A doença arterial periférica caracteriza-se por ser uma doença de natureza obstrutiva do lúmen arterial, de grandes artérias que não formam parte da vasculatura coronária, arco aórtico ou cerebral,[1] resultando num défice de fluxo sanguíneo aos tecidos cuja principal consequência é a presença de sinais e sintomas característicos de isquemia (falta de irrigação sanguínea) aguda ou crónica. Na maior parte dos casos a aterosclerose é a causa desta patologia. Quando as artérias espessam no coração dá-se-lhe o nome de doença arterial coronária, enquanto que no cérebro a patologia é denominada doença cerebrovascular. A doença arterial periférica costuma afectar as pernas, embora possa também atingir outras artérias.[2] Um dos sintomas habituais é a dor nas pernas ao caminhar, que pode ser amenizada com repouso – a chamada claudicação intermitente.[3] Outros sintomas incluem úlceras isquémicas, cianose, pele fria ou fraco crescimento das unhas e pêlos no membro afectado.[4] Podem ocorrer complicações como infecções ou morte do tecido, que exige amputação; aterosclerose coronária; ou acidente vascular cerebral.[2] 50% dos casos de DAP são assintomáticos.[3]
O principal factor de risco é o tabagismo. Outros factores de risco incluem a diabetes, hipertensão arterial e hipercolesterolemia.[5] O mecanismo subjacente é normalmente o da aterosclerose.[6] Outras causas estão relacionadas com o espasmo da artéria.[1] A DAP é tipicamente diagnosticada depois de identificado um índice tornozelo-branquial inferior a 0,90 que consiste na tensão arterial sistólica no tornozelo dividida pela tensão arterial sistólica do braço.[7] Também pode utilizar-se a ultrassonografia com duplex e a angiografia.[8] A angiografia é mais precisa e permite que o tratamento possa ser feito ao mesmo tempo; contudo, está associada a maiores riscos.[7]
Não é clara a eficácia do rastreio da doença, pois não foi ainda devidamente estudado.[9][10] Naqueles que tenham claudicação intermitente causada pela DAP, recomenda-se a fisioterapia e o abandono do tabaco para melhorar os resultados e aumentar a probabilidade do paciente aderir a seu plano de tratamento.[11][12] A prescrição de medicamentos como estaminas, inibidores de ECAs e cilostazol também pode ajudar.[12][13] A aspirina parece não resultar em pessoas com a doença amena, no entanto recomenda-se para aqueles com uma condição mais grave da doença.[14][15] Os anticoagulantes como a varfarina não costumam trazer grande benefício ao paciente.[16] Os métodos utilizados no tratamento da doença envolvem a revascularização, a angioplastia e a aterectomia.[17]
Em 2010, cerca de 202 milhões de pessoas em todo o mundo padeciam de doença arterial periférica.[5] No mundo desenvolvido, a doença afeta cerca de 5,3% de pessoas entre os 45 e 50 anos e 18,6% entre os 80 e 90 anos.[5] Nos mundo em desenvolvimento afeta cerca de 4,6% de pessoas entre os 45 e 50 anos e 15% entre os 85 e 90 anos.[5] No mundo desenvolvido a DAP é igualmente comum entre homens e mulheres enquanto que no mundo em desenvolvimento as mulheres são geralmente as mais afetadas.[5] Em 2013, a DAP provocou cerca de 41 000 mortes, superando as 16 000 mortes em 1990.[18]
Sintomas
A sua evolução habitualmente é lenta, sem que haja qualquer sintoma. Quando presentes os sintomas são a manifestação da falta de irrigação do órgão afetado. O aparecimento dos sintomas será mais rápido quando são atingidos os membros inferiores, aparecendo dor durante a marcha. Quando as artérias mesentéricas são atingidas há dor abdominal, durante a digestão, quando o afluxo de sangue é mais necessário ao tubo digestivo.
- Quando as artérias do pescoço estão afetadas, os sintomas são tardios, pois não existem estruturas musculares que sofram com a anóxia secundária à deficiente irrigação. A localização às carótidas é assim uma localização traiçoeira e o primeiro sinal poderá ser o acidente vascular cerebral (AVC) mais ou menos grave consoante o perfil anatómico da vascularização arterial cerebral, sobretudo a presença de shunts eficazes entre o lado direito e o esquerdo do cérebro (as artérias do hemisfério esquerdo por exemplo podem ser suficientes para alimentar todo o hemisfério direito em caso de oclusão total da carótida interna direita). Em algumas pessoas, o primeiro sintoma pode ser o AVC mortal; em outras, com mais sorte, alguns acidentes de isquémia transitória (AIT) podem dar tempo a que a doença seja diagnosticada e o doente tratado.
- As artérias dos membros inferiores quando lesadas dão sintomas desde muito cedo pois os músculos trabalham muito e a dor durante a marcha é típica: Surge a partir de uma certa distância percorrida, desaparece se o paciente parar e posteriormente a marcha pode prosseguir sem que a dor volte a aparecer. É a clássica claudicação intermitente. A dor aparece devido ao metabolismo muscular com baixo débito de oxigénio e formação de ácido láctico que provoca a dor. Porém o ácido láctico desencadeia uma importante vasodilatação de todas as arteríolas colaterais, razão pela qual, depois de descansar, o paciente pode continuar a andar sem que a dor apareça. É também a razão pela qual estes pacientes devem andar muito para desenvolver uma circulação colateral que irá estabilizar o paciente durante anos.[19]
Causas
- Aterosclerose - a progressiva diminuição do calibre arterial leva a uma deficiente irrigação periférica.
- Vasculites - quando a parede arterial sofre um processo inflamatório, seja ela local apenas, ou parte de uma doença inflamatória generalizada. Entre estas vasculites pode-se citar a Tromboangeite obliterante e a Arterite de células gigantes ou de Takayasu
- Problemas metabólicos como a diabetes que afecta principalmente os pequenos vasos (microangiopatia diabética)
- Embolias - não é muito frequente haver um desprendimento de parte de uma placa de ateroma. O que acontece frequentemente é que a placa torna-se anfractuosa, de superfície irregular, favorecendo o depósito de plaquetas nas suas anfractuosidades. A agregação destas plaquetas leva à formação de um trombo que pode então embolizar e ocluir uma artéria mais distal, de calibre mais fino.[19]
Fatores de risco
- Dislipidémias que estão na base do processo aterosclerótico
- Diabetes
- Hipertensão arterial
- Tabagismo
- Obesidade
- Idade superior a 55 anos
são os mais frequentes fatores de risco e algum dos que podem ser combatidos.
Diagnóstico
- A nível das carótidas, é aconselhável que haja um exame de ecodoppler de rastreio, na medida em que não há sintomas na maioria dos casos.
- Sempre que o paciente consulta o seu médico este deve palpar sempre os pulsos a nível do tornozelo e em caso de dúvida
- Medida da Pressão arterial com a determinação do índice tornozelo-braquial.
O Ecodoppler será sempre indicado em caso de dúvida[20]
Quando o diagnóstico está feito usando o ecodppler e o paciente tem indicação para repermeabilização arterial, a angiografia por injeção de contraste radiológico (cateterismo) permite não só a precisão diagnótica, mas também, mudando a sonda, permite a dilatação da artéria e a resolução do problema se tal for possível.
O Teste de esforço em passadeira rolante é desnecessário pois para diagnóstico é impreciso, e a marcha basta para a avaliação do resultado do tratamento.
Tratamento
O tratamento é baseado no controle das doenças de base, na otimização da circulação colateral, seja através de técnicas farmacológicas, como o uso de antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes ou técnicas invasivas, como a Angioplastia ou a Revascularização Cirúrgica.[19]
Referências
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