A zsigeri erek elzáródása vagy csökkent véráramlása akut mezenteriális iszkémiát (AMI) okoz, amely gyakran következményes bélelhaláshoz vezet. Sürgős beavatkozást igénylő betegség, aminek kezelése a kiváltó októl függően lehet gyógyszeres, esetleg műtéti. Az elhalálozási arány adekvát kezelés esetén is igen magas.
- Antonio Beniviene a 15. században írja le először az akut mezenteriális iszkémiát (AMI).
- 1895-ben Elliot először végzi el az elhalt bél reszekcióját.
- 1950-ben Klass végzi az első arteria mesenterica superior embolektómiát.
- 1957-ben Rutledge arteria mesenterica superior embolektómiát hajt végre, anélkül, hogy bélreszekcióval kellett volna kiegészíteni.
- 1970-es évek: bevezetik az angiográfiát, amely nemcsak a diagnózist pontosította, hanem az intraarteriális gyógyszer bejuttatását is lehetővé tette.
- 1980-as évek: az ultrahang és a számítógépes röntgentomográfia megkönnyítette a diagnózis felállítását.
Epidemiológia
Előfordulás: az összes kórházba utalt beteg 0,1%-ában fordul elő AMI.[1] 1000 sürgős sebészeti műtétből négyet AMI miatt végeznek.[3] Átlagban egy sebész évente 1-2 esettel találkozik.[2]
Nemek: előfordulásában nincs különbség a nemek között.
Kor: az AMI az idősebb kor betegsége, általában 50 éves kor után fordul elő[2][3]
Etiológia
I.Okkluzív
- Embólia (az esetek 50–70%-ban): ritmuszavar, szívbillentyűhiba, iszkémiás szívbetegség, artéria aneurizma
- Trombózis: arterioszklerózis, thrombangiitis obliterans, periarteriitis nodosa
- Strangulatio, ligatura
- Tumor
- Trauma
- A vena mesenterica trombózisa: hiperkoagulopátia, trauma, hasüregi tumor, fertőzés vagy mechanikus akadály a vena portae területén, portális hipertenzió, meglassult keringés.
II.Nonokkluzív (az esetek 10–30%-ában): hipovolémias-, kardiogén-, szeptikus sokk, vazokonstriktor (digitálisz, katecholamin) terápia
Tünetek
Az AMI általában akut hasi katasztrófa képében jelentkezik. Jellemzője, hogy a panaszok erőssége nincs összhangban a szerény fizikai lelettel. A kórkép ½-2 óra alatt alakul ki, majd 12 óra átmeneti enyhülés után a panaszok ismét fokozódnak, ekkor megjelenhet a sokk, és peritoneális irritáció (ilyenkor a bélen már visszafordíthatatlan elváltozások alakulnak ki).
Hasi fájdalom: ez a beteg fő panasza. Jellemző a fájdalomra, hogy erős, diffúz, folyamatos, néha görcsös. A fájdalom néha előfordulhat epigasztriálisan, a jobb oldali hypochondriumban, a köldök körül, esetleg a bal alhasban.
Hányinger, hányás: gyakran előfordul.
Hasmenés: gyakran előfordul, lehet véres (málnazselészerű), de ez csak egy későbbi időszakban.
Fizikai vizsgálat
Láz előfordulhat. A sokk tünetei: vérnyomáscsökkenés, pulzusszám-emelkedés, a tudat beszűkülése.
A has kezdetben puha, betapintható, később mérsékelt izomvédekezés alakulhat ki.
Meteorizmus: kezdetben mérsékelt, majd fokozódik.
Bélhangok: kezdetben hallhatók, sőt élénkek lehetnek, majd el is tűnhetnek.
Rektális digitális vizsgálat: véres székletnyomok.
A laborleletek nem jellegzetesek.
- Leukocitózis vagy balra tolt vérkép: az esetek többségében előfordul (>50%).
- Hematokrit: kezdetben igen gyakran emelkedett a hemokoncentráció miatt, később a gasztrointesztinális vérzés miatt csökkenhet.
- Szérum amiláz: mérsékelten emelkedett lehet (~50%).
- LDH (laktát-dehidrogenáz): emelkedett, érrekonstrukció vagy bélreszekció után az újabb bélelhalás jelzője (szenzitivitás: 96%, specificitás: 60%).
- Májenzimek (főleg SGOT): szintje emelkedett lehet.
- CPK (creatine phosphokinase): emelkedett lehet.
- Szérum foszfát: (25-33%).
- Metabolikus acidózis.
Képalkotó és egyéb vizsgálatok
- Natív hasi röntgen: paralitikus ileus formájában mutatkozik. Gázbuborékok jelenhetnek meg a portális keringésben, ez jellegzetes, de késői jel
- Hasi UH: renyhe vagy eltűnt bélmozgás, szabad hasi folyadék
- Hasi visceralis erek Doppler-vizsgálata: kimutatja a keringés jelenlétét vagy hiányát a visceralis erekben. Sokszor a belek gáztartalma miatt nem kivitelezhető
- Selectiv mesenterialis angiographia: egy specifikus, de rutinszerűen nem végezhető vizsgáló módszer
- CT-vizsgálat: kimutatja az érelzáródást és a bélfal ödémáját
- Colonoscopia: a vastagbelet érintő elhalást kimutathatja, de nagy a perforáció veszélye
- Laparoscopia: nem csak vizsgáló módszer
- EKG: aritmiák kimutatására alkalmas (rizikója az acut mesenterialis ischaemiára)
Elkülönítő kórisme
El kell különíteni minden akut hasi kórképtől.
Kezelés
Alapelv: az érelzáródás megszüntetése, szükség esetén az elhalt bél reszekciója és primer bélanasztomózis vagy stoma készítése.
Gyógyszeres kezelés
Nem műtétes beavatkozás
Műtét
A műtétre kerülő esetek 90%-ban az elzáródás az arteria mesenterica superior szintjén van. A truncus coeliacus teljes elzáródása kb. egy óra alatt halálhoz vezet, az arteria mesenterica inferior a gazdag collateralis keringése miatt inkább krónikus colitist okoz, így ezek az esetek rikán kerülnek műtétre.
- Embolektómia ± bélreszekció (kiterjesztett bélreszekció esetén kiegészíthető bélreverzióval)
- Thrombendarterectomia + foltplasztika
- Vascularis reinplantatio
- Bypass
- -infrarenalis aortomesenterica retrograd saphena graft
- -supracoeliacmesenterica
- Elhalt bélszakasz reszekciója
- „Second look” műtét: az előző beavatkozások után 24–48 óra múlva, amennyiben az elhalt és ép bélszakasz határa nem volt biztonságosan megítélhető
Az első két módszernek csak az első 2-3 órában van eredménye.
Bél életképességének megítélése:
- színe
- perisztaltika
- kapillárisvérzés
Műtét alatt végezhető vizsgálat:[6]
- lézeres Doppler-áramlásmérés
- digitális szubtrakciós angiográfia (DSA)
- nátrium-fluoreszcein intravénás bejuttatása
Prognózis
Igen korai kezelés esetén az elhalálozás 30-40%, ez később 90%-ra növekszik.[7]
A prognózis függ az életkortól, a kísérőbetegségektől, az iszkémiás bélszakasz hosszától, de főleg a panaszok kezdete és a kezelés között eltelt idő hosszától.
Jegyzetek
- ↑ a b c eMedicine - Acute Mesenteric Ischemia : Article by Chat V Dang. [2008. július 5-i dátummal az eredetiből archiválva]. (Hozzáférés: 2008. július 14.)
- ↑ a b c Jones PF: Emergency abdominal surgery, Blackwell Scientific publication, Oxford, 1974, 411-422. o.
- ↑ a b Ender F, Varró V: A mesenterialis keringés, (Kiss János szerkesztésében: Gastroenterológiai sebészet) Medicina könyvkiadó, Budapest, 2002, 452-459. o.
- ↑ Ender F, Varró V: A mesenterialis keringés, (Kiss János szerkesztésében: Gastroenterológiai sebészet) Medicina könyvkiadó, Budapest, 2002, 453. o.
- ↑ Ender F, Varró V: A mesenterialis keringés, (Kiss János szerkesztésében: Gastroenterológiai sebészet) Medicina könyvkiadó, Budapest, 2002, 456. o.
- ↑ Ender F, Varró V: A mesenterialis keringés, (Kiss János szerkesztésében: Gastroenterológiai sebészet) Medicina könyvkiadó, Budapest, 2002, 455. o.
- ↑ Nemes A: Érsebészet (Gaál Cs. szerkesztésében: Sebészet) Medicina, Budapest, 1999, 770. o.
