er høy; mer enn 50 prosent av pasientene opplever suicidale tendenser, og 15 prosent har forsøkt selvmord.[29] Personer med tvangslidelse har også blitt rapportert å være rammet av forsinket søvnfasesyndrom betydelig oftere enn befolkningen generelt.[66]

Prognose

Kognitiv ytelse

OCD er assosiert med høyere IQ.[65][67]

I en studie fra 2009 ble det utført «et batteri av nevropsykologiske oppgaver for å vurdere ni kognitive domener med spesiell fokus på eksekutive funksjoner.» Det ble konkludert med at det er «få nevropsykologiske forskjeller mellom OCD-pasienter og friske deltakere når det ble kontrollert for andre faktorer.»[68]

Historikk

Fra det 14. til det 16. århundre i Europa ble det antatt at mennesker som opplevde blasfemiske, seksuelle, eller andre tvangstanker var besatt av djevelen.[30] Basert på dette resonnementet involverte behandling å jage det «onde» fra den «besatte» personen gjennom eksorsisme.[69] På begynnelsen av 1910-tallet tilskrev Sigmund Freud obsessiv-kompulsiv atferd ubevisste konflikter som manifesterte seg som symptomer.[69] Freud beskriver den kliniske historien til et typisk tilfelle av «berøringsfobi» som starter i tidlig barndom når personen har et sterkt ønske om å ta på et objekt. Som en respons utvikler personen et «eksternt forbud» mot denne typen berøring. Men dette forbudet fjerner ikke ønsket om å ta på objektet og alt det kan gjøre er å undertrykke ønsket og «tvinge det inn i det ubevisste.»[70]

Samfunn og kultur

  • Den britisk poeten Samuel Johnson er et eksempel på en historisk person med en retrospektiv OCD-diagnose. Han hadde detaljerte ritualer for kryssing av terskler i døråpninger, og gjentatte ganger gikk han opp og ned trapper og telte skritt.[71]
  • Den amerikanske flygeren og filmskaperen Howard Hughes er kjent for å ha lidd av OCD. Venner av Hughes har nevnt hans besettelse for mindre feil i klær, og han er rapportert å ha hatt en stor frykt for bakterier som er vanlig blant OCD pasienter.[72]
  • Den engelske fotballspilleren David Beckham har vært frittalende om sin kamp mot tvangslidelse. Han har fortalt media at han må telle alle klærne sine, og hans magasiner må ligge i en rett linje. Han har uttrykt et ønske om å få hjelp for sine problemer.[73]
  • Den amerikanske TV-verten Marc Summers har skrevet en bok om hvordan OCD har påvirket livet hans. Tittelen på boken er Alt på rett sted: Mine kamper og triumfer mot tvangslidelse.
  • Den amerikanske humoristen og TV-verten Howie Mandel lider av en alvorlig mysofobi (irrasjonell frykt for bakterier). Han hevder at han ikke kan bruke andre toaletter enn sitt eget, at han barberer hodet fordi (ifølge ham selv) det får ham til å føle seg renere og ikke tar andre i hånden med mindre han går med latexhansker.
  • Filmer og TV gir ofte idealiserte fremstillinger av sykdommer som tvangslidelse. Disse skildringene kan føre til økt offentlig oppmerksomhet, forståelse og sympati for personer som er rammet av slike lidelser.[74]

Referanser

  1. ^ Hollander, Eric (1997). «Diagnosis and assessment». Obsessive–compulsive Disorders. nforma Health Care. s. 1. ISBN 0203215214. 
  2. ^ Null, Gary (2006). «Obsessive–compulsive disorder». Get Healthy Now. Seven Stories Press. s. 269. ISBN 1583220429. 
  3. ^ Berrios G E (1985) Obsessional Disorders: A Conceptual History. Terminological and Classificatory Issues. I Bynum WF et al. (Eds) The Anatomy of Madness Vol. I, London, Tavistock, pp 166-187
  4. ^ Baer (2001), s. 33, 78
  5. ^ Baer (2001), s. xiv.
  6. ^ a b Osgood-Hynes, Deborah. Thinking Bad Thoughts (PDF) Arkivert 25. juni 2008 hos Wayback Machine. MGH/McLean OCD Institute, Belmont, MA, published by the OCD Foundation, Milford, CT. Retrieved on December 30, 2006.
  7. ^ Steven Phillipson I Think It Moved Center for Cognitive-Behavioral Psychotherapy, OCDOnline.com. Besøkt 14. mai 2009.
  8. ^ Mark-Ameen Johnson, I'm Gay and You're Not : Understanding Homosexuality Fears Arkivert 5. mai 2009 hos Wayback Machine. brainphysics.com. Besøkt 14. mai 2009.
  9. ^ Insel og Akiskal (1986)
  10. ^ Elkin, G. David (1999). Introduction to Clinical Psychiatry. McGraw–Hill Professional. ISBN 0838543332. 
  11. ^ Boyd, Mary Ann (2007). Psychiatric Nursing. Lippincott Williams & Wilkins. s. 418. ISBN 0397551789. 
  12. ^ «Obsessive-Compulsive Disorder, (2005)». Arkivert fra originalen 14. mai 2020. Besøkt 15. desember 2009. 
  13. ^ «Hygiene of the Skin: When Is Clean Too Clean? Subtopic: "Skin Barrier Properties and Effect of Hand Hygiene Practices", Paragraph 5.». Besøkt 26. mars 2009. 
  14. ^ Freeston, M. & Ladouceur, R (2003). What do patients do with their obsessive thoughts? Behaviour Research and Therapy, 35, 335-348.
  15. ^ Weisman, MM, Bland, RC, Canino, GJ, Greenwald, S., Hwu, HG, Lee, CK, et al. (1994). The cross national epidemiology of obsessive–compulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 55, 5-10.
  16. ^ a b Hyman, B. M., & Pedrick, C. (2005). The OCD workbook: Your guide to breaking free from obsessive–compulsive disorder (2nd ed.). Oakland, California: New Harbinger, pp. 125-126.
  17. ^ ocdproject.org | Symptoms of Obsessive-Compulsive Disorder Arkivert 2. desember 2010 hos Wayback Machine.
  18. ^ BBC Science and Nature: Human Body and Mind.Causes of OCD. Besøkt 15. april 2006.
  19. ^ Ozaki, N., D Goldman, WH, Plotnicov, K., Greenberg, BD, J Lappalainen, GR, og Murphy, DL (2003). Serotonin transporter missense mutation associated with a complex neuropsychiatric phenotype. Molecular Psychiatry, Volume 8, 933-936. [1]
  20. ^ Rasmussen, SA "Genetic Studies of Obsessive Compulsive Disorder" in Current Insights in Obsessive Compulsive Disorder, red. E. Hollander, J. Zohar, D. Marazziti & B. Oliver. Chichester, England: John Wiley & Sons, 1994, pp. 105-114.
  21. ^ Abramowitz, Jonathan; McKay, Dean; m.fl. (2009). «Obsessive-compulsive disorder». The Lancet. 374 (9688): 491–9. doi:10.1016/S0140-6736(09)60240-3. 
  22. ^ Menzies, Lara; Chamberlain, S. R.; Fineberg, N.; Chen, C.-H.; Del Campo, N.; Sahakian, B. J.; Robbins, T. W.; Bullmore, E.; m.fl. (2007). «Neurocognitive endophenotypes of obsessive-compulsive disorder». Brain. 130 (12): 3223–3236. doi:10.1093/brain/awm205. 
  23. ^ «PANDAS studies are no longer recruiting patients». Bethesda, MD: National Institute of Mental Health, Pediatrics and Developmental Neuroscience Branch. 24. februar 2009. Besøkt 13. desember 2009. 
  24. ^ WebMD | Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) - Cause
  25. ^ «Enhanced Dopamine Transporter Density in Psychotropic-Naive Patients With Obsessive-Compulsive Disorder Shown». 
  26. ^ «Dopamine Transporter Density in the Basal Ganglia in Obsessive-Compulsive Disorder». 
  27. ^ «New approach to obsessive-compulsive disorder: dopaminergic theories». 
  28. ^ Quick Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-IV-TR. Arlington, VA: American Psychiatric Association, 2000.
  29. ^ a b Fenske, J., & Schwenk, T.. (2009). Obsessive-Compulsive Disorder: Diagnosis and Management. American Family Lege, 80 (3), 239-45. Platinum Periodicals. (Dokument ID: 1803225831).
  30. ^ a b Aardema, F. & O'Connor. 2007 The menace within: obsessions and the self. International Journal of Cognitive Therapy, 21, 182-197.
  31. ^ Aardema, F. & O'Connor. (2003). Seeing white bears that are not there: Inference processes in obsessions. Journal of Cognitive Psychotherapy, 17, 23-37.
  32. ^ Carter, K. "Obsessive-Compulsive personality disorder. " PSYC 210 foredrag: Oxford College of Emory University. Oxford, GA. 11. april 2006.
  33. ^ O'Dwyer, Anne-Marie Carter, Obsessive–compulsive disorder and delusions Revisited, The British Journal of Psychiatry (2000) 176: 281-284
  34. ^ Doctor's Guide. 2007 New guidelines to set standards for best treatment of OCD Arkivert 4. mars 2012 hos Wayback Machine. . Doctor's Guide Publishing, Ltd
  35. ^ Koranen LM, Hanna GL, Hollander E, Nestadt G, Simpson HB, American Psychiatric Association. "Practice guideline for the treatment of patients with obsessive–compulsive disorder." (1.10 MiB) [PDF] Am J Psychiatry 2007; 164 (7 suppl): 5-53. PMID 17849776.
  36. ^ a b Huppert & Roth: (2003) Treating Obsessive-Compulsive Disorder with Exposure and Response Prevention. The Behavior Analyst Today, 4 (1), 66-70 BAO
  37. ^ Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ, Davies S, Campeas R, Franklin ME, Huppert JD, Kjernisted K, Rowan V, Schmidt AB, Simpson HB, Tu X. (2005). Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine, and their combination in the treatment of obsessive–compulsive disorder. Am J Psychiatry, 162 (1) :151-61.
  38. ^ Anderson JR (1974). Retrieval of prepositional information from long-term memory. Cognitive Psychology. 6, 451-474.
  39. ^ Jelinek L, Hottenrott B, Moritz S (2009). When cancer is associated with illness but no longer with animal or zodiac sign: investigation of biased semantic networks in obsessive-compulsive disorder (OCD). Journal of Anxiety Disorders. 23,1031-1036.
  40. ^ Moritz S, Jelinek L, Klinge R, Naber D (2007). Fight fire with fireflies! Association Splitting: a novel cognitive technique to reduce obsessive thoughts. Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 35, 631-635.
  41. ^ Blanco, C.; Olfson, M.; Stein, DJ.; Simpson, HB.; Gameroff, MJ.; Narrow, WH. (2006). «Treatment of obsessive-compulsive disorder by U.S. psychiatrists.». J Clin Psychiatry. 67 (6): 946–51. PMID 16848654. doi:10.4088/JCP.v67n0611. 
  42. ^ F., Alan; Schatzberg, MD; Nemeroff, Charles B.; Ballon, Jacob (31. juli 2009). The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychopharmacology (Schatzberg, American Psychiatric Publishing Textbook of Psychopharmacology) (4 utg.). American Psychiatric Publishing, Inc. s. 470. ISBN 978-1-58562-309-9. 
  43. ^ Decloedt EH, Stein DJ (2010). «Current trends in drug treatment of obsessive-compulsive disorder». Neuropsychiatr Dis Treat. 6: 233–42. PMC 2877605 Åpent tilgjengelig. PMID 20520787. 
  44. ^ «Inositol in psychiatry». Besøkt 28. juni 2007. 
  45. ^ Lakhan SE, Vieira KF (2008). «Nutritional therapies for mental disorders». Nutr J. 7: 2. PMC 2248201 Åpent tilgjengelig. PMID 18208598. doi:10.1186/1475-2891-7-2. 
  46. ^ Davidson, Joyce (juni 2003). «Current and potential pharmacological treatments for obsessive-compulsive disorder». Expert Opinion on Investigational Drugs. 12 (6): 993–1001. PMID 12783603. doi:10.1517/13543784.12.6.993. 
  47. ^ a b Goldsmith TB, Shapira NA, Keck PE (1999). «Rapid remission of OCD with tramadol hydrochloride». The American journal of psychiatry. 156 (4): 660–1. PMID 10200754. Arkivert fra originalen 21. desember 2008. Besøkt 26. november 2010. 
  48. ^ Koran LM, Aboujaoude E, Bullock KD, Franz B, Gamel N, Elliott M. (2005). «Double-blind treatment with oral morphine in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder.». The journal of clinical psychiatry. 66 (3): 353–9. PMID 15766302. doi:10.4088/JCP.v66n0312. 
  49. ^ Koran, Lorrin M. (2007). «Obsessive-Compulsive Disorder: An Update for the Clinician». Focus (5): 3. Besøkt 11. mai 2010. 
  50. ^ «Psilocybin in the Treatment of Obsessive Compulsive Disorder». Arkivert fra originalen 5. februar 2012. Besøkt 28. juni 2007. 
  51. ^ Moreno FA, Wiegand CB, Taitano EK, Delgado PL (2006). «Safety, tolerability, and efficacy of psilocybin in 9 patients with obsessive-compulsive disorder». J Clin Psychiatry. 67 (11): 1735–40. PMID 17196053. doi:10.4088/JCP.v67n1110. 
  52. ^ Perrine DM (1999). «Hallucinogens and obsessive–compulsive disorder». Am J Psychiatry. 156 (7): 1123. PMID 10401480. Arkivert fra originalen . Besøkt 26. november 2010.  «Arkivert kopi». Arkivert fra originalen 29. mars 2010. Besøkt 26. november 2010. 
  53. ^ Lundberg S, Carlsson A, Norfeldt P, Carlsson ML (2004). «Nicotine treatment of obsessive–compulsive disorder». Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. 28 (7): 1195–9. PMID 15610934. doi:10.1016/j.pnpbp.2004.06.014. 
  54. ^ Charles Gant, William Walsh, Julia Ross, Mary Reed. «Natural Healing of "Obsessive Compulsive Disorder (OCD)"». International Guide to the World of Alternative Mental Health. Arkivert fra originalen . Besøkt 18. juni 2010.  «Arkivert kopi». Arkivert fra originalen 18. februar 2012. Besøkt 26. november 2010. 
  55. ^ Kobak KA; m.fl. (2005). «St John's wort versus placebo in obsessive–compulsive disorder: results from a double-blind study.». Int Clin Psychopharmacol. 20 (6): 299–304. PMID 16192837. doi:10.1097/00004850-200511000-00003. 
  56. ^ Eva M Cybulska (Feb.2006). "Obsessive Compulsive disorder, the brain and electroconvulsive therapy". British Journal of Medicine Hospital. 67 (2) :77-82.
  57. ^ Barlow, DH og VM Durand. Essentials of Abnormal Psychology. California: Thomson Wadsworth, 2006.
  58. ^ Barlas S (8. april 2009). «FDA Approves Pioneering Treatment for Obsessive- Compulsive Disorder». Psychiatric Times. 26 (4). Arkivert fra originalen 10. juli 2009. Besøkt 26. november 2010. 
  59. ^ Surgical Procedures for Obsessive–Compulsive Disorder Arkivert 25. juli 2008 hos Wayback Machine., av M. Jahn og M. Williams, PhD,. BrainPhysics OCD Resource, Besøkt den 6. juli 2008.
  60. ^ William O'Donohue og Kyle E. Ferguson (2006): Evidence-Based Practice in Psychology and Behavior Analysis. The Behavior Analyst Today, 7 (3) 335-347. BAO
  61. ^ a b Rapoport, JE (1989). Obsessive-compulsive Disorder In Children & Adolescents. Washington: American Psychiatric Press.
  62. ^ Adams, PL (1973). Obsessive Children: A Sociopsychiatric Study. Philadelphia: Brunner / Mazel.
  63. ^ D'Alessandro, T. (2009). Factors Influencing the Onset of Childhood Obsessive Compulsive Disorder. Pediatric Nursing, 35 (1), 43-6. (Dokument ID: 1692809821).
  64. ^ Fireman B, Koran LM, Leventhal JL, Jacobson A (2001). «The prevalence of clinically recognized obsessive–compulsive disorder in a large health maintenance organization». The American journal of psychiatry. 158 (11): 1904–10. PMID 11691699. doi:10.1176/appi.ajp.158.11.1904. 
  65. ^ a b Yaryura-Tobias, José (1997). Obsessive-compulsive disorder spectrum: pathogenesis, diagnosis, and treatment. American Psychiatric Publishing. s. 19–20. ISBN 978-0880487078. 
  66. ^ Turner, Jo (juni 2007). «A prospective study of delayed sleep phase syndrome in patients with severe resistant obsessive–compulsive disorder». World Psychiatry. 6 (2): 108–111. PMC 2219909 Åpent tilgjengelig. PMID 18235868. 
  67. ^ Peterson, B.S. (2001). «Prospective, longitudinal study of tic, obsessive-compulsive, and attention-deficit/hyperactivity disorders in an epidemiological sample». J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 40 (6): 685–695. PMID 11392347. doi:10.1097/00004583-200106000-00014. 
  68. ^ Bédarda, Marie-Josée (2009). «Executive Functions and the Obsessive-Compulsive Disorder: On the Importance of Subclinical Symptoms and Other Concomitant Factors». Archives of Clinical Neuropsychology. 24 (6): 585–598. PMID 19689989. doi:10.1093/arclin/acp052. 
  69. ^ a b MA Jenike; Baer, L.; & WE Minichiello. Obsessive Compulsive Disorders: Theory and Management. Littleton, MA: PSG Publishing, 1986.
  70. ^ Freud, Sigmund (1950). Totem and Taboo:Some Points of Agreement between the Mental Lives of Savages and Neurotics. trans. Strachey. New York: W. W. Norton & Company. ISBN 0-393-00143-1.  s. 29.
  71. ^ http://westsuffolkpsych.homestead.com/Johnson.html Samuel Johnson (1709–1784): A Patron Saint of OCD? by Fred Penzel, Ph.D. from the Scientific Advisory Board of the International OCD Foundation
  72. ^ «Hughes's germ phobia revealed in psychological autopsy». APA Online: Monitor on Psychology. 36 (7). juli–august 2005. 
  73. ^ «The obsessive disorder that haunts my life». Daily Mail. London. 3. april 2006. 
  74. ^ Goldberg FR (2007). "Turn box office movies into mental health opportunities: A literature review and resource guide for clinicians and educators" Arkivert 8. juli 2011 hos Wayback Machine. , s. 8. Beneficial Film Guides, Inc. Hentet 17. februar 2010.

Anbefalt lesing

Eksterne lenker

Strategi Solo vs Squad di Free Fire: Cara Menang Mudah!