Cáncer de pulmón (Llau direito) Carcinoma de célules pequeñes
El cáncer de pulmón ye un conxuntu d'enfermedaes resultantes de la crecedera malina de célules del tracto respiratoriusobremanera del texíupulmonar, y unu de los tipos de cáncer más frecuentes a nivel mundial.[1] El cáncer de pulmón suel aniciase a partir de célules epiteliales, y puede derivar en metástasis ya infiltración a otros texíos del cuerpu. Escluyir del cáncer de pulmón aquelles neoplasies que faen metástasis nel pulmón provenientes de tumores d'otres partes del cuerpu.[2]
El diagnósticu tempranu del cáncer de pulmón ye'l principal condicionante pal ésitu nel so tratamientu. N'estadios tempranos, el cáncer de pulmón puede, n'alredor del 20% de los casos,[17] ser tratáu por aciu reseición quirúrxica con ésitu de sanamientu.[18] Sicasí, por cuenta de la so roxura y a la dificultá pa la so detección precoz, na mayoría de los casos de diagnósticu onde yá asocede metástasis; el cáncer de pulmón presenta, xunto col cáncer de fégadu, páncrees y esófagu los peores pronósticos, con una esperanza de vida promedio d'aproximao 8 meses.[19]
El cáncer de pulmón ye una de les enfermedaes más graves y unu de los cánceres con mayor incidencia nel ser humanu, responsable de los mayores índice de mortalidá oncolóxica a escala mundial.[20] Ye la primer causa de mortalidá per cáncer nel home y la tercera, dempués del de colon y mama, na muyer,[21][22] causando más d'un millón de muertes cada añu nel mundu.[23] Nel Reinu Xuníu (2004) y nos Estaos Xuníos (2006) representa la primer causa de muerte por cáncer en muyeres y homes. N'España son diagnosticaos añalmente unos 20.000 casos, lo que representa'l 18,4% de los tumores ente los homes (18.000 casos) y el 3,2% ente les muyeres (2.000 casos).[24] A pesar de la dificultá p'atopar estadístiques consistentes ente los distintos países d'Iberoamérica y el Caribe, la sobrevivencia global foi aumentando,[24] especialmente en pacientes en tratamientu regular con quimioterapia.[25]
Historia
Estudios en 1913, na comunidá social de los mineros de los Montes Metálicos de Schneeberg, concluyeron que'l cáncer de pulmón yera una enfermedá ocupacional.[26]
El cáncer de pulmón yera bien infrecuente antes del espardimientu del vezu tabáquico y, siquier hasta 1791 con reportar de John Hill, nun yera considerada como una entidá patolóxica d'importancia.[27] Nun foi sinón hasta 1819 cuando se publicar les carauterístiques resaltantes del cáncer de pulmón, una enfermedá qu'aquel día resultaba difícil estremar de la tuberculosis.[28] Pa 1878 los afayos malinos de pulmón representaben solo'l 1% de los cánceres reparaos mientres autopsies.[29] La cifra alzar a 10-15% na primer parte del sieglu XX.[29] Hasta 1912 solo cuntábase con 374 casos publicaos na lliteratura médica sobre'l cáncer de pulmón. En 1926, el cáncer pulmonar de célules pequeñes foi reconocíu per vegada primera como una entidá d'enfermedá malina, distinta a tolos demás tipos de cáncer pulmonar.[30] Al revisar esos estudios demuestra un aumentu na incidencia de cáncer de pulmón mientres les autopsies d'un 0,3% en 1852 a un 5,66% en 1952.
El médicu alemán Fritz Lickint reportó en 1929 la primer prueba estadística que rellacionaba'l cáncer de pulmón col consumu de pitos,[31] lo que traxo a una impresionante campaña antitabacu na Alemaña nazi. Un estudiu, empecipiáu na década de 1950 por médicos británicos, detectó la primer conexón epidemiolóxica d'evidencia sólida ente fumar y el cáncer de pulmón.[29] Como resultancia, en 1964, los Estaos Xuníos empezó campañes públiques sobre los efeutos dañibles del fumar pitos.[29]
Los mineros desenvolvieron una cantidá desproporcionada d'enfermedaes pulmonares que, al faer siguimientu epidemiolóxicu, traxo en 1870 al descubrimientu de ciertos trestornos variaos y aquel día non reportaos, que coincidíen coles carauterístiques, descrites años dempués, del cáncer de pulmón.[33] Envalórase qu'alredor del 75% d'estos mineros morrieron de cáncer de pulmón.[26] A pesar d'esti descubrimientu, la minería d'uraniu na Xunión Soviética siguió inclusive hasta los años 1950, por cuenta de la continua demanda del metal.
La primer operación esitosa de neumonectomía pal carcinoma de pulmón fixo'l 5 d'abril de 1933.[34] La radioterapia nos casos de cuidaos paliativos utilizóse dende los años 1940, ente que la radioterapia radical (un intentu de radiación a dosis más altes) empezó a emplegase dende la década de 1950 d'equí p'arriba como terapéutica en persones con cáncer de pulmón, pero ensin indicación de ciruxía. En 1997 la radioterapia acelerada, continua y hiperfraccionada (CHART, poles sos sigles n'inglés) suplantó la radioterapia convencional radical pa una neoplasia pulmonar.
En cuanto el cáncer de pulmón de célules pequeñes, los abordaxes quirúrxicos iniciales en 1960 y la radioterapia radical dieron resultaos decepcionantes. Los rexímenes de quimioterapia satisfactoria nun se desenvolvieron hasta la década de 1970.
Clasificación
Frecuencia de les formes histolóxiques de cáncer de pulmón[35]
La gran mayoría de los tipos de cáncer de pulmón son carcinomes, esto ye, tumores malinos que nacen de célules epiteliales. Hai dos formes de carcinoma pulmonar, categorizados pol tamañu y apariencia de les célules malines vistes histopatológicamente so un microscopiu: los tumores de célules non-pequeñes (80,4%) y los de célules pequeñes (16,8%).[35] Esta clasificación ta basada en criterios histolóxicos y tien importantes implicaciones pal tratamientu y el pronósticu de la enfermedá.[38][39] Con un microscopiu llógrase estremar en clases principales: los adenocarcinomas, los carcinomes de célules escamoses, los carcinomes de célules grandes y de célules pequeñes. Esisten amás los carcinomes bronquioalveolares y delles formes mistes.
Los carcinomes pulmonares de célules non-pequeñes arrexuntar por razón de que'l so pronósticu y tratamientu son bien similares.[39] Esisten trés subtipos principales: el carcinoma de célules escamoses de pulmón, los adenocarcinomes y el carcinoma pulmonar de célules grandes.
Subtipos de cáncer de célules pulmonares non-pequeñes[35]
Otros o non especificaos del tipu célules non-pequeñes
8,9
Cerca d'un 31% de tolos carcinomes de pulmón corresponder con un carcinoma de célules escamoses que,[35] polo xeneral, empieza cerca d'un bronquiu central.[42] Comúnmente vese necrosis y cavitación nel centru del tumor. Aquellos tumores de célules escamoses bien estremaes de cutiu crecen más amodo que los otros tipos de cáncer.[4]
Los adenocarcinomas representen un 29,4% de tolos tipos de cáncer de pulmón.[35] Polo xeneral aniciar del texíu pulmonar periféricu.[42] La mayoría de los casos de adenocarcinoma de pulmón tán acomuñaos al vezu de fumar pitos y en pacientes con enfermedaes pulmonares previes.[43] Sicasí, ente aquellos que nunca fumaron, los adenocarcinomas son la forma más frecuente de cáncer de pulmón.[44] Unu de los subtipos de adenocarcinomas, el carcinoma bronquioloalveolar, ver con más frecuencia ente muyeres que nunca fumaron y xeneralmente amuesa respuestes distintes al tratamientu d'un individuu al otru.[45]
Los carcinomes de célules xigantes representen un 10,7% de toles formes de cáncer de pulmón.[35] Son tumores que crecen con rapidez y cerca de la superficie del pulmón.[46] De cutiu son célules ruinamente estremaes y tienden a metastatizar puestu.[4]
Vista microscópica d'una biopsia de carcinoma de pulmón de célules pequeñes.
Cerca d'un 15% de tolos carcinomes de pulmón corresponder con un cáncer de pulmón de célules pequeñes, tamién llamáu carcinoma de célules d'avena.[47] Tiende a apaecer nes víes aérees de mayor calibre—como nos bronquios primariu y secundariu—y crez rápido llegando a tener un gran tamañu.[48] La célula d'avena contién trupos gránulos neurosecretores, esto ye, visícules que contienen hormones neuroendocrinas, que-y da una asociación con un síndrome endocrín o paraneoplásico, esto ye, carauterizáu por síntomes non rellacionaos col efeutu del tumor local.[49] Anque ye un tipu de cáncer que primeramente resulta más sensible a la quimioterapia, trai un peor pronósticu y trémase muncho más rápido que'l cáncer pulmonar de célules non pequeñes.[47] Los tumores de pulmón de célules pequeñes estremar nuna etapa llindada y una etapa avanzada o tremada. Esti tipu de cáncer ta igualmente acomuñáu al tabaquismu.[50]
Distribución del cáncer de pulmón nos Estaos Xuníos, onde s'atopa la mayor mortalidá acomuñada a cáncer de pulmón nel mundu.
A nivel mundial, el cáncer de pulmón ye la forma más frecuente de cáncer en términos d'incidencia y de mortalidá causando cerca de 1,0 - 1,18 millones de muertes cada añu, coles tases más elevaes en países d'Europa y América del Norte.[53][54] El segmentu poblacional más afeutáu son aquellos mayores de 50 años d'edá que tienen antecedentes de tabaquismu. La incidencia de cáncer de pulmón per país tien una correlación inversa cola esposición a la lluz solar o rayos ultravioleta, suxiriendo que la insuficiente irradiación de lluz ultravioleta B, lo que trai a una defectu de vitamina D, pudiera contribuyir cola incidencia del cáncer de pulmón.[55]
Frecuencia
El cáncer de pulmón o carcinoma broncogénico representa más del 90% de los tumores pulmonares.[56] D'esti 90%, el 93% correspuende al cáncer de pulmón primariu y un 4% formar tumores secundarios o metastásicos. El 2% correspuende al adenoma bronquial y el 1% son tumores benignos. El términu broncogénico aplicar a la mayoría de los cánceres de pulmón pero ye daqué erróneu yá que implica un orixe bronquial pa toos ellos, a pesar de que los adenocarcinomas, que son periféricos, son más frecuentemente d'orixe bronquiolar. La rellación col tabaquismu ye tal que la incidencia de muerte por cáncer de pulmón ye 46, 95, 108, 229 y 264 por cada 100.000 habitantes ente los que fumen media caxa, media - 1 caxa, 1 - 2 caxes, 2 caxes y más de 2 caxes diaries, respeutivamente.
Mortalidá
Tasa de mortalidá per cáncer de pulmón (datos)[57]
El cáncer de pulmón ye una neoplasia bien agresiva: más de la metá de los pacientes muerren antes del primer añu dempués del diagnósticu,[63] fundamentalmente porque más de dos tercios de los individuos son diagnosticaos n'estaos avanzaos, cuando se imposibilitan los tratamientos curatibles.[64] La causa más común de muerte rellacionada con cáncer ye'l cáncer pulmonar.[65] Nos Estaos Xuníos, más persones muerren de cáncer del pulmón que de cáncer de colon, de mama y de próstata xuntos.[66][67] Ente que n'otros países, como Venezuela, la cantidá de muertes pol cáncer de pulmón ye superáu pol cáncer de próstata n'homes y el cáncer de mama en muyeres.[68]
Aumentu de la incidencia
El númberu de casos foi n'aumentu dende principios del sieglu XX, doblándose cada 15 años. La incidencia aumentó cerca de 20 vegaes ente 1940 y 1970. A principios del sieglu XX, considerábase que la mayor parte de los tumores pulmonares yeren metastásicos, y que'l cáncer primitivu yera raru. El cáncer de pulmón ye menos común en países en víes de desenvolvimientu,[69] sicasí, espérase que la incidencia aumente notablemente nos siguientes años nesos países,[70] especialmente en China[71] y la India.[72]
Sexu
El cáncer de pulmón ye la neoplasia más frecuente nel home, especialmente nel este d'Europa, con tases cercanes a 70 casos por cada 100 000 habitantes y añu nos países con más casos y una tasa cercana a 20/100,000 en países como Colombia, Suiza y otros países que reporten les incidencies más baxes.[73] La tasa ente muyeres ye aproximao la metá de la de los homes, con tases cercanes a 30 por cada 100 000 muyeres y añu nos países con más casos y una tasa cercana a 20 en países como Colombia, Suiza y otros países que reporten les incidencies más baxes.[73]India tien una tasa de 12,1 y 3,8 por 100 000 ente homes y muyeres respeutivamente.[73] Na muyer sigue teniendo una menor incidencia, pero la muerte por cáncer de pulmón yá s'asitió en dellos países en segundu llugar dempués del cáncer de mama, inclusive en primer llugar.[74] Anque la tasa de mortalidá ente los homes de países occidentales ta menguando, la tasa de mortalidá de muyeres per cáncer de pulmón ta aumentando, debíu a la medría nel númberu de nuevos fumadores nesti grupu.[53]
Edá
El cáncer de pulmón afecta sobremanera a persones ente los 60 y los 65 años. Menos del 15% de los casos soceden en pacientes menores de 30 años d'edá.[53] La edá permediu de les persones a les que se-yos detecta cáncer del pulmón ye 60 años.[53] Puesto qu'en munchos países reparóse un aumentu na cantidá de fumadores nuevos, van reparase cambeos na mortalidá por edaes nes próximes décades.[53]
Les principales causes del cáncer de pulmón, según del cáncer polo xeneral, inclúin carcinóxenos tales como'l fumu del pitu, radiación ionizante ya infeiciones virales. La esposición a estos axentes causa cambeos sobre'l ADN de les célules, atropándose progresivamente alteraciones xenétiques que tresformen l'epiteliu que reviste los bronquios del pulmón.[75] A midida que el dañu faise más estensu, la probabilidá aumenta de desenvolver un cáncer.[4]
Establecióse que'l tabacu y posiblemente la contaminación atmosférica,[76] constitúin un factor causal del cáncer de pulmón.[75] Ente'l 80-90% de los cánceres de pulmón dar en fumadores[77] o en persones que dexaren de fumar apocayá,[75] pero nun hai evidencia de que'l fumar tea acomuñáu a una variedá histolóxica concreta, anque tiende a rellacionase más col carcinoma epidermoide y col cáncer de célules pequeñes.[78] Estadísticamente nun se rellaciona col adenocarcinoma.[78] El fumadores tienen un riesgu de 10 a 20 vegaes mayor de desenvolver cáncer de pulmón (según el númberu de pitos fumaos al día) que los non fumadores. Ye dicir hai una rellación dosis-respuesta llinial.[75]
Cuantos más años de la vida fumara una persona y sobremanera si ye a una edá temprana, ta más rellacionáu con cáncer una y bones la dosis de canceríxenos ye acumulativa.[79] Por casu el riesgu aumenta ente 60-70 vegaes nun home que fume dos cajetilla al día mientres 20 años, en comparanza al non fumador. Anque l'abandonu del tabaquismu amenorga'l riesgu de contraer cáncer de pulmón, nun lo amenorga a los niveles de quien nunca fumaron.[75] Entá abandonando'l vezu tabáquico[80] caltiénse un altu riesgu de cáncer de pulmón mientres los primeres 5 años.[81] Na mayoría de los estudios el riesgu de los ex fumadores averar al de los non fumadores dempués de 10 años, pero puede caltenese alzáu inclusive dempués de 20 años. Nun estudiu realizáu n'Asturies (España), aquellos que dexaron de fumar 15 años antes de tener el cáncer de pulmón teníen 3 vegaes más riesgu que los non fumadores.[82]
El fumador pasivu ye la persona que nun fuma pero qu'alienda'l fumu del tabacu de los fumadores, yá seya nel llar, nel trabayu o en llugares públicos. El fumador pasivu presenta niveles elevaos de riesgu de contraer cáncer de pulmón, anque inferiores en rellación al fumador activu.[83] El fumador activu tien la posibilidá de contraer dalguna enfermedá pol tabacu nun 80% de los casos, ente que nel fumador pasivu, el riesgu ye de 23%.[84] Nun hai evidencies que suxeran que'l riesgu de contraer cáncer de pulmón seya más eleváu n'el fumadores pasivos que n'el fumadores activos.
El fumar puros, habanos o pipa tien menos probabilidaes de causar cáncer de pulmón que fumar pitos entá cuando la cantidá de canceríxenos nel fumu de pipa y el puru ye siquier tan grande como nel de los pitos.[85]
Un estudiu que comparó pitos de mariguana (741 a 985 mg) y de tabacu (900 a 1200 mg), atopó que al fumar mariguana la cantidá d'alquitrán esneldáu triplícase y que la cantidá d'alquitrán depositáu nel tracto respiratoriu aumenta nun terciu.[88] Munches de les sustancies del tabacu que causen cáncer nun tán nos productos de la combustión de la mariguana. Dellos informes médicos indiquen qu'estos productos de la combustión de la mariguana nun van causar cáncer de boca y de gargüelu con mayor frecuencia que los del tabacu. Sicasí, por cuenta de que la mariguana ye una sustancia illegal, nun ye fácil llograr información alrodiu de la rellación que los productos de combustión de la mariguana tienen col cáncer sobre la base de fundamentos moleculares, celulares y histopatológicos.[89]
Factores endóxenos: xenética y sexu
Polimorfismos xenéticos, como nel brazu curtiu (cimeru na figura) del cromosoma 9, tán acomuñaes a l'apaición del cáncer de pulmón, especialmente en fumadores.[90]
El cáncer de pulmón, igual qu'otres formes de cáncer,[91] empecipiar por activación d'oncogenes o inactivación de xenes de supresión tumoral.[92] Los oncogenes son xenes que paecen faer qu'un individuu seya más susceptible de contraer cáncer. Pela so parte, los protooncogenes tienden a convertise en oncogenes al ser espuestos a determinaos carcinóxenos.[93]
Hai dellos estudios qu'indiquen qu'a igual esposición al tabacu les muyeres tienen más riesgu de carecer cáncer de pulmón que los homes.[75][94] Los hermanos y fíos de les persones que tuvieron cáncer de pulmón pueden tener un riesgu llevemente mayor que la población xeneral. Si'l padre y el güelu d'un individuu morrieron por cáncer de pulmón y ésti fuma, la causa más probable de la so muerte va ser un cáncer de pulmón.
Nun se pudo demostrar nengún factor responsable de la susceptibilidá xenética. Sicasí acaldía esiste más evidencia de la participación de factores xenéticos y otros biomarcadores de susceptibilidá na predisposición al cáncer de pulmón,[79] ente ellos:
La esistencia d'un factor xenéticu amestáu a la enzima aril-hidrocarbono-hidroxilasa (AHH) que ye una enzima del metabolismu del benzopireno. Reparóse en dellos enfermos una medría de la AHH, enzima que tien la capacidá de convertir los hidrocarburos policíclicos en sustancies altamente canceríxenes.[79][95] Tamién se detectó n'otros casos que'l déficit de vitamina A podría tener un efeutu similar.[96] Los datos disponibles sofiten a la hipótesis de que los carotenoides dietéticos como la vitamina A amenorguen el riesgu de cáncer de pulmón, anque tamién suxeren la posibilidá de que dalgún otru factor nestos alimentos ye'l responsable pol menor riesgu atopáu.[97]
Demostróse la esistencia d'oncogenes activaos nel texíu tumoral del cáncer de pulmón. Estos entienden amplificación de los oncogenes myc nos tumores de célules pequeñes, mutaciones puntuales en rexones codificadores de oncogenes ras en distintes llinies celulares y activaciones mutacionales específiques del oncogén K-ras en tumores de célules non-pequeñes como los adenocarcinomas.[98] Na actualidá ta estudiándose si les medríes o alteraciones de les proteínes espresaes por estos xenes activaos xueguen dalgún papel na patoxenia del cáncer de pulmón.
La inmunidá celular o humoral ye un factor de susceptibilidá. Hasta agora nun se pudo esclariar si la inmunodeficiencia ye anterior o secundaria a la mesma neoplasia.
Los non fumadores con cáncer de pulmón presenten una medría de variantes del oncogen p53 con xenotipuArghomocigotos.[99]
El asbesto ye otru factor de riesgu pal cáncer de pulmón. Les persones que trabayen con asbesto tienen un riesgu mayor de carecer de cáncer de pulmón y, si amás fumen, el riesgu aumenta descomanadamente.[11] Anque'l asbesto utilizóse mientres munchos años, los gobiernos occidentales cuasi esaniciaron el so usu nel trabayu y nos productos pal llar. El tipu de cáncer de pulmón rellacionáu col asbesto, el mesotelioma, de cutiu empieza na pleura.
Tienen riesgu aumentáu de presentar cáncer de pulmón los trabayadores rellacionaos cola industria del asbesto, arsénicu, azufre, (los trés «A») cloruru de vinilu, hematita, materiales radiactivos, cromatos de níquel, productos de carbón, gas mostaza, éteres de clorometilo, gasolina y derivaos del diésel, fierro, beriliu, etc. Entá'l trabayador non fumador d'estes industries tien un riesgu cinco veces entá mayor de contraer cáncer de pulmón qu'aquellos non acomuñar a elles.[75][100]Tolos tipos de radiaciones son carcinogénicas. El uraniu ye sele radiactivu, pero'l cáncer de pulmón ye cuatro veces más frecuente ente los mineros de les mines d'uraniu non fumadores, que na población xeneral y diez veces más frecuente ente los mineros fumadores. El radón ye un gas radiactivu que se produz pola desintegración natural del uraniu. El radón ye invisible y nun tien sabor nin golor. Esti gas puede concentrase nos interiores de les cases y convertise nun posible riesgu de cáncer.[10]
Ye concebible que los contaminantes de l'atmósfera, especialmente la urbana, xueguen dalgún papel na medría de la incidencia del carcinoma broncogénico nos nuesos díes. El cáncer de pulmón ye más frecuente na ciudá que nel campu,[101] por cuenta de:[102]
Fumos de motores d'esplosión (coches y vehículos de motor polo xeneral) y sistemes de calefacción —el dióxidu de sulfuru ye una de les sustancies reductores canceríxenes más importantes—.
Partícules de brea del pavimentu de les cais.
Partícules radiactives.
El gas radón natural y la radioactividá son bien abondoses en delles zones xeográfiques.[10]
Anque la mayoría de los autores reconocen la esistencia d'un pequeñu factor urbanu na incidencia del cáncer de pulmón, el principal culpable, con aplastante diferencia numbérica, ye'l tabaquismu.[102]
Cicatrización: patoloxía bronquial previa
Ciertes formes perifériques del cáncer de pulmón deriven de repulgos pulmonares. En más de la metá de los casos d'estos carcinomes acomuñaos a repulgu son adenocarcinomes y l'interpretación patogénica supón que la malignización seya debida a la proliferación atípica de célules malines nel procesu de rexeneración epitelial d'estes mancadures,[103] o que quedaren atrapaes nel texíu del repulgu sustancies carcinóxenes, como por casu el colesterol nes mancadures tuberculoses antigües. La hipótesis sobre esti fechu asume qu'esti atrapamiento podría esplicase pol bloquéu linfáticu causáu pol repulgu, con acumuladura de histiocitos cargaos de partícules virales o sustancies químiques.[104]
Delles enfermedaes que causen repulgu potencialmente acomuñaos a cáncer de pulmón inclúin:
Bronquitis crónica: íntimamente acomuñada a fumadores y a un mayor riesgu de contraer cáncer de pulmón.[105][106]
Tuberculosis: ye una irritación crónica sobre'l parénquima pulmonar que dexa un repulgu tuberculosu que favorez l'apaición de cáncer de pulmón (scar carcinoma o cáncer sobre repulgu, sobremanera el adenocarcinoma).
Sábese que ciertos virus pueden causar cáncer de pulmón n'animales[107][108] y evidencies recién suxeren que tienen un potencial similar n'humanos. La rellación de los virus col cáncer de pulmón tien dos bases distintos:
Tocantes a la patoloxía humana, reparar una vinculación col carcinoma bronquioalveolar, probablemente por alteración del ciclu celular y la inhibición de l'apoptosis, dexando división celular desafranada.
Dieta
Dellos estudios conclúin qu'una alimentación con pocos alimentos de clase vexetal, podría aumentar el riesgu de cáncer de pulmón en persones que tán espuestes al fumu del tabacu. Ye posible que les mazanes,[111] les cebolles y otres frutes y alimentos d'orixe vexetal contengan sustancies qu'ufierten cierta proteición contra'l cáncer de pulmón.[112]
Piénsase que ciertes vitamines, sobremanera les vitamines A y C, son proteutores de les mucosa bronquial, pola so capacidá de inactivar los radicales llibres de los carcinóxenos, o pola so capacidá de regular de forma precisa ciertes funciones celulares, al traviés de distintos mecanismos.[113] Sicasí, nun hai estudios que pudieren demostrar que l'usu enllargáu de mulitivitaminas amenorgue'l riesgu de desenvolver cáncer de pulmón.[114] Investigaciones rellacionaes cola vitamina E amuesen evidencies concluyentes qu'esa vitamina tomada en grandes dosis, puede aumentar el riesgu de cáncer de pulmón, un riesgu especialmente importante ente fumadores.[114][115]
Demostróse que'l β-carotenu foi ineficaz como quimioprevención del cáncer de pulmón,[115] entá más, dende l'añu 2007 nun s'encamienta l'usu de β-caroteno como suplementu quimiopreventivo del cáncer de pulmón n'individuos con antecedentes de consumu de pitos mayor a 20 paquetes-año o con antecedentes familiares o personales de cáncer de pulmón.[116] Los estudios especulen que la beta-caroteno, consideráu tradicionalmente como un antioxidante podría metabolizarse a "pro-oxidante" una vegada dientro del organismu humanu.
Anatomía patolóxica
Llocalización del cáncer de pulmón
Diagrama de les víes respiratories baxes.
Dende'l puntu de vista topográficu predomina la llocalización nel pulmón derechu (rellación 6:4), nos lóbulos cimeros y, dientro d'éstos, el segmentu anterior. En segundu llugar alcontrar nos lóbulos inferiores y en tercer llugar nel lóbulu mediu y língula.
El tumor de Pancoast ye'l tumor malinu asitiáu nel ápex pulmonar, qu'apaez nel 4% de los casos y nun ye una variedá histopatológica.[117]
Según la llocalización, el cáncer de pulmón clasificar en:
Cáncer de pulmón central: apaez a nivel de bronquios principales, lobares y segmentarios (primer, segunda y tercer xeneración respeutivamente), hasta los de cuarta xeneración, ye dicir preferentemente en y alredor del hilio pulmonar.[118] L'orixe traqueal ye raru, cerca del 1%. Empecipiar con sintomatoloxía bronquial y son accesibles col broncoscopio. Representen el 75% de los casos. Son cánceres centrales les variedaes epidermoide (célules escamoses) y el carcinoma indiferenciado de célules pequeñes.[119]
Cáncer de pulmón periféricu: apaez a partir de los bronquios de quinta xeneración. Empecipiar con clínica extrabronquial y nun son accesibles col broncoscopio. El adenocarcinoma ye un exemplu, que suel alcontrase n'árees bien alloñaes, xunto a la pleura.[120]
Aspeutu macroscópico
Nel so desenvolvimientu, el carcinoma pulmonar empieza como una área d'atipiacitolóxicain situ, que mientres un periodu de tiempu ensin conocer produz una zona de engrosamiento de la mucosa bronquial. A partir d'equí puede siguir unu de dellos patrones:
Ulceración tumoral de la mucosa: el pequeñu focu, xeneralmente de menos de 1 cm de diámetru, al progresar adquier l'aspeutu d'una escrecencia verrucosa qu'alza y erosiona el revestimiento epitelial. Tien cantos mamelonados de contorna irregular.
Tumor intrabronquial: forma una prominencia qu'ocupa la mayor parte de la lluz del bronquiu.[121]
Infiltración circular estenosante: de crecedera predominantemente submucoso, anque suel acabar ulcerándose.
Infiltración peribronquial: el tumor enfusa rápido na paré bronquial y infiltra el texíu peribronquial, escontra la carina o mediastino.[122]
Invasión del parénquima: a partir d'una de les formes anteriores, puede algamar tamaños considerables según el tiempu trescurríu hasta que se fai'l diagnósticu, constituyendo una masa sólido, de consistencia firme a dura, de color abuxáu o ablancazáu a la corte, con delles zones amarellentaes y focos hemorráxicos. El tumor crez nun frente ampliu produciendo una masa intraparenquimatosa en forma de coliflor que mueve'l texíu pulmonar axacente.
La necrosis tumoral ye frecuente na variedá epidermoide, con formación d'un cuévanu central que termina per infestar se munches vegaes. Esta necrosis ye espresión de falta de vascularización del tumor, que se realiza al traviés de los vasos bronquiales, y qu'apenes dexa l'apurra sanguineu de les zones centrales.
Árees d'hemorraxa: apaecen munches vegaes acomuñaes a árees de necrosis tumoral, sobremanera cuando'l tumor ye prominente, lo que da llugar a un motudu mariellu ablancazao y a reblandecimiento.
Mancadures secundaries: otres mancadures acomuñaes son l'atelectasia distal, la infeiciónneumónica tamién distal a la obstrucción bronquial causada pol tumor y les bronquiectasias rexonales.
Estensión o crecedera del cáncer de pulmón
Nel momentu del diagnósticu menos del 20% tienen estensión alcontrada, el 25% tienen estensión a los ganglios linfáticos y el 55% tienen metástasis a distancia.[123]
El cáncer de pulmón empieza nun puntu determináu de la mucosa y a partir d'ende tien una crecedera escontra l'interior y esterior de la lluz bronquial, ascendente y descendente al traviés de la submucosa y una crecedera circunferencial, siguiendo un patrón de diseminación direuta llamada «infiltración».
Crecedera submucoso: puede tomar tola circunferencia bronquial y devasar les llendes macroscópicos. A mayor crecedera submucoso, más irresecable va ser el cáncer. Si nun se puede extirpar un centímetru más allá de la llende macroscópico, el tumor va ser irresecable. Na so crecedera'l tumor infiltra la paré bronquial, afectando al plexo linfáticu submucoso, y estendiéndose dempués pol parénquima pulmonar según los planos intersticiales, incluyíu'l texíu conxuntivo perivascular de los vasos pulmonares.
El crecedera extrabronquial va ser responsable de la sintomatoloxía extrapulmonar intratorácica,[124] derivada de la invasión d'estructures como'l mediastino, paré torácica, diafragma, venes caves, pericardiu, tumor de Pancoast, etc. La pleura visceral, que primeramente aguanta l'espardimientu, acaba per ser invadida, infiltrándose entós diverses estructures intratorácicas (nervios, pericardiu, etc.) o tremándose pola superficie pulmonar (implantaciones transpleurales) o a la pleura parietal, que si ye invadida tamién, rápido va vese complicada la evolución cola progresión del tumor pola paré torácica, cola afectación d'estructures ósees. Nesti tipu d'invasión, hai primero formación d'adherencies pleurales, tremándose dempués les célules neoplásicas al traviés de los vasos linfáticos neoformados a partir del plexo linfáticu subpleural. Esta participación linfática ye bien importante y precoz nos tumores del vértiz pulmonar, en conexón col sistema linfáticu perineural del plexo braquial, lo que va tener una traducción clínica importante.
La crecedera intra y extrabronquial ye constante en tou cáncer de pulmón. Namái'l 20% de los casos, el cáncer va diagnosticar nel parénquima pulmonar (alcontráu), y ye'l que tien meyor pronósticu.
Metástasis
El 25% de los casos diagnosticaos de cáncer de pulmón, yá presenten ganglios linfáticos rexonales afeutaos. Entá n'estadios iniciales, alredor del 30% de pacientes n'estadiu I de cáncer de pulmón non microcítico muerren tres la reseición completa del tumor, por cuenta de la presencia de metástasis indetectables al diagnósticu.[125]
Diseminación linfática
La frecuencia de la afectación ganglionar varia llixeramente según el patrón histolóxicu, pero bazcuya alredor del 50%. Teniendo en cuenta la continuidá direuta de los ganglios paratraqueales colos supraclaviculares, puede establecese que tolos cánceres de pulmón derechu y los alcontraos nel lóbulu inferior esquierdu van poder invadir los ganglios de la fuesa supraclavicular derecha, al traviés de la gran vena linfática; sicasí, los ganglios supraclaviculares esquierdos van afectase puramente nos tumores del lóbulu cimeru esquierdu, pol conductu torácicu.
Bases anatómiques del drenaxe linfáticu:
Linfáticos pulmonares: inclúyense equí la rede linfática subpleural y los ganglios lobares y interlobares; d'éstos, tienen especial importancia los asitiaos ente'l bronquiu lobar mediu (pulmón derechu), o segmentarios de la língula (pulmón esquierdu), y el bronquiu del segmentu apical del lóbulu inferior (segmentu 6), yá que poles sos conexones interlinfáticas drenan linfa de tolos lóbulos nun mesmu pulmón. Los ganglios hiliares representen la llende ente esti grupu pulmonar y el extrapulmonar.
Ganglios extrapulmonares: son los ganglios subcarinales, asitiaos debaxo de la bifurcación traqueal, y los ganglios paratraqueales. Los ganglios mediastínicos anteriores y paraesofágicos representen yá estaciones ganglionares alloñaes.
Ganglios extratorácicos: los grupos más importantes son el supraclavicular, los paraaórticos abdominales, los cervicales y los axilares.
Territorios linfáticos pulmonares: son trés:
Superior: entiende'l lóbulu cimeru, con esceición de les porciones posterior y llateral nel llau derechu, y la porción lingular y parte del segmentu anterior nel esquierdu. El drenaxe linfáticu facer escontra los ganglios paratraqueales y dempués a los ganglios supraclaviculares ipsilaterales (nel llau esquierdu hai tamién una importante vía d'espardimientu a los ganglios mediastínicos anteriores).
Mediu: coles porciones antes escluyíes de los lóbulos cimeros y el lóbulu mediu y el segmentu 6 del lóbulu esquierdu inferior. El drenaxe linfáticu faise preferentemente a los ganglios subcarinales, y de éstos, a los paratraqueales del llau correspondiente anque dacuando, namái a los paratraqueales derechos.
Inferior: representáu por tol lóbulu inferior, sacante'l mentáu segmentu apical o segmentu 6. El drenaxe linfáticu facer a los ganglios subcarinales paratraqueales derechos. Los tumores d'esti territoriu inferior presenten con frecuencia afectación de los ganglios asitiaos nel lligamentu pulmonar (funcionalmente, éstos tienen el mesmu significáu fisiolóxicu que los ganglios hiliares), dende onde progresen a los ganglios subcarinales o, más escasamente, a los paraesofágicos.
Linfangitis carcinomatosa: ye un cuadru anatomopatológico bien peculiar, carauterizáu por presentar una amplia zona del pulmón un aspeutu edematuso y atelectásico, con regueros d'infiltración que de forma radiada estender dende la rexón hiliar escontra la trama linfática subpleural periférica. Considerada va dellos años de naturaleza metastásica, en realidá tratar d'una infiltración difusa en sentíu centrífugu dende los ganglios hiliares bloquiaos pola proliferación de célules neoplásicas escontra'l plexo subpleural.
Diseminación hemática (metástasis a distancia)
El 40% nos carcinomes de célules non pequeñes y el 70% de los carcinomes de célules pequeñes presenten yá metástasis a distancia nel momentu del diagnósticu.[126] Les metástasis a distancia son frecuentes, fechu que se xustifica pola afectación relativamente precoz de los vasos venosos pulmonares; na variedá histopatológica de tumores anaplásicos de célules en granu d'avena ye cuasi sistemática, lo que tien un pésimu significáu pronósticu. Les metástasis afecten preferentemente, y n'orde decreciente a fégadu (30-50%), celebru (20%), cadarma (20%) y reñón, siendo tamién alta la incidencia nes glándules suprarrenales, lo que se repara en cerca del 30-50% de les autopsies d'enfermos finaos por cáncer de pulmón.[127] Seique trátese de la resultancia d'una diseminación linfática distante por conexón de los ganglios paraaórticos con otros grupos retroperitoneales, y non per vía hematóxena. Finalmente, tamién hai que citar les metástasis nel mesmu pulmón, como resultáu d'una embolización al traviés de l'arteria pulmonar. Sicasí, la esistencia de delles mases tumorales, unillaterales o billaterales, fai tamién considerar que se trate de diseminaciones broncógenas, como s'almite nos tumores bronquioalveolares.
Na mayoría de los pacientes el diagnósticu plantégase ante datos clínicos y cuando nun estudiu radiolóxicu detéctase dalguna anormalidá pulmonar. Con menos frecuencia va tratar de precisar el diagnósticu n'enfermos a los que nun estudiu rutinariu radiolóxicu púnxose-yos de manifiestu una imaxe sospechosa o bien s'intenta alcontrar el tumor ante un estudiu histolóxicu qu'amuesa célules neoplásicas.
Radiografía de tórax amosando un tumor cancerosu nel pulmón esquierdu (nel recuadru).
Nes radiografíes simples de tórax puede reparase dalguna anormalidá en cuasi'l 98% de los pacientes con un carcinoma broncogénico, y el 85% son imáxenes suxestives p'abarruntar el diagnósticu poles alteraciones pulmonares distales (atelectasia), la esistencia d'adenopatíes (enanche mediastínico) o detección d'invasión de la paré torácica. La radiografía de tórax detecta elementos sospechosos na mayoría de los pacientes con tumores pulmonares.[128] Nun s'encamienten tomar radiolóxiques en serie pa la detección temprana del cáncer de pulmón.[116]
Tomografía axial computarizada
Imaxe d'una tomografía qu'amuesa un tumor cancerosu nel pulmón esquierdu (flecha).
La tomografía axial computarizada ye de gran utilidá nel cáncer de pulmón y encamiéntase en tou paciente con un nódulu pulmonar solitariu detectáu por radiografía.[116] Delles ventayes d'una tomografía inclúin:
Atopa la so principal aplicación na determinación del grau d'estensión de la neoplasia; tanto intratorácica como extratorácica, y de les adenopatías mediastínicas.[129]
Na diferenciación ente nódulos benignos y malinos, amás de la detección de pequeños nódulos con mayor nitidez que nes radiografíes simples. Apurren pervalible información sobre la esistencia de cavitación, calcificación y n'ocasiones la llocalización intrabronquial del tumor, a lo último de les carauterístiques morfolóxiques del tumor.
La tomografía ye un métodu bien demostrativu de la afectación mediastínica del carcinoma de pulmón, de la evaluación de los ganglios retroperitoneales, crurales, según del estáu del fégadu, suprarrenales y reñón, frecuentemente afeutaos por metástasis. Dexa amás l'analís de mancadures subpleurales y la visualización de pequeños derrames, la posible afectación de paré —yá que dexa una correuta visualización de la paré costal— y la visualización de la estensión del tumor a otres estructures colindantes.
Col broncoscopio ríxidu puede esplorase un ampliu territoriu bronquial qu'entiende gorgoberu, bronquios principales y bronquios lobares inferiores en visión direuta. Per mediu d'óptiques ye posible llegar a visualizar la salida de los bronquios lobares superiores. La so llimitación vien dada pola imposibilidá d'introducise en bronquios segmentarios y llograr muestres de mancadures perifériques. Otra manera, el broncofibroscopio consigue una visualización práuticamente total del árbol bronquial, llegando a territorios realmente periféricos, llográndose, ensin dulda, un aumentu considerable de la rentabilidá. La broncoscopia ríxida apenes s'utiliza quedando dafechu movida pola fibrobroncoscopia.
La broncoscopía dexa la visualización direuta del tumor una y bones la mayoría d'éstos son centrales y accesibles con esta téunica exploratoria.[118]
Citoloxía
La citoloxía del esputo ye'l procedimientu diagnósticu más habitual en pacientes con barruntu de cáncer de pulmón y tien de constituyir la primer téunica a utilizar en tou paciente sospechosu de carecer un cáncer de pulmón, bien porque asina lo suxeren la clínica y la radioloxía, bien porque, entá nun siendo suxerentes, tratar d'un individuu d'altu riesgu. A partir del añu 2007, nun s'encamienta realizar una citoloxía de esputo individual o en serie pal tamizaje nel cáncer de pulmón.[116]
La punción p'aspiración con aguya fina (PAAF) ye útil especialmente nel diagnósticu del carcinoma broncogénico. Tien una sensibilidá del 80%,[130] qu'ameyora en ciertos allugamientos torácicos a un 100% empuesta con ultrasoníu endoscópica.[131] Namái ta indicada en tumores periféricos non accesibles a la fibrobroncoscopia o en tumores de situación media nos que reiteradamente falló'l llogru de material inflamatorio o necrótico.[132] En mases de 3-4 cm de diámetru o mayores algama una rentabilidá alredor del 80%, pero consigue llograr material de mancadures tan pequeñes como nódulos de 1 centímetru de diámetru.
La biopsia apurre la máxima certidume al diagnósticu d'un cáncer de pulmón. Hai distintes modalidaes dependiendo de les circunstancies clíniques, siendo la principal la biopsia bronquial o transbronquial nel cursu d'una fibrobroncoscopia. La biopsia pulmonar percutánea, transparietal o transpleural realízase xeneralmente con control radiolóxicu usando diversos métodos como la biopsia aspirativa, la biopsia con aguya cortante y la parafusa ultrarrápida d'aire estruyíu.
La principal indicación ye naquellos tumores periféricos de difícil o imposible accesu por otros procedimientos. Si'l tumor ye periféricu y esiste derrame pleural puede recurrise a una biopsia pleural. Puede faese con distintos tipos d'aguya, siendo la más emplegada la de Vim-Silverman. En casu de barruntu de metástasis indica la biopsia ganglionar llograda por aciu mediastinoscopia o la biopsia percutánea de ganglios bultables. Otros tipos de biopsia, incluyendo la biopsia ósea o de migollu oseu pueden ser útiles en dellos pacientes.
Mediastinoscopia
La mediastinoscopia ta empuesta a la visualización del mediastino anterior, polo xeneral pa estrayer texíu (biopsia) d'un gangliu linfáticu qu'arrodia les víes respiratories o de cualquier tumor inusual.[133] Realízase una pequeña incisión na base del pescuezu ya introduzse un dispositivu llamáu mediastinoscopio hasta la parte media del tórax, pudiendo llegar al hilio pulmonar.[134] A pesar de ser una téunica invasiva, distintos estudios demostraron la so
eficacia na estadificación preoperatoria del cáncer de pulmón y nel diagnósticu de mancadures mediastinales.[135]
Otros estudios
L'empléu d'isótopos radiactivos, principalmente macroagregados d'albúmina marcada con I131 o Tecneciu 99 pal estudiu de la perfusión pulmonar. Tamién s'atopa disponible la gammagrafía con Galio 67 pa la detección de metástasis, sobremanera ganglionares. Realizar con bleomicina marcada con Co57 o con Ga67.
Otra téunica que s'emplega ye la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) qu'utiliza glucosa marcada con un átomu radiactivu.
Los estudios de la estensión intratorácica y extratorácica empleguen distintes metodoloxíes esploratories y con delles finalidaes, incluyendo conocer la estensión del tumor o de les metástasis.
Determinación del estadiaxe
Por munches razones, ente elles comparar los resultaos del tratamientu, ye de gran utilidá la esistencia d'un métodu uniforme TNM pa la determinación del estadiu del cáncer en función de la so estensión anatómica nel momentu del diagnósticu.
Estadificación del cáncer de pulmón
Estadiaxe
Criterios
Carcinoma ocultu
TX, N0, M0
Estadiu 0
TIS, Carcinoma in situ
Estadiu I
IA
T1, N0, M0
IB
T2, N0, M0
Estadiu II
IIA
T1, N1, M0
IIB
T2, N1, M0 ó T3, N0, M0
Estadiu III
IIIA
T3 (ó T1 ó T2 con N2), N0, N1 ó N2, M0
IIIB
Cualesquier T, N3 (ó cualesquier N con T4), M0
Estadiu IV
Cualesquier T, cualesquier N o M1
Tumor primariu (T):
T0 - Nun hai signos d'un tumor primariu.
TX - Cáncer ocultu, demostráu na citoloxía de la llavadura bronquial pero non radiológicamente nin na fibrobroncoscopia. Les secreciones broncopulmonares contienen célules malines pero nun hai otros datos de la esistencia d'un cáncer de pulmón.
TIS - Carcinoma in situ
T1 - Tumor menor o igual de 3 cm nel so diámetru mayor, arrodiáu per texíu pulmonar o pleural visceral y ensin invasión proximal al bronquiu lobar na fibrobroncoscopia. Tamién se clasifiquen en T1 los tumores pocu frecuentes, superficiales, de cualquier tamañu, con invasión llindada a la paré bronquial que s'estienden proximalmente al bronquiu principal.
T2 - Tumor mayor de 3 centímetros nel so diámetru mayor o tumor de cualquier tamañu qu'invade la pleura visceral o con atelectasia o neumonitis obstructiva que s'estiende a la rexón hiliar. Na broncoscopia, la estensión proximal del tumor puede llindase al bronquiu lobar o tar siquier a 2 cm de la carina. La atelectasia o la neumonitis obstructiva nun tienen d'afectar a tou un pulmón.
T3 - Tumor de cualquier tamañu con estensión direuta a la paré costal (incluyíos los tumores de la cisura cimera) diafragma, pleura mediastínica o pericardiu, ensin afectación del corazón, grandes vasos, gorgoberu, esófagu, cuerpos vertebrales o un tumor del bronquiu principal a menos de 2 cm de la carina, ensin infiltración de la mesma. La atelectasia afecta a tou un pulmón. Esiste derrame pleural non malinu.
T4 - Tumor de cualquier tamañu con infiltración del mediastino o del corazón, grandes vasos, gorgoberu, esófagu, cuerpos vertebrales o carina o con derrame pleural malinu. Los derrames pleurales non hemáticos nin exudativos y con dellos estudios citolóxicos negativos nun se clasifiquen como malinos con fines de determinación del estadiu.
Ganglios linfáticos rexonales (N):
N0 - Ensin metástasis demostrables nos ganglios linfáticos
N1 - Metástasis nos ganglios linfáticos peribronquiales o hiliares ipsolaterales, o dambos, incluyendo la estensión direuta del tumor.
N2 - Metástasis nos ganglios mediastínicos o subcarínicos ipsolaterales.
N3 - Metástasis nos ganglios mediastínicos o hiliares contralaterales, escalénico ipso o contralateral o supraclaviculares.
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Metástasis a distancia (M):
M0 - Ensin metástasis a distancia conocíes.
M1 - Metástasis a distancia presentes, especificando la so llocalización por casu en celebru.
La International Association for the Study of Lung Cancer clasifica'l cáncer microcítico de pulmón, solamente en dos estadios: enfermedá alcontrada al tórax y enfermedá tremada fora del tórax.[136]
Les opciones de tratamientu pal cáncer de pulmón son ciruxía, radioterapia y quimioterapia, soles o combinaes, dependiendo según l'estáu del cáncer, el tipu celular del cáncer y cuanto se tremó, según l'estáu de salú del paciente.[3] Por esta razón, ye bien importante que se realicen toles pruebes diagnósticas necesaries pa determinar l'estáu del cáncer.
Cirugía
Si les investigaciones diagnósticas confirmen la presencia de cáncer de pulmón, una tomografía puede determinar si la enfermedá ta alcontrada y si ye posible l'abordaxe quirúrxicu o si la diseminación ye tal que nun puede ser curada con ciruxía. Tamién s'espera que se faigan exámenes de sangre y de función pulmonar pa determinar si'l paciente ta en condiciones de ser operáu y si quedará-y abondu texíu pulmonar sanu dempués de la ciruxía. Si afaya una reserva respiratoria deficiente, como nel casu de fumadores con enfermedá pulmonar obstructiva crónica, pue que la ciruxía tea contraindicada. Delles meyores en téuniques quirúrxiques fixeron posible la ciruxía en pacientes con serios problemes médicos coesistentes.[137]
Dellos procedimientos quirúrxicos inclúin:
Si se extirpa un lóbulu del pulmón, el procedimientu llámase lobectomía.[138]
La extirpación de parte d'un lóbulu conozse como segmentectomía o reseición en cuña.[138]
Naquellos pacientes con una reserva respiratoria fayadiza, la lobectomía ye l'abordaxe preferíu por razón de qu'embrive la probabilidá d'una recurrencia alcontrada. Si les funciones pulmonares del paciente son baxes, aconséyase una reseición en cuña.[139] Los posibles entueyos inclúin hemorraxa importante, infeición de les firíes y neumonía. Por cuenta de que el ciruxanu tien de realizar la corte al traviés de les costielles pa llegar al pulmón, les costielles van doler por a la temporada de la ciruxía. Les actividaes llindar mientres siquier unu o dos meses.
La ciruxía de pulmón tien una tasa de muerte post-operatoria cercana de 4,4%, dependiendo de la función pulmonar y otros factores de riesgu.[140]
Criterios de irresecabilidad
Entender por resecabilidad la posibilidá de extirpación quirúrxica de tol texíu tumoral. La presentación de tumores intratorácicos extrapulmonares son contraindicación quirúrxica absoluta porque son irresecables. La función de los criterios de irresecabilidad ye precisar les contraindicaciones quirúrxiques, operando tan solo a los pacientes a los que se-yos puede resecar dafechu'l tumor evitando les toracotomías inútiles. Dellos criterios que faen qu'un cáncer de pulmón seya irresecable inclúin:
Metástasis a distancia: incluyir nesti conceutu, amás de la afectación de distintos órganos y estructures, bien seya más d'unu al empar o un solu órganu con estensión tumoral difusa[141](fégadu, güesu, celebru, suprarrenales, piel, etc.), la infiltración de la grasa pre-escalénica supraclavicular (el texíu adiposo allugáu na fondura de la rexón supraclavicular, delantre de los músculos escalenos), la afectación d'adenopatíescervicales o d'otru territoriu ganglionar fuera del mediastino (supraclaviculares) o'l Síndrome de Horner.[142]
Síndrome de la vena cava cimera o de la inferior,[142] yá seya por infiltración o compresión o los dos al empar. Equí la radioterapia tien indicación urxente.
Afectación estensa de la paré torácica o derrame pleural[144] conteniendo célules neoplásicas (decubiertas por citoloxía o biopsia positiva), metastásico o hemorráxicu.
Cualquier estadiu T4. Suelen tener una escala de rendimientu de Karnofsky menor del 50%,[142] indicando que la so capacidá de realizar xeres amenorgaes ta amenorgada a un 50%.
Criterios de inoperabilidad
Establecer en función de la situación clínicu-funcional del enfermu: situación en que s'atopa antes de la intervención, y posibilidá de soportar funcionalmente'l grau de reseición pulmonar qu'en cada casu precísese.
Según les carauterístiques xenerales del suxetu:
Edá cronolóxica avanzada. Establezse de normal en persones mayores de 75-80 años.
Enfermedá cardiovascular importante: infartu agudu de miocardiu recién (de menos de 3-6 meses d'evolución), arritmies, hipertensión malina, insuficiencia cardiaca refractaria, accidente cerebrovascular agudu.
VEMS preoperatorio inferior a 1 L, o inferior al 50% del teóricu. Con VEMS ente 1 y 2 llitros va ameyorar con broncodilatadores y dexar de fumar. Con FEV1 o VEMS>2 L nun hai problema.
VEMS postoperatorio calculáu inferior a 8 dL; La reseición torgaría al paciente llevar una actividá física normal, porque tendría disnea de reposu.
Capacidá vital inferior al 45-50%.
Espardimientu inferior al 50%.
Paciente con enfisema, bronquitis crónica, con patrón radiolóxicu obstructivo, restrictivu o mistu y capacidá funcional menguada.
Insuficiencia respiratoria: pO2<60 mmHg y pCO2> 45 mmHg.
En situaciones llende tendrá de realizase, per un sitiu, estudiu funcional con xenón midiendo porcentaxes de ventilación y perfusión en cada pulmón por separáu ya inclusive cateterismo derechu. Por otru, valoración de la posibilidá d'intervención en función d'estos datos y de la reseición que tenga de realizase pa extirpar la tumoración.
Na radioterapia esterna utilízase radioterapia xenerada nel esterior del cuerpu per mediu d'un acelerador llinial y que se concentra nel cáncer. Esti tipu de radioterapia ye'l que s'usa con más frecuencia pa tratar un cáncer primariu del pulmón o los sos metástasis n'otros órganos.[138]
Na radioterapia interna o braquiterapia utilícense pequeñes pastillas de material o isótopuradiactivu que s'asitien direutamente nel área cancerosa o na vía aérea próxima al área cancerosa.[138] Esti tipu de braquiterapia xeneralmente ye de tipu paliativo y la so principal indicación ye una atelectasia obstructiva pol cáncer. La braquiterapia nos márxenes de la reseición puede amenorgar la recurrencia.[146]
Delles vegaes usa la radioterapia como'l tratamientu principal del cáncer del pulmón, especialmente cuando la salú xeneral del paciente ye demasiáu probe como pa sometese a una ciruxía.[147] Tamién puede usase p'ayudar a solliviar el bloquéu de les grandes víes aérees causáu pol cáncer.
Puede usase la radioterapia dempués de la ciruxía pa destruyir restos bien pequeños de cáncer que nun se pueden ver nin extirpar mientres la ciruxía (enfermedá microscópica residual). Amás, la radioterapia puede usase pa solliviar dellos síntomes de cáncer del pulmón como dolor, hemorraxa, dificultá pa tragar, y problemes causaos poles metástasis cerebrales.[56]
Los efeutos secundarios de la radioterapia pueden incluyir problemes leves na piel, estomagaes, vultures y cansanciu.[148] Frecuentemente estos efeutos secundarios duren un curtiu espaciu de tiempu. La radioterapia tamién puede empiorar los efeutos de la quimioterapia. La radioterapia nel tórax puede estropiar los pulmones y causar dificultá p'alendar. El esófagu atopar nel centru del tórax y va tar espuestu a la radioterapia. Por esta razón, ye posible que s'esperimente dificultá pa tragar mientres el tratamientu (esofagitis).[149] Estos efeutos van ameyorar dempués de rematar el tratamientu.
La quimioterapia consiste na alministración de melecines antineoplásicos o citostáticos per vía intravenosa o oral pa torgar la multiplicación de les célules canceroses.[150] Estes melecines entren na riega sanguínea y lleguen a toles árees del cuerpu, lo cual dexa qu'esti tratamientu seya útil inclusive p'aquellos cánceres que s'arrobinaron o metastatizado n'órganos distantes del pulmón.[151] Dependiendo del tipu y del estadiu del cáncer del pulmón, la quimioterapia puede alministrase como tratamientu principal (primariu) o como tratamientu auxiliar (adyuvante) a la ciruxía o la radioterapia. Xeneralmente na quimioterapia pal cáncer del pulmón utiliza una combinación de melecines contra'l cáncer (poliquimioterapia).
El cisplatino (CDDP), o'l so similar, el carboplatino, son los axentes quimioterápicos que s'usen con más frecuencia pa tratar el cáncer del pulmón de célules non pequeñes (NSCLC).[152] Estudios recién atoparon que la combinación de cualesquier d'estos con melecines como gemcitabina, paclitaxel, docetaxel, etopósido (VP-16), o vinorelbina paez ameyorar la eficacia nel tratamientu del NSCLC.[153] La gemcitabina aprobóse primeramente pal tratamientu del cáncer de páncrees y ye agora llargamente usáu nel tratamientu del NSCLC.[154] La vinorelbina ye un alcaloide que inhibe la mitosis en célules na fase M del ciclu celular al tornar la polimerización de la tubulina.[155] La mielosupresión, esto ye, un amenorgamientu na producción de la llinia granulocítica de los glóbulos blancos ye l'únicu efeutu adversu que llinda la dosificación d'estes melecines.[19] Sigue investigándose n'estudios clínicos la meyor manera d'utilizar esta combinación de melecines.[154] Otres melecines apaecieron con resultaos prometedores, tal como'l pemetrexed, encamentáu pa estaos avanzaos locales ya inclusive metastásicos del NSCLC.[156]
Dalgunes de les combinaciones avezaes de melecines na quimioterapia utilizada pa pacientes con cáncer del pulmón de célules pequeñes (SCLC) inclúin:[118]
Les melecines de la quimioterapia destrúin les célules canceroses pero tamién estropien delles célules normales.[151] Los efeutos secundarios de la quimioterapia dependen del tipu de melecines que s'usen, la cantidá que s'alministre y la duración del tratamientu. Los efeutos secundarios temporales pueden incluyir estomagaes y vultures, perda del mambís (anorexa), perda del pelo (alopecia) y apaición de llagues na boca (mucositis).[151] Una y bones el cisplatino, vinorelbina, docetaxel o paclitaxel pueden estropiar los nervios, ye posible que s'esperimente adormecimientu, particularmente nos deos de les manes y los pies, y delles vegaes debilidá nos brazos y piernes (neuropatía).[159]
Dellos estudios suxirieron que los cannabinoides derivaos de la mariguana usaos mientres la quimioterapia amenorgaron les estomagaes y vultures acomuñaes al tratamientu, dexando al paciente comer.[160]
Terapia
Apocayá aprobóse en dellos países la terapia biolóxica o inmunoterapia pal tratamientu del cáncer de pulmón. La inmunoterapia puede indicase en xunto cola ciruxía, la quimioterapia y la radioterapia. Estes terapies biolóxiques utilicen el sistema inmune del cuerpu, yá seya direuta o indireutamente, pa combatir el cáncer o pa menguar los efeutos secundarios que pueden causar dellos tratamientos del cáncer.[161] Los compuestos aprobaos pa cáncer de pulmón son inhibidores de tirosina quinasas del EGFR (receptor del factor epidérmicu de crecedera) como erlotinib y gefitinib (solo en pacientes con EGFR mutáu); anticuerpos monoclonales como cetuximab (empobináu contra EGFR) o bevacizumab (empobináu contra'l receptor del factor de crecedera del entorilo vascular o VEGFR) en combinación con quimioterapia; y crizotinib en pacientes con traslación de los xenes EML4-ALK.[162] N'Arxentina y Cuba ta aprobáu racotumumab, un anticuerpu monoclonal qu'induz respuesta inmune contra gangliósidos NGc presentes en célules tumores.
El progresu que se realizó tocantes a entender la bioloxía y los mecanismu oncogenéticos del cáncer de pulmón dexó'l desenvolvimientu de tratamientos basaos na composición molecular de les célules canceroses. Dalgunes de les dianes moleculares estudiaes inclúin el factor de crecedera vascular y los sos receptores, según el receptor del factor de crecedera epidérmica.[163] Estes melecines paecen ser más seguros y eficaces en ciertos subtipos histolóxicos del cáncer de pulmónsobremanera'l de célules non-pequeñes y los sos estadios avanzaos.[164] La única desventaxa hasta agora ye que se riquir d'un diagnósticu histolóxicu del cáncer.
La prevención primaria al traviés del abandonu o del evitar el consumu de tabacu, xunto con una detección temprana representen les midíes de control del cáncer de pulmón más importantes.[19] Los esfuercios anti-tabáquicos empezaos dende los años 1970 resultaron nuna estabilización de la tasa de mortalidá per cáncer de pulmón nos homes blancos, en cuantes que ente les muyeres los casos tán inda n'aumentu, una y bones esi grupu aumentó la prevalencia de consumu, menguáu la edá d'entamu y aumentáu la cantidá de pitos fumaos.[165] Non tolos casos de cáncer de pulmón son debíos a fumar pitos, pos el papel del fumador pasivu tuvo amontando la so importancia como factor riesgu de l'apaición del cáncer de pulmón.[165] Ello incentivó la creación de polítiques pa menguar el contautu col fumu del pitu ente non-fumadores.
El fumu proveniente d'automóviles, industries y plantes enerxétiques tamién suponen un riesgu de cáncer de pulmón.[12][14][166] Los complexos multivitamínicos tomaos al llargu plazu nun ayudar a prevenir el cáncer de pulmón, ente que la vitamina E paez aumentar el riesgu de cáncer de pulmón en fumadores.[114]
Prevención secundaria
Pa evitar que'l cáncer de pulmón algame a manifestase clínicamente, les polítiques de salú enfóquense nel diagnósticu o la detección precoz de la enfermedá al traviés de programes de pesquisa y control del tumor. Otra manera de realizar prevención secundaria ye por aciu la conocencia per parte de la población al traviés de campañes publicitaries de los síntomes iniciales de barruntu del cáncer de pulmón. Nun s'encamienta'l peneráu con radiografía de tórax nin con citoloxía de esputo en persones asintomáticas.[167]
Ye probable que la detección precoz del cáncer de pulmón al traviés de pesquises nun amenorguen les cifres de mortalidá, anque se demostró qu'ameyora la sobrevivencia de los pacientes diagnosticaos cola enfermedá.[168]
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