Синдром Коуниса

Синдром Коуниса (аллергический острый коронарный синдром) — это группа симптомов, проявляющихся в виде нестабильной вазоспастической/невазоспастической стенокардии или острого инфаркта миокарда, вызванных высвобождением медиаторов воспаления вследствие аллергической реакции^[1]. Часто синдром Коуниса связан с приемом антибиотиков, а частности - амоксициллина/клавуланата ^[2].

Определение

Синдром Коуниса определяется как «одновременное появление острого коронарного синдрома и состояния, сопровождающегося активацией тучных клеток, вовлекающее деятельность клеток, обеспечивающих воспалительную реакцию, включая аллергические, анафилактические и анафилактоидные реакции.» «Он вызывается медиаторами воспаления, такими как гистамин, нейтральные протеазы, продукты метаболизма арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов и ряд цитокинов и хемокинов, высвобождаемыми в процессе активации клеток»^[3][4]. Концентрация медиаторов воспаления в крови и моче увеличивается как при аллергических реакциях, так и при остром коронарном синдроме. Высвобождение медиаторов в ходе аллергической реакции является причиной спазма коронарной артерии и/или повреждением в месте локализации атеросклеротической бляшки. Медиаторы воспаления в основном вырабатываются тучными клетками, которые инфильтрируют ткани коронарных артерий^[5][6].

Классификация

Тип 1: пациенты с нормальными коронарными артериями без предрасполагающих к заболеваниям коронарных артерий факторов, у которых острое высвобождение воспалительных медиаторов вызывает спазм коронарной артерии без увеличения концентрации сердечных ферментов или тропонинов; либо вызывает спазм коронарной артерии с развитием инфаркта миокарда с увеличением концентрации сердечных ферментов и тропонинов.

Тип 2: пациенты с предшествующим атеросклеротическим процессом без клинических проявлений, у которых острое высвобождение воспалительных медиаторов вызывает спазм коронарной артерии без увеличения концентрации сердечных ферментов или тропонинов; либо вызывает эрозию или нарушение целостности бляшки, проявляющиеся в виде острого инфаркта миокарда

Тип 3: пациенты с коронарным тромбозом с включением эозинофилов и тучных клеток в ткань тромба. К данном типу также относятся пациенты с установленным стентом, после внезапной смерти которых выявляется инфильтрация эозинофилами и тучными клетками тканей, прилегающих к стенту.

Лечение

• Тип1: Лечение направлено на подавление аллергической реакции.
• Тип 2:

Лечение по протоколу ведения ОКС с включением ГКС и антигистаминных препаратов

При необходимости — нитроглицерин и блокаторы кальциевых каналов

• Тип 3:

Стабилизаторы тучных клеток, ГКС и антигистамины

Удаление тромба с последующим гистологическим исследованием материала

При аллергической реакции на стент необходимы мероприятия по десенсибилизации

Следует иметь в виду:

• Адреналин, который необходим при анафилаксии, может ухудшить сосудистый спазм при синдроме Коуниса. Рекомендуется применение водных растворов препаратов адреналина без содержания сульфитов в дозе 0,2-0,5 мг (1:1000) внутримышечно.
• В случае применения бета-блокаторов, адреналин может оказаться неэффективным. Следует рассмотреть возможность применения глюкагона.
• Следует избегать применения опиоидных анальгетиков — морфина, кодеина, меперидина, способных вызвать дегрануляцию тучных клеток.
• Фентанил и его производные менее активно вызывают дегрануляцию тучных клеток и могут применяться вместо опиоидных анальгетиков.

История

Синдром получил название по работам группы ученых из США и Греции^[7][8] благодаря усилиям Николаса Коуниса, греческого кардиолога, впервые описавшего состояние «аллергической стенокардии» в 1991 году^[9] и в дальнейшем посвятившего данной патологии ряд публикаций^[10][11].

Предположение о возможности инфаркта аллергической природы было сделано ещё в середине 20 века^[12]. В 1995 году было обнаружено 200-кратное увеличение дегрануляции тучных клеток в местах разрыва бляшек по сравнению с непораженными зонами при аутопсии пациентов, погибших от последствий ОИМ. Было сделано предположение о том, что даже обычная аллергическая реакция может вызвать разрыв бляшки^[13], что подтверждено гистологическими наблюдениями^[14]. В 1998 году было предложено выделить аллергическую стенокардию в виде самостоятельного заболевания^[15].

Описаны случаи возникновения заболевания на фоне приема антибиотиков^[16].

В настоящее время синдром Коуниса остается недооцененным клиническим феноменом среди специалистов здравоохранения, что зачастую препятствует своевременной постановке диагноза и адекватному лечению^{[17][18][19][20][21][22][23][24]}.

Примечания

1. Fassio F, Losappio L, Antolin-Amerigo D et al. Kounis syndrome: A concise review with focus on management. Eur J Intern Med. 2016 Jan 12. pii: S0953-6205(15)00432-X. doi: 10.1016/j.ejim.2015.12.004.
2. Renda F, Marotta E, Landoni G et al. Kounis syndrome due to antibiotics: A global overview from pharmacovigilance databases. Int J Cardiol. 2016 Sep 19;224:406-411. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.09.066.
3. Sakata V, Komamura K, Hirayama A, et al. Elevation of plasma histamine concentration in the coronary circulation in patients with variant angina. Am J Cardiol 1996;77:1121-6.
4. Cuculo A, Summaria F, Schiavino D, et al. Tryptase levels are elevated during spontaneous ischemic episodes in unstable angina but not after ergonovine test in variant angina. Cardiologia 1998; 43:189-93.
5. Kovanen PT, Kaartinen M, Paavonen T. Infiltrates of activated mast cells at the site of coronary atheromatous erosion or rupture in myocardial infarction. Circulation 1995;92:1083-1088.
6. Kaartinen M, Penttila A, Kovanen PT. Accumulation of activated mast cells in the shoulder region of human coronary atheroma, the prediction site of atheromatous rupture. Circulation 1994;90:1669-78.
7. Rich MW. Is vasospastic angina an inflammatory disease? Am J Cardiol. 2005;96:1612.
8. Zavras GM, Papadaki PJ, Kokkinis CE et al. Kounis syndrome secondary to allergic reaction following shellfish ingestion. Int J Clin Pract. 2003 ;57:622-4.
9. Kounis NG, Zavras GM. Histamine-induced coronary artery spasm: the concept of allergic angina. Br J Clin Pract 1991; 45:121-8.
10. Kounis NG, Zavras GM. Allergic angina and allergic myocardial infarction. Circulation 1996; 94:1789.
11. Kounis NG, Grapsas GM, Goudevenos JA. Unstable angina, allergic angina and allergic myocardial infarction. Circulation 1999; 100: e156.
12. Zosin P, Miclea F, Munteanu M. Allergic myocardial infarction. Rom Med Review 1965;19:26 −8.
13. Constantinides P. Infiltrates of activated mast cells at the site of coronary atheromatous erosion or rupture in myocardial infarction. Circulatory 1995;92:1083.
14. Constantinides P, Harkey M. Electron microscopic exploration of human endothelium in early and advanced atherosclerotic lesions. Ann N Y Acad Sci 1990; 898: 113—124.
15. Brawnvald E. Unstable angina. An etiologic approach to management. Circulation 1998;98:2219- 22.
16. Ralapanawa DM, Kularatne SA. Kounis syndrome secondary to amoxicillin/clavulanic acid administration: a case report and review of literature. BMC Res Notes. 2015 Mar 26;8:97.
17. Renda F, Landoni G, Trotta F et al. Kounis Syndrome: An analysis of spontaneous reports from international pharmacovigilance database. Int J Cardiol. 2016 Jan 15;203:217-20.
18. Kounis NG. Kounis syndrome (allergic angina and allergic myocardial infarction): a natural paradigm? Int J Cardiol 2006; 110:7-14.
19. Biteker M. Current understanding of Kounis syndrome. Expert Rev Clin Immunol. 2010; 6: 777—788
20. Lopez PR, Peiris AN. Kounis syndrome. South Med J. 2010; 103: 1148—1155.
21. Waller BF. Non atherosclerotic coronary heart disease. In: Fuster V, Wane Alexander A, O’Rourke RA, editors. Hurst’s The Heart, 13th edn. New York McGraw-Hill; 2010.
22. Ridella M, Bagdure S, Nugent K, Cevik C. Kounis syndrome following beta-lactam antibiotic use: review of literature. Inflamm Allergy Drug Targets. 2009;8:11-6.
23. Biteker M, Duran NE, Biteker FS, Civan HA, Kaya H, Gökdeniz T, Yildiz M, Ozkan M. Allergic myocardial infarction in childhood: Kounis syndrome. Eur J Pediatr. 2010;169: 27-9.
24. Gázquez V, Dalmau G, Gaig P, Gómez C, Navarro S, Mercé J. Kounis syndrome: report of 5 cases. J Investig Allergol Clin Immunol. 2010;20:162-5.