Λοιμώδης μονοπυρήνωση

Λοιμώδης μονοπυρήνωση
Πρησμένοι λεμφαδένες σε ασθενή με λοιμώδη μονοπυρήνωση
Ειδικότηταλοιμωξιολογία
Συμπτώματαπυρετός, αδενοπάθεια[1], ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία[1], αμυγδαλίτιδα, λευκοκυττάρωση, λεμφοκυττάρωση, εξάνθημα και λεμφαδενική διόγκωση[1]
Ταξινόμηση
ICD-10B27.0
ICD-9075
DiseasesDB4387
MedlinePlus000591
eMedicineemerg/319 med/1499 ped/705
MeSHD007244

Η λοιμώδης μονοπυρήνωση είναι μια λοίμωξη που συνήθως προκαλείται από τον ιό Έπσταϊν Μπαρ (EBV).[2][3] Οι περισσότεροι άνθρωποι μολύνονται από τον ιό ως παιδιά, όταν η ασθένεια προκαλεί λίγα ή καθόλου συμπτώματα.[2] Σε νεαρούς ενήλικες, η ασθένεια συχνά οδηγεί σε πυρετό, πονόλαιμο, πρησμένους λεμφαδένες στο λαιμό και κόπωση.[2] Οι περισσότεροι άνθρωποι αναρρώνουν σε δύο έως τέσσερις εβδομάδες. Ωστόσο, το αίσθημα κόπωσης μπορεί να διαρκέσει για μήνες.[2] Το ήπαρ ή ο σπλήνας μπορεί επίσης να διογκωθούν,[3] και σε λιγότερο από το ένα τοις εκατό των περιπτώσεων μπορεί να εμφανιστεί ρήξη σπληνός.[4]

Ενώ συνήθως προκαλείται από τον ιό Έπσταϊν-Μπαρ, επίσης γνωστό ως ανθρώπινος ερπητοϊός 4, ο οποίος είναι μέλος της οικογένειας των ερπητοϊών,[3] μερικοί άλλοι ιοί μπορεί επίσης να προκαλέσουν τη νόσο.[3] Μεταδίδεται κυρίως μέσω του σάλιου, αλλά σπάνια μπορεί να εξαπλωθεί μέσω σπέρματος ή αίματος.[2] Η εξάπλωση μπορεί να συμβεί από αντικείμενα όπως ποτήρια ή οδοντόβουρτσες ή από βήχα ή φτέρνισμα.[2][5] Όσοι έχουν μολυνθεί μπορεί να μεταδώσουν τη νόσο εβδομάδες πριν αναπτυχθούν τα συμπτώματα.[2] Η μονοπυρήνωση διαγιγνώσκεται κυρίως με βάση τα συμπτώματα και μπορεί να επιβεβαιωθεί με εξετάσεις αίματος για συγκεκριμένα αντισώματα.[3] Ένα άλλο τυπικό εύρημα είναι τα αυξημένα λεμφοκύτταρα αίματος από τα οποία πάνω από το 10% είναι άτυπα.[3][6] Η γρήγορη δοκιμή για ετερόφιλα αντισώματα (monospot) δεν συνιστάται για γενική χρήση λόγω φτωχής ακρίβειας.[7]

Δεν υπάρχει εμβόλιο για τον EBV, αλλά η μόλυνση μπορεί να προληφθεί αν δεν μοιράζονται προσωπικά αντικείμενα ή σάλιο με το μολυσμένο άτομο.[2] Η μονοπυρήνωση γενικά βελτιώνεται χωρίς ειδική θεραπεία.[2] Τα συμπτώματα μπορεί να μειωθούν με την κατανάλωση αρκετών υγρών, την επαρκή ανάπαυση και τη λήψη φαρμάκων για τον πόνο όπως η παρακεταμόλη (ακεταμινοφαίνη) και η ιβουπροφαίνη.[2][8]

Η μονοπυρήνωση συνήθως επηρεάζει άτομα ηλικίας μεταξύ 15 και 24 ετών στον ανεπτυγμένο κόσμο.[6] Στον αναπτυσσόμενο κόσμο, οι άνθρωποι μολύνονται συνήθως στα πρώτα παιδικά χρόνια, όταν έχουν λιγότερα συμπτώματα.[9] Σε άτομα μεταξύ 16 και 20 ετών αποτελεί περίπου το 8% των περιπτώσεων πονόλαιμων.[6] Περίπου 45 ανά 100.000 άτομα αναπτύσσουν λοιμώδη μονοπυρήνωση κάθε χρόνο στις ΗΠΑ.[10] Σχεδόν το 95% των ανθρώπων έχουν μολυνθεί από τον EBV τη στιγμή της ενηλικίωσης.[10] Η νόσος παρατηρείται ισότιμα καθ' όλη τη διάρκεια του χρόνου.[6] Η μονοπυρήνωση περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1920 και έγινε γνωστή ως «η ασθένεια του φιλιού».[11]

Σημεία και συμπτώματα

Εξιδρωματική φαρυγγίτιδα σε άτομο με λοιμώδη μονοπυρήνωση
Cross reaction rash
Εξάνθημα από τη χρήση πενικιλίνης παράλληλα με ΛΜ.[12]

Τα σημεία και τα συμπτώματα της λοιμώδους μονοπυρήνωσης ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία.

Παιδιά

Πριν από την εφηβεία, η ασθένεια τυπικά παράγει μόνο συμπτώματα παρόμοια με τη γρίπη, εάν υπάρχουν καθόλου. Όταν εντοπιστούν, τα συμπτώματα τείνουν να είναι παρόμοια με εκείνα των κοινών λοιμώξεων του λαιμού (ήπια φαρυγγίτιδα, με ή χωρίς αμυγδαλίτιδα).[12]

Έφηβοι και νέοι ενήλικες

Στην εφηβεία και στους νεαρούς ενήλικες, η νόσος παρουσιάζεται με τη χαρακτηριστική τριάδα:[13]

  • Πυρετός - συνήθως διαρκεί 14 ημέρες,[14] συχνά ήπιος[12]
  • Πονόλαιμος - συνήθως σοβαρός για 3-5 ημέρες, πριν υποχωρήσει τις επόμενες 7-10 ημέρες.[15]
  • Διογκωμένοι λεμφαδένες - κινητοί, συνήθως εντοπίζονται στο πίσω μέρος του λαιμού (οπίσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες) και μερικές φορές σε όλο το σώμα.[6][12][16]

Ένα άλλο σημαντικό σύμπτωμα είναι η αίσθηση κόπωσης.[2] Οι πονοκέφαλοι είναι συνηθισμένοι και μερικές φορές εμφανίζονται επίσης κοιλιακοί πόνοι με ναυτία ή έμετο.[13] Τα συμπτώματα συνήθως εξαφανίζονται μετά από περίπου 2-4 εβδομάδες.[2][17] Ωστόσο, η κόπωση και το γενικό αίσθημα αδιαθεσίας μπορεί μερικές φορές να διαρκέσουν μήνες.[12] Η κόπωση διαρκεί περισσότερο από ένα μήνα σε περίπου 28% των περιπτώσεων.[18] Ο ήπιος πυρετός, οι πρησμένοι λεμφαδένες του λαιμού και οι πόνοι στο σώμα μπορεί επίσης να επιμείνουν πέραν των 4 εβδομάδων.[12][19][20] Οι περισσότεροι άνθρωποι είναι σε θέση να συνεχίσουν τις συνήθεις δραστηριότητές τους μέσα σε 2-3 μήνες.[19]

Το πιο σημαντικό σημείο της νόσου είναι συχνά η φαρυγγίτιδα, η οποία συχνά συνοδεύεται από διευρυμένες αμυγδαλές με πύον - ένα εξίδρωμα παρόμοιο με αυτό που παρατηρείται σε περιπτώσεις στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας.[12] Σε περίπου 50% των περιπτώσεων, μικρές κοκκινωπές-μοβ κηλίδες που ονομάζονται πετέχειες μπορούν να παρατηρηθούν στον ουρανίσκο.[20] Μπορεί επίσης να εμφανιστεί ενάνθημα στον ουρανίσκο, αλλά είναι σχετικά σπάνιο.[12]

Μικρή μειοψηφία των ανθρώπων που παρουσιάζουν αυθόρμητα εξάνθημα, συνήθως στους βραχίονες ή τον κορμό, το οποίο μπορεί να είναι κηλιδώδες (ιλαροειδές) ή βλατιδώδες.[12] Σχεδόν όλα τα άτομα που έλαβαν αμοξικιλλίνη ή αμπικιλλίνη τελικά αναπτύσσουν ένα γενικευμένο, κνησμώδες κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, το οποίο ωστόσο δεν σημαίνει ότι το άτομο θα έχει ξανα ανεπιθύμητες αντιδράσεις στις πενικιλίνες στο μέλλον.[12][17] Έχουν αναφερθεί περιστασιακές περιπτώσεις οζώδους ερυθήματος και πολύμορφου ερυθήματος.[12] Περιστασιακά μπορεί επίσης να εμφανιστούν επιληπτικές κρίσεις.[21]

Επιπλοκές

Η διόγκωση του σπλήνα είναι συχνή τη δεύτερη και την τρίτη εβδομάδα, αν και αυτό μπορεί να μην είναι εμφανές κατά τη φυσική εξέταση. Σπάνια μπορεί να τραυματιστεί η σπλήνα.[22] Μπορεί επίσης να υπάρξει κάποια διόγκωση του συκωτιού.[20] Ο ίκτερος εμφανίζεται μόνο περιστασιακά.[12][23]

Γενικά καλυτερεύει από μόνη της σε άτομα που κατά τα άλλα είναι υγιή.[24] Όταν προκαλείται από EBV, η λοιμώδης μονοπυρήνωση ταξινομείται ως μία από τις λεμφοπολλαπλασιαστικές νόσους που σχετίζονται με τον ιό Έπσταϊν-Μπαρ. Περιστασιακά η ασθένεια αυτή μπορεί να επιμείνει και να οδηγήσει σε χρόνια λοίμωξη. Αυτό μπορεί να εξελιχθεί σε συστηματικό λέμφωμα από Τ-λεμφοκύτταρα θετικό σε EBV.[24]

Μεγαλύτεροι ενήλικες

Η λοιμώδης μονοπυρήνωση επηρεάζει κυρίως τους νεότερους ενήλικες.[12] Όταν οι μεγαλύτεροι ενήλικες όντως προσβάλλονται από τη νόσο, έχουν λιγότερο συχνά χαρακτηριστικά σημεία και συμπτώματα όπως ο πονόλαιμος και η λεμφαδενοπάθεια.[12][20] Αντίθετα, μπορεί να εμφανίσουν κυρίως παρατεταμένο πυρετό, κόπωση, αδιαθεσία και πόνους στο σώμα.[12] Είναι πιο πιθανό να έχουν διεύρυνση ήπατος και ίκτερο.[20] Τα άτομα άνω των 40 ετών έχουν περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν σοβαρές ασθένειες.[25]

Περίοδος επώασης

Το ακριβές χρονικό διάστημα μεταξύ της μόλυνσης και των συμπτωμάτων είναι ασαφές. Μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας εκτίμησε ότι κυμαίνεται σε 33-49 ημέρες.[26] Σε εφήβους και νέους ενήλικες, τα συμπτώματα πιστεύεται ότι εμφανίζονται περίπου 4-6 εβδομάδες μετά την αρχική μόλυνση.[12] Η έναρξη είναι συχνά σταδιακή, αν και μπορεί να είναι απότομη.[25] Τα κύρια συμπτώματα μπορεί να προηγούνται 1-2 εβδομάδων των κόπωσης, αδιαθεσίας και πόνου στο σώμα.[12]

Αίτια

Ιός Έπσταϊν-Μπαρ

Περίπου το 90% των περιπτώσεων λοιμώδους μονοπυρήνωσης προκαλείται από τον ιό Επστάιν-Μπαρ, μέλος της οικογένειας των DNA ιών της οικογένειας των ερπητοϊών. Είναι ένας από τους πιο κοινούς ιούς σε όλο τον κόσμο. Σε αντίθεση με την κοινή πεποίθηση, ο ιός Έπσταϊν-Μπαρ δεν είναι ιδιαίτερα μεταδοτικός. Μπορεί να μολύνει μόνο μέσω άμεσης επαφής με σάλιο μολυσμένου ατόμου, όπως μέσω φιλιού ή κοινή χρήση οδοντόβουρτσας. Περίπου το 95% του πληθυσμού έχει εκτεθεί σε αυτόν τον ιό μέχρι την ηλικία των 40 ετών, αλλά μόνο το 15-20% των εφήβων και περίπου το 40% των εκτεθειμένων ενηλίκων μολύνονται.[27]

Κυτταρομεγαλοϊός

Περίπου 5% έως 7% των περιπτώσεων μολυσματικής μονοπυρήνωσης προκαλείται από ανθρώπινο κυτταρομεγαλοϊό (CMV), έναν άλλο τύπο ερπητοϊού.[28] Αυτός ο ιός βρίσκεται στα υγρά του σώματος, όπως σάλιο, ούρα, αίμα και δάκρυα.[29] Ένα άτομο μολύνεται από αυτόν τον ιό μέσω άμεσης επαφής με μολυσμένα υγρά του σώματος. Ο κυτταρομεγαλοϊός μεταδίδεται συχνότερα μέσω του φιλιού και της σεξουαλικής επαφής. Μπορεί επίσης να μεταφερθεί από τη μολυσμένη μητέρα στο αγέννητο παιδί της. Αυτός ο ιός είναι συχνά "σιωπηλός" επειδή τα σημεία και τα συμπτώματα δεν μπορούν να γίνουν αισθητά αντιληπτά από το άτομο που έχει μολυνθεί.[29] Ωστόσο, μπορεί να προκαλέσει απειλητική για τη ζωή ασθένεια σε βρέφη, άτομα με HIV, λήπτες μοσχεύματος και άτομα με αδύναμο ανοσοποιητικό σύστημα. Για όσους έχουν αδύναμο ανοσοποιητικό σύστημα, ο κυτταρομεγαλοϊός μπορεί να προκαλέσει πιο σοβαρές ασθένειες όπως πνευμονία και φλεγμονές του αμφιβληστροειδούς, του οισοφάγου, του ήπατος, του παχέος εντέρου και του εγκεφάλου. Περίπου το 90% του ανθρώπινου πληθυσμού έχει μολυνθεί από κυτταρομεγαλοϊό μέχρι να ενηλικιωθούν, αλλά οι περισσότεροι αγνοούν τη μόλυνση.[30] Μόλις ένα άτομο μολυνθεί με κυτταρομεγαλοϊό, ο ιός παραμένει στα υγρά του σώματος καθ 'όλη τη διάρκεια ζωής του ατόμου.

Μετάδοση

Η μόλυνση από τον ιό Epstein -Barr μεταδίδεται μέσω σάλιου και έχει περίοδο επώασης από τέσσερις έως επτά εβδομάδες.[31] Το χρονικό διάστημα που ένα άτομο παραμένει μεταδοτικό είναι ασαφές, αλλά οι πιθανότητες μετάδοσης της ασθένειας σε κάποιον άλλο μπορεί να είναι οι υψηλότερες κατά τις πρώτες έξι εβδομάδες μετά τη μόλυνση. Ορισμένες μελέτες δείχνουν ότι ένα άτομο μπορεί να μεταδώσει τη μόλυνση για πολλούς μήνες, πιθανώς έως και ενάμιση χρόνο.[32]

Παθοφυσιολογία

Ο ιός αναπαράγεται πρώτα μέσα στα επιθηλιακά κύτταρα του φάρυγγα (που προκαλεί φαρυγγίτιδα ή πονόλαιμο) και αργότερα κυρίως στα λεμφοκύτταρα Β (στα οποία εισβάλλει μέσω του CD21). Η ανοσοαπόκριση του ξενιστή περιλαμβάνει κυτταροτοξικά (θετικά σε CD8) Τ λεμφοκύτταρα έναντι μολυσμένων Β λεμφοκυττάρων, με αποτέλεσμα μεγεθυμένα, άτυπα λεμφοκύτταρα ( κύτταρα Ντάουνι - Downey ).[33]

Όταν η λοίμωξη είναι οξεία (πρόσφατη εμφάνιση, αντί για χρόνια ), παράγονται ετερόφιλα αντισώματα.[20]

Οι λοιμώξεις από κυτταρομεγαλοϊό, αδενοϊό και Toxoplasma gondii ( τοξοπλάσμωση) μπορούν να προκαλέσουν συμπτώματα παρόμοια με τη λοιμώδη μονοπυρήνωση, αλλά μια δοκιμή ετεροφίλων αντισωμάτων θα είναι αρνητική και θα διαφοροποιήσει αυτές τις λοιμώξεις από τη λοιμώδη μονοπυρήνωση.[2][34]

Η μονοπυρήνωση μερικές φορές συνοδεύεται από δευτερογενείς ψυχροσυγγολιτίνες, μια αυτοάνοση ασθένεια στην οποία τα ανώμαλα κυκλοφορούντα αντισώματα που κατευθύνονται κατά των ερυθρών αιμοσφαιρίων μπορεί να οδηγήσουν σε μια μορφή αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας. Η ψυχροσυγγολιτίνη που ανιχνεύεται έχει αντι-ι- εξειδίκευση.[35][36]

Διάγνωση

Λοιμώδης μονοπυρήνωση, περιφερικό επίχρισμα, υψηλής ισχύος που δείχνει αντιδραστικά λεμφοκύτταρα
Σπληνομεγαλία λόγω μονοπυρήνωσης με αποτέλεσμα υποκαψικό αιμάτωμα
Σπληνομεγαλία λόγω μονοπυρήνωσης με αποτέλεσμα υποκαψικό αιμάτωμα

Οι διαγνωστικοί τρόποι για τη λοιμώδη μονοπυρήνωση περιλαμβάνουν:

  • Ηλικία ατόμου, με υψηλότερο κίνδυνο στα 10 έως 30 έτη.[20]
  • Ιατρικό ιστορικό, όπως στενή επαφή με άλλα άτομα με λοιμώδη μονοπυρήνωση και παρουσία και χρόνος εμφάνισης «συμπτωμάτων που μοιάζουν με μονοπυρήνωση» όπως πυρετός και πονόλαιμος.
  • Φυσική εξέταση, συμπεριλαμβανομένης της ψηλάφησης τυχόν διευρυμένων λεμφαδένων στο λαιμό ή διευρυμένης σπλήνας.[37]
  • Η δοκιμή ετεροφίλων αντισωμάτων είναι μια εξέταση προσυμπτωματικού ελέγχου που δίνει αποτελέσματα εντός μιας ημέρας[38] αλλά έχει σημαντικά μικρότερη από την πλήρη ευαισθησία (70-92%) τις δύο πρώτες εβδομάδες μετά την έναρξη των κλινικών συμπτωμάτων.[20][39]
  • Οι ορολογικές εξετάσεις χρειάζονται περισσότερο χρόνο από τη δοκιμή ετεροφίλων αντισωμάτων, αλλά είναι πιο ακριβείς.

Σωματική εξέταση

Η παρουσία διευρυμένης σπλήνας και διογκωμένων οπίσθιων τραχηλικών, μασχαλιαίων και βουβωνικών λεμφαδένων είναι τα πιο χρήσιμα σημεία για να τεθεί υποψία διάγνωσης λοιμώδους μονοπυρήνωσης. Από την άλλη πλευρά, η απουσία διογκωμένων τραχηλικών λεμφαδένων και κόπωσης είναι τα πιο χρήσιμα για να απορριφθεί η ιδέα ότι η λοιμώδης μονοπυρήνωση είναι η σωστή διάγνωση. Η μη ευαισθησία της φυσικής εξέτασης στην ανίχνευση διευρυμένης σπλήνας σημαίνει ότι δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως στοιχείο εναντίον της λοιμώδους μονοπυρήνωσης.[20] Η φυσική εξέταση μπορεί επίσης να δείξει πετέχειες στον ουρανίσκο.[20]

Δοκιμή ετεροφίλων αντισωμάτων

Η δοκιμή ετεροφίλων αντισωμάτων ή μόνο-τεστ, λειτουργεί με τη συγκόλληση ερυθρών αιμοσφαιρίων από ινδικό χοιρίδιο, πρόβατο και άλογο. Αυτή η δοκιμή είναι ειδική αλλά όχι ιδιαίτερα ευαίσθητη (με ψευδώς αρνητικό ποσοστό έως 25% την πρώτη εβδομάδα, 5-10% τη δεύτερη και 5% την τρίτη).[20] Περίπου το 90% των διαγνωσμένων ανθρώπων έχουν ετερόφιλα αντισώματα μέχρι την 3η εβδομάδα, τα οποία εξαφανίζονται σε λιγότερο από ένα χρόνο. Τα αντισώματα που εμπλέκονται στη δοκιμή δεν αλληλεπιδρούν με τον ιό Epstein -Barr ή κάποιο από τα αντιγόνα του.[40]

Η δοκιμή δεν συνιστάται για γενική χρήση από το CDC λόγω της χαμηλής ακρίβειάς του.[7]

Ορολογικές εξετάσεις

Οι ορολογικές εξετάσεις ανιχνεύουν αντισώματα ειδικά κατά του ιού Epstein -Barr. Η ανοσοσφαιρίνη G (IgG), όταν είναι θετική, αντανακλά κυρίως μια παρελθούσα λοίμωξη, ενώ η ανοσοσφαιρίνη M (IgM) αντανακλά κυρίως μια τρέχουσα λοίμωξη. Τα αντισώματα που στοχεύουν στον EBV μπορούν επίσης να ταξινομηθούν σύμφωνα με το ποιο μέρος του ιού συνδέονται με:

  • Ιικό αντιγόνο καψιδίου (VCA):
    • Το IgM Anti-VCA εμφανίζεται νωρίς μετά τη μόλυνση και συνήθως εξαφανίζεται εντός 4 έως 6 εβδομάδων.[7]
    • Το Anti-VCA IgG εμφανίζεται στην οξεία φάση της λοίμωξης από EBV, φτάνει το μέγιστο στις 2 έως 4 εβδομάδες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων και στη συνέχεια μειώνεται ελαφρώς και επιμένει για το υπόλοιπο της ζωής ενός ατόμου.[7]
  • Πρώιμο αντιγόνο (EA)
    • Το Anti-EA IgG εμφανίζεται στην οξεία φάση της ασθένειας και εξαφανίζεται μετά από 3 έως 6 μήνες. Συνδέεται με την ύπαρξη ενεργού λοίμωξης. Ωστόσο, το 20% των ανθρώπων μπορεί να έχουν αντισώματα κατά του ΕΑ για χρόνια παρά το γεγονός ότι δεν έχουν κανένα άλλο σημάδι μόλυνσης.[7]
  • Πυρηνικό αντιγόνο EBV (EBNA)
    • Το αντίσωμα στο EBNA εμφανίζεται αργά 2 έως 4 μήνες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων και επιμένει για το υπόλοιπο της ζωής ενός ατόμου.[7]

Διαφορική διάγνωση

Περίπου το 10% των ατόμων που παρουσιάζουν κλινική εικόνα λοιμώδους μονοπυρήνωσης δεν έχουν οξεία λοίμωξη από τον ιό Έπσταϊν-Μπαρ.[41] Η διαφορική διάγνωση της οξείας λοιμώδους μονοπυρήνωσης πρέπει να λαμβάνει υπόψη την οξεία λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό και λοιμώξεις από Toxoplasma gondii. Επειδή η διαχείρισή τους είναι σχεδόν η ίδια, δεν είναι πάντα χρήσιμο ή πιθανό να γίνει διάκριση μεταξύ της μονοπυρήνωσης του ιού Έπσταϊν-Μπαρ και της μόλυνσης από κυτταρομεγαλοϊό. Ωστόσο, στις έγκυες γυναίκες, η διαφοροποίηση της μονοπυρήνωσης από την τοξοπλάσμωση είναι σημαντική, καθώς σχετίζεται με σημαντικές συνέπειες για το έμβρυο. 

Η οξεία λοίμωξη από τον ιό HIV μπορεί να μιμηθεί σημεία παρόμοια με εκείνα της λοιμώδους μονοπυρήνωσης και θα πρέπει να γίνουν εξετάσεις στις έγκυες γυναίκες για τον ίδιο λόγο με την τοξοπλάσμωση.[20]

Άλλες καταστάσεις από τις οποίες διαφορογιγνώσκεται η λοιμώδης μονοπυρήνωση περιλαμβάνουν τις λευχαιμία, αμυγδαλίτιδα, διφθερίτιδα, κοινό κρυολόγημα και γρίπη.[40]

Θεραπεία

Η λοιμώδης μονοπυρήνωση είναι γενικά αυτοπεριοριζόμενη, επομένως χρησιμοποιούνται μόνο συμπτωματικές ή υποστηρικτικές θεραπείες.[42] Η ανάγκη για ξεκούραση και επιστροφή στις συνήθεις δραστηριότητες μετά την οξεία φάση της λοίμωξης μπορεί εύλογα να βασίζεται στα γενικά επίπεδα ενέργειας του ατόμου.[20] Παρ 'όλα αυτά, σε μια προσπάθεια να μειωθεί ο κίνδυνος ρήξης σπλήνας, οι ειδικοί συμβουλεύουν την αποφυγή αθλημάτων επαφής και άλλης βαριάς σωματικής δραστηριότητας, ειδικά όσες περιλαμβάνουν αυξημένη κοιλιακή πίεση ή τον χειρισμό Βαλσάβα (όπως στην κωπηλασία ή την προπόνηση με βάρη ), τουλάχιστον για τις πρώτες 3 - 4 εβδομάδες ασθένειας ή έως ότου υποχωρήσει η διογκώση του σπλήνα, όπως καθορίζεται από θεράποντα ιατρό.[20][43]

Φάρμακα

Η παρακεταμόλη (ακεταμινοφαίνη) και τα ΜΣΑΦ, όπως η ιβουπροφαίνη, μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη μείωση του πυρετού και του πόνου. Η πρεδνιζόνη, ένα κορτικοστεροειδές, ενώ χρησιμοποιείται για να μειώσει τον πόνο στο λαιμό ή τις διογκωμένες αμυγδαλές, παραμένει αμφιλεγόμενη λόγω της έλλειψης στοιχείων ότι είναι αποτελεσματική και λόγω των πιθανών παρενεργειών.[44][45] Τα ενδοφλέβια κορτικοστεροειδή, συνήθως η υδροκορτιζόνη ή η δεξαμεθαζόνη, δεν συνιστώνται ως ρουτίνα, αλλά μπορεί να είναι χρήσιμα εάν υπάρχει κίνδυνος απόφραξης του αεραγωγού, πολύ χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων ή αιμολυτική αναιμία.[46][47]

Οι αντιιικοί παράγοντες δρουν αναστέλλοντας την αντιγραφή του ιικού DNA.[28] Υπάρχουν λίγα στοιχεία που να υποστηρίζουν τη χρήση αντιιικών όπως η ακικλοβίρη και η βαλακυκλοβίρη, αν και μπορεί να μειώσουν την αρχική αποβολή ιών.[48][49] Τα αντιιικά είναι ακριβά, κινδυνεύουν να προκαλέσουν αντοχή στους αντιιικούς παράγοντες και (σε 1% έως 10% των περιπτώσεων) μπορεί να προκαλέσουν δυσάρεστες παρενέργειες.[28] Αν και τα αντιιικά δεν συνιστώνται σε άτομα με απλή λοιμώδη μονοπυρήνωση, μπορεί να είναι χρήσιμα (σε συνδυασμό με στεροειδή) στη διαχείριση σοβαρών εκδηλώσεων του EBV, όπως οι μηνιγγίτιδα από EBV, περιφερική νευρίτιδα, ηπατίτιδα ή αιματολογικές επιπλοκές.[50]

Παρόλο που τα αντιβιοτικά δεν ασκούν καμία αντιική δράση, ενδέχεται να ενδείκνυνται για τη θεραπεία δευτερογενών βακτηριακών λοιμώξεων του λαιμού,[51] όπως από στρεπτόκοκκο. Ωστόσο, η αμπικιλλίνη και η αμοξικιλλίνη δεν συνιστώνται κατά τη διάρκεια οξείας λοίμωξης από τον ιό Epstein -Barr καθώς μπορεί να αναπτυχθεί διάχυτο εξάνθημα.[52]

Παρατήρηση

Η σπληνομεγαλία είναι ένα κοινό σύμπτωμα της λοιμώδους μονοπυρήνωσης και οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης μπορούν να εξετάσουν τη χρήση υπερηχογραφήματος κοιλίας για να κατανοήσουν τη διόγκωση της σπλήνας ενός ατόμου.[53] Ωστόσο, επειδή το μέγεθος της σπλήνας ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό, το υπερηχογράφημα δεν είναι έγκυρη τεχνική για την αξιολόγηση της διεύρυνσης του σπλήνα και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε τυπικές συνθήκες ή για τη λήψη αποφάσεων ρουτίνας σχετικά με τη φυσική κατάσταση για άθληση.[53]

Πρόγνωση

Οι σοβαρές επιπλοκές είναι σπάνιες, καθώς εμφανίζονται σε λιγότερο από το 5% των περιπτώσεων:[54][55]

Μόλις εξαφανιστούν τα οξεία συμπτώματα μιας αρχικής λοίμωξης, συχνά δεν επανέρχονται. Αλλά μόλις μολυνθεί, το άτομο φέρει τον ιό για το υπόλοιπο της ζωής του. Ο ιός τυπικά ζει αδρανής στα Β λεμφοκύτταρα. Οι ανεξάρτητες λοιμώξεις της μονοπυρήνωσης μπορεί να συμβούν πολλές φορές, ανεξάρτητα από το αν το άτομο μεταφέρει ήδη τον ιό σε αδρανή κατάσταση. Περιοδικά, ο ιός μπορεί να επανενεργοποιηθεί, κατά τη διάρκεια της οποίας το άτομο είναι και πάλι μολυσματικό, αλλά συνήθως χωρίς συμπτώματα ασθένειας.[2] Συνήθως, ένα άτομο με ΛΜ έχει λίγα, αν υπάρχουν, περαιτέρω συμπτώματα ή προβλήματα από τη λανθάνουσα μόλυνση των Β λεμφοκυττάρων. Ωστόσο, σε ευαίσθητους ξενιστές κάτω από τους κατάλληλους περιβαλλοντικούς στρεσογόνους παράγοντες, ο ιός μπορεί να επανενεργοποιηθεί και να προκαλέσει ασαφή φυσικά συμπτώματα (ή μπορεί να είναι υποκλινικά) και κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης ο ιός μπορεί να εξαπλωθεί και σε άλλους.[2][59][60]

Ιστορία

Η χαρακτηριστική συμπτωματολογία της λοιμώδους μονοπυρήνωσης δεν φαίνεται να έχει αναφερθεί μέχρι τα τέλη του δέκατου ένατου αιώνα.[61] Το 1885, ο διάσημος Ρώσος παιδίατρος Νιλ Φιλάτοφ ανέφερε μια μολυσματική διαδικασία που ονόμασε «ιδιοπαθή λεμφαδενίτιδα» παρουσιάζοντας συμπτώματα που αντιστοιχούν στη λοιμώδη μονοπυρήνωση, και το 1889 ένας Γερμανός λουτρολόγος και παιδίατρος, Εμίλ Φάιφερ, ανέφερε ανεξάρτητα παρόμοιες περιπτώσεις (μερικές μικρότερης έντασης) που τείνουν να επικεντρώνονται σε οικογένειες, για τις οποίες επινόησε τον όρο Drüsenfieber («λεμφαδενικός πυρετός»).[62][63][64]

Η λέξη μονοπυρήνωση έχει αρκετές σημασίες.[65] Μπορεί να αναφέρεται σε οποιαδήποτε μονοκυττάρωση (αυξημένος αριθμός κυκλοφορούντων μονοκυττάρων ),[65] αλλά σήμερα χρησιμοποιείται συνήθως με τη στενότερη έννοια της λοιμώδους μονοπυρήνωσης, η οποία προκαλείται από τον EBV και της οποίας η μονοκυττάρωση είναι εύρημα.

Ο όρος «λοιμώδης μονοπυρήνωση» επινοήθηκε το 1920 από τους Τόμας Πεκ Σπραντ και Φρανκ Αλεξάντερ Έβανες σε μια κλασική κλινική περιγραφή της νόσου που δημοσιεύτηκε στο Bulletin of the Johns Hopkins Hospital, με τίτλο «Μονοπυρηνική λευκοκυττάρωση σε αντίδραση σε οξεία λοίμωξη (μολυσματική μονοπυρήνωση) (Mononuclear leukocytosis in reaction to acute infection (infectious mononucleosis))»..[62][66] Ένα εργαστηριακό τεστ για μολυσματική μονοπυρήνωση αναπτύχθηκε το 1931 από τον καθηγητή της Σχολής Δημόσιας Υγείας του Γέιλ Τζον Ρόντμαν Πολ και τον Γουόλς Γουίλαρντ Μπάνελ με βάση την ανακάλυψη ετεροφίλων αντισωμάτων στους ορούς των ατόμων με τη νόσο.[67] Το τεστ Paul-Bunnell ή PBT αντικαταστάθηκε αργότερα από τη δοκιμή ετεροφίλων αντισωμάτων.

Ο ιός Έπσταϊν-Μπαρ εντοπίστηκε για πρώτη φορά στα κύτταρα του λεμφώματος Μπέρκετ από τους Μίκαελ Άντονι Έπσταϊν και Ιβόν Μπαρ στο Πανεπιστήμιο του Μπρίστολ το 1964. Η σχέση με τη λοιμώδη μονοπυρήνωση ανακαλύφθηκε το 1967 από τους Βέρνερ και Γκέρτρουντ Χένλε στο Νοσοκομείο Παίδων της Φιλαδέλφειας, αφού ένας τεχνικός εργαστηρίου που χειριζόταν τον ιό προσβλήθηκε από την ασθένεια: σύγκριση δειγμάτων ορού που συλλέχθηκαν από τον τεχνικό πριν και μετά την έναρξη αποκάλυψε την ανάπτυξη αντισωμάτων ο ιός.[68][69]

Ο επιδημιολόγος της Σχολής Δημόσιας Υγείας του Γέιλ, Άλφρεντ Έβανς, επιβεβαίωσε μέσω δοκιμών ότι η μονοπυρήνωση μεταδίδεται κυρίως μέσω του φιλιού, οδηγώντας στο να αναφέρεται ως «ασθένεια του φιλιού».[70]

Παραπομπές

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 (Αγγλικά) οντολογία των ασθενειών. 27  Μαΐου 2016. purl.obolibrary.org/obo/doid.owl. Ανακτήθηκε στις 29  Νοεμβρίου 2020.
  2. ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 «About Epstein-Barr Virus (EBV)». CDC. 7 Ιανουαρίου 2014. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 8 Αυγούστου 2016. Ανακτήθηκε στις 10 Αυγούστου 2016. 
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 «About Infectious Mononucleosis». CDC. 7 Ιανουαρίου 2014. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 8 Αυγούστου 2016. Ανακτήθηκε στις 10 Αυγούστου 2016. 
  4. ↑ Handin, Robert I.· Lux, Samuel E. (2003). Blood: Principles and Practice of Hematology (στα Αγγλικά). Lippincott Williams & Wilkins. σελ. 641. ISBN 9780781719933. 
  5. ↑ «Mononucleosis - Symptoms and causes». Mayo Clinic (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 5 Φεβρουαρίου 2020. 
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 Ebell, MH; Call, M; Shinholser, J; Gardner, J (12 April 2016). «Does This Patient Have Infectious Mononucleosis?: The Rational Clinical Examination Systematic Review.». JAMA 315 (14): 1502–9. doi:10.1001/jama.2016.2111. PMID 27115266. 
  7. ↑ 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 «Epstein-Barr Virus and Infectious Mononucleosis Laboratory Testing». CDC. 7 Ιανουαρίου 2014. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 7 Αυγούστου 2016. Ανακτήθηκε στις 10 Αυγούστου 2016. 
  8. ↑ Ebell, MH (12 April 2016). «JAMA PATIENT PAGE. Infectious Mononucleosis.». JAMA 315 (14): 1532. doi:10.1001/jama.2016.2474. PMID 27115282. 
  9. ↑ Marx, John· Walls, Ron (2013). Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice (στα Αγγλικά) (8 έκδοση). Elsevier Health Sciences. σελ. 1731. ISBN 978-1455749874. 
  10. ↑ 10,0 10,1 Tyring, Stephen· Moore, Angela Yen (2016). Mucocutaneous Manifestations of Viral Diseases: An Illustrated Guide to Diagnosis and Management (στα Αγγλικά) (2 έκδοση). CRC Press. σελ. 123. ISBN 9781420073133. 
  11. ↑ Smart, Paul (1998). Everything You Need to Know about Mononucleosis (στα Αγγλικά). The Rosen Publishing Group. σελ. 11. ISBN 9780823925506. 
  12. ↑ 12,00 12,01 12,02 12,03 12,04 12,05 12,06 12,07 12,08 12,09 12,10 12,11 12,12 12,13 12,14 12,15 12,16 Cohen, Jeffrey I. (2008). «Epstein-Barr Infections, Including Infectious Mononucleosis». Harrison's principles of internal medicine (17th έκδοση). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division. σελίδες 380–91. ISBN 978-0-07-146633-2. 
  13. ↑ 13,0 13,1 Cohen, Jeffrey I. (2005). «Clinical Aspects of Epstein-Barr Infection». Στο: Robertson, Erle S., επιμ. Epstein-Barr Virus. Horizon Scientific Press. σελίδες 35–42. ISBN 978-1-904455-03-5. Ανακτήθηκε στις 18 Ιουνίου 2013. 
  14. ↑ Cohen, Jonathan· Powderly, William G. (2016). Infectious Diseases (στα Αγγλικά). Elsevier Health Sciences. σελ. 79. ISBN 9780702063381. 
  15. ↑ Bennett, John E.· Dolin, Raphael (2014). Principles and Practice of Infectious Diseases (στα Αγγλικά). Elsevier Health Sciences. σελ. 1760. ISBN 9781455748013. 
  16. ↑ Weiss, LM; O'Malley, D (2013). «Benign lymphadenopathies». Modern Pathology 26 (Supplement 1): S88–S96. doi:10.1038/modpathol.2012.176. PMID 23281438. 
  17. ↑ 17,0 17,1 Johannsen, EC· Kaye, KM (2009). «Epstein-Barr virus (infectious mononucleosis, Epstein-Barr virus-associated malignant disease, and other diseases)». Στο: Mandell, GL, επιμ. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious disease (7th έκδοση). Philadelphia: Churchill Livingstone. ISBN 978-0443068393. 
  18. ↑ Robertson, Erle S. (2005). Epstein-Barr Virus (στα Αγγλικά). Horizon Scientific Press. σελ. 36. ISBN 9781904455035. 
  19. ↑ 19,0 19,1 Luzuriaga, K; Sullivan, JL (May 27, 2010). «Infectious mononucleosis». The New England Journal of Medicine 362 (21): 1993–2000. doi:10.1056/NEJMcp1001116. PMID 20505178. http://cdm15290.contentdm.oclc.org/u?/p15290coll5,4117. [νεκρός σύνδεσμος]
  20. ↑ 20,00 20,01 20,02 20,03 20,04 20,05 20,06 20,07 20,08 20,09 20,10 20,11 20,12 20,13 Ebell MH (November 2004). «Epstein-Barr virus infectious mononucleosis». American Family Physician 70 (7): 1279–87. PMID 15508538. 
  21. ↑ Shorvon, Simon D.· Andermann, Frederick (2011). The Causes of Epilepsy: Common and Uncommon Causes in Adults and Children (στα Αγγλικά). Cambridge University Press. σελ. 470. ISBN 9781139495783. 
  22. ↑ «Infectious Mononucleosis». Johns Hopkins Medicine. Ανακτήθηκε στις 23 Σεπτεμβρίου 2020. 
  23. ↑ Evans, Alfred S. (1 January 1948). «Liver involvement in infectious mononucleosis». Journal of Clinical Investigation 27 (1): 106–110. doi:10.1172/JCI101913. PMID 16695521. 
  24. ↑ 24,0 24,1 «Epstein-Barr virus (EBV)-associated lymphoid proliferations, a 2018 update». Human Pathology 79: 18–41. September 2018. doi:10.1016/j.humpath.2018.05.020. PMID 29885408. 
  25. ↑ 25,0 25,1 «Progress and problems in understanding and managing primary Epstein-Barr virus infections». Clin. Microbiol. Rev. 24 (1): 193–209. January 2011. doi:10.1128/CMR.00044-10. PMID 21233512. 
  26. ↑ Richardson, M; Elliman, D; Maguire, H; Simpson, J; Nicoll, A (April 2001). «Evidence base of incubation periods, periods of infectiousness and exclusion policies for the control of communicable diseases in schools and preschools». The Pediatric Infectious Disease Journal 20 (4): 380–91. doi:10.1097/00006454-200104000-00004. PMID 11332662. https://archive.org/details/sim_pediatric-infectious-disease-journal_2001-04_20_4/page/380. 
  27. ↑ Schonbeck, John and Frey, Rebecca. The Gale Encyclopedia of Medicine. Vol. 2. 4th ed. Detroit: Gale, 2011. Online.
  28. ↑ 28,0 28,1 28,2 «Antiviral agents for infectious mononucleosis (glandular fever)». The Cochrane Database of Systematic Reviews 12 (12): CD011487. 2016. doi:10.1002/14651858.CD011487.pub2. PMID 27933614. 
  29. ↑ 29,0 29,1 Larsen, Laura. Sexually Transmitted Diseases Sourcebook. Health Reference Series Detroit: Omnigraphics, Inc., 2009. Online.
  30. ↑ Carson-DeWitt and Teresa G. The Gale Encyclopedia of Medicine. Vol. 2. 3rd ed. Detroit: Gale, 2006.
  31. ↑ Cozad J (March 1996). «Infectious mononucleosis». The Nurse Practitioner 21 (3): 14–6, 23, 27–8. doi:10.1097/00006205-199603000-00002. PMID 8710247. http://cdm15290.contentdm.oclc.org/u?/p15290coll5,4117. [νεκρός σύνδεσμος]
  32. ↑ Elana Pearl Ben-Joseph. «How Long Is Mono Contagious?». Kidshealth.org. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 19 Νοεμβρίου 2016. Ανακτήθηκε στις 19 Νοεμβρίου 2016.  Date reviewed: January 2013
  33. ↑ ped/705 στο eMedicine
  34. ↑ «The Lymphatic System». Lymphangiomatosis & Gorham's disease Alliance. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 28 Ιανουαρίου 2010. Ανακτήθηκε στις 8 Φεβρουαρίου 2010. 
  35. ↑ 35,0 35,1 Ghosh, Amit K.· Habermann, Thomas (2007). Mayo Clinic Internal Medicine Concise Textbook. Informa Healthcare. ISBN 978-1-4200-6749-1. 
  36. ↑ Rosenfield RE; Schmidt PJ; Calvo RC; McGinniss MH (1965). «Anti-i, a frequent cold agglutinin in infectious mononucleosis». Vox Sanguinis 10 (5): 631–634. doi:10.1111/j.1423-0410.1965.tb01418.x. PMID 5864820. 
  37. ↑ Hoagland RJ (June 1975). «Infectious mononucleosis». Primary Care 2 (2): 295–307. PMID 1046252. 
  38. ↑ «Mononucleosis». Mayo Clinic. 3 Αυγούστου 2017. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 19 Νοεμβρίου 2016. Ανακτήθηκε στις 6 Αυγούστου 2017. 
  39. ↑ Elgh, F; Linderholm, M (1996). «Evaluation of six commercially available kits using purified heterophile antigen for the rapid diagnosis of infectious mononucleosis compared with Epstein-Barr virus-specific serology». Clinical and Diagnostic Virology 7 (1): 17–21. doi:10.1016/S0928-0197(96)00245-0. PMID 9077426. 
  40. ↑ 40,0 40,1 Longmore, Murray· Ian Wilkinson (2007). Oxford Handbook of Clinical Medicine, 7th edition. Oxford University Press. σελ. 389. ISBN 978-0-19-856837-7. 
  41. ↑ Bravender, T (August 2010). «Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, and infectious mononucleosis». Adolescent Medicine: State of the Art Reviews 21 (2): 251–64, ix. PMID 21047028. 
  42. ↑ Mark H. Beers... (2006). The Merck manual of diagnosis and therapy (18th έκδοση). Whitehouse Station (NJ): Merck Research Laboratories. ISBN 978-0-911910-18-6. 
  43. ↑ Putukian, M; O'Connor, FG; Stricker, P; McGrew, C; Hosey, RG; Gordon, SM; Kinderknecht, J; Kriss, V και άλλοι. (July 2008). «Mononucleosis and athletic participation: an evidence-based subject review». Clinical Journal of Sport Medicine 18 (4): 309–15. doi:10.1097/JSM.0b013e31817e34f8. PMID 18614881. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 23 September 2013. https://web.archive.org/web/20130923025409/http://fammed.washington.edu/network/sfm/MonoReviewJuly2008%5B1%5D.pdf. Ανακτήθηκε στις 18 June 2013. 
  44. ↑ National Center for Emergency Medicine Informatics - Mononucleosis «Mononucleosis (Glandular Fever)». Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 15 Μαΐου 2009. Ανακτήθηκε στις 11 Σεπτεμβρίου 2009. 
  45. ↑ Rezk, Emtithal; Nofal, Yazan H.; Hamzeh, Ammar; Aboujaib, Muhammed F.; AlKheder, Mohammad A.; Al Hammad, Muhammad F. (2015-11-08). «Steroids for symptom control in infectious mononucleosis». The Cochrane Database of Systematic Reviews (11): CD004402. doi:10.1002/14651858.CD004402.pub3. ISSN 1469-493X. PMID 26558642. 
  46. ↑ «Infectious Mononucleosis». WebMD. 24 Ιανουαρίου 2006. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 6 Ιουλίου 2006. Ανακτήθηκε στις 10 Ιουλίου 2006. 
  47. ↑ Antibiotic Expert Group. Therapeutic guidelines: Antibiotic. 13th ed. North Melbourne: Therapeutic Guidelines; 2006.
  48. ↑ Torre D, Tambini R; Tambini (1999). «Acyclovir for treatment of infectious mononucleosis: a meta-analysis». Scand. J. Infect. Dis. 31 (6): 543–47. doi:10.1080/00365549950164409. PMID 10680982. 
  49. ↑ De Paor, M; O'Brien, K; Fahey, T; Smith, SM (8 December 2016). «Antiviral agents for infectious mononucleosis (glandular fever).». The Cochrane Database of Systematic Reviews 12: CD011487. doi:10.1002/14651858.CD011487.pub2. PMID 27933614. 
  50. ↑ «Antiviral treatment for severe EBV infections in apparently immunocompetent patients». J. Clin. Virol. 49 (3): 151–57. 2010. doi:10.1016/j.jcv.2010.07.008. PMID 20739216. 
  51. ↑ «Glandular fever - NHS». National Health Service (NHS). 9 Σεπτεμβρίου 2010. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 8 Σεπτεμβρίου 2010. Ανακτήθηκε στις 9 Σεπτεμβρίου 2010. 
  52. ↑ Tyring, Stephen· Moore, Angela Yen (2016). Mucocutaneous Manifestations of Viral Diseases: An Illustrated Guide to Diagnosis and Management (στα Αγγλικά) (2 έκδοση). CRC Press. σελ. 125. ISBN 9781420073133. 
  53. ↑ 53,0 53,1 «Five Things Physicians and Patients Should Question», Choosing Wisely: an initiative of the ABIM Foundation (American Medical Society for Sports Medicine), 24 April 2014, http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-medical-society-for-sports-medicine/, ανακτήθηκε στις 29 July 2014 , which cites
  54. ↑ Jensen, Hal B (June 2000). «Acute complications of Epstein-Barr virus infectious mononucleosis». Current Opinion in Pediatrics 12 (3): 263–268. doi:10.1097/00008480-200006000-00016. ISSN 1040-8703. PMID 10836164. 
  55. ↑ Aghenta A; Osowo, A; Thomas, J (May 2008). «Symptomatic atrial fibrillation with infectious mononucleosis». Canadian Family Physician 54 (5): 695–696. PMID 18474702. 
  56. ↑ «An updated meta-analysis of risk of multiple sclerosis following infectious mononucleosis». PLOS ONE 5 (9): e12496. September 2010. doi:10.1371/journal.pone.0012496. PMID 20824132. Bibcode: 2010PLoSO...512496H. 
  57. ↑ Pattle, SB; Farrell, PJ (November 2006). «The role of Epstein-Barr virus in cancer.». Expert Opinion on Biological Therapy 6 (11): 1193–205. doi:10.1517/14712598.6.11.1193. PMID 17049016. 
  58. ↑ «Epstein–Barr Virus and Hemophagocytic Lymphohistiocytosis». Frontiers in Immunology 8: 1902. 2017. doi:10.3389/fimmu.2017.01902. PMID 29358936. 
  59. ↑ «Compartmentalization and Transmission of Multiple Epstein-Barr Virus Strains in Asymptomatic Carriers». Journal of Virology 77 (3): 1840–1847. February 2003. doi:10.1128/JVI.77.3.1840-1847.2003. PMID 12525618. PMC 140987. https://archive.org/details/sim_journal-of-virology_2003-02_77_3/page/1840. 
  60. ↑ «On the dynamics of acute EBV infection and the pathogenesis of infectious mononucleosis». Blood 111 (3): 1420–1427. February 1, 2008. doi:10.1182/blood-2007-06-093278. PMID 17991806. 
  61. ↑ Altschuler, EL (1 September 1999). «Antiquity of Epstein-Barr virus, Sjögren's syndrome, and Hodgkin's disease--historical concordance and discordance». Journal of the National Cancer Institute 91 (17): 1512–3. doi:10.1093/jnci/91.17.1512A. PMID 10469761. https://archive.org/details/sim_journal-of-the-national-cancer-institute_1999-09-01_91_17/page/1512. 
  62. ↑ 62,0 62,1 Evans, AS (March 1974). «The history of infectious mononucleosis». The American Journal of the Medical Sciences 267 (3): 189–95. doi:10.1097/00000441-197403000-00006. PMID 4363554. https://archive.org/details/sim_american-journal-of-the-medical-sciences_1974-03_267_3/page/189. 
  63. ↑ Н. Филатов: Лекции об острых инфекционных болезнях у детей [N. Filatov: Lektsii ob ostrikh infeksionnîkh boleznyakh u dietei]. 2 volumes. Moscow, A. Lang, 1887.
  64. ↑ E. Pfeiffer: Drüsenfieber. Jahrbuch für Kinderheilkunde und physische Erziehung, Wien, 1889, 29: 257–264.
  65. ↑ 65,0 65,1 Elsevier, Dorland's Illustrated Medical Dictionary, Elsevier, http://dorlands.com/, ανακτήθηκε στις 2021-08-02 
  66. ↑ Sprunt TPV, Evans FA. Mononuclear leukocytosis in reaction to acute infection (infectious mononucleosis). Bulletin of the Johns Hopkins Hospital. Baltimore, 1920;31:410-417.
  67. ↑ «Historical Timeline | Yale School of Public Health». publichealth.yale.edu. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 19 Ιουνίου 2019. Ανακτήθηκε στις 4 Ιανουαρίου 2019. 
  68. ↑ Miller, George (December 21, 2006). «Book Review: Epstein–Barr Virus». New England Journal of Medicine 355 (25): 2708–2709. doi:10.1056/NEJMbkrev39523. https://archive.org/details/sim_new-england-journal-of-medicine_2006-12-21_355_25/page/2708. 
  69. ↑ «Relation of Burkitt's tumor-associated herpes-ytpe virus to infectious mononucleosis». Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 59 (1): 94–101. January 1968. doi:10.1073/pnas.59.1.94. PMID 5242134. Bibcode: 1968PNAS...59...94H. 
  70. ↑ Fountain, Henry (1996-01-25). «Alfred S. Evans, 78, Expert On Origins of Mononucleosis» (στα αγγλικά). The New York Times. ISSN 0362-4331. https://www.nytimes.com/1996/01/25/us/alfred-s-evans-78-expert-on-origins-of-mononucleosis.html. Ανακτήθηκε στις 2019-01-04. 

Strategi Solo vs Squad di Free Fire: Cara Menang Mudah!