O NTSB determinou que a causa provável foi a confusão da pista com a pista de táxi paralela da tripulação de voo da Air Canada, com causas contribuintes, incluindo a falha da tripulação em usar o sistema de pouso por instrumentos (ILS), bem como a fadiga do piloto [en]. Um piloto aposentado afirmou que a confusão da pista [en] que quase aconteceu "provavelmente chegou perto do maior desastre de aviação da história"[2][3][4][5] já que cinco aviões e potencialmente mais de 1 000 passageiros estavam em risco iminente.
Aeronave
A aeronave que operava o AC759 naquela noite era o C-FKCK, um Airbus A320-211.[6][7] A aeronave tinha 24,5 anos no dia do incidente, voando pela primeira vez em dezembro de 1992.[8]
Uma das aeronaves envolvidas era um Boeing 787-9 da United Airlines prefixo N29961, operando o voo UAL 1, e um outro um Boeing 787-9 da United Airlines prefixo N13954, operando o voo UAL 863, que tinham capacidade para 252 passageiros.
Também tinha um Boeing 737-900ER prefixo N62895, operando o voo UAL 1118, com capacidade para 179 passageiros, e por fim, um Airbus A340-300 da Philippine Airlines prefixo RP-C3441, operando o voo PAL 115, com capacidade para 254 passageiros.[9]
Incidente
Diagrama da pista 28R e da Taxiway C no SFO. AC759 erroneamente alinhados para pousar na Taxiway C, mostrada com a linha azul pontilhada, em vez da pista 28R, mostrada com a linha tracejada branca, antes de ser ordenado a abortar o pouso.
Às 23h46min, horário local, o voo 759 da Air Canada, transportando 135 passageiros e 5 tripulantes,[4] foi liberado para pousar no SFO na pista 28R. A pista adjacente 28L havia sido fechada às 22h, horário local, e suas luzes estavam apagadas,[10] exceto por um "X" de 6,2 m de largura piscando na cabeceira leste da pista.[11] O capitão estava voando a aeronave e o primeiro oficial estava monitorando.[11] Os dois pilotos do AC759 reconheceram que confundiram a pista 28R com a 28L e, portanto, alinharam para pousar na pista de táxi paralela C,[2][11][12][13] embora as pistas e pistas de táxi estejam iluminadas com cores diferentes e intensidades.[10] Os resultados preliminares da investigação pós-evento observaram que a pista 28R e a pista C estavam acesas nas configurações padrão (em cores diferentes), e o sistema automático de informação terminal estavam atualizadas e informaram que 28L estava fechado e apagado.[11] De acordo com os resultados preliminares da investigação do NTSB, como o tempo estava limpo, o piloto do AC759 não foi obrigado a utilizar o sistema de pouso por instrumentos e confiou em uma Aproximação visual [en], como típico para as condições predominantes.[14]
O AC759 quase colidindo com as aeronaves na pista de táxi
A pista de táxi C continha quatro aviões, três da United Airlines e um da Philippine Airlines, na fila para decolar.[1] Às 23h55min46, hora local, ao avistar luzes de aeronaves a aproximadamente 1,1 km da pista, o piloto do AC759 perguntou à torre se ele estava liberado para pousar na 28R, ao que o controlador de tráfego aéreo respondeu às 23h55min56, "Não há ninguém no 28R além de você",[1][3][6] quando o AC759 estava a aproximadamente 0,3 milhas (0,48 km) da cabeceira da pista.[15] Os pilotos do AC759 "não se lembravam de ter visto aeronaves na Taxiway C, mas algo não parecia certo para eles" de acordo com um resumo da entrevista pós-incidente.[11] A tripulação do Philippine Airlines 115 (PR115) acendeu as luzes de pouso para alertar o AC759 de que eles estavam alinhados na pista de táxi.[16][15] O piloto da United Airlines 1 (UA001), o primeiro da fila para a decolagem, interrompeu o tráfego de rádio às 23h56min e perguntou: "Onde esse cara está indo? Ele está na pista de táxi".[1][3] O controlador de tráfego aéreo então ordenou que o AC759 abortasse o pouso às 23h56min10 dizendo "parece que você estava alinhado para o Charilie (pista de táxi C) aí".[1][3] AC759 já havia começado a subir antes da ordem de arremetida.[15]
Depois, o piloto do UA001 transmitiu por rádio para a torre dizendo: "A Air Canada voou diretamente sobre nós", e o controlador de tráfego aéreo respondeu: "Sim, eu vi isso, pessoal".[1] Durante a primeira abordagem, AC759 voaram para 0,40 km ao longo da pista de táxi C, desceu para uma altitude tão baixo como 81 pés (25 m) e aproximou-se tão perto quanto 29 pés (8,8 m) lateralmente para o quatro aviões esperando na pista de táxi C antes de ser ordenado a abortar o pouso.[6][17][9] De acordo com o gravador de dados de voo, os pilotos avançaram os manetes quando o AC759 estava 85 pés (26 m) acima do solo e a altitude mínima era 59 pés (18 m), aproximadamente 2,5 segundos após as alavancas de empuxo terem sido avançadas.[11] Após uma reconstrução dos eventos, um piloto não envolvido no incidente observou que se o AC759 tivesse esperado mais cinco segundos antes de parar, teria colidido com o terceiro avião (UAL 863) na pista de táxi.[9] Havia também menos de 14 pés (4,3 m) de separação entre a parte inferior da aeronave da Air Canada e a cauda do Airbus A340 da Philippine Airlines.[18]
O SFO foi o primeiro aeroporto nos Estados Unidos a instalar um sistema de Airport Surface Surveillance Capability [en] (ASSC),[19] que deveria ter alertado a torre de um potencial conflito entre os movimentos da pista e da pista de táxi.[14] AC759 desapareceu do display ASSC do controlador local por doze segundos, entre às 23h55min52 e 23h56min04, hora local (desde logo após o piloto do AC759 pedir confirmação de que 28R estava limpo, até o momento em que o UA001 o piloto observou que o AC759 estava alinhado para a pista de táxi C), pois o AC759 estava muito longe do 28R.[15]
O AC759 completou sua volta e pousou sem incidentes após a segunda abordagem.[1] Um único controlador de tráfego aéreo estava monitorando as frequências de solo e torre, que normalmente seriam controladas por dois controladores.[14][15]
Investigação
O incidente não foi considerado reportável sob os atuais regulamentos federais,[20] mas o ex-presidente do NTSB Jim Hall o chamou de "o quase acidente mais significativo que tivemos nesta década" e instou o NTSB a reavaliar esses requisitos de relatório.[21] O Conselho Nacional de Segurança nos Transportes (NTSB) foi informado do incidente em 9 de julho e assumiu a liderança da investigação, com a assistência da Administração Federal de Aviação (FAA). O Conselho de Segurança de Transporte do Canadá [en] (TSB) serviu como um facilitador para transmitir informações entre a Air Canada e o NTSB.[4] A TSB divulgou informações preliminares da ocorrência nº A17F0159 em 11 de julho de 2017.[6][7] O NTSB atribuiu o número de identificação DCA17IA148 ao incidente.[22]
Um piloto aposentado afirmou que o SFO requer "voo de precisão", pois as duas pistas (28R e 28L) são separadas lateralmente por 750 pés (230 m), e a pista de táxi C é separada de 28R por menos de 500 pés (150 m).[23] Outros pilotos apontaram que algumas companhias aéreas exigem que todas as aeronaves usem o sistema de pouso por instrumentos (ILS) independentemente do clima ou da visibilidade, o que teria levado a tripulação a perceber que não estavam alinhados com a pista 28R.[2]Dave Jones, então Comissário de Seguros da Califórnia [en] e passageiro do AC759, escreveu uma carta à Air Canada uma semana após o incidente solicitando sua cooperação com a investigação.[10][9]
Os resultados preliminares da investigação do NTSB da telemetria do gravador de dados de voo, divulgados em 2 de agosto de 2017, indicam que o AC759 atingiu uma altitude mínima de 59 pés (18 m) acima do nível do solo, comparável à altura da cauda de 55 pés (17,02 m) de um Boeing 787-9, dois dos quais estavam na pista de táxi C.[11][24] O gravador de voz da cabine foi substituído antes do início da investigação,[15] já que o C-FKCK voou mais três voos em 8 de julho antes do NTSB ser informado do quase acidente em 9 de julho.[21]
Etapas finais
Em uma reunião do conselho de 25 de setembro de 2018, o NTSB citou como causa provável [en] os pilotos confundirem a pista de táxi C com a pista 28R devido à negligência do fechamento da pista 28L no relatório NOTAM. Os fatores contribuintes incluíram não aproveitar o ILS, que não estava em uso pela tripulação de voo, na abordagem visual do sistema de gerenciamento de voo (FMS); e fadiga do piloto. O relógio biológico da tripulação estava em Toronto 03h Eastern Time: o primeiro oficial não teve descanso significativo por 12h, e o capitão por 19h e ele não poderia voar sob as regras de fadiga dos pilotos dos EUA. Transport Canada [en] planejava trazer seus pilotos regras de descanso de acordo com os padrões internacionais no final de 2018.[25] Novos regulamentos foram anunciados em dezembro de 2018, mais próximos dos padrões internacionais, mas criticados como abaixo do padrão pela Air Canada Pilots Association.[26]
A Federal Aviation Administration (FAA) recebeu seis recomendações: identificar abordagens que exigem uma entrada manual de frequência incomum; exibindo-o visivelmente em cartas aeronáuticas [en]; revisar NOTAMs para priorizar e apresentar informações relevantes; exigir que as aeronaves pousem no espaço aéreo B ou C para alertar os pilotos quando não estiverem alinhados com uma pista; modificar aeroportos para alertar sobre riscos de colisão e mostrar claramente pistas fechadas, pois a iluminação de construção [en] no 28L parecia iluminação de rampa [en].[25]
O NTSB publicou seu relatório final em setembro de 2018; cinco recomendações foram feitas.[18] Como os pilotos demoraram a relatar o incidente, o avião fez outro voo e a gravação de voz da cabine foi gravada. O NTSB afirmou que deseja relatórios de incidentes [en] mais rápidos e considera recomendar a captura das últimas 25 horas, um aumento de duas horas.[27]
Um ex-investigador do NTSB observou deficiências na investigação, criticando o conselho por evitar a introspecção e indicando que é mais reativo do que proativo. O relatório culpa a Air Canada por relatar tarde demais e apagar a gravação de voz, mas observa que o NTSB só exige notificação quando uma aeronave pousa ou sai em uma pista de táxi, ou quando uma colisão é evitada após uma incursão na pista [en], e nada disso aconteceu. Também descarta um acidente comparável na pista de táxi em Seattle-Tacoma pela Alaska Airlines enquanto um Boeing 737-900 estava operando o voo 27, em 19 de dezembro de 2015, ainda em fase de investigação preliminar.[28][29]
Consequências
Após o incidente, no início de agosto, a Administração Federal de Aviação modificou procedimentos de pouso noturno no SFO, proibindo abordagens visuais durante a noite, quando uma pista paralela ao lado está fechado e substituindo-os por aproximação por instrumento, seja ILS ou por satélite.[30] A Air Canada parou de usar o voo número 759.[31]
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