Έκτοπη κύηση

Έκτοπη κύηση
Σχέδιο έκτοπης κύησης (στην σάλπιγγα)
Ειδικότηταμαιευτική και Γυναικολογία
Συμπτώματακοιλιακό άλγος
Ταξινόμηση
ICD-10O00
ICD-9633
DiseasesDB4089
MedlinePlus000895
eMedicinemed/3212 emerg/478 radio/231
MeSHD011271

Η έκτοπη ή εξωμήτριος κύηση είναι μια εγκυμοσύνη κατά την οποία το έμβρυο προσκολλάται έξω από τη μήτρα.[1] Τα σημεία και συμπτώματα περιλαμβάνουν κλασικά κοιλιακό άλγος και κολπική αιμορραγία, αλλά λιγότερο από το 50 τοις εκατό των προσβεβλημένων γυναικών έχουν και τα δύο αυτά συμπτώματα.[2] Ο πόνος μπορεί να περιγραφεί ως οξύς, θαμπός ή σαν κράμπα.[2] Ο πόνος μπορεί επίσης να εξαπλωθεί στον ώμο εάν έχει εμφανιστεί αιμορραγία στην κοιλιά.[2] Η σοβαρή αιμορραγία μπορεί να οδηγήσει σε γρήγορο καρδιακό ρυθμό, λιποθυμία ή σοκ.[1][2] Με πολύ σπάνιες εξαιρέσεις το έμβρυο δεν μπορεί να επιβιώσει.[3]

Οι παράγοντες κινδύνου για έκτοπη κύηση περιλαμβάνουν φλεγμονώδη νόσο της πυέλου, που συχνά οφείλεται σε λοίμωξη από χλαμύδια, κάπνισμα, προηγούμενη χειρουργική επέμβαση σαλπίγγων, ιστορικό υπογονιμότητας και τη χρήση τεχνολογίας υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.[4] Όσες γυναίκες είχαν προηγουμένως έκτοπη κύηση διατρέχουν πολύ μεγαλύτερο κίνδυνο να έχουν άλλη μία.[4] Οι περισσότερες εξωμήτριες κυήσεις (90%) συμβαίνουν στη σάλπιγγα, οι οποίες είναι γνωστές ως σαλπιγγικές κυήσεις,[4] αλλά η εμφύτευση μπορεί επίσης να συμβεί στον τράχηλο, στις ωοθήκες, στην καισαρική ουλή ή εντός της κοιλιάς.[2] Η ανίχνευση της έκτοπης εγκυμοσύνης γίνεται συνήθως με εξετάσεις αίματος για ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη (hCG) και υπερηχογράφημα.[2] Αυτό μπορεί να απαιτεί πολλαπλούς ελέγχους.[2] Ο υπέρηχος λειτουργεί καλύτερα όταν εκτελείται μέσα από τον κόλπο.[2] Άλλες αιτίες παρόμοιων συμπτωμάτων περιλαμβάνουν: αποβολή, συστροφή ωοθηκών και οξεία σκωληκοειδίτιδα.[2]

Η πρόληψη γίνεται με τη μείωση των παραγόντων κινδύνου όπως οι λοιμώξεις από χλαμύδια μέσω του ελέγχου και της θεραπείας.[5] Ενώ ορισμένες εξωμήτριες κυήσεις υποστρέφουν χωρίς θεραπεία, αυτή η προσέγγιση δεν έχει μελετηθεί καλά όσον αφορά το 2014.[4] Η χρήση του φαρμάκου μεθοτρεξάτη είναι τόσο αποτελεσματική όσο και η χειρουργική επέμβαση σε ορισμένες περιπτώσεις.[4] Συγκεκριμένα λειτουργεί καλά όταν η β-HCG είναι χαμηλή και το μέγεθος της έκτοπης κύησης είναι μικρό.[4] Χειρουργική επέμβαση όπως η σαλπιγγεκτομή εξακολουθεί να συνιστάται συνήθως εάν οι σάλπιγγες έχουν τρυπηθεί, υπάρχει καρδιακός παλμός του εμβρύου ή τα ζωτικά σημεία του ατόμου είναι ασταθή.[4] Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι λαπαροσκοπική ή μέσω μεγαλύτερης τομής, γνωστής ως λαπαροτομία.[1] Η μητρική νοσηρότητα και θνησιμότητα μειώνονται με τη θεραπεία.[4]

Το ποσοστό έκτοπης κύησης είναι περίπου 1% και 2% των ζώντων γεννήσεων στις ανεπτυγμένες χώρες, αν και μπορεί να είναι έως και 4% όταν χρησιμοποιείται τεχνολογία υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.[1] Είναι η πιο κοινή αιτία θανάτου γυναικών κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, αποτελώντας περίπου 6-13% του συνόλου.[4] Στον ανεπτυγμένο κόσμο η έκβαση έχει βελτιωθεί ενώ στον αναπτυσσόμενο κόσμο συχνά παραμένει κακή.[5] Ο κίνδυνος θανάτου στον ανεπτυγμένο κόσμο είναι μεταξύ 0,1 και 0,3 τοις εκατό, ενώ στον αναπτυσσόμενο κόσμο είναι μεταξύ 1 και 3 τοις εκατό.[6] Η πρώτη γνωστή περιγραφή μιας έκτοπης εγκυμοσύνης είναι από τον Αλ-Ζαχράουι τον 11ο αιώνα.[5] Η λέξη «έκτοπος» σημαίνει «εκτός τόπου».[7]

Σημεία και συμπτώματα

Έκτοπη κύηση

Έως και το 10% των γυναικών με έκτοπη κύηση δεν παρουσιάζουν συμπτώματα και το ένα τρίτο δεν έχει ιατρικά σημεία.[1] Σε πολλές περιπτώσεις τα συμπτώματα έχουν χαμηλή ειδικότητα και μπορεί να είναι παρόμοια με εκείνα άλλων ουρογεννητικών και γαστρεντερικών διαταραχών, όπως οι σκωληκοειδίτιδα, σαλπιγγίτιδα, ρήξη κύστης ωχρού σωματίου, αποβολή, συστροφή ωοθηκών ή λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος.[1] Η κλινική εμφάνιση της έκτοπης κύησης γίνεται κατά μέσο όρο 7,2 εβδομάδες μετά την τελευταία φυσιολογική έμμηνο ρύση, με εύρος από τέσσερις έως οκτώ εβδομάδες. Μεταγενέστερες παρουσιάσεις είναι πιο συχνές σε κοινότητες που στερούνται τη σύγχρονη διαγνωστική ικανότητα.

Τα σημεία και τα συμπτώματα της έκτοπης εγκυμοσύνης περιλαμβάνουν αυξημένη hCG, κολπική αιμορραγία (σε ποικίλες ποσότητες), ξαφνικό πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα,[1] πυελικό άλγος, ευαίσθητο τράχηλο, μάζα εξαρτημάτων ή ευαισθησία στα εξαρτήματα.[2] Ελλείψει αξιολόγησης με υπέρηχο ή hCG, η έντονη κολπική αιμορραγία μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένη διάγνωση αποβολής.[1] Η ναυτία, ο έμετος και η διάρροια είναι πιο σπάνια συμπτώματα της έκτοπης εγκυμοσύνης.[1]

Η ρήξη μιας έκτοπης εγκυμοσύνης μπορεί να οδηγήσει σε συμπτώματα όπως κοιλιακή διάταση, ευαισθησία, περιτοναϊσμό και υποογκαιμικό σοκ.[1] Μια γυναίκα με έκτοπη κύηση μπορεί να είναι υπερβολικά κινητική σε όρθια στάση, προκειμένου να μειωθεί η ενδοπυελική ροή αίματος, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε πρήξιμο της κοιλιακής κοιλότητας και να προκαλέσει επιπλέον πόνο.[8]

Επιπλοκές

Αίμα στο χώρο του Μόρισον, μεταξύ του ήπατος και του νεφρού, λόγω ρήξης έκτοπης εγκυμοσύνης

Η πιο συχνή επιπλοκή είναι η ρήξη με εσωτερική αιμορραγία που μπορεί να οδηγήσει σε υπογκαιμική καταπληξία. Η βλάβη στις σάλπιγγες μπορεί να οδηγήσει σε δυσκολία μελλοντικής εγκυμοσύνης. Η άλλη σάλπιγγα του ατόμου μπορεί να λειτουργεί επαρκώς για την εγκυμοσύνη. Μετά την αφαίρεση μιας κατεστραμμένης σάλπιγγας, η εγκυμοσύνη παραμένει πιθανή στο μέλλον. Εάν αφαιρεθούν και τα δύο, η εξωσωματική γονιμοποίηση παραμένει μια επιλογή για άτομα που ελπίζουν να μείνουν έγκυες.[9][10][11]

Αίτια

Υπάρχουν διάφοροι παράγοντες κινδύνου για έκτοπη κύηση. Ωστόσο, στο ένα τρίτο[12] έως το μισό[13] των περιπτώσεων δεν μπορούν να εντοπιστούν παράγοντες κινδύνου. Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν: φλεγμονώδη νόσο της πυέλου, στειρότητα, χρήση ενδομήτριας συσκευής (IUD), προηγούμενη έκθεση σε διαιθυλοστιλβεστρόλη (DES), χειρουργική επέμβαση σαλπίγγων, ενδομήτρια χειρουργική επέμβαση (π.χ. απόξεση), κάπνισμα, προηγούμενη έκτοπη κύηση, ενδομητρίωση και απολίνωση των σαλπίγγων.[14][15] Ιστορικό προηγούμενης προκληθείσας άμβλωσης δεν φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο.[16] Το σπιράλ δεν αυξάνει τον κίνδυνο έκτοπης κύησης, αλλά με ένα σπιράλ εάν συμβεί εγκυμοσύνη είναι πιο πιθανό να είναι έκτοπη παρά ενδομήτρια.[17] Ο κίνδυνος έκτοπης εγκυμοσύνης μετά από μόλυνση από χλαμύδια είναι χαμηλός.[18] Ο ακριβής μηχανισμός μέσω του οποίου τα χλαμύδια αυξάνει τον κίνδυνο έκτοπης κύησης είναι αβέβαιος, αν και ορισμένες έρευνες δείχνουν ότι η μόλυνση μπορεί να επηρεάσει τη δομή των σαλπίγγων.[19]

Παράγοντες κινδύνου[20]
Σχετικοί παράγοντες κινδύνου
Υψηλός Απολίνωση σαλπιγγών, IUD, προηγούμενη έκτοπη, φλεγμονώδης νόσος της πυέλου, ισθμική οζώδης σαλπιγγίτιδα ισθμική οζώδης
Μέτριος Κάπνισμα, ύπαρξη άνω του 1 συντρόφου, υπογονιμότητα, χλαμύδια
Χαμηλός Ηλικία άνω των 35 ετών, ηλικία μικρότερη από 18, ενδοσαλπιγγική μεταφορά γαμετών

Βλάβη σάλπιγγας

Αριστερή σάλπιγγα με έκτοπη κύηση σε 25χρονη γυναίκα μετά από σαλπιγγεκτομή

Σαλπιγγική εγκυμοσύνη είναι όταν το ωάριο εμφυτεύεται στις σάλπιγγες. Οι βλεφαρίδες που βρίσκονται στην εσωτερική επιφάνεια των σαλπίγγων μεταφέρουν το γονιμοποιημένο ωάριο στη μήτρα. Οι σάλπιγγες φαίνεται μερικές φορές να έχουν μειωμένο αριθμό μετά από έκτοπη κύηση, οδηγώντας σε μια υπόθεση ότι η δυσλειτουργία των βλεφαρίδων στις σάλπιγγες είναι πιθανό να οδηγήσει σε έκτοπη κύηση.[21] Οι γυναίκες που καπνίζουν έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα έκτοπης εγκυμοσύνης στις σάλπιγγες. Το κάπνισμα οδηγεί σε παράγοντες κινδύνου καταστροφής και θανάτωσης των βλεφαρίδων.[21] Καθώς οι βλεφαρίδες εκφυλίζονται, ο χρόνος που χρειάζεται για να φτάσει το γονιμοποιημένο ωάριο στη μήτρα θα αυξηθεί. Το γονιμοποιημένο ωάριο, εάν δεν φτάσει έγκαιρα στη μήτρα, θα εκκολαφθεί από τη μη κολλητική διαφανή ζώνη και θα εμφυτευτεί μέσα στη σάλπιγγα, προκαλώντας έτσι την έκτοπη κύηση.

Οι γυναίκες με φλεγμονώδη νόσο της πυέλου έχουν υψηλή συχνότητα έκτοπης κύησης.[22] Αυτό προκύπτει από τη συσσώρευση ουλώδους ιστού στις σάλπιγγες, προκαλώντας βλάβη στις βλεφαρίδες.[23] Ωστόσο, εάν και οι δύο σωλήνες ήταν εντελώς φραγμένοι, έτσι ώστε το σπέρμα και το ωάριο να μην μπορούν να συναντηθούν, τότε η γονιμοποίηση του ωαρίου θα ήταν φυσικά αδύνατη και δεν θα μπορούσε να συμβεί ούτε φυσιολογική εγκυμοσύνη ούτε έκτοπη κύηση. Οι ενδομήτριες συμφύσεις που υπάρχουν στο σύνδρομο Άσερμαν μπορεί να προκαλέσουν έκτοπη τραχηλική κύηση ή, εάν οι συμφύσεις εμποδίζουν μερικώς την πρόσβαση στις σάλπιγγες μέσω του στομίου, έκτοπη σαλπιγγική κύηση.[24][25][26] Το σύνδρομο Άσερμαν εμφανίζεται συνήθως από ενδομήτρια χειρουργική επέμβαση, πιο συχνά μετά από απόξεση.[24] Η φυματίωση ενδομητρίου/πυέλου/γεννητικών οργάνων, μια άλλη αιτία του συνδρόμου Άσερμαν, μπορεί επίσης να οδηγήσει σε έκτοπη κύηση καθώς η μόλυνση μπορεί να οδηγήσει σε συμφύσεις των σαλπίγγων πέρα από ενδομήτριες συμφύσεις.[27]

Η απολίνωση των σαλπίγγων μπορεί να προδιαθέσει σε έκτοπη κύηση. Η αναστροφή της στείρωσης των σαλπίγγων (αναστροφή σαλπίγγων) ενέχει κίνδυνο για έκτοπη κύηση. Αυτό είναι υψηλότερο εάν έχουν χρησιμοποιηθεί πιο καταστροφικές μέθοδοι απολίνωσης των σαλπίγγων (καυτηρίαση σαλπίγγων, μερική αφαίρεση των σωλήνων) από λιγότερο καταστροφικές μεθόδους (σαλπιγγική αποκοπή). Το ιστορικό σαλπιγγικής εγκυμοσύνης αυξάνει τον κίνδυνο μελλοντικών περιστατικών κατά περίπου 10%.[23] Αυτός ο κίνδυνος δεν μειώνεται με την αφαίρεση της προσβεβλημένης σάλπιγγας, ακόμα κι αν η άλλη σάλπιγγα φαίνεται φυσιολογική. Η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση είναι το πρώιμο υπερηχογράφημα.

Άλλα

Αν και ορισμένες έρευνες έχουν δείξει ότι οι γυναίκες μπορεί να διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για έκτοπη κύηση με την πρόοδο της ηλικίας, πιστεύεται ότι η ηλικία είναι μια μεταβλητή που θα μπορούσε να λειτουργήσει ως υποκατάστατο για άλλους παράγοντες κινδύνου. Το κολπικό πλύσιμο πιστεύεται από ορισμένους ότι αυξάνει την έκτοπη κύηση.[23] Οι γυναίκες που εκτίθενται σε διαθυλοστιλβεστρόλη (DES) στη μήτρα έχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο έκτοπης εγκυμοσύνης.[28] Ωστόσο, η DES δεν έχει χρησιμοποιηθεί από το 1971 στις Ηνωμένες Πολιτείες.[28] Έχει επίσης προταθεί ότι η παθολογική παραγωγή μονοξειδίου του αζώτου μέσω της αυξημένης παραγωγής iNOS μπορεί να μειώσει τους σαλπιγγικούς παλμούς των βλεφαρίδων και τις συσπάσεις των λείων μυών και έτσι να επηρεάσει τη μεταφορά του εμβρύου, η οποία μπορεί κατά συνέπεια να οδηγήσει σε έκτοπη κύηση.[29] Η χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση μπορεί να είναι παράγοντες κινδύνου για έκτοπη κύηση.[30]

Διάγνωση

Η έκτοπη κύηση θα πρέπει να θεωρείται ως η αιτία του κοιλιακού πόνου ή της κολπικής αιμορραγίας σε κάθε γυναίκα που έχει θετικό τεστ εγκυμοσύνης.[2] Ο πρωταρχικός στόχος των διαγνωστικών διαδικασιών σε πιθανή έκτοπη κύηση είναι η διαλογή σύμφωνα με τον κίνδυνο και όχι ο προσδιορισμός της θέσης της εγκυμοσύνης.[1]

Διακολπικό υπερηχογράφημα

Ένα υπερηχογράφημα που δείχνει έναν σάκο κύησης με εμβρυϊκή καρδιά στη σάλπιγγα έχει πολύ υψηλή ειδικότητα για έκτοπη κύηση.[31] Το διακολπικό υπερηχογράφημα έχει ευαισθησία τουλάχιστον 90% για έκτοπη κύηση.[1] Το διαγνωστικό υπερηχογραφικό εύρημα στην έκτοπη κύηση είναι μια προσφυτική μάζα που κινείται χωριστά από την ωοθήκη. Σε περίπου 60% των περιπτώσεων, πρόκειται για μια ανομοιογενή ή μη κυστική μάζα που μερικές φορές είναι γνωστή ως «σημείο μάζας». Είναι γενικά σφαιρικό, αλλά μπορεί να έχει πιο σωληνοειδή εμφάνιση στην περίπτωση της αιματοσάλπιγγας. Αυτό το σημείο έχει υπολογιστεί ότι έχει ευαισθησία 84% και ειδικότητα 99% στη διάγνωση της έκτοπης κύησης.[1] Στη μελέτη που υπολόγιζε αυτές τις τιμές, το σημείο μάζας είχε θετική προγνωστική αξία 96% και αρνητική προγνωστική αξία 95%.[1] Η οπτικοποίηση ενός άδειου εξωμήτριου σάκου κύησης είναι μερικές φορές γνωστή ως «σημάδι του μπέιγκελ» και είναι παρόν σε περίπου 20% των περιπτώσεων.[1] Σε ένα άλλο 20% των περιπτώσεων, υπάρχει απεικόνιση ενός σάκου κύησης που περιέχει έναν εμβρυικό σάκο ή ένα έμβρυο.[1] Οι έκτοπες κυήσεις όπου υπάρχει οπτικοποίηση της καρδιακής δραστηριότητας μερικές φορές ονομάζονται «βιώσιμη έκτοπη».[1]

  • Διάγραμμα διακολπικού υπερηχογραφήματος έκτοπης κύησης, που δείχνει το οπτικό πεδίο στην παρακάτω εικόνα.
    Διάγραμμα διακολπικού υπερηχογραφήματος έκτοπης κύησης, που δείχνει το οπτικό πεδίο στην παρακάτω εικόνα.
  • Ένα «σημείο μάζας», που υποδεικνύει την έκτοπη κύηση. Η ωοθήκη ξεχωρίζει από αυτήν επειδή έχει ωοθυλάκια, εκ των οποίων ένα είναι ορατό στο πεδίο. Αυτή η ασθενής είχε μια ενδομήτρια συσκευή (IUD) με προγεσταγόνο, της οποίας η διατομή είναι ορατή στο πεδίο, αφήνοντας μια υπερηχογαφική σκιά περιφερικά.
    Ένα «σημείο μάζας», που υποδεικνύει την έκτοπη κύηση. Η ωοθήκη ξεχωρίζει από αυτήν επειδή έχει ωοθυλάκια, εκ των οποίων ένα είναι ορατό στο πεδίο. Αυτή η ασθενής είχε μια ενδομήτρια συσκευή (IUD) με προγεσταγόνο, της οποίας η διατομή είναι ορατή στο πεδίο, αφήνοντας μια υπερηχογαφική σκιά περιφερικά.
  • Εικόνα υπερήχου που δείχνει μια έκτοπη κύηση όπου έχει σχηματιστεί ένας σάκος κύησης και έμβρυο.
    Εικόνα υπερήχου που δείχνει μια έκτοπη κύηση όπου έχει σχηματιστεί ένας σάκος κύησης και έμβρυο.

Ο συνδυασμός θετικού τεστ εγκυμοσύνης και παρουσίας φυσιολογικής ενδομήτριας εγκυμοσύνης δεν αποκλείει μια έκτοπη κύηση, καθώς μπορεί να υπάρχει είτε ετεροτοπική κύηση είτε «ψευδοσάκος», που είναι μια συλλογή εντός της ενδομήτριας κοιλότητας που μπορεί να παρατηρηθεί σε έως και 20% των γυναικών.[1]

Μια μικρή ποσότητα ελεύθερου ανηχογενούς υγρού στον ορθομητρικό θύλακα βρίσκεται συνήθως τόσο στην ενδομήτρια όσο και στην έκτοπη κύηση.[1] Η παρουσία ηχογενούς υγρού υπολογίζεται ότι υπάρχει μεταξύ 28 και 56% των γυναικών με έκτοπη κύηση και υποδηλώνει έντονα την παρουσία αιμοπεριτόναιου.[1] Ωστόσο, δεν προκύπτει απαραίτητα από ρήξη του σωλήνα, αλλά συνήθως είναι αποτέλεσμα διαρροής από το άπω σαλπιγγικό άνοιγμα.[1] Κατά κανόνα, η εύρεση ελεύθερου υγρού είναι σημαντική εάν φθάνει στον θόλο της μήτρας ή υπάρχει στον κυστεομητρικό θύλακα.[1] Ένας περαιτέρω δείκτης σοβαρής ενδοκοιλιακής αιμορραγίας είναι η παρουσία υγρού στην ηπατονεφρική εσοχή του υποηπατικού χώρου.[1]

Επί του παρόντος, το υπερηχογράφημα Ντόμπλερ δεν θεωρείται ότι συμβάλλει σημαντικά στη διάγνωση της έκτοπης κύησης.[1]

Μια συνηθισμένη εσφαλμένη διάγνωση είναι μια φυσιολογική ενδομήτρια κύηση, όπου η εγκυμοσύνη εμφυτεύεται πλευρικά σε μια τοξοειδή μήτρα, όπου μπορεί δυνητικά να διαγνωστεί λανθασμένα ως διάμεση κύηση.[1]

Υπερηχογράφημα και β-hCG

Όπου δεν παρατηρείται ενδομήτρια εγκυμοσύνη στο υπερηχογράφημα, η μέτρηση των επιπέδων β-ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (β-hCG) μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση. Το σκεπτικό είναι ότι χαμηλά επίπεδα β-hCG μπορεί να υποδεικνύουν ότι η εγκυμοσύνη είναι ενδομήτρια αλλά πολύ μικρή για να είναι ορατή στο υπερηχογράφημα. Ενώ ορισμένοι γιατροί θεωρούν ότι το όριο όπου μια ενδομήτρια εγκυμοσύνη θα πρέπει να είναι ορατή στο διακολπικό υπερηχογράφημα είναι περίπου 1500 mIU/ml β-hCG, μια ανασκόπηση στη σειρά JAMA Rational Clinical Examination Series έδειξε ότι δεν υπάρχει ενιαίο όριο για τη β-ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη που επιβεβαιώνει μια έκτοπη κύηση. Αντίθετα, η καλύτερη εξέταση σε μια έγκυο γυναίκα είναι ένα διακολπικό υπερηχογράφημα υψηλής ανάλυσης.[2] Η παρουσία προσφυτικής μάζας απουσία ενδομήτριας κύησης στο διακολπικό υπερηχογράφημα αυξάνει την πιθανότητα έκτοπης κύησης 100 φορές. Όταν δεν υπάρχουν ανωμαλίες των εξαρτημάτων στο διακολπικό υπερηχογράφημα, η πιθανότητα έκτοπης κύησης μειώνεται. Μια άδεια μήτρα με επίπεδα υψηλότερα από 1500 mIU/ml μπορεί να αποτελεί ένδειξη έκτοπης εγκυμοσύνης, αλλά μπορεί επίσης να είναι σύμφωνη με μια ενδομήτρια κύηση που είναι απλώς πολύ μικρή για να φαίνεται στον υπέρηχο. Εάν η διάγνωση είναι αβέβαιη, μπορεί να χρειαστεί να περάσουν μερικές ημέρες και να επαναληφθεί η αιμοληψία. Αυτό μπορεί να γίνει με τη μέτρηση του επιπέδου της β-hCG περίπου 48 ώρες αργότερα και την επανάληψη του υπερήχου. Οι αναλογίες hCG ορού και τα μοντέλα λογιστικής παλινδρόμησης φαίνεται να είναι καλύτερα από τα απόλυτα επίπεδα hCG στον ορό.[32] Εάν η β-hCG πέσει στην επαναληπτική εξέταση, αυτό υποδηλώνει έντονα μια αυτόματη αποβολή ή ρήξη. Η πτώση της hCG ορού σε διάστημα 48 ωρών μπορεί να μετρηθεί ως η αναλογία hCG, η οποία υπολογίζεται ως:[1]

Μια αναλογία hCG 0,87, δηλαδή μια μείωση της hCG κατά 13% σε διάστημα 48 ωρών, έχει ευαισθησία 93% και ειδικότητα 97% για την πρόβλεψη μιας αποτυχημένης εγκυμοσύνης άγνωστης τοποθεσίας.[1] Η πλειονότητα των περιπτώσεων έκτοπης κύησης θα έχει σειριακά επίπεδα hCG στον ορό που αυξάνονται πιο αργά από ό,τι θα αναμενόταν με μια ενδομήτρια κύηση (δηλαδή, μια υποβέλτιστη αύξηση) ή θα μειωθούν πιο αργά από ό,τι θα αναμενόταν με μια αποτυχημένη κύηση άγνωστης τοποθεσίας. Ωστόσο, έως και το 20% των περιπτώσεων έκτοπης εγκυμοσύνης έχουν χρόνους διπλασιασμού της hCG ορού παρόμοιους με εκείνους μιας ενδομήτριας κύησης και περίπου το 10% των περιπτώσεων έκτοπης κύησης έχουν μοτίβα hCG παρόμοια με μια αποτυχημένη κύηση άγνωστης τοποθεσίας.[1]

Άλλες μέθοδοι

Μια λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομία μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί για να επιβεβαιώσει οπτικά μια έκτοπη κύηση. Αυτό γενικά προορίζεται για γυναίκες που παρουσιάζουν σημεία οξείας κοιλίας και υποογκαιμική καταπληξία.[1] Συχνά, εάν έχει συμβεί αποβολή ή ρήξη σαλπίγγων, είναι δύσκολο να βρεθεί ο ιστός της εγκυμοσύνης. Μια λαπαροσκόπηση σε πολύ πρώιμη έκτοπη κύηση σπάνια δείχνει μια φυσιολογική σάλπιγγα.

Η παρακέντηση του χώρου του Ντάγκλας, κατά την οποία το υγρό ανακτάται από τον χώρο που χωρίζει τον κόλπο και το ορθό, είναι μια λιγότερο συχνά εκτελούμενη εξέταση που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αναζήτηση εσωτερικής αιμορραγίας. Σε αυτή τη εξέταση, μια βελόνα εισάγεται στο χώρο στο πάνω μέρος του κόλπου, πίσω από τη μήτρα και μπροστά από το ορθό. Οποιοδήποτε αίμα ή υγρό βρεθεί μπορεί να έχει προέλθει από ρήξη έκτοπης κύησης.

Τα επίπεδα προγεστερόνης μικρότερα από 20 nmol/l έχουν υψηλή προγνωστική αξία για αποτυχημένες εγκυμοσύνες, ενώ τα επίπεδα πάνω από 25 nmol/l είναι πιθανό να προβλέψουν βιώσιμες εγκυμοσύνες και τα επίπεδα άνω των 60 nmol/l ακόμη περισσότερο. Αυτό μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό αποτυχημένης κύησης άγνωστης τοποθεσία που διατρέχει χαμηλό κίνδυνο και επομένως χρειάζονται λιγότερη παρακολούθηση.[1] Η ινχιμπίνη Α μπορεί επίσης να είναι χρήσιμη για την πρόβλεψη της αυθόρμητης υποχώρησης της κύησης άγνωστης τοποθεσίας, αλλά δεν είναι τόσο καλή όσο η προγεστερόνη για αυτόν τον σκοπό.[1]

Υπάρχουν διάφορα μαθηματικά μοντέλα, όπως μοντέλα λογιστικής παλινδρόμησης και δίκτυα Bayes, για την πρόβλεψη της έκβασης της κύησης άγνωστης τοποθεσίας με βάση πολλαπλές παραμέτρους.[1] Τα μαθηματικά μοντέλα στοχεύουν επίσης στον εντοπισμό των κυήσεων αγνώστης τοποθεσίας που είναι χαμηλού κινδύνου.[1]

Η διαστολή και η απόξεση χρησιμοποιείται μερικές φορές για τη διάγνωση της εντόπισης της εγκυμοσύνης με στόχο τη διαφοροποίηση μεταξύ μιας έκτοπης κύησης και μιας μη βιώσιμης ενδομήτριας κύησης σε περιπτώσεις όπου μπορεί να αποκλειστεί μια βιώσιμη ενδομήτρια κύηση. Οι ειδικές ενδείξεις για αυτή τη διαδικασία περιλαμβάνουν ένα από τα ακόλουθα:[1]

  • Δεν υπάρχει ορατή ενδομήτρια κύηση σε διακολπικό υπερηχογράφημα με hCG ορού άνω των 2000 mIU/ml.
  • Μη φυσιολογική αύξηση του επιπέδου της hCG. Προτείνεται αύξηση 35% σε διάστημα 48 ωρών ως η ελάχιστη αύξηση που συνάδει με μια βιώσιμη ενδομήτρια εγκυμοσύνη.
  • Μια μη φυσιολογική πτώση στο επίπεδο της hCG, όπως ορίζεται ως ένα λιγότερο από 20% σε δύο ημέρες.

Ταξινόμηση

Σαλπιγγική εγκυμοσύνη

Η συντριπτική πλειοψηφία των εξωμήτριων κυήσεων εμφυτεύονται στη σάλπιγγα. Οι εγκυμοσύνες μπορούν να αναπτυχθούν στο κροσσικό άκρο (5% όλων των εξωμήτριων κυήσεων), στο κινητό τμήμα (80%), στον ισθμό (12%) και στο κερατοειδές και το διάμεσο τμήμα της σάλπιγγας (2%).[23] Η θνησιμότητα μιας σαλπιγγικής κύησης στον ισθμό ή εντός της μήτρας (διάμεση κύηση) είναι υψηλότερη καθώς υπάρχει αυξημένη αγγείωση που μπορεί να οδηγήσει πιο πιθανά σε ξαφνική μεγάλη εσωτερική αιμορραγία. Μια ανασκόπηση που δημοσιεύτηκε το 2010 υποστηρίζει την υπόθεση ότι η σαλπιγγική έκτοπη κύηση προκαλείται από ένα συνδυασμό κατακράτησης του εμβρύου μέσα στη σάλπιγγα λόγω διαταραγμένης μεταφοράς του εμβρύου και αλλοιώσεων στο περιβάλλον των σαλπίγγων που επιτρέπουν την πρώιμη εμφύτευση.[33]

Μη σαλπιγγική έκτοπη κύηση

Το 2% των έκτοπων κυήσεων συμβαίνουν στην ωοθήκη, στον τράχηλο ή είναι ενδοκοιλιακά. Η διακολπική υπερηχογραφική εξέταση είναι συνήθως ικανή να ανιχνεύσει μια τραχηλική εγκυμοσύνη. Μια εγκυμοσύνη στις ωοθήκες διαφοροποιείται από μια κύηση σαλπιγγικών με τα κριτήρια του Σπίγκελμπεργκ.

Ενώ ένα έμβρυο έκτοπης εγκυμοσύνης συνήθως δεν είναι βιώσιμο, πολύ σπάνια, ένα ζωντανό μωρό έχει γεννηθεί από κοιλιακή εγκυμοσύνη. Σε μια τέτοια κατάσταση ο πλακούντας κάθεται στα ενδοκοιλιακά όργανα ή στο περιτόναιο και έχει βρει επαρκή παροχή αίματος. Αυτό συμβαίνει γενικά το έντερο ή το μεσεντέριο, αλλά έχουν περιγραφεί και άλλα σημεία, όπως η νεφρική ή ηπατική αρτηρία ή ακόμα και η αορτή. Η υποστήριξη μέχρι σχεδόν τη βιωσιμότητα του εμβύου έχει περιγραφεί περιστασιακά, αλλά ακόμη και σε χώρες του Τρίτου Κόσμου, η διάγνωση γίνεται πιο συχνά στις 16 έως 20 εβδομάδες κύησης. Ένα τέτοιο έμβρυο θα έπρεπε να γεννηθεί με λαπαροτομία. Η μητρική νοσηρότητα και θνησιμότητα από εξωμήτρια κύηση είναι υψηλές καθώς οι προσπάθειες αφαίρεσης του πλακούντα από τα όργανα στα οποία είναι προσκολλημένος συνήθως οδηγούν σε ανεξέλεγκτη αιμορραγία από το σημείο προσκόλλησης. Εάν το όργανο στο οποίο είναι προσκολλημένος ο πλακούντας είναι αφαιρούμενο, όπως ένα τμήμα του εντέρου, τότε ο πλακούντας θα πρέπει να αφαιρεθεί μαζί με αυτό το όργανο. Αυτό είναι ένα τόσο σπάνιο περιστατικό που τα αληθινά δεδομένα δεν είναι διαθέσιμα και πρέπει να βασιστούμε σε ανέκδοτες αναφορές.[34][35][36] Ωστόσο, η συντριπτική πλειοψηφία των κοιλιακών κυήσεων απαιτεί παρέμβαση πολύ πριν από το έμβρυο είναι βιώσιμο λόγω του κινδύνου αιμορραγίας.

Με την αύξηση των καισαρικών τομών που πραγματοποιούνται παγκοσμίως,[37][38] Οι εξωμήτριες κυήσεις σε καισαρική τομή είναι σπάνιες, αλλά γίνονται πιο συχνές. Η συχνότητα εμφάνισης τους δεν είναι καλά γνωστή, ωστόσο έχουν γίνει εκτιμήσεις με βάση διαφορετικούς πληθυσμούς σε 1:1800-1:2216.[39][40] Οι έκτοπες κυήσεις σε καισαρική τομή χαρακτηρίζονται από ανώμαλη εμφύτευση στην ουλή από προηγούμενη καισαρική τομή [41] και η συνέχιση της μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές όπως ρήξη μήτρας και αιμορραγία.[40] Οι ασθενείς με έκτοπη κύηση σε καισαρική τομή γενικά δεν παρουσιάζουν συμπτώματα, ωστόσο τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν κολπική αιμορραγία που μπορεί ή όχι να σχετίζεται με πόνο.[42][43] Η διάγνωση της έκτοπης κύησης σε καισαρική τομή γίνεται με υπερηχογράφημα και σημειώνονται τέσσερα χαρακτηριστικά: (1) Κενή κοιλότητα της μήτρας με φωτεινή υπερηχωική ενδομήτρια λωρίδα (2) Άδειο τραχηλικό κανάλι (3) Ενδομήτρια μάζα στο πρόσθιο τμήμα του ισθμού της μήτρας και (4) Απουσία του πρόσθιου μυϊκού στρώματος της μήτρας και/ή απουσία ή λέπτυνση μεταξύ της ουροδόχου κύστης και του σάκου κύησης, με πάχος μικρότερο από 5 mm.[41][44][45] Δεδομένης της σπανιότητας της διάγνωσης, οι θεραπευτικές επιλογές τείνουν να περιγράφονται σε αναφορές περιστατικών και σειρές, που κυμαίνονται από ιατρικές με μεθοτρεξάτη ή KCl[46] έως χειρουργικές με διαστολή και απόξεση,[47] σφηνοτομή της μήτρας ή υστερεκτομή.[43] Έχει επίσης περιγραφεί μια τεχνική καθετήρα με διπλό μπαλόνι,[48] που επιτρέπει τη διατήρηση της μήτρας. Ο κίνδυνος υποτροπής της έκτοπης κύησης σε καισατική τομή είναι άγνωστος και συνιστάται πρώιμο υπερηχογράφημα στην επόμενη εγκυμοσύνη.[41]

Ετεροτοπική εγκυμοσύνη

Σε σπάνιες περιπτώσεις έκτοπης εγκυμοσύνης, μπορεί να υπάρχουν δύο γονιμοποιημένα ωάρια, το ένα έξω από τη μήτρα και το άλλο μέσα. Αυτό ονομάζεται ετεροτοπική εγκυμοσύνη.[2] Συχνά η ενδομήτρια κύηση ανακαλύπτεται αργότερα από την έκτοπη, κυρίως λόγω της επώδυνης επείγουσας φύσης των εξωμήτριων κυήσεων. Δεδομένου ότι οι εξωμήτριες κυήσεις συνήθως ανακαλύπτονται και αφαιρούνται πολύ νωρίς στην εγκυμοσύνη, ο υπέρηχος μπορεί να μην βρει την επιπλέον εγκυμοσύνη μέσα στη μήτρα. Όταν τα επίπεδα της hCG συνεχίζουν να αυξάνονται μετά την αφαίρεση της έκτοπης κύησης, υπάρχει η πιθανότητα μια εγκυμοσύνη μέσα στη μήτρα να είναι ακόμα βιώσιμη. Αυτό ανακαλύπτεται συνήθως μέσω υπερήχου.

Αν και σπάνιες, οι ετεροτοπικές εγκυμοσύνες γίνονται πιο συχνές, πιθανότατα λόγω της αυξημένης χρήσης της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Το ποσοστό επιβίωσης του εμβρύου της μήτρας μιας ετεροτοπικής εγκυμοσύνης είναι περίπου 70%.[49]

Επίμονη έκτοπη κύηση

Μια επίμονη έκτοπη κύηση αναφέρεται στη συνέχιση της τροφοβλαστικής ανάπτυξης μετά από μια χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση μιας έκτοπης κύησης. Μετά από μια συντηρητική διαδικασία που επιχειρεί να διατηρήσει την προσβεβλημένη σάλπιγγα, όπως μια σαλπιγγοτομή, σε περίπου 15-20% το μεγαλύτερο μέρος της έκτοπης ανάπτυξης μπορεί να έχει αφαιρεθεί, αλλά λίγος τροφοβλαστικός ιστός, ίσως βαθιά ενσωματωμένος, έχει παραμείνει και συνεχίζει να αυξάνεται, δημιουργώντας μια νέα αύξηση στα επίπεδα της hCG.[50] Μετά από εβδομάδες αυτό μπορεί να οδηγήσει σε νέα κλινικά συμπτώματα συμπεριλαμβανομένης της αιμορραγίας. Για το λόγο αυτό, τα επίπεδα της hCG μπορεί να πρέπει να παρακολουθούνται μετά την αφαίρεση μιας έκτοπης κύησης για να διασφαλιστεί η πτώση τους, ενώ η μεθοτρεξάτη μπορεί να χορηγηθεί προληπτικά τη στιγμή της επέμβασης.

Εγκυμοσύνη άγνωστης τοποθεσίας

Εγκυμοσύνη άγνωστης θέσης (PUL) είναι ο όρος που χρησιμοποιείται για μια εγκυμοσύνη όπου υπάρχει θετικό τεστ εγκυμοσύνης αλλά δεν έχει απεικονιστεί εγκυμοσύνη χρησιμοποιώντας διακολπικό υπερηχογράφημα.[1] Εξειδικευμένα τμήματα πρώιμης εγκυμοσύνης έχουν υπολογίσει ότι μεταξύ 8% και 10% των γυναικών που παρακολουθούν υπερηχογράφημα στην αρχή της εγκυμοσύνης θα ταξινομηθούν ως με PUL.[1] Η πραγματική φύση της εγκυμοσύνης μπορεί να είναι μια συνεχιζόμενη βιώσιμη ενδομήτρια εγκυμοσύνη, μια αποτυχημένη εγκυμοσύνη, μια έκτοπη κύηση ή σπάνια μια επίμονη PUL.[1]

Λόγω της συχνής ασάφειας στις υπερηχογραφικές εξετάσεις, προτείνεται η ακόλουθη ταξινόμηση: [1]

Κατάσταση Κριτήρια
Σίγουρη έκτοπη κύηση Εξωμήτριος σάκος κύησης με λεκιθικό ασκό ή έμβρυο (με ή χωρίς καρδιακή δραστηριότητα).
Εγκυμοσύνη άγνωστης θέσης – πιθανή έκτοπη κύηση Ανομοιογενής μάζα των εξαρτημάτων ή δομή που μοιάζει με εξωμήτριο σάκο.
«Πραγματική» εγκυμοσύνη άγνωστης τοποθεσίας Δεν υπάρχουν σημεία ενδομήτριας ή εξωμήτριας εγκυμοσύνης στο διακολπικό υπερηχογράφημα.
Εγκυμοσύνη άγνωστης θέσης – πιθανή ενδομήτρια εγκυμοσύνη Δομή που μοιάζει με σάκο ενδομήτριας κύησης.
Σίγουρη ενδομήτρια κύηση Ενδομήτριος σάκος κύησης με λεκιθικό ασκό ή έμβρυο (με ή χωρίς καρδιακή δραστηριότητα).

Σε γυναίκες με εγκυμοσύνη άγνωστης εντόπισης, μεταξύ 6% και 20% έχουν έκτοπη κύηση.[1] Σε περιπτώσεις εγκυμοσύνης άγνωστης τοποθεσίας και ιστορικό βαριάς αιμορραγίας, έχει υπολογιστεί ότι περίπου το 6% έχει υποκείμενη έκτοπη κύηση.[1] Μεταξύ 30% και 47% των γυναικών με εγκυμοσύνη άγνωστης τοποθεσίας διαγιγνώσκονται τελικά με συνεχιζόμενη ενδομήτρια κύηση, εκ των οποίων η πλειονότητα (50-70%) θα βρεθεί ότι έχει αποτυχημένες εγκυμοσύνες όπου η εντόπιση δεν επιβεβαιώνεται.[1]

Χοριακή λάχνη σε ιστοπαθολογική εξέταση σαλπιγγικής κύησης

Η εμμένουσα κύηση άγνωστης τοποθεσίας είναι όταν τα επίπεδα hCG δεν μειώνονται αυτόματα και δεν ανιχνεύεται ενδομήτρια ή έκτοπη κύηση στο διακολπικό υπέρηχο.[1] Η εμμένουσα κύηση άγνωστης τοποθεσίας είναι πιθανότατα είτε μία μικρή έκτοπη κύηση που δεν απεικονίζεται ή μια τροφοβλάστη στην ενδομητρική κοιλότητα.[1] Θεραπεία χορηγείται μόνο όταν μια ενδεχομένων βιώσιμη ενδομήτρια κύηση έχει αποκλειστεί μετά βεβαιότητας.[1]

Διαφορική διάγνωση

Άλλες καταστάσεις που προκαλούν παρόμοια συμπτώματα περιλαμβάνουν: αποβολή, συστροφή ωοθηκών και οξεία σκωληκοειδίτιδα, ρήξη κύστης ωοθηκών, πέτρες στα νεφρά και φλεγμονώδη νόσο της πυέλου, μεταξύ άλλων.[2]

Θεραπευτική αγωγή

Οι περισσότερες γυναίκες με κύηση άγνωστης εντόπισης παρακολουθούνται με μετρήσεις hCG ορού και επαναληπτικά διακολπικά υπερηχογραφήματα μέχρι να επιβεβαιωθεί η τελική διάγνωση.[1] Περιπτώσεις κύησης άγνωστης εντόπισης χαμηλού κινδύνου που φαίνεται να αποτυχημένες εγκυμοσύνες μπορεί να παρακολουθηθούν με τεστ εγκυμοσύνης ούρων μετά από δύο εβδομάδες και να λάβουν επακόλουθη τηλεφωνική συμβουλή.[1] Σε περιπτώσεις κύησης άγνωστης εντόπισης χαμηλού κινδύνου που είναι πιθανές ενδομήτριες εγκυμοσύνες μπορεί να γίνει να γίνει νέος διακολπικός υπέρηχος σε δύο εβδομάδες για πρόσβαση στη βιωσιμότητα.[1] Οι περιπτώσεις κύησης άγνωστης εντόπισης υψηλού κινδύνου απαιτούν περαιτέρω αξιολόγηση, είτε με διαλκοπικό υπέρηχο εντός 48 ωρών είτε με πρόσθετη μέτρηση hCG.[1]

Φάρμακα

Η πρώιμη θεραπεία μιας έκτοπης εγκυμοσύνης με μεθοτρεξάτη είναι μια βιώσιμη εναλλακτική λύση στη χειρουργική θεραπεία[51] που αναπτύχθηκε τη δεκαετία του 1980. Εάν χορηγηθεί νωρίς στην εγκυμοσύνη, η μεθοτρεξάτη τερματίζει την ανάπτυξη του αναπτυσσόμενου εμβρύου. Αυτό μπορεί να προκαλέσει έκτρωση ή το αναπτυσσόμενο έμβρυο μπορεί στη συνέχεια είτε να απορροφηθεί από το σώμα της γυναίκας είτε να απομακρυνθεί με έμμηνο ρύση. Οι αντενδείξεις περιλαμβάνουν νόσο του ήπατος, των νεφρών ή του αίματος, καθώς και έκτοπη εμβρυϊκή μάζα > 3,5 εκ.

Επίσης, μπορεί να οδηγήσει σε ακούσια διακοπή μιας μη ανιχνευμένης ενδομήτριας εγκυμοσύνης ή σοβαρή ανωμαλία σε οποιαδήποτε επιζούσα εγκυμοσύνη.[1] Επομένως, συνιστάται η χορήγηση της μεθοτρεξάτης μόνο όταν η hCG παρακολουθείται διαδοχικά με αύξηση μικρότερη από 35% σε διάστημα 48 ωρών, γεγονός που πρακτικά αποκλείει μια βιώσιμη ενδομήτρια εγκυμοσύνη.[1]

Για τη μη σαλπιγγική έκτοπη κύηση, τα στοιχεία από τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές σε γυναίκες με έκτοπη κύηση καισαρικής τομής είναι αβέβαια σχετικά με την επιτυχία της θεραπείας, τις επιπλοκές και τις παρενέργειες της μεθοτρεξάτης σε σύγκριση με τη χειρουργική επέμβαση (εμβολισμός αρτηρίας της μήτρας ή χημειοεμβολισμός αρτηρίας της μήτρας).[52]

Χειρουργική επέμβαση

Χειρουργική θεραπεία: Λαπαροσκοπική όψη εξωμήτριας κύησης που εντοπίζεται στην αριστερή σάλπιγγα, αιματοσάλπιγγα υπάρχει στα αριστερά. Ο δεξιός σωλήνας έχει φυσιολογική εμφάνιση.

Οι χειρουργοί χρησιμοποιούν λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομή για να αποκτήσουν πρόσβαση στη λεκάνη και μπορούν είτε να κόψουν την πληγείσα σάλπιγγα και να αφαιρέσουν μόνο την κύηση (σαλπιγγοστομία) είτε να αφαιρέσουν την προσβεβλημένη σάλπιγγα με την κύηση (σαλπιγγεκτομή). Η πρώτη επιτυχημένη επέμβαση έκτοπης κύησης έγινε από τον Ρόμπερτ Λώσον Ταιτ το 1883.[53] Υπολογίζεται ότι ένα αποδεκτό ποσοστό κυήσεων άγνωστης εντόπισης που τελικά υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση είναι μεταξύ 0,5 και 11%.[1] Τα άτομα που υποβάλλονται σε σαλπιγγεκτομή και σαλπιγγοστομή έχουν παρόμοιο ποσοστό υποτροπιάζουσας έκτοπης εγκυμοσύνης 5% και 8% αντίστοιχα. Επιπλέον, τα ποσοστά ενδομήτριας εγκυμοσύνης τους είναι επίσης παρόμοια, 56% και 61%.[54]

Η αυτομετάγγιση του αίματος μιας γυναίκας όπως παροχετεύεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης μπορεί να είναι χρήσιμη σε περιπτώσεις σοβαρής αιμορραγίας στην κοιλιά τους.[55]

Δημοσιευμένες αναφορές ότι ένα επαναεμφυτευμένο έμβρυο επέζησε μέχρι τη γέννηση βρέθηκε στη συνέχεια ότι ήταν ψευδείς.[56]

Πρόγνωση

Όταν αντιμετωπίζεται η έκτοπη κύηση, η πρόγνωση για τη μητέρα είναι πολύ καλή στις δυτικές χώρες. Ο μητρικός θάνατος είναι σπάνιος, αλλά όλα τα έμβρυα πεθαίνουν ή αποβάλλονται. Για παράδειγμα, στο Ηνωμένο Βασίλειο, μεταξύ 2003 και 2005 υπήρξαν 32.100 εξωμήτριες κυήσεις που είχαν ως αποτέλεσμα 10 μητρικούς θανάτους (που σημαίνει ότι 1 στις 3.210 γυναίκες με έκτοπη κύηση πέθανε).[57] Το 2006–2008 έρευνα του Ηνωμένου Βασιλείου για τους μητρικούς θάνατους διαπίστωσε ότι η έκτοπη εγκυμοσύνη είναι η αιτία 6 μητρικών θανάτων (0,26/100.000 εγκυμοσύνες).[17]

Στον αναπτυσσόμενο κόσμο, ωστόσο, ειδικά στην Αφρική, το ποσοστό θνησιμότητας είναι πολύ υψηλό και οι εξωμήτριες κυήσεις αποτελούν κύρια αιτία θανάτου στις γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία.

Σε γυναίκες που είχαν έκτοπη κύηση, ο κίνδυνος για έκτοπη κύηση στην επόμενη εγκυμοσύνη είναι περίπου 10%.[58]

Ζωντανή γέννηση

Υπήρξαν περιπτώσεις όπου η έκτοπη κύηση διήρκεσε πολλούς μήνες και κατέληγε σε ζωντανό μωρό που γεννήθηκε με λαπαροτομία.

Τον Ιούλιο του 1999, η Λόρι Ντάλτον γέννησε με καισαρική τομή στη Γιούτα, Ηνωμένες Πολιτείες, ένα υγιές κοριτσάκι, τη Σέιτζ, το οποίο είχε αναπτυχθεί έξω από τη μήτρα. Οι προηγούμενοι υπέρηχοι δεν είχαν ανακαλύψει το πρόβλημα. Μετά την προγραμματισμένη γέννα με καισαρική τομή διαπιστώθηκε ότι το έμβρυο βρισκόταν μέσα στην αμνιακή μεμβράνη έξω από τη μήτρα.[59] Αλλά αυτό που κάνει αυτή την περίπτωση τόσο σπάνια είναι ότι όχι μόνο η μητέρα αλλά και το μωρό επέζησαν. Είχε εμφυτευθεί έξω από τη μήτρα, με πλούσια παροχή αίματος από ένα ινομύωμα της μήτρας στο εξωτερικό τοίχωμα της μήτρας.[60]

Στις 29 Μαΐου 2008, μια Αυστραλή, η Μέρα Θανγκατατζάχ (34 ετών), η οποία είχε έκτοπη κύηση στην ωοθήκη, γέννησε ένα υγιές κοριτσάκι βάρους 2,8 κιλών με καισαρική τομή. Δεν είχε προβλήματα ή επιπλοκές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης 38 εβδομάδων.[61][62]

Μελλοντική γονιμότητα

Η γονιμότητα μετά από έκτοπη κύηση εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, ο σημαντικότερος από τους οποίους είναι το προηγούμενο ιστορικό υπογονιμότητας.[63] Η επιλογή θεραπείας δεν παίζει σημαντικό ρόλο: μια τυχαιοποιημένη μελέτη το 2013 κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τα ποσοστά ενδομήτριας εγκυμοσύνης δύο χρόνια μετά τη θεραπεία της έκτοπης κύησης είναι περίπου 64% με ριζική χειρουργική επέμβαση, 67% με φαρμακευτική αγωγή και 70% με συντηρητική χειρουργική επέμβαση.[64] Συγκριτικά, το συνολικό ποσοστό εγκυμοσύνης των γυναικών κάτω των 40 ετών στο γενικό πληθυσμό άνω των δύο ετών είναι πάνω από 90%.

Η μεθοτρεξάτη δεν επηρεάζει τις μελλοντικές θεραπείες γονιμότητας. Ο αριθμός των ωοκυττάρων που ανακτήθηκαν πριν και μετά τη θεραπεία με μεθοτρεξάτη δεν αλλάζει.[65]

Σε περίπτωση έκτοπης κύησης στις ωοθήκες, ο κίνδυνος επακόλουθης έκτοπης εγκυμοσύνης ή υπογονιμότητας είναι χαμηλός.[66]

Επιδημιολογία

Ανοιγμένη σάλπιγγα με έκτοπη κύηση σε ηλικία κύησης περίπου επτά εβδομάδων[67]

Το ποσοστό έκτοπης κύησης είναι περίπου 1% και 2% αυτού των ζώντων γεννήσεων στις ανεπτυγμένες χώρες, αν και φτάνει το 4% στις κυήσεις που περιλαμβάνουν τεχνολογία υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.[1] Μεταξύ 93% και 97% των έκτοπων κυήσεων εντοπίζονται σε σάλπιγγα.[2] Από αυτές, με τη σειρά τους, το 13% εντοπίζεται στον ισθμό, το 75% βρίσκεται στην λήκυθο και το 12% στους κροσσούς.[1] Η έκτοπη κύηση ευθύνεται για το 6% των μητρικών θανάτων κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, καθιστώντας την την κύρια αιτία μητρικού θανάτου σε αυτό το στάδιο της εγκυμοσύνης.[2]

Μεταξύ 5% και 42% των γυναικών που εξετάστηκαν με υπερηχογράφημα μετά θετικό τεστ εγκυμοσύνης έχουν εγκυμοσύνη άγνωστης θέσης, δηλαδή θετικό τεστ εγκυμοσύνης, αλλά δεν παρατηρήθηκε εγκυμοσύνη στο διακολπικό υπερηχογράφημα.[1] Μεταξύ 6% και 20% της εγκυμοσύνης άγνωστης θέσης διαγιγνώσκεται στη συνέχεια με πραγματική έκτοπη κύηση.[1]

Στα ζώα

Η έκτοπη κύηση υπάρχει και σε άλλα θηλαστικά εκτός από τον άνθρωπο. Στα πρόβατα, μπορεί να τελειώσει, με προετοιμασία του μαστού μέχρι τον τοκετό και προσπάθειες αποβολής. Το έμβρυο μπορεί να αφαιρεθεί με καισαρική τομή.

Παραπομπές

  1. ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 1,27 1,28 1,29 1,30 1,31 1,32 1,33 1,34 1,35 1,36 1,37 1,38 1,39 1,40 1,41 1,42 1,43 1,44 1,45 1,46 1,47 1,48 1,49 1,50 1,51 1,52 1,53 1,54 «Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of unknown location». Human Reproduction Update 20 (2): 250–61. 2014. doi:10.1093/humupd/dmt047. PMID 24101604. 
  2. ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 «Does this woman have an ectopic pregnancy?: the rational clinical examination systematic review». JAMA 309 (16): 1722–9. Απρίλιος 2013. doi:10.1001/jama.2013.3914. PMID 23613077. 
  3. ↑ «Full-term abdominal pregnancy: a case report and review of the literature». Gynecologic and Obstetric Investigation 65 (2): 139–41. 2008. doi:10.1159/000110015. PMID 17957101. 
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 «Methotrexate for ectopic pregnancy: when and how». Archives of Gynecology and Obstetrics 290 (3): 417–23. Σεπτέμβριος 2014. doi:10.1007/s00404-014-3266-9. PMID 24791968. 
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 «Tubal ectopic pregnancy: diagnosis and management». Archives of Gynecology and Obstetrics 279 (4): 443–53. Απρίλιος 2009. doi:10.1007/s00404-008-0731-3. PMID 18665380. 
  6. ↑ Mignini L (26 Σεπτεμβρίου 2007). «Interventions for tubal ectopic pregnancy». who.int. The WHO Reproductive Health Library. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2 Απριλίου 2015. Ανακτήθηκε στις 12 Μαρτίου 2015. 
  7. ↑ Cornog, Mary Wood (1998). Merriam-Webster's vocabulary uilder. Springfield, Mass.: Merriam-Webster. σελ. 313. ISBN 9780877799108. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 10 Σεπτεμβρίου 2017. 
  8. ↑ «A new clinical sign in ruptured ectopic pregnancy». Lancet 378 (9809): e27. Δεκέμβριος 2011. doi:10.1016/s0140-6736(11)61901-6. PMID 22177516. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2811%2961901-6/fulltext. 
  9. ↑ «Ectopic pregnancy». Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 28 Αυγούστου 2021. Ανακτήθηκε στις 4 Δεκεμβρίου 2018. 
  10. ↑ Pediatric clinical advisor : instant diagnosis and treatment (2η έκδοση). Mosby Elsevier. 2007. σελίδες 180–181. ISBN 978-0-323-03506-4. 
  11. ↑ «Ectopic pregnancy». American Family Physician 61 (4): 1080–8. Φεβρουάριος 2000. PMID 10706160. https://archive.org/details/sim_american-family-physician_2000-02-15_61_4/page/n179. 
  12. ↑ «Ectopic pregnancy». Lancet 366 (9485): 583–91. 2005. doi:10.1016/S0140-6736(05)67103-6. PMID 16099295. 
  13. ↑ «Ectopic pregnancy--an analysis of 180 cases». Journal of the Indian Medical Association 105 (6): 308, 310, 312 passim. Ιούνιος 2007. PMID 18232175. 
  14. ↑ «BestBets: Risk Factors for Ectopic Pregnancy». Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 19 Δεκεμβρίου 2008. 
  15. ↑ «Ectopic pregnancy: a review». Archives of Gynecology and Obstetrics 288 (4): 747–57. Οκτώβριος 2013. doi:10.1007/s00404-013-2929-2. PMID 23793551. 
  16. ↑ «16 Answering questions about long term outcomes». Management of Unintended and Abnormal Pregnancy: Comprehensive Abortion Care. John Wiley & Sons. 2011. ISBN 9781444358476. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 10 Σεπτεμβρίου 2017. 
  17. ↑ 17,0 17,1 «Tubal ectopic pregnancy». BMJ Clinical Evidence 2015. Νοέμβριος 2015. PMID 26571203. 
  18. ↑ «Chlamydia trachomatis and ectopic pregnancy: recent epidemiological findings». Current Opinion in Infectious Diseases 21 (1): 77–82. Φεβρουάριος 2008. doi:10.1097/QCO.0b013e3282f3d972. PMID 18192790. 
  19. ↑ «Diagnosis and management of ectopic pregnancy». The Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 37 (4): 231–40. Οκτώβριος 2011. doi:10.1136/jfprhc-2011-0073. PMID 21727242. 
  20. ↑ «Ectopic pregnancy: History, incidence, epidemiology, and risk factors». Clinical Obstetrics and Gynecology 55 (2): 376–86. Ιούνιος 2012. doi:10.1097/GRF.0b013e3182516d7b. PMID 22510618. https://archive.org/details/sim_clinical-obstetrics-and-gynecology_2012-06_55_2/page/376. 
  21. ↑ 21,0 21,1 «The reproductive significance of human Fallopian tube cilia». Human Reproduction Update 12 (4): 363–72. 2006. doi:10.1093/humupd/dml012. PMID 16565155. 
  22. ↑ «Ectopic pregnancy». The Western Journal of Medicine 173 (2): 131–4. Αύγουστος 2000. doi:10.1136/ewjm.173.2.131. PMID 10924442. 
  23. ↑ 23,0 23,1 23,2 23,3 Clinical Gynecological Endocrinology and Infertility, 6th Ed. Lippincott Williams & Wilkins (1999). 1999. σελ. 1149ff. ISBN 978-0-683-30379-7. 
  24. ↑ 24,0 24,1 «Intrauterine adhesions: an updated appraisal». Fertility and Sterility 37 (5): 593–610. Μάιος 1982. doi:10.1016/S0015-0282(16)46268-0. PMID 6281085. 
  25. ↑ «[Cervical pregnancy in Asherman's syndrome]». Ginekologia Polska 58 (1): 46–8. Ιανουάριος 1987. PMID 3583040. 
  26. ↑ «Etiology of cervical pregnancy. Association with abortion, pelvic pathology, IUDs and Asherman's syndrome». The Journal of Reproductive Medicine 30 (1): 25–7. Ιανουάριος 1985. PMID 4038744. 
  27. ↑ «Total corporal synechiae due to tuberculosis carry a very poor prognosis following hysteroscopic synechialysis». Human Reproduction 14 (8): 1960–1. Αύγουστος 1999. doi:10.1093/humrep/14.8.1960. PMID 10438408. https://archive.org/details/sim_human-reproduction_1999-08_14_8/page/1960. 
  28. ↑ 28,0 28,1 «Diethylstilbestrol exposure». American Family Physician 69 (10): 2395–400. Μάιος 2004. PMID 15168959. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2015-04-02. https://web.archive.org/web/20150402101957/http://www.aafp.org/afp/2004/0515/p2395.html. 
  29. ↑ «The expression of inducible nitric oxide synthase in the human fallopian tube during the menstrual cycle and in ectopic pregnancy». Fertility and Sterility 94 (3): 833–40. Αύγουστος 2010. doi:10.1016/j.fertnstert.2009.04.020. PMID 19482272. 
  30. ↑ «Association between socioeconomic status and ectopic pregnancy rate in the Republic of Korea». International Journal of Gynaecology and Obstetrics 122 (2): 104–7. Αύγουστος 2013. doi:10.1016/j.ijgo.2013.03.015. PMID 23726169. 
  31. ↑ «Pelvic Ultrasound». www.hopkinsmedicine.org (στα Αγγλικά). 8 Αυγούστου 2021. Ανακτήθηκε στις 26 Απριλίου 2022. 
  32. ↑ «Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis». Human Reproduction Update 18 (6): 603–17. 2012. doi:10.1093/humupd/dms035. PMID 22956411. 
  33. ↑ «Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy». Human Reproduction Update 16 (4): 432–44. Ιανουάριος 2010. doi:10.1093/humupd/dmp057. PMID 20071358. 
  34. ↑ «'Special' baby grew outside womb». BBC News. 2005-08-30. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2007-02-12. https://web.archive.org/web/20070212010650/http://news.bbc.co.uk/1/hi/england/beds/bucks/herts/4197194.stm. Ανακτήθηκε στις 2006-07-14. 
  35. ↑ «Bowel baby born safely». BBC News. 2005-03-09. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2007-02-11. https://web.archive.org/web/20070211233539/http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/671390.stm. Ανακτήθηκε στις 2006-11-10. 
  36. ↑ «Full-term abdominal pregnancy: a case report and review of the literature». Gynecologic and Obstetric Investigation 65 (2): 139–41. 2008. doi:10.1159/000110015. PMID 17957101. 
  37. ↑ «Rates of Cesarean Delivery -- United States, 1993». www.cdc.gov. Ανακτήθηκε στις 11 Αυγούστου 2020. 
  38. ↑ «The Increasing Trend in Caesarean Section Rates: Global, Regional and National Estimates: 1990-2014». PLOS ONE 11 (2): e0148343. 2016-02-05. doi:10.1371/journal.pone.0148343. PMID 26849801. Bibcode: 2016PLoSO..1148343B. 
  39. ↑ «First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar». Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 21 (3): 220–7. Μάρτιος 2003. doi:10.1002/uog.56. PMID 12666214. 
  40. ↑ 40,0 40,1 «Cesarean scar pregnancy: issues in management». Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 23 (3): 247–53. Μάρτιος 2004. doi:10.1002/uog.974. PMID 15027012. 
  41. ↑ 41,0 41,1 41,2 Luis Izquierdo, M. D.; Mariam Savabi, M. D. (2019-08-16). «How to diagnose and treat cesarean scar pregnancy». Contemporary Ob/Gyn Journal. Vol 64 No 08 64 (8). https://www.contemporaryobgyn.net/view/how-diagnose-and-treat-cesarean-scar-pregnancy. Ανακτήθηκε στις 2020-08-11. 
  42. ↑ «Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management». Obstetrics and Gynecology 107 (6): 1373–81. Ιούνιος 2006. doi:10.1097/01.AOG.0000218690.24494.ce. PMID 16738166. https://archive.org/details/sim_obstetrics-and-gynecology_2006-06_107_6/page/1373. 
  43. ↑ 43,0 43,1 «Caesarean scar pregnancy». BJOG 114 (3): 253–63. Μάρτιος 2007. doi:10.1111/j.1471-0528.2006.01237.x. PMID 17313383. https://archive.org/details/sim_bjog_2007-03_114_3/page/253. 
  44. ↑ F. Gary Cunningham, επιμ. (12 Απριλίου 2018). Williams obstetrics (25η έκδοση). New York. ISBN 978-1-259-64432-0. 
  45. ↑ «Effect of early pregnancy on a previous lower segment cesarean section scar». International Journal of Gynaecology and Obstetrics 77 (3): 201–7. Ιούνιος 2002. doi:10.1016/S0020-7292(02)00018-8. PMID 12065130. 
  46. ↑ «An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar». Fertility and Sterility 67 (2): 398–400. Φεβρουάριος 1997. doi:10.1016/S0015-0282(97)81930-9. PMID 9022622. 
  47. ↑ «Cesarean scar pregnancy treated by curettage and aspiration guided by laparoscopy». Therapeutics and Clinical Risk Management 11: 1139–41. 2015-08-01. doi:10.2147/TCRM.S86083. PMID 26345396. 
  48. ↑ «Minimally Invasive Treatment of Cesarean Scar and Cervical Pregnancies Using a Cervical Ripening Double Balloon Catheter: Expanding the Clinical Series». Journal of Ultrasound in Medicine 38 (3): 785–793. Μάρτιος 2019. doi:10.1002/jum.14736. PMID 30099757. 
  49. ↑ «Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy». Fertility and Sterility 72 (2): 207–15. Αύγουστος 1999. doi:10.1016/s0015-0282(99)00242-3. PMID 10438980. 
  50. ↑ «Can We predict patients at risk for persistent ectopic pregnancy after laparoscopic salpingotomy?». The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 1 (2): 122–6. Φεβρουάριος 1994. doi:10.1016/S1074-3804(05)80774-1. PMID 9050473. 
  51. ↑ «Management of ectopic pregnancy: a two-year study». Journal of Ayub Medical College, Abbottabad 18 (4): 34–7. 2006. PMID 17591007. 
  52. ↑ Long, Y; Zhu, H; Hu, Y; Shen, L; Fu, J; Huang, W (2020-07-01). «Interventions for non-tubal ectopic pregnancy.». The Cochrane Database of Systematic Reviews 2020 (7): CD011174. doi:10.1002/14651858.CD011174.pub2. PMID 32609376. 
  53. ↑ «eMedicine - Surgical Management of Ectopic Pregnancy: Article Excerpt by R Daniel Braun». Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 13 Οκτωβρίου 2007. Ανακτήθηκε στις 17 Σεπτεμβρίου 2007. 
  54. ↑ «New Evidence to Guide Ectopic Pregnancy Diagnosis and Management». Obstetrical & Gynecological Survey 72 (10): 618–625. Οκτώβριος 2017. doi:10.1097/OGX.0000000000000492. PMID 29059454. 
  55. ↑ «Autotransfusion for ruptured ectopic pregnancy». International Journal of Gynaecology and Obstetrics 80 (2): 103–10. Φεβρουάριος 2003. doi:10.1016/s0020-7292(02)00379-x. PMID 12566181. 
  56. ↑ «Research misconduct: the poisoning of the well». Journal of the Royal Society of Medicine 99 (5): 232–7. Μάιος 2006. doi:10.1258/jrsm.99.5.232. PMID 16672756. 
  57. ↑ «Ectopic Pregnancy». Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 14 Οκτωβρίου 2015. Ανακτήθηκε στις 22 Οκτωβρίου 2015. 
  58. ↑ Bayer, Steven R.· Alper, Michael M. (2011). The Boston IVF Handbook of Infertility: A Practical Guide for Practitioners Who Care for Infertile Couples (3η έκδοση). CRC Press. ISBN 9781841848181. 
  59. ↑ «Registry Reports». Volume XVI, Number 5 (Ogden, Utah: ARDMS The Ultrasound Choice). Οκτώβριος 1999. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2010-12-23. https://web.archive.org/web/20101223214452/http://www.ardms.org/downloads/RegistryReports/Sep99.pdf. Ανακτήθηκε στις 2011-06-22. 
  60. ↑ «Miracle baby». Ogden, Utah: Utah News from KSL-TV. 1999-08-05. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2011-09-30. https://web.archive.org/web/20110930051227/http://web.ksl.com/dump/news/cc/special/science/ectopic.htm. Ανακτήθηκε στις 2011-06-22. 
  61. ↑ «Baby Born After Rare Ovarian Pregnancy». Associated Press. 2008-05-30. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2008-06-03. https://web.archive.org/web/20080603100609/http://ap.google.com/article/ALeqM5h7An_4HQLG6rSVO-h1eBIntgYOyAD90VRLKO1. Ανακτήθηκε στις 2008-05-30. 
  62. ↑ Cavanagh, Rebekah (2008-05-30). «Miracle baby may be a world first». Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2008-05-30. https://web.archive.org/web/20080530105132/http://www.news.com.au/story/0,23599,23782145-2,00.html. Ανακτήθηκε στις 2008-05-30. 
  63. ↑ Advances in Reproductive Endocrinology and Infertility: Current Trends and Developments. Informa Healthcare. 2002. σελ. 240. ISBN 978-0-8247-0844-3. 
  64. ↑ «Fertility after ectopic pregnancy: the DEMETER randomized trial». Human Reproduction 28 (5): 1247–53. Μάιος 2013. doi:10.1093/humrep/det037. PMID 23482340. 
  65. ↑ «Ovarian responsiveness in women receiving fertility treatment after methotrexate for ectopic pregnancy: a systematic review and meta-analysis». Human Reproduction 29 (9): 1949–56. Σεπτέμβριος 2014. doi:10.1093/humrep/deu174. PMID 25056087. 
  66. ↑ «Ovarian ectopic pregnancy: A 10 years' experience and review of literature». Iranian Journal of Reproductive Medicine 12 (12): 825–30. Δεκέμβριος 2014. PMID 25709640. 
  67. ↑ Uthman, Ed (2014). «Tubal pregnancy with embryo». WikiJournal of Medicine 1 (2). doi:10.15347/wjm/2014.007. 

Strategi Solo vs Squad di Free Fire: Cara Menang Mudah!