As posteriores investigacións revelaron importantes deficiencias na formación e criterio da tripulación. Intentaron aterrar conscientemente usando un sinal de navegación inadecuado e ignoraron as alarmas que lles advertían dun accidente inminente. Os problemas de seguridade derivados do incidente foron tan preocupantes que a Xunta Nacional de Seguridade do Transporte (NTSB) dos Estados Unidos emitiu recomendacións de seguridade á Administración Federal de Aviación (FAA).
Aeronave e tripulación
O avión (chamado Anthony Nesty en homenaxe ao nadador olímpico de Suriname)[1][2] era un avión de pasaxeiros McDonnell Douglas, modelo DC-8-62, de catro motores, que voara por primeira vez en 1969 como parte da frota aérea de Braniff International Airways.[1] Un informe da NTSB mostrou que, aínda que o avión era propiedade de Braniff, estivera implicado nun accidente menor en 1979 no que non houbera vítimas mortais. O avión foi vendido a Surinam Airways pouco despois. O informe oficial sobre o accidente do voo 764 non indicaba que este incidente anterior contribuíse de ningún xeito ao accidente mortal posterior.[3]
A tripulación de voo estaba formada polo capitán Wilbert "Will" Rogers (de 66 anos), o primeiro oficial Glyn Tobias (34 anos) e o enxeñeiro de voo Warren Rose (65 anos). O capitán Rogers sumaba un total de 19.450 horas de voo, incluídas 8.800 horas no DC-8. O primeiro oficial e o enxeñeiro de voo tiñan 6.600 e 26.600 horas de voo respectivamente. O enxeñeiro de voo contabilizaba 720 horas de voo no DC-8. A bordo había seis azafatas.[4]
Historia do voo
O voo partiu do aeroporto de Ámsterdam-Schiphol como estaba previsto, ás 23:25 do 6 de xuño. As seguintes dez horas de voo transcorreron sen incidentes. A tripulación recibiu un informe meteorolóxico final e unha autorización para unha aproximación VOR/DME (radiofaro omnidireccional VHF/equipo medidor de distancia) á pista 10, pero no seu lugar iniciou unha aterraxe ILS (sistema de aterraxe instrumental). Durante a aproximación, o motor número 2 do avión bateu contra unha árbore a unha altura de aproximadamente 25 metros sobre o nivel do chan. A á exterior dereita golpeou entón outra árbore, provocando que a aeronave envorcase e chocase contra o chan invertida. Os 9 tripulantes faleceron e dos 178 pasaxeiros, só 11 sobreviviron, deixando un total de 176 mortos.[1]
O 11 colorido
Entre os pasaxeiros viaxaba un grupo de futbolistas surinameses que xogaban profesionalmente nos Países Baixos e que viñan de organizar un equipo de exhibición coñecido como o 11 Colorido (en neerlandés Kleurrijk Elftal).[5] O equipo fora unha iniciativa do traballador social Sonny Hasnoe que traballaba con nenos desfavorecidos en barrios marxinais de Ámsterdam. Moitas persoas de orixe surinamesa vivían no distrito de Bijlmer da capital e estaban illadas da sociedade neerlandesa. Hasnoe defendía que podía involucrar socialmente aos mozos se estes vían modelos positivos que proviñan do seu mesmo contexto social. Así, animou aos mozos a unirse aos clubs de fútbol e observou unha mellora no seu comportamento cando practicaban deporte, xa que lles brindaba a oportunidade de interactuar cos seus contemporáneos brancos e acelerar o proceso de integración social.[6]
En 1986, Sonny Hasnoe organizou o primeiro partido entre unha selección de estrelas de profesionais surinameses dos Países Baixos e o SV Robinhood, campión da liga de Suriname. O partido foi todo un éxito, polo que se organizaron máis encontros. O 11 Colorido ía xogar un partido en Suriname en xuño de 1989, pero os clubs profesionais neerlandeses negaron o viaxe a varios xogadores.[6] Entre os xogadores que non puideron viaxar estaban Ruud Gullit, Frank Rijkaard, Aron Winter, Bryan Roy, Stanley Menzo, Dean Gorre, Jos Luhukay e Regi Blinker.[7] No seu lugar viaxaron un grupo de 18 xogadores de menor nivel.[2]Henny Meijer e Stanley Menzo, xogadores do Groningen e do Ajax e internacionais cos Países Baixos, ignoraron as ordes dos seus clubs e viaxaron a Suriname pola súa propia conta, tomando un voo anterior e evitando así o destino dos seus compañeiros.[2]
Sigi Lens, 25 anos, Fortuna Sittard, nunca máis puido xogar ao fútbol debido a unha complicada fractura pélvica.[7]
Edu Nandlal, 25 anos, Vitesse, sufriu unha lesión parcial da medula espiñal, pero finalmente recuperouse.[2]
Radjin de Haan, de 19 anos, Telstar, volveu xogar, pero viuse obrigado a retirarse antes de tempo, xa que unha fractura de vértebra impediulle rendir a bo nivel.[8]
En 2005, o xornalista holandés Iwan Tol publicou un libro sobre esta xeración perdida de xogadores surinameses titulado Eindbestemming Zanderij.Het vergeten verhaal van het kleurrijk elftal (ISBN90-204-0366-4).
Investigación e causa probable
O goberno de Suriname creou unha comisión para investigar o accidente e os resultados descríbense a continuación.
O informe meteorolóxico final enviado á aeronave indicaba con precisión que había unha visibilidade de 900 metros en néboa densa e ventos tranquilos. Isto sorprendeu á tripulación de voo porque a información meteorolóxica previa dera unha visibilidade de 6 quilómetros. Como resultado, aínda que á aeronave se lle autorizou unha aproximación VOR/DME (radiofaro omnidireccional VHF/equipo medidor de distancia) a tripulación iniciou unha aproximación ILS/DME (sistema de aterraxe instrumental). Os equipos de navegación ILS son normalmente máis precisos que os equipos VOR/DME, pero neste caso, o equipo ILS do aeroporto de Zanderij, aínda que transmitía sinais, non era axeitado nin estaba dispoñible para o seu uso operativo. A investigación demostrou que os tripulantes eran conscientes diso. A gravadora de voz da cabina capturou ao primeiro oficial dicindo: "Non confío nese ILS", pero o capitán optou por usalo igualmente. Deu orde ao primeiro oficial de que axustara o equipo de navegación necesario para a aproximación funcional VOR/DME, probablemente para o seu uso como verificación de erros graves.[1][9]
Debido á falta de fiabilidade do sinal ILS, o avión descendeu demasiado baixo, provocando varios sinais de aviso audibles e visuais. A tripulación ignorou estes avisos e tamén descendeu por debaixo da altitude mínima permitida tanto para as aproximacións VOR/DME como ILS sen contacto visual positivo coa pista. A actuación da tripulación puido estar motivada polo baixo nivel de combustible da aeronave.[10] A aeronave estrelouse ás 04:27 horas.
A investigación da NTSB tamén descubriu que o capitán Rogers, de 66 anos, tiña máis da idade máxima permitida para un capitán neste voo (60). Ademais, non estaba debidamente aprobado para operar ese tipo de aeronave, xa que a súa revisión máis recente fora nun avión bimotor pequeno, con accionamento de pistóns, en lugar do DC-8. En parte como resultado da confusión de nomes na comprobación da súa documentación, o erro pasou desapercibido para a compañía aérea.[11] O copiloto tiña documentos de identidade falsos.[2]
O parágrafo "causa probable" do informe di o seguinte:
A Comisión determina: a) Que, como consecuencia do descoido e imprudencia evidente do capitán, a aeronave voou por debaixo das altitudes mínimas publicadas durante a aproximación e, en consecuencia, chocou contra unha árbore. b) Como factor subxacente no accidente está o incumprimento por parte da dirección operativa de SLM (Surinam Airways) da normativa pertinente, así como dos procedementos prescritos no Manual de operacións de SLM relativos á cualificación e certificación durante a contratación e emprego dos membros da tripulación proporcionados por ACI.
Recomendacións da NTSB á FAA
Aínda que o accidente non estaba baixo a xurisdición estadounidense, a NTSB (Xunta Nacional de Seguridade no Transporte) participou activamente na investigación porque a aeronave estaba rexistrada nos Estados Unidos. Como resultado das súas investigacións, realizáronse unha serie de recomendacións de seguridade á FAA.[11] Estas recomendacións foron feitas só á FAA e non ao goberno de Suriname ou aos seus órganos de investigación porque o alcance da investigación estaba restrinxido por cuestións xurisdicionais.
Realizar inspeccións en rampla e en ruta das compañías aéreas que operan aeronaves baixo o 14 CFR parte 129 que estean rexistradas nos Estados Unidos.
Esixir ás compañías aéreas que operan nos Estados Unidos segundo a parte 129 que proporcionen á FAA unha lista dos nomes, datas de nacemento e número de certificado de todos os capitáns e primeiros oficiais que operan avións nos Estados Unidos. Se se detecta que os pilotos cumpriron 60 anos, iformar á compañía aérea de que estes pilotos non están autorizados para operar nin como capitán nin como copiloto segundo os termos das especificacións de operacións emitidas de acordo coa Parte 129. (Clase 11, Acción prioritaria) (A-90-52)
Promulgar regras para regular as compañías dos Estados Unidos que proporcionan pilotos por contrato a compañías aéreas internacionais. (Clase 11, Acción prioritaria) (A-90-53)