Mammograafia ka mammograafiauuring ja mammograafiline uuring (ladina keelesmammographia) on meditsiinis (radioloogia) ja veterinaarias kasutatav piltdiagnostika vorm, mille käigus tehakse tavaliselt rinnanäärme (imeti) röntgenipilt[1] ja -uuring. Rinnast saadakse peamiselt kahes suunas standardvaadetega mammogramm, mis salvestatakse pildiarhiivi.
Mammograafiat tehakse kas spetsiaalsetes mammograafidega sisustatud mammograafiakabinettides või nn liikuvates mammograafiaüksustes (mammograafiabussid, mammograafiatreilerid).
Meditsiinis
Meditsiinis peetakse mammograafia all silmas inimese (nii naise kui ka mehe) rinna uurimist röntgenikiirgusega, mille eesmärgiks on aidata avastada varajases staadiumis rinnanäärmete haigusi, rinnanäärmete kasvajaid ja rinnavähki, mil puuduvad veel haigustele iseloomulikud sümptomid ja kaebused.
Mammograafilistel uuringutel teeb mammograaf korraga ühest rinnast röntgeni ülesvõtte, mida nimetatakse mammogrammiks. Röntgenipildi saamiseks kasutatakse mammograafis ioniseerivat kiirgust, mis on nõrgem kui röntgenograafias kasutatav kiirgus. Kiirgus läbib rinnakoe ja tekitab sellest mammogrammi, mille analüüsimisel võib selguda, kas rinnakoes on ebanormaalseks peetavaid koldeid (näiteks vähikolle) või mitte.[2][3][4]
Erinevatel põhjustel võib vähikolle ka mammogrammilt puududa või ei suudeta seda tõlgendamisel kirja panna.
Profülaktiline mammograafia Eestis
Eestis on kehtestatud näidustused mammograafia profülaktiliseks teostamiseks naistel:
alla 25-aastased naised – profülaktiline mammograafia ei ole näidustatud;
25–29-aastased naised – ainult kliiniliselt kahtlustatava maliigse protsessi korral;
30–39-aastased naised – rinnakaebuste korral;
40-aastased naised – võib teha nn "alusmammogrammi";
40–49-aastased naised – riskirühmades 1–2 aasta järel, teistel rinnakaebuste korral;
50–62-aastased naised – iga kahe aasta järel (sõeluuringute valikrühm).
Premenopausis naistel tehakse mammograafiline uuring ainult menstruaaltsükli esimeses pooles (s.o 1. ja 2. nädalal). Parim uuringuaeg on kohe pärast menstruatsiooni.
Mammograafia on näidustatud, kui naisel esinevad pikaajalised kaebused rindade valulikkusele, ebamugavustunded, eritus nibust või patsient on leidnud ise sõlme või tihedama ala rinnanäärmes, kui naine on kasutanud pikemaajaliselt mitmeid rasestumisvastaseid hormoonpreparaate, kui naisel on plaanis alustada hormoonasendusravi või kui naine kuulub riskirühma (perekonnas on esinenud rinnanäärmete ja/või suguelundite pahaloomulisi kasvajaid).[5]
valib rinna toestuslaua ja kompressioonipadjakese suuruse
puhastab röntgeniaparaadi
otsustab, missuguse vaatega alustada, ning seab röntgeniaparaadi vastavalt valikule
valib kambri positsiooni
asetab kassetihoidikusse kasseti
püüab kindlustada selle, et naise üldasend oleks korrektselt paigas
positsioneerib vaadeldava rinna
püüab tagada selle, et naine tunneks end mugavalt
eemaldab kõik üleulatuvad artefaktid, näiteks prillid, õlad, nahavoldid, kaelaketid, juuksed jne
rakendab kompressiooni aeglaselt ja hoolikalt, kuni vaadeldav rind on kindlalt haaratud
sooritab röntgeniülesvõtte (mammograafia)
vabastab pärast röntgenipildi tegemist rinna otsekohe kompressioonist
eemaldab kassetti ja paigaldab uue
jätkab sama tegevust teise rinna vaatega.
Mammograafia protseduur
Ühe vaate saamiseks surutakse kahe plaadi vahele üks rind korraga. Plaatide eesmärgiks on rinnakoe paksuse vähendamine ja rinna fikseerimine ning ülesvõtte kvaliteedi parandamine ja ka kiirgusdoosi vähendamine.
Plaat peab olema kergelt puhastatav ja sel ei tohi olla teravaid ääri, sest muidu muutub protseduur ebameeldivaks ja hirmutavaks. Korraliku kompressiooni tähtsust tuleb naisele selgitada enne rinna kokkusurumist. Enamikule naistele on rinna kompressioon ebamugav ja mõnel võib see isegi valulik olla, kuigi see kestab vaid mõne sekundi. Kui naise rinnad on eriti tundlikud, võib soovitada kontrolli edasilükkamist ja sobiva aja kokkuleppimist siis, kui rinnad on vähem tundlikud. Rind tuleb korralikult kokku suruda, kuid mitte rohkem, kui on vajalik kõrge kvaliteediga kujutise saamiseks. Suurem kompressioon tekitab naisele vaid valutunnet. Tihedam rinnakude langetab nii mammograafia sensitiivsust kui ka spetsiifilisust, sest raskendab radioloogil hindamist, kas tihenenud ala esineb või mitte.
Standardvaated
Mammograafia tegemise käigus tehakse röntgeniülesvõtted mõlemast rinnast ja kahest projektsioonist: kraniokaudaalne (CC) ja mediolateraalne põikprojektsioon (MLO).[4][6]
Kraniokaudaalne vaade (inglise keeles lüh CC) :
Kraniokaudaalne vaade (KK) peaks näitama rinnast nii palju kui võimalik. Korralikult tehtud KK peaks näitama virtuaalselt kogu rinda, välja arvatud kõige külgmine osa ja aksillaarpiirkond.
KK kujutise hindamise kriteeriumid on järgmised:
rinna keskpiiri nähtavus;
rinna lateraalsest osast on nähtav nii palju kui võimalik;
rinnalihase vari on võimaluse korral nähtav rinna tagumisel serval;
Kõrge kvaliteediga kraniokaudaalse kujutise saamiseks tuleks toestuslaud seada naise suhtes õigele kõrgusele. Kui rinna toestuslaua kõrgus on juba paika pandud rinna keskosa kõrgusele, tõstab radioloog rinna, tõmbab õrnalt rinnakoe rinnakorvist eemale ning asetab selle rinna toestuslauale. Rind peaks jääb toestuslaua keskele. Kompressiooni kohendamiseks tuleb rind hoida paigal ja rinna kude lõdvalt.[2]
Mediolateraalne põikprojektsioon (lüh MLO):
Mediolateraalse põikivaate kujutise hindamise kriteeriumid on järgmised:
kogu rinna koe selge nähtavus;
rinnalihas on nibuga samal tasandil;
kujutised on sümmeetrilised;
nibu on profiilis;
rinnaalune volt on selgelt välja toodud.
Kõrge kvaliteediga mediolateraalse põikivaate saamise võtmeaspektiks on rinnatoestuslaua kõrgus, kasutatud nurk, rinna tõstmine, asetamine ja kompressioon ning naise mugavus.
Ülesvõttel kasutatakse kiirgust, mis suunatakse võimalikult väikese hajuvusega rinnale. Kiirgus läbib patsiendi rinda ja kudedes neeldub kiirgus erinevalt. Kujutis talletub pildiplaadile ja väljastatakse pilt ehk mammogramm.[2]
Mammograafiliseks uuringuks kasutataval aparatuuril (nt mammograafil) peavad Eestis olema minimaalselt tagatud järgmised tehnilised eeldused:
mammograaf peab olema kaasaegne automaateksponomeetriga;
röntgenitoru fookustäpp ≤ 0,4 mm;
mikrofookussuurendus 0,1 mm;
Mo/Rho filter; voolutugevus 80–100 mA;
liikuv hajukiirte filter;
stabiilne kõrgsagedusgeneraator.
Konventsionaalse röntgenograafia korral aga spetsiaalsete mammograafia filmide ja kassettide kasutamine ning automaatilmutus (spetsiaalne mammogrammide ilmutusrežiim või -aparaat) otsese või kaudse digitaalse tehnoloogia korral süsteemide kasutamine, mis tagavad resolutsiooni vähemalt 10 lp/mm.[7]
Mammograafiaga kaasnevad riskid
Ioniseeriv kiirgus
Ioniseeriv kiirgus võib indutseerida kiirgusest põhjustatud vähi teket, mille täpsed toimemehhanismid pole seni veel selged. Arvatakse, et kiirgusdoosid kumuleeruvad ja toimivad kantserogeenina algatades ja/või kiirendades kasvajalisi protsesse ja soodustades kasvajaliste vohangute üleminekut vähiks.
Mammograafilise 2D-uuringu suurimaks riskiks peetaksegi ioniseerivat kiirgust. 2010. aastal tehtud uuringu kohaselt seostatakse 40–80-aastaste naiste iga-aastast mammograafilist sõeluuringut (nii analoog- kui ka digitaalmammograafia korral) 20–25 kiirgusest indutseeritud fataalse rinnavähi haigusjuhuga 100 000 naise kohta.[8]
Teiste ekspertide meelest võib kiirgusest indutseeritud vähk välja areneda 3–6 naisel 10 000 sõeluuringus osalenud naisest.[9]
Mammograafist saadav keskmine kiirgusdoos on umbes 0,7 mSv (millisiivertit), mis umbkaudu võrdub ühe inimese keskmiselt kolme kuu jooksul looduskiirgusest saadava doosiga.[viide?]
Patsiendidoosina mõeldakse mammograafia ajal edastatud naha sisenddoosi (ESD). Euroopa patsientide võrdlusdoosid täiskasvanute röntgenuuringutel (ESD/mGy):
mammograafia MLO (hajukiirtefiltriga) 10 (5 cm komprimeeritud rind)
mammograafia CC (hajukiirtefiltriga) 10 (5 cm komprimeeritud rind);
Patsiendidoosina mõeldakse ka keskmistatud näärmedoosi (AGD), mille saamine oleneb rinna paksusest,[10] aga ka mammograafist (aastatel 1991–2000 on AGD olnud varieeruv: 1,28–1,46 mGy).
Mammograafe kontrollitakse pidevalt, et tagada nende töökorras olek ja ettenähtud seaduslikele normidele vastav kiirgustase.[4]
Alati on olemas risk, et kiiritus ise põhjustab vähki. Osadele naistele täpsest ja õigest diagnoosist tulenev kasu loetakse kaaluvat üles teistele naistele tekitatud kahju ja tekkida võiva vähiriski.
Rinnavähi suurenenud leviku tõttu on Eestis korraldatud, alates 2002. aastast riikliku programmina, mammograafilisi sõeluuringuid rinnavähi avastamiseks, mida tehakse paikselt Tallinnas, Tartus ja Pärnus. Kõigis ülejäänud Eesti maakondades liigub alates 2009. aastast mobiilmammograaf vastavalt oma graafikule.[3]
2002. aastal alustati Eesti Vähifondi eestvedamisel koostöös Tervise Arengu Instituudiga üle-eestilist rinnavähi mammograafilist sõeluuringut naistel vanuserühmas 45–59 eluaastat. Alates 2003. aastast kutsutakse Eesti Haigekassa ravikindlustusega naisi sõeluuringutele isikliku kutsega, kellele on see tasuta, kuid vajadusel tehakse ülevaade ka neile, kellel on kahtlused.[3]
Kahe aasta jooksul ehk 2003. aasta lõpuni osales uuringul 34 446 naist ning nende seast avastati rinnavähk 200 naisel. 73%-l nendest avastatud rinnavähi juhtudest oli rinnavähk algstaadiumis. Sõeluuringute suurimaks probleemiks oli vähene osavõtt. 2003. aastal osales uuringutes ainult 35,8% üle Eesti kutsututest.[3]
Mammograafia kõrval võiks sõeluuringuks kasutada ka muid rinnavähi diagnoosimise meetodeid – kliinilist läbivaatust, ultraheliuuringut, kompuutertomograafilist või magnetuuringut, kuigi need meetodid pole massilise kasutamise korral kõige efektiivsemad.[3][11]
Mammogrammiga võib leida muutunud rakke rinna piimajuha sisepinnal, mis mõnel naisel võib areneda invasiivseks vähiks. See, kui tõhusalt mammogrammid rinnavähki avastada aitavad, sõltub uuritavas rahvusest (jaapani naistel on väiksem soodumus rinnavähi tekkele), vanusest, kasvaja liigist ja mõõtmetest, rinnakoe tihedusest kui ka arstist ja radioloogist.
Mammogramm normaalsest (vasakul) ja rinnavähiga (paremal) rinnast
Kui rinnavähi mammograafilise sõeltesti tulemus kaldub normist kõrvale ehk esinevad valgetena kujutatud vähirakud mammogrammilt, siis peaks käima ka teistel uuringutel nagu ultraheliuuring ja magnetresonantstomograafia, et saada uuringu tulemuste kohta mingit ettekujutust.[11]
Mammogrammi tõlgendamisega kaasnevad riskid
Mammogrammi tõlgendamisega kaasnevaks riskiks on asjaolu, et pildi põhjal ei ole alati võimalik otsustada milline on pildil osutatud leidude histoloogiline profiil ega ka seda kas tegemist on hea või pahaloomulise kasvajaga.
Väärpositiivne mammogrammi tulemus
Väärpositiivne tulemus võib tähendada seda, et mammogrammi tõlgendav radioloog või mõni teine eriarst, näeb justkui rinnakoe muutust või kõrvalekallet normist, aga tegelikult pole uuritaval rinnahaiguseid ega rinnavähki. See omakorda võib viia emotsionaalse stressini ja üleravimiseni (nii kiiritusravi, kirurgilised protseduurid kui ka keemiaravi jne).
Väärpositiivne tulemus naistel
Valepositiivseid tulemusi esineb sagedamini noortel naistel või naistel, kellel on varem võetud rinnast biopsia, kelle lähisugulastel on esinenud rinnavähki, kellele on paigaldatud rinnaimplantaadid, või ka naistel, kes kasutavad pikemat aega rasestumisvastase vahendina hormoone – eksogeenseid östrogeeni ja/või progesterooni sisaldavaid tablette, plaastreid, implantaate, emakasiseseid meditsiiniseadeldisi jm.
Valepositiivseid tulemusi võivad anda ka naisel esinev rinna tuberkuloos (tuberkuloos), sarkoidoos[12][13], suhkurdiabeedi korral võib rinnanäärmes avalduda diapeetiline mastopaatia, mis meenutab vähki jt.
Ka mitmed inimlikud tegurid, kas arsti vähesed oskused ja vilumused, stress, väsimus võivad mõjutada valepositiivse tulemuse võimalust.[11]
Sõeltesti valepositiivne tulemus muudab ärevaks nii patsiendi kui ka arsti. Tavaliselt tehakse siis lisauuringuid (kas uus mammograafia protseduur või biopsia jne).
Väärnegatiivne tulemus naistel
Väärnegatiivne tulemus võib tähendada seda, et mammogrammi tõlgendav radioloog või mõni teine eriarst, näeb justkui normaalset ja tervet rinda aga hiljem selgub, et naisel oli kas rinnahaigus või rinnavähk.
Valenegatiivse tulemuse võimalust võivad mõjutada ka naise vanus (nende rinnakude on tihedam), kasvaja liik (vähiliik, mida ei saa rinnakoes tuvastada), suurus, arenemise kiirus jm.
Ka mitmed inimlikud tegurid, kas arsti vähesed oskused ja vilumused, stress, väsimus võivad mõjutada väärnegatiivse tulemuse võimalust.
Juhul, kui naine saab mammograafilise sõeltesti vastusena valenegatiivse tulemuse, siis ei pruugi ta minna tagasi arsti juurde, isegi kui tunneb ja tuvastab endal rinnavähi sümptomeid.
Mammogrammi tõlgendamise tulemusel võib rinnavähk jääda tuvastamata igal viiendal naisel.[viide?]
Ülediagnoosimine ja üleravimine
The Nordic Cochrane Centeri uurijate rühm, kes töötas läbi paljude uuringute tulemusi, tegi järgmise lühikokkuvõtte: 2000 naisest, kes läbivad 10 aastat järjest rinnavähi mammograafilise sõeluuringu, 10 saavad vähipatsiendiks ja nende ravimine ei ole tegelikult vajalik. Neil naistel võidakse eemalda mastektoomia käigus rind kas osaliselt või täielikult, millele võivad lisanduda kiiritusravi ja keemiaravi.
Ühe naise päästmiseks rinnavähist võivad 10 aasta jooksul sõeluuringus osalenud 2000 naisest 200 saada väärpositiivse tulemuse ja 10 kompleksse vähiravi, kuigi neil rinnavähki ei ole.[14]
Kasutegurid
Rindade piltdiagnostika aitab arstil paremini väikeseid kasvajaid avastada. Väikese, algstaadiumis rinnavähi ravimiseks on rohkem võimalusi ning sellisest vähist on suurem tõenäosus täielikult paraneda.
Tänu mammograafilistele sõeluuringutele avastatakse ka rohkem väikesi pahaloomulisi koemoodustusi rinna piimajuhades. Kui need väikesed pahaloomulised kasvajad varajases staadiumis eemaldatakse, ei ole need naisele kuidagi kahjulikud. Mammograafia on ainus tõestust leidnud meetod, kuidas neid kasvajaid usaldusväärselt avastada. Peale selle aitab mammograafia üles leida kõiki teisi rinnavähi liike.
Pärast röntgenuuringut ei jää patsiendi kehasse kiirgust.[viide?]
Röntgenikiirtel ei ole enamasti mingeid kõrvaltoimeid.[2][4][viide?]
Ajaloolist
Radioloog Philip Strax (1909–1999) soovitas 1960. aastatel mammograafiat regulaarsete rinnavähi sõeluuringute tarbeks.
↑"Juhend meditsiiniradioloogia protseduuridel patsiendidoosi hindamiseks" K. Kepler, J. Kepler, A. Vladimirov ;Tartu 2013
↑Auni Aasmaa, MD, MBA, SA Eesti Vähifond, Rinnavähi varajase avastamise projektijuht Sulev Ulp, SA Tartu Ülikooli Kliinikum Radioloogiateenistus, radioloog, RINNAVÄHI VARAJASE AVASTAMISE TEGEVUSJUHEND, DETSEMBER 2004, veebiversioon (vaadatud 21.10.2014)
↑Dimitrios M Dragoumis, Aris P Tsiftsoglou, Anthoula S Assimaki, CASE REPORT Pulmonary sarcoidosis simulating metastatic breast cancer, St Luke's Hospital, Department of General Surgery, Breast Division, Panorama, 55 236, Thessaloniki, Greece, 2008, 4. väljaanne, nr 3, lk 134-136, veebiversioon (vaadatud 21.10.2014) (inglise keeles)
Ioannis Sechopoulos, Ph.D. Sankararaman Suryanarayanan, M.B.A., Ph.D., Srinivasan Vedantham, Ph.D., Carl J. D’Orsi, M.D., ja Andrew Karellas, Ph.D., Radiation Dose to Organs and Tissues from Mammography: Monte Carlo and Phantom Study, Radiology. veebruar 2008; 246(2): 434–443., doi: 10.1148/radiol.2462070256, PMCID: PMC2430752, NIHMSID: NIHMS52761, veebiversioon (vaadatud 20.10.2014)(inglise keeles)
Thomas H. Gallagher, MD, Andrea J. Cook, PhD, R. James Brenner, MD, JD, Patricia A. Carney, PhD, Diana L. Miglioretti, PhD, Berta M. Geller, EdD, Karla Kerlikowske, MD, Tracy L. Onega, PhD, Robert D. Rosenberg, MD, Bonnie C. Yankaskas, PhD, Constance D. Lehman, MD, PhD, ja Joann G. Elmore, MD, MPH,Disclosing Harmful Mammography Errors to Patients, Radiology. Nov 2009; 253(2): 443–452., doi: 10.1148/radiol.2532082320, PMCID: PMC2770115, veebiversioon (vaadatud 20.10.2014)(inglise keeles)
Report by a joint working party of the NHSBSP National Coordinating Group for Physics Quality Assurance and the National Radiological Protection Board, REVIEW OF RADIATION RISK IN BREAST SCREENING, NHSBSP Publication No 54, veebruar 2003, ISBN 1 871997 99 2, veebiversioon (vaadatud 21.10.2014)(inglise keeles)
Gabriel M. Leung, MD, MPH, Tai-Hing Lam, MD, Thuan Q. Thach, PhD, and Anthony J. Hedley, MD, Will Screening Mammography in the East Do More Harm than Good?, Am J Public Health. november 2002 ; 92(11): 1841–1846., PMCID: PMC1447338, veebiversioon (vaadatud 21.10.2014) (inglise keeles)
Y Faridah, MBBS, MRad, Digital versus screen film mammography: a clinical comparison, Biomed Imaging Interv J. oktoober–detsember 2008 ; 4(4): e31.,doi: 10.2349/biij.4.4.e31, PMCID: PMC3097746, veebiversioon (vaadatud 21.10.2014) (inglise keeles)
Shannon B. Glass, MD ja Zeeshan A. Shah, MD, Clinical utility of positron emission mammography, Proc (Bayl Univ Med Cent). juuli 2013; 26(3): 314–319., PMCID: PMC3684309, veebiversioon (vaadatud 21.10.2014) (inglise keeles)
Rinnavähi mammograafiline sõeluuring naistel
Mare Tekkel, Tatjana Veideman, Aleksei Baburin, Mati Rahu – Tervise Arengu Instituut, Mammograafia ja Pap-testi kasutamine Eestis, Eesti Arst 2006; 85 (2): 72–77, veebiversioon (vaadatud 21.10.2014)
Cooper RA, Gunter BA, Ramamurthy L., Mammography in men. Lühikokkuvõte., Radiology. juuni 1994;191(3):651-6., veebiversioon (vaadatud 21.10.2014)(inglise keeles)
Manju Bala Popli, V Popli, P Bahl, ja Y Solanki, Pictorial essay: Mammography of the male breast, Indian J Radiol Imaging. Nov 2009; 19(4): 278–281., doi: 10.4103/0971-3026.57207, PMCID: PMC2797738, veebiversioon (vaadatud 21.10.2014)(inglise keeles)
Adibelli ZH, Oztekin O, Gunhan-Bilgen I, Postaci H, Uslu A, Ilhan E., Imaging characteristics of male breast disease. Lühikokkuvõte., Breast J. september - oktoober 2010 ;16(5):510-8. doi: 10.1111/j.1524-4741.2010.00951.x., veebiversioon (vaadatud 21.10.2014)(inglise keeles)
