Экипаж самолёта состоял из четырёх человек[2][3][4]:
Командир воздушного судна (КВС) — 25-летний американец Гордон В. Гарднер (англ.Gordon W. Gardner). В Panagra работал с 1 марта 1941 года, в ноябре 1942 года получил сертификат пилота авиалиний, а 19 декабря 1942 года был назначен командиром самолёта на маршруте Лима—Сантьяго—Буэнос-Айрес. По маршруту Лима—Арекипа летал 45 раз, в том числе в должности пилота грузовых рейсов. Последний раз медицинскую комиссию проходил 9 декабря 1942 года и находился в хорошей физической форме. Его общий налёт составлял 1437 часов, в том числе 1151 час на самолётах Douglas.
Второй пилот — 27-летний американец Роберт В. Тербинс (англ.Robert W. Turbyns). В Panagra работал с 11 июля 1941 года, в должности второго пилота — с 1 февраля 1942 года. Последний раз медицинскую комиссию проходил 1 июля 1942 года и находился в хорошей физической форме. Его общий налёт составлял 722 часа, в том числе 280 часов на самолётах Douglas.
Радиооператор — Джеймс Дж. Юинг (англ.James J. Ewing). В Panagra работал с 17 мая 1942 года.
Борт NC33645 выполнял пассажирский рейс № 9 «Сантьяго—Арекипа—Лима» и в 05:30[* 1] вылетел из Сантьяго, после чего следуя через Антофагасту и Арику в 13:59 благополучно приземлился в высокогорном Арекипском аэропорту (уровень аэродрома — 8041 фут (2451 м)). После дозаправки, в 14:09 «Дуглас» с 11 пассажирами и 4 членами экипажа на борту вылетел из Арекипы в Лиму[4]. Вес его на момент вылета составлял 24 001 фунт (10 887 кг), то есть в установленных пределах[2].
В 14:25 экипаж доложил диспетчеру аэропорта Арекипы: Покидаем зону контроля (30 миль (48 км) от КТА), высота 12 200 футов (3700 м), поднимаемся по приборам, курс 290° (запад-северо-запад). Из-за малого радиуса действия радиосвязи (из-за закрытия горами), экипаж не докладывал в Перу о покидании Арекипы; в свою очередь, диспетчер авиакомпании в Арекипе, согласно установленным в Panagra правилам, должен был сообщить об этом в Лиму только на следующий день[4]. Согласно показаниям выжившего пассажира, полёт проходил вполне нормально, хотя спустя 15 минут после вылета из Арекипы проходил уже в облаках[5]. 9 месяцев в году над Арекипой стоит ясная погода, однако в тот день над южной частью Перу проходил холодный фронт, сопровождавшийся низкой облачностью, а перед вылетом над аэродромом даже прошёл дождь. Также в регионе дул юго-юго-западный ветер, который вскоре сменился на юго-юго-восточный[6], а скорость его составляла 20 уз (37,04000 км/ч)[7].
В 14:30 с самолёта доложили о прохождении реки Сигуас (исп.Río Siguas), а в 14:54 — Оконьи[исп.] (исп.Río Ocoña); эти доклады были получены диспетчерами авиакомпании в Арекипе, Писко и Лиме, однако велика вероятность, что пилоты на самом деле не видели рек, а сообщали об их прохождении основываясь только на расчётах[4]. Больше сообщений с борта NC33645 не поступало, а он сам так никуда и не прибыл[5].
Утром в 04:43 23 января на поиски пропавшего рейса 9 из Лимы вылетел Douglas DC-2, пилотируемый экипажем, командиром которого был Нельсон (англ.Nelson). Позже вылетел и DC-3, командиром которого был Стерлинг (англ.Sterling). Однако поиски поначалу были фактически бесполезны из-за того, что небо было затянуто облаками. Всего в поисковых работах приняли участие 4 самолёта перуанских ВВС, 1 самолёт американских ВВС и 3 самолёта компании Panagra; утром 24 января с самолёта Нельсона было доложено об обнаружении обломков (в точке 15°29′ ю. ш. 73°49′ з. д.HGЯO, район Чапарра[англ.][8])[5].
Как было установлено, примерно в 15:15 летящий в облаках на высоте около 13 000 футов (4000 м) в западном-северо-западном направлении «Дуглас» врезался в горный склон и взорвался, после чего обломки скатились вниз на 450 футов (140 м). Прибывшие утром следующего дня спасатели обнаружили на месте происшествия единственного выжившего пассажира — британского пилота 26-летнего Альфреда Джона Эдварда (англ.Alfred John Edward)[9], сидевшего на левой стороне в третьем от хвоста ряду, прямо перед аварийным выходом, который успел выбраться через главный выход прежде, чем самолёт был уничтожен огнём[5][10]. Все остальные 10 пассажиров и 4 члена экипажа погибли. На тот момент по масштабам это была крупнейшая авиакатастрофа в Перу[1].
Расследование
Выживший пассажир Альфред Эдвард был опытным пилотом и он рассказал, что полёт проходил без отклонений, а никаких проблем на борту, включая неисправность двигателей, не было, иначе бы он это заметил[5].
Удар самолёта о скалы произошёл сперва правым крылом, после чего уже врезались двигатели, при этом по царапинам на винтах было определено, что двигатели в момент удара работали на полную мощность, так как авиалайнер постепенно набирал высоту, а изучение конструкции редукторов показало, что никаких отказов перед этим не было. После удара о гору обе плоскости крыла отделились от фюзеляжа и перевернулись, а затем все обломки скатились вниз на 450 футов (140 м); отделившиеся от крыла двигатели скатились вниз ещё дальше — на 3000 футов (910 м) от точки удара[10][11].
Опрос пилотов компании Panagra показал, что за последние 10 лет полёты из Арекипы в Лиму выполнялись преимущественно в ясную погоду, а следование в облаках происходило лишь в отдельных коротких периодах при наборе высоты, либо при заходе на посадку. Также выяснилось, что в авиакомпании не было никаких документов о выполнении полётов по приборам на этом маршруте, только устные инструкции, согласно которым вскоре после вылета следовало направляться по курсу 270°, чтобы безопасно выйти к побережью Тихого океана, при этом полёт над облаками уже был скорее визуальным, так как пилоты могли ориентироваться по горным вершинам на востоке и тихоокеанскому побережью на западе. Согласно показаниям одного из пилотов, который ранее летал с командиром Гордоном Гарднером, последний знал об этих правилах, а при полёте в аналогичных условиях после вылета из Арекипы сперва летел по курсу 290°, затем повернул к океану на курс 270°, а далее по курсу 285° направился к Лиме[12]. Ещё за год до происшествия, 9 января 1943 года повторно в офис Panagra в Лиме руководителю по эксплуатации было отправлено письмо от исполняющего обязанности начальника отделения воздушных перевозок в Четвёртом регионе Управления гражданской аэронавтики (англ.Civil Aeronautics Administration), в котором указывалось на опасность отсутствия письменных инструкций по выполнению полётов на маршруте Арекипа—Лима. Но только после происшествия из авиакомпании пришёл ответ, что эти инструкции подготовлены[7].
Также следователи выяснили, что существовала распространённая практика, когда по умолчанию считалось, что полёт разрешён, если погодные условия в аэропортах вылета и прибытия были выше минимальных, что и произошло в случае с рейсом 9. Также Арекипа является контрольным аэропортом, то есть пилоты перед вылетом должны предоставлять диспетчерам план полёта, включая информацию о полёте в зоне контроля диспетчерского центра аэропорта, но экипаж борта NC33645 это правило проигнорировал. Также пилоты при выходе из зоны контроля должны были сообщать об этом, докладывая также о высоте, курсе и характере полёта (визуально или по приборам), что командир Гарднер на сей раз выполнил[12][13].
В 14:25, спустя 16 минут после вылета, экипаж докладывает о выходе из зоны аэропорта, при этом выполняя полёт по приборам, что стыкуется с показаниями выжившего пассажира. Когда в 14:30 и в 14:54 с самолёта докладывали о прохождении Сигуаса и Оконьи соответственно, диспетчер не имел возможности определить, выполнялся ли в это время полёт над облаками или в них. Но согласно показаниям пассажира, вплоть до столкновения он не заметил, чтобы авиалайнер вышел из облаков, то есть все 50 минут от выхода из зоны диспетчерского контроля и вплоть до столкновения с горой Гарднер следовал в облаках, чем нарушил действующие в авиакомпании хоть и устные, но инструкции. Также часом ранее из Арекипы в Лиму вылетел самолёт перуанской авиакомпании Faucett S.A.[англ.], пилот которого сообщил, что на подходе к району происшествия он также столкнулся со сплошной облачностью, поэтому выполнил доворот влево с 285° до курса 270° (на запад) и нормально достигнув побережья продолжил полёт в сторону Лимы[13].
Происшествие случилось примерно в 15:15 22 января 1943 года, в результате чего четыре члена экипажа и десять пассажиров погибли, а один пассажир получил серьёзные травмы. Борт NC33645 полностью разрушился при ударе и сгорел.
На момент происшествия у Panagra было действующее «Свидетельство общественной полезности и необходимости», а также действующий «Сертификат эксплуатанта».
Самолёт на момент происшествия имел действующий лётный сертификат.
Лётный экипаж имел необходимую квалификацию и действующие сертификаты для выполнения своих обязанностей во время полета.
Рейс PAG-009 начался в Сантьяго (Чили), а конечным пунктом назначения была Лима (Перу). Вылет из Арекипы в 14:09 был выполнен в соответствие с правилами авиакомпании.
Нет никаких доказательств неисправности или отказа какой-либо части самолёта.
Погодные условия не были достаточно сложными, чтобы стать фактором, способствующим происшествию, если бы были соблюдены инструкции по полётам, принятые в авиакомпании.
Выполнение рейса 9 выполнялось нормально, пока экипаж не столкнулся с расположенными по курсу приборными метеоусловиями; дальнейший полёт выполнялся по приборам, вопреки правилам авиакомпании.
Из-за юго-юго-западного ветра (около 20 узлов или 10 м/с) самолёт стало сносить с маршрута на северо-северо-восток в сторону более высокой местности.
Управления гражданской аэронавтики не менее двух раз указывало руководству Panagra на необходимость разработки инструкций по полётам на маршруте для пилотов и диспетчеров, однако инструкции так и не были изданы, существуя только в устной форме.
Имеются доказательства, что командир самолёта Гарднер был знаком с правилами авиакомпании о выполнении полёта по маршруту Арекипа—Лима.
Комиссия от Совета по гражданской авиации пришла к мнению, что виновником происшествия стал командир самолёта Гарднер, который выполнял полёт из Арекипы в Перу по курсу 290°, что противоречило стандартным эксплуатационным процедурам, так как правилами авиакомпании это разрешалось лишь при полёте в визуальных условиях, либо выше слоя облачности. Однако фактически полёт происходил при метеоусловиях, требовавших полёта по приборам, поэтому, согласно правилам авиакомпании самолёт должен был следовать по курсу 270°, чтобы над более низкой местностью безопасно выйти к океану, так как над побережьем в это время года стояла ясная погода. Хотя установленные в авиакомпании правила не были опубликованы в письменном виде, Гарднер знал о них, но по непонятным причинам в данном случае проигнорировал[7][14].
Способствующим фактором стало отсутствие надлежащего диспетчерского контроля за полётом борта NC33645[14].
.svg){kind=small}
![Douglas DC-3, ранее эксплуатировавшийся в Panagra[англ.]](%D0%A4%D0%B0%D0%B9%D0%BB:Douglas_DC3-229_OK-XDM_(8230123433).jpg)
.svg){kind=small}
