R-контрастный снимок сульфатом бария, видны замедление поступления жидкости в полость желудка через суженный просвет сфинктера и скопление её в расширенном просвете пищевода S-образной формы
Кардиоспа́зм (от греч.ϰαρδία [kardia] «сердце», в данном случае подразумевается кардиальные отделыжелудка и пищевода + спазм; в англ.achalasia cardia[1]), или ахалази́я ка́рдии, или ахалази́я пищево́да — хроническое нервно-мышечное заболевание, характеризующееся отсутствием или недостаточным рефлекторным расслаблением кардиального сфинктера, вследствие чего происходит функциональное (непостоянное) нарушение проходимости пищевода, вызванное сужением его отдела перед входом в желудок (кардии) и расширением вышерасположенных участков[2][3][4][5]. Развиваться может в любом возрасте.
Современные термины «кардиоспазм» («cardiospasm») и «achalasia» равнозначны и отражают лишь историческое происхождение и закрепление в национальных особенностях терминологии и словоупотребления[1][6][7][8][9]. Томас Уиллис впервые описал это состояние в 1672 году как «кардиоспазм». То есть как функциональное мышечное напряжение и сужение просвета данной локализации. В 1922 году А. Ф. Херст выяснил, что такое нарушение моторики пищевода связано с неспособностью сфинктера к расслаблению, и назвал его «ахалазия»[комм. 1] (от греч. α- «отрицание» + χαλάσης [khalasis] «расслабление»)[10]. Название «мегаэзофагус[англ.]» в некоторых языках, к примеру во французском как синоним кардиоспазма[1], связано со вторичным проявлением заболевания — расширением пищевода (mega + oesophagus).
Предпочтительному употреблению «achalasia» в американско-английском языке[1][11], вероятно способствовало то, что «cardiospasm» мог ассоциироваться и с истерией (гистрионизмом), то есть с возможностью имитации, в то время как «achalasia» как бы исключала подобное[12]. В русскоязычной литературе тоже встречается название «ахалазия кардии», введённое в 1983—1984 годах А. Ф. Черноусовым, хотя при этом авторы в большинстве случаев не указывают различий между клинической картиной и методами лечения его с кардиоспазмом[13][14][15], различия ограничиваются только в механизме описываемого патогенеза, заключающегося как указано выше, в одном случае в спазме сфинктера с повышением его тонуса и сужении кардии, во втором в неспособности расслабиться спазмированного сфинктера без повышения его тонуса, но также с суженным кардием[16]. Ряд же авторов, в частности В. Х. Василенко, Б. В. Петровский, считают такое разделение не целесообразным, так как чётких критериев разделения между ними нет[16].
Кардиоспазм / ахалазию кардии / с идиопатическим расширением пищевода, когда нарушено прохождение пищи и жидкости из пищевода в желудок и происходит его скопление в пищеводе, приводящее в том числе к регургитации содержимого пищевода, не следует путать и с недостаточностью кардии, когда из-за снижения тонуса кардиального сфинктера происходит регургитация из желудка его содержимого в пищевод, наблюдаемый при ГЭРБ[17].
Этиология
Причины возникновения кардиоспазма неясны; в его происхождении большую роль играет нарушение функций блуждающего нерва, обеспечивающего перистальтическую активность пищевода и раскрытие кардии.
Клиника
Основная жалоба пациентов с кардиоспазмом — дисфагия[1][12]. Клиническая картина кардиоспазма характеризуется медленным, но неуклонным прогрессированием всех основных симптомов заболевания:
Заболевание может развиться в любом возрасте, но чаще от 20 до 40 лет. Начинается затруднением глотания (дисфагия), возникающим внезапно или развивающимся постепенно. У большинства больных лучше проходит тёплая жидкая пища, у некоторых — твёрдая. При появлении дисфагии больные пытаются помочь прохождению пищи (едят стоя, ходят во время еды, сдавливают грудную клетку руками и тому подобное). Задержка проглоченной пищи ведёт к расширению пищевода выше места сужения его. Часто наблюдаются постоянные или приступообразные боли в области мечевидного отростка грудины, отдающие в шею или область сердца. При срыгивании застоявшиеся пищевые массы могут затекать в дыхательные пути и вызывать аспирационные воспаления лёгких, абсцессы лёгких и др. Уменьшение количества поступающей в желудок воды и пищи может приводить к тяжёлому истощению.
Стадии заболевания
1 стадия (функциональная)
Характеризуется непостоянным нарушением прохождения пищи по пищеводу вследствие кратковременных нарушений расслабления кардиального сфинктера при глотании и умеренного повышения его базального тонуса. Расширение пищевода отсутствует.
2 стадия
Отмечается стабильным повышением базального тонуса кардиального сфинктера, значительное нарушение его расслабления во время глотания и умеренное расширение пищевода выше места постоянного функционального спазма кардиального сфинктера.
3 стадия
Наблюдаются рубцовые изменения дистальной части пищевода, что сопровождается резким органическим его сужением (стенозом) и значительным (не менее чем в 2 раза) расширением вышележащих отделов.
4 стадия
Отмечается выраженное рубцовое сужение пищевода в сочетании с его расширением, S-образной деформаций и развитием осложнений - эзофагита и параэзофагита.
Лечение
Лечение: гигиенический режим, диета. На ночь промыванием тёплой водой или настоем ромашки освобождают пищевод от содержимого. Назначаются спазмолитические препараты (атропин, папаверин), ганглиоблокирующие средства и др. При неэффективности консервативного лечения — оперативное.
Изменение образа жизни
Пациентам с кардиоспазмом необходимо соблюдение диеты: следует исключить острые, кислые продукты, пища должна быть тёплой и принимать её нужно медленно, тщательно пережёвывая. Оптимальным считается пятиразовое питание небольшими порциями. После приёма пищи для исключения регургитации запрещено принимать горизонтальное положение, так же не рекомендуется спать в строго горизонтальном положении, так как пища надолго может задерживаться в пищеводе, во время сна верхний пищеводный сфинктер расслабляется, что может привести к регургитации и аспирациидыхательных путей[18].
Консервативное лечение
Для консервативного лечения применяются две группы препаратов: блокаторы кальциевых каналов и нитраты, которые снижают давление в нижнем пищеводном сфинктере в среднем на 47-63 %. В связи с тем, что при консервативном лечении купировать симптомы кардиоспазма удаётся достаточно редко, а лекарственные средства имеют побочные эффекты, такие как головная боль, артериальная гипотензия и головокружение, консервативная терапия применяется в случае невозможности использования альтернативных методов лечения или при подготовке пациентов к пневмокардиодилатации или хирургическому лечению[18].
Однако в Европейских клинических рекомендациях по кардиоспазму, разработанных экспертами UEG (United European Gastroenterology), ESNM (European Society of Neurogastroenterology & Motility), ESGAR (European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology) и EAES (European Association for Endoscopic Surgery and other interventional techniques) и опубликованных в 2020 году, не рекомендуется использовать блокаторы кальциевых каналов и нитраты, а также ингибиторы фосфодиэстеразы[19][20].
Пневмокардиодилатация
Лечение целесообразно начинать с неоперативных методов, основным из которых является ступенчатая баллонная пневматическая дилатация (ПД) под флюороскопическим контролем. Эффективность ПД варьирует от 60 до 85 %, снижаясь пропорционально количеству проводимых курсов лечения. У 30-40 % больных возникает рецидив клинической симптоматики, в связи с чем требуется повторное лечение. Процедура заключается в расширении суженного участка пищеводно-желудочного перехода с помощью кардиодилататора, в результате чего снижается давление нижнего пищеводного сфинктера и улучшается пассаж пищи[18].
Хирургическое лечение
Основным оперативным вмешательством является эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией для предупреждения рефлюкса. Согласно отдалённым результатам, по эффективности она превосходит ПД, но в связи с необходимостью наркоза и из-за травматизации тканей, применяется только при неэффективности или невозможности проведения ПД[18].
В настоящее время клинические испытания проходит новая методика эндоскопической операции, так называемая POEM (Peroral Endoscopic Myotomy — пероральная эндоскопическая миотомия). Операция выполняется через рот. Через гастроскоп рассекается слизистая оболочка пищевода. После этого выполняется рассечение мышечной оболочки в области стеноза. Первичные результаты операции благоприятные[21].
Прогноз
Кардиоспазм рассматривается как предраковое заболевание, поскольку рак развивается у 3-8 % больных с кардиоспазмом и вероятность его возникновения возрастает с увеличением продолжительности заболевания, причем не только в кардии, но и в изменённом пищеводе. В связи с этим необходимо своевременное выявление и лечение больных. Ремиссия после пневматической дилатации в течение 5-10 лет составляет в среднем 75-90 %[18].
Эпидемиология
Распространенность составляет 10 случаев на 100 000 населения, а заболеваемость — 1 на 100 000 населения. Идиопатический кардиоспазм встречается с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин, чаще всего диагностируется в возрасте от 25 до 60 лет[18].
↑Следует учесть, что само по себе, при употреблении без контекста, слово «ахалазия» при этом не указывает на конкретную локализацию, к примеру, ахалазия пищевода[К:1] проявляется кардиоспазмом и развитием мегаэзофагита, ахалазия мочеточников (англ.ureteral achalasia) приводит к развитию мегауретра[К:2].
↑Болезни органов пищеварения (K00-K93)Архивная копия от 9 августа 2020 на Wayback Machine → Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (K20-K31) → Ахалазия кардиальной части (K22.0), включает: «Ахалазия» (без дополнительных уточнений) и «Кардиоспазм» // Обновляемая онлайн-версия МКБ-10 на русском языке, версия по май 2022 г.
↑Logan Turner’s. Diseases of the nose, throat, and ear [Cardiospasm or Achalasia] / Sixth edition, completely revised // Bristol: John Wright & Sons Ltd., 1961. — 540 p. ISBN 978-1-4831-9559-9 (by John P. Stewart, Elsevier Science, 2015). — P. 279—281.
↑Лурия Р. А.Болезни пищевода и желудка (Расширения пищевода: а) Диффузное, или идиопатическое, расширение пищевода. Неврозы пищевода: в) Недостаточность кардии) / переизд. // М.: Юрайт, 2019. — 482 с. ил. ISBN 978-5-534-09498-5. — С. 49-54, 65.
↑ 123456В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, Э.А. Годжелло, И.В. Маев, Ю.В. Евсютина, Т.Л. Лапина, О.А. Сторонова. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2016. — Т. 26, № 4. — С. 36—54. — ISSN2658-6673.
↑RAB Oude Nijhuis, G Zaninotto, S Roman, GE Boeckxstaens, P Fockens, MW Langendam, AA Plumb, AJPM Smout, EM Targarona, AS Trukhmanov, BLAM Weusten, AJ Bredenoord.European Guideline on Achalasia – UEG and ESNM recommendations (англ.) // United European Gastroenterology Journal. — 2020. — January (no. 8). — P. 13–34.
Мусабаев Н. Х., Имантаев Е. М., Абдыкадыров М. К., Абенов Д. О., Калдыбеков Д. Б., Молдабаев С. К., Назаров Б. Е.Современные методы оперативного лечения кардиоспазма / УДК 616—072.1 // Вестник Казахского национального медицинского университета, 2014. № 2 (2). ISSN 25240684. — С. 250—254.