ناظمة قلبية اصطناعية

ناظمة قلبية اصطناعية
جهاز تنظيم ضربات القلب، في نطاق سنتيمترات
معلومات عامة
صنف فرعي من
رمز نظام منسق
902150[1] عدل القيمة على Wikidata

تعديل - تعديل مصدري - تعديل ويكي بياناتحول القالب

منظم ضربات القلب الاصطناعي مع قطب كهربائي للإدخال عبر الوريد (من سانت جود الطبية). طول جسم الجهاز هو حوالي 3-4 سم طول، وطول القطب الكهربائي بين 50 و 60 سم.

النَّاظِمَة[2] أو النَّاظِمَة القَلْبِيَّة[2] أو منظّم ضربات القلب (بالإنجليزية: pacemaker)‏ أو الناظمة القلبية الاصطناعية[2] أو منظّم ضربات القلب الاصطناعي (بالإنجليزية: artificial pacemaker)‏، لكي لا يختلط المفهوم بمنظّم ضربات القلب الطبيعي) هو جهاز طبي يستخدم تَدَفُّعاتُ كهربائية، تصل عبر أقطاب تضمن انقباض عضلات القلب، لتنظّم ضربات القلب.

إن الغرض الأساسي من منظّم ضربات القلب هو المحافظة على معدل ضربات القلب بشكل كافي، إما لأن سرعة منظّم ضربات القلب الطبيعي غير كافية، أو أن نظام التوصيل الكهربائي للقلب به إحصار. منظم ضربات القلب الحديث قابل للبرمجة خارجيا بحيث يسمح لطبيب القلب تحديد صيغة الإنظام لكل مريض على حدة. بعض الأجهزة تحتوي على منظّم ضربات القلب ومُزيلُ الرَّجَفان في جهاز واحد. والبعض الآخر يحتوي على أقطاب متعددة تقوم بتنبيه مواقع متباينة داخل القلب وتحسّن بدورها تزامن البطينين في القلب.

التاريخ

المنشأ

أول ناظمة قابلة للزرع
في عام 1958، آرني لارسون (1915-2001) أول من يحصل على ناظمة قابلة للزرع. استخدم ما مجموعه 26 جهاز خلال حياته، وأنشأ حملة من أجل المرضى الآخرين الذين يحتاجون إلى ناظمات.

في عام 1889 نشر جون اليكسندر ماك وليام (John Alexander MacWilliam) تقريرا في المجلة الطبية البريطانية لتجربته في أن تعريض قلب الإنسان لنبضات كهربائية في حالة توقف الانقباض سوف يؤدي إلى انقباض بطيني وأنه بالإمكان إثارة نظم قلبي ما بين 60-70 نبضة في الدقيقة من خلال تطبيق نبضات على تباعد يساوي 60-70\الدقيقة.[3]

في عام 1926 قام الدكتور مارك ليدويل (Dr Mark C Lidwill) من مستشفى الأمير ألفريد الملكي في سيدني بدعم من الفيزيائي ايدجار بوث (Edgar H. Booth) من جامعة سيدني، بابتكار جهاز محمول موصول بنقطة مضيئة يحتوي الجهاز على قطبان الأول يتصل برقعة جلدية غارقة بمحلول ملحي قوي أما الآخر فيتكون من إبرة معزولة بالكامل ما عدا رأسها تستقر في غرفة القلب المناسبة لها. يتفاوت معدل الناظمة من 80 إلى 120 نبضة في الدقيقة كما وتتفاوت الفولطية من 1.5 إلى 120 فولت. في عام 1928 استخدم الجهاز لإحياء مليص (وليد ميت) في (Crown Street Women's Hospital, Sydney) الذي استمر قلبه بالنبض من تلقاء نفسه بعد عشر دقائق من تحفيزه بواسطة الجهاز.[4][5]

في عام 1932 عمل اِخْتِصَاصِيُّ الفيزيُولُوجْيا البرت هايمان بشكل مستقل ووصف أداته الكهرميكانيكية والمزودة بالطاقة عن طريق محرّك وقد أطلق على اختراعه اسم «ناظمة اصطناعية» وهو الاسم المستخدم حتى هذا الوقت.[6][7]

وتعزى الفجوة الواضحة في نشر الأبحاث التي أجريت المعقودة منذ بداية ال1930 وحتى الحرب العالمية الثانية إلى إدراك العامة للتدخل في الطبيعة «بإحياء الموتى». وعلى سبيل المثال لم يقم هايمان بنشر المعلومات المتعلقة باستخدام الناظمة التي قام باختراعها للإنسان وذلك بسبب التداعيات السلبية سواء بين زملائه الفيزيائيين أو في تقارير الصحف آنذاك. ليدويل كان مدركا لذلك الأمر ولم يكمل تجاربه على البشر.[5]

جهاز بطريق الجلد

أنشأ المهندس الكهربائي الكندي جون هوبس الناظمة الخارجية في العام 1950 بإشراف جراح القلب والصدر ويلفرد جوردون بيجلو في مستشفى تورنتو العام. جهاز خارجي أساسي باستخدام تكنولوجيا الصمام المفرغ لتؤمن إنظام عبر الجلد، وقد كان هذا إلى حد ما مؤلم للمريض الذي يستخدم الجهاز، كما وأنه يزوّد الجهاز بالطاقة عبر مقبس تيار متناوب مما يجعل احتمالية عشوائية الاتصال الكهربائي للمريض والذي من المحتمل أن يولد رجفان بطيني. قام عدد من المبتكرين – ومنهم باول زول- بصنع أجهزة أصغر حجما لكن ظلت الأجهزة الناظمة عبر الجلد كبيرة على مر السنوات تحتاج إلى بطارية قابلة للشحن ذات حجم كبير كمزوّد للطاقة.[8]

في عام 1957 ويليم ويريخ نشر نتائج لبحث أجري في جامعة منيسوتا. هذه الدراسات أثبتت القدرة على استعادة معدل ضربات القلب، النتاج القلبي ومعدل الضغط الأبهري في الحيوانات التي كانت تعاني من إحصار قلبي كامل عن طريق استخدام قطب كهربائي لعضلة القلب.[9]

في عام 1958 قام الطبيب الكولومبي البرتو فيجارانو لفيردي والمهندس الكهربائي الكولومبي جورج رينولدز بومبو بإنشاء ناظمة قلبية خارجية مماثلة للتي أنشأها هوبس وزول، وتبلغ من الوزن 45 كغم وتزود بالطاقة عبر بطارية الرصاص 12فولت، لكنها متصلة بأقطاب كهربائية مرتبطة بالقلب. هذا الجهاز استخدم بنجاح للإبقاء على كاهن يبلغ من العمر 70 عام جيراردو فلورز. إن التطور الذي طرأ على ترانزيستورات السيليكون وتوفرها التجاري للمرة الأولى في عام 1956 يعد حدثا محوريا أدى إلى تطوير علمي سريع في الناظمات القلبية.

جهاز قابل للارتداء

في عام 1958 أنتج المهندس ايرل باكن من منيبولس منيسوتا أول ناظمة خارجية قابلة للارتداء للمريض س.والتن ليتشيلي. ناظمة تحتوي على ترانزيستور تحفظ بصندوق بلاستيكي صغير لها ضوابط تسمح بتعديل معدل ضربات القلب والنتاج القلبي وتتصل بأسلاك توصيل كهربائية تمر عبر جلد المريض لتنتهي بأقطاب متصلة بسطح عضلة القلب. إحدى المرضى الأوائل لاستخدام ناظمة لوكس كانت امرأة في الثلاثين من العمر حيث أجريت العملية في 1964 في مستشفى رادكليف في اوكسفورد على يد الجراح آلف جاننينغ من جنوب افريقيا والذي أصبح لاحقا بروفيسور[10][11] كان تلميذا للدكتور كريستيان برنارد. هذه العملية الرائدة كانت بتوجيه مستشار القلب د.بيتر سليت في مستشفى رادكليف في اوكسفورد وفريق البحث الخاص به من مستشفى سانت جورج في لندن. أصبح د.سليت بروفيسور في طب القلب والأوعية الدموية في جامعة أوكسفورد.[12][13]

جهاز مزروع

توضيح لناظمة قابلة للزرع

أول تطبيق عملي لزراعة ناظمة في البشر كان في عام 1958 في معهد كارولينسكا سولنا|كارولينسكا-سولنا، السويد باستخدام ناظمة من تصميم رون ميفست والجراح آكي سيننينغ، الجهاز متصل بأقطاب كهربائية ترتبط بعضلة القلب عن طريق عملية بَضْعُ الصَّدْر (Thoracotomy). وقد فشل الجهاز بعد ثلاث ساعات من زراعته. وتم زراعة الجهاز الثاني والذي استمر لمدة يومين. أول مريض قام بزراعة ناظمة، آرني لارسون، وقد حصل على 26 جهاز مختلف خلال حياته. توفي في عام 2001، عن عمر يناهز ال 86، عايش المخترع وكذلك الجراح.[14]

عام في عام 1959 ظهرت لأول مرة الناظمة عبر الوريد على يد سيمور فورمان ودون شويل حيث أن قطب القسطرة يتم إدخاله عبر الوريد البازلي (basilic vein)[15]

في شباط من العام 1960 تمت زراعة نسخة معدلة لتصميم السويدي الميفست في الاوروغواي في مستشفى كوسمو 1 على يد الطبيبان اورستس فيندرا وروبرتو روبيو. ولقد دام هذا الجهاز حتى توفي المريض في مرض آخر بعد تسعة أشهر. الجهاز الأول السويدي التصميم اعتمد استخدام بطاريات قابلة للشحن عن طريق الحث من الخارج. وكانت أول الأجهزة المزروعة في أميركا الناظمات المزروعة في الجسم والتي شيدت من قبل المهندس ويلسون جريتباتش تم استخدامها في البشر من أبريل 1960 بعد تجارب واسعة النطاق على الحيوانات. تباينت ابتكار جريتباتش من الأجهزة السويدية السابقة في استخدام الخلايا الأولية (بطارية الزئبق) كمصدر للطاقة. أول مريض عاش 18 شهرا أخرى. كان الاستخدام الأول للناظمات عبر الوريد بالتزامن مع الناظمات المزروع من قبل باروسنت في أميركا،[16][17][18] لاجيرجين في السويد[19][20] وجين-جاكيوس ويلت في فرنسا[21] في 1962-1963. وتطلب عملية عبر الوريد؛ إحداث جرح في الوريد لإدخال قطب القسطرة بتوجيه التَنْظيرٌ التَأَلُّقِيّ (Fluoroscopy) إلى أن تم ايداعه داخل الترابيق من البطين الأيمن. وقد كانت هذه الطريقة هي الأفضل في منتصف ال 1960. قام جراح القلب ليون ابرامز والمهندس الطبي راي لايتوود بتطوير وزرع أول ناظمة قلبية تخضع لسيطرة وتحكم المريض بمعدل ضربات القلب في عام 1960 بجامعة برمنغهام. وكانت أول زراعة في مارس 1960 وتبعتها عمليتين زراعة في الشهر التالي. حيث أن العمليات التي أجريت لهؤلاء المرضى حققت مستردات جيدة وضمنت لهم الحياة بجودة عالية. وبحلول عام 1966 خضع 56 مريضا لعمليات الزراعة ليبقى كل مريض حيا ما يزيد عن الخمس سنوات والنصف.[22][23]

بطارية الليثيوم

أول ناظمة في العالم مزودة بالطاقة ببطارية يوديد الليثيوم. القلب شركة ناظمات القلب 1972[24]

إن الأجهزة المزروعة السابقة كانت تعاني من انعدام الثقة وقصر عمر الخلية التكنولوجية الأولية والتي كانت في الأساس من بطارية الزئبق. في أواخر ال1960 قامت العديد من الشركات بما فيها ARCO في أمريكيا بإنشاء ناظمات مزودة ببطارية النظائر المشعة، لكن تفوق على هذا الإنجاز تطور خلية أيون الليثيوم (بطارية الليثيوم) في عام 1971 لويلسن جريتباتش. أصبحت خلايا يوديد الليثيوم أو أنود الليثيوم معيارا لتصميمات الناظمة في المستقبل. عقبة أخرى في إمكانية الوثوق بالأجهزة الأولى هي تأثير انتشار بخار الماء الناتج عن سوائل الجسم من خلال تغليفه الإيبوكسي الصمغية على الدائرة الكهربائية. وتم التغلب على هذه الظاهرة بتغطية مولد الناظمة بصندوق معدني محكم الإغلاق بداية في شركة تليكترونيكس في أستراليا في عام 1969 وتبعتها شركة ناظمات القلب في منيوستافي عام 1972. تقنية استخدام التيتانيوم كمعدن للتغطية أصبحت معيارا أساسيا في منتصف السبعينات. في التاسع من تموز عام 1974 مانيويل فيلافنا وانثونث ادوسي مؤسسي شركة ناظمات القلب (Guidant) في سانت بول منيوستا، صنعت أول ناظمة قلب في العالم باستخدام بطارية بالحالة الصلبة من أنود الليثيوم وأيوديد الليثيوم.[25][26]

من الذين ساهموا بشكل كبير في التطور التكنولوجي للناظمة في السنوات الرائدة بوب اندرسون من ميدترونيك مينيابوليس، JG (جيفري) ديفيز من مستشفى سانت جورج في لندن، باروخ بيركوفيتس وشيلدون ثالر من البصريات الأمريكية، جيفري يكهام من تليكترونيكس أستراليا، والتر كيلر من الشركة القلبية لميامي، هانز ثوراندر الذي انضم للمذكور مسبقا رون ايلمكويست من ايلما شوناندر في السويد، جانويلم فان دن بيرغ من هولندا وانطوني ادوسي من شركة ناظمات القلب.[24]

داخل القلب

في عام 2013، أعلنت شركات متعددة أجهزة يمكن إدخالها بالقسطرة عن طريق الساق بدلا من الجراحة. وهي تقريبا بحجم وشكل الفيتامينات، أصغر بكثير من حجم الناظمة التقليدية. عند زراعتها، تتصل أسنان الجهاز بالعضلات وتحافظ على نبضات القلب. ويعمل المهندسين والعلماء حاليا على هذا النوع من الأجهزة.[27] في تشرين الثاني من العام 2014 تلقى المريض، بيل بايك فيربانكس، ألاسكا، ناظمة الميدترونيك ميكرا في مستشفى سانت فنسنت في بروفيدانس بورتلاند (اوريغون). وقد كان الطبيب راندولف جونز، اختصاصي كهربية القلب. في عام 2014 أعلنت شركة سانت جود الطبية أول تسجيلاتها في دراسة راصدة للناظمة غير المحتوية على أقطاب لتقييم تكنولوجيا الإنظام بدون أقطاب (النانوستيم)Nanostim . يتلقى جهاز ناظمة النانوستيم Nanostim علامة سي إي (CE) عام 2013. وقد استخدمت زراعة هذه الاجهزة بعد الموافقة في أوروبا.[28] تم إيقاف الدراسة الأوروبية مؤخرا، بعد بيان ستة ثقوب أدت إلى وفاة مريضين. بعد أن قام محققو شركة سانت جود الطبية منذ ذلك الحين باستئناف الدراسة.[29] لكن في الولايات المتحدة لا يزال هذا العلاج غير حاصل على الموافقة من قبل إدارة الاغذية والعقاقير.[30] في حين أن سانت جود نانوستيم وميدترونيك ميكرا هي مجرد أجهزة ناظمة لحجرة واحدة فمن المتوقع أن الإنظام ثنائي الحجرات الخالي من الأقطاب للمرضى الذين يعانون من إِحْصارٌ أُذَينِيٌّ بُطَينِيّ قد يصبح ممكنا في ظل المزيد من التطوير.[31]

طرق الإنظام

شريط من مخطط كهربية القلب لنظم تحديد العتبة في مريض مع منظم بطيني(النخابي) مؤقت. وضعت أسلاك الناظمة النخابية بعد انهيار المريض أثناء جراحة الصمام الأورطي. في النصف الأول من الرسم تحفز الناظمة بسرعة 60 نبضة في الدقيقة نتيجة في مركبات QRS واسعة مع نمط إِحْصارُ حُزَيمِيّ أيمن. تضعف سرعة التحفيز تدريجيا، مما يؤدي إلى توقف الانقباض في النصف الثاني من الرسم. في نهاية الرسم تشوه ناتج عن تقلصات في العضلات نتيجة لنوبة (قصيرة) من نقص الأكسجين. ولأن انخفاض قدرة تحفيز الناظمة لا تؤدي إلى نظم إِفْلاَتٌ بُطَينِيّ، يمكن القول بأن المريض معتمد على الناظمة وبحاجة لها.
تخطيط كهربية القلب لشخص مع ناظمة ثنائية الحجرات

إنظام صادم

ويعرف أيضا بالإنظام الميكانيكي بطَرِيْقِ الصَّدْر، وهو استخدام قبضة مغلقة عادة ما توضع على الجزء السفلي للجهة اليسرى عظمة القص (sternum) فوق البطين الأيمن في الوريدين الأجوفين تقوم بضرب من مسافة 20-30 سم لتحث البطين على النبض (المجلة البريطانية للتخدير تشير إلى أنه يتوجب هذا الامر لرفع ضغط البطين إلى 10-15مم زئبقي لإنتاج نشاط كهربائي). وهذه طريقة قديمة تستخدم فقط لإنقاذ حياة المريض إلى أن يتم إحضار ناظمة كهربائية للمريض.[32]

إنظام عبر الجلد

ويسمى أيضا الإنظام الخارجي ويستحب لاستقرار دِينَاميكيٌّ دَمَوِيّ أولي في حالات تباطؤ القلب بشكل كبير في جميع أنواعه. وتتم العملية بوضع ضمادتين الإنظام على صدر المريض إما على الجزء الأمامي | الجانبي أو الأمامي| الخلفي. ويختار المنقذ سرعة الإنظام، ويقوم تدريجيا بزيادة تيار الإنظام (بالميلي أمبير) إلى أن يتم التقاط كهربي (يمكن تميزها في تخطيط كهربية القلب بحيث يكون المُرَكَّبُ QRS واسع وموجة T طويلة وعريضة)، مع وجود نبض متناظر. خادِعَة الإنظام على تخطيط كهربية القلب والنقضان العضلي الشديد قد يجعل تحديد هذا الأمر صعبا إلى حد ما. ولا ينبغي الاعتماد على الإنظام الخارجي لفترة زمنية طويلة. إنها عملية طارئة مؤقتة إلى أن يتم الإنظام عبر الوريد أو غيرها من العلاجات.

إِنْظامٌ نِخَابِيٌّ

شريط من مخطط كهربية القلب لنظم تحديد العتبة في مريض مع منظم بطيني(النخابي) مؤقت. وضعت أسلاك الناظمة النخابية بعد انهيار المريض أثناء جراحة الصمام الأورطي. في النصف الأول من الرسم تحفز الناظمة بسرعة 60 نبضة في الدقيقة نتيجة في مركبات QRS واسعة مع نمط إِحْصارُ حُزَيمِيّ أيمن. تضعف سرعة التحفيز تدريجيا، مما يؤدي إلى توقف الانقباض في النصف الثاني من الرسم. في نهاية الرسم تشوه ناتج عن تقلصات في العضلات نتيجة لنوبة (قصيرة) من نقص الأكسجين. ولأن انخفاض قدرة تحفيز الناظمة لا تؤدي إلى نظم إِفْلاَتٌ بُطَينِيّ، يمكن القول بأن المريض معتمد على الناظمة وبحاجة لها.

ويستخدم الإِنْظامٌ النِخَابِيٌّ المؤقت خلال عملية القلب المفتوح حيث أنه قد تستوجب العملية الجراحية إحداث إِحْصارٌ أُذَينِيٌّ بُطَينِيّ. توضع الأقطاب باتصال مع الجدار الخارجي للبطين (النِّخاب) للحفاظ على نتاج قلبي كافي إلى أن يتم ادخال قطب مؤقت عبر الوريد.

إنظام عبر الوريد

يمكن رؤية أسلاك البطين الأيمن والأذين الأيمن بتصوير الأشعة السينية أثناء زراعة الناظمة سلك الأذين هو المنحني على شكل U في الجزء الأيسر العلوي من الصورة.

عند استخدامها للإنظام المؤقت فهي بديل عن الإنظام عبر الجلد. يتم إدخال سلك الناظمة في الوريد تحت ظروف معقمة من ثم تمر في الأذين الأيمن أو البطين الأيمن. بعد ذلك يتم إيصال سلك الناظمة بجهاز الناظمة الخارجي خارج الجسم. الإنظام عبر الوريد يستخدم إلى حين وضع الناظمة الدائمة. ويمكن إبقاءها حتى يتم وضع الناظمة الدائمة أو أن المريض لم يعد بحاجة للناظمة فيتم إزالتها.

إنظام تَحْتَ التَّرْقُوَة

إنظام دائم بناظمة مزروعة تتطلب إدخال عبر الوريد لقطب أو أكثر في حجرة من حجرات القلب أو أكثر، والجهاز مزروع تحت الجلد أسفل عظمة التَرْقُوَة. يتم تنفيذ العملية عن طريق شق الوريد المناسب ومن ثم إدخال سلك القطب ليمر على طول الوريد، من خلال صمام القلب، حتى وضعه في إحدى حجرات القلب. إن هذه العملية مدعمة بتوجيه التَنْظيرٌ التَأَلُّقِيّ (Fluoroscopy) والذي يتيح للطبيب رؤية مرور سلك القطب. بعد التأكد من إيداع القطب بصورة مرضية يتم إيصال الطرف الآخر منه في مولد الناظمة هناك ثلاثة أنواع أساسية من الناظمات الدائمة، مصنفة وفقا لعدد الحجرات المكتنفة وآلية عملها:[33]

  • ناظمة قلبية لحجرة واحدة: في هذا النوع هناك سلك إنظام واحد يتم وضعه في القلب إما في البطين أو في الأذين.[33]
  • ناظمة قلبية ثنائية الحجرات: ويتم هنا وضع الأسلاك في حجرتين من حجرات القلب. إحداهما في البطين والأخرى في الأذين. هذا النوع يشبه ناظمة القلب الطبيعية حيث أنها تدعم القلب في التنظيم بين البطينين والأذينين.[33]

الوظيفة الأساسية

لدى الناظمات الحديثة وظائف متعددة، وتعد مراقبة نَظْم القلب الأصلي هي الوظيفة الأساسية وعندما لا ترصد الناظمة ضَرْبَةٌ قَلْبِيَّةٌ خلال الفترة الزمنية الطبيعية بين ضربة وأخرى من ضربات القلب تقوم الناظمة بتحفيز بطين القلب بنبضة قصيرة ذات جهد منخفض، عملية الاستشعار والتحفيز تستمر عند كل نبضة.

الأشكال الأكثر تعقيدا تمتلك القدرة على استشعار و/أو تحفيز كلا الحجرات القلبية الأذين والبطين.

الرمز الشامل والمنقح للانظام (NASPE/BPEG)[34]
I II III IV V
الحجرات التي يتم انظامها الحجرات التي يتم استشعارها الاستجابة للاستشعار معدل تضمين إنظام لمواقع متعددة
O = لا شيء O = لا شيء O = لا شيء O = لا شيء O = لا شيء
A = الأذين A = الأذين T = أثار R = معدل تضمين A = الأذين
V = البطين V = البطين I = تثبيط V =البطين
D = ثنائي (A+V) D = ثنائي (A+V) D = ثنائي (T+I) D = ثنائي (A+V)

بناء على ذلك فإن وضع الإنظام الأساسي للبطين هو VVI أو مع معدل سرعة آلي أثناء ممارسة التمارين VVIR –هذا الوضع ملائم في حال لم تكن هناك حاجة للتزامن مع نبضات الأذين كما في الرجفان الأذيني. وضع الإنظام المكافئ في الأذين هو AAI أو AAIR وهو الأنسب في حال كان التَوصيلٌ الأُذَينِيٌّ البُطَينِيّ سليم لكن الناظمة الطبيعية العُقْدَةُ الجَيْبِيَّةُ الأُذَيْنِيَّة غير مُعَوَّلة – اعتلال العُقْدَةُ الجَيبِيَّة أو متلازمة العقدة الجيبية المريضة. وعندما تكون المشكلة إِحْصارٌ أُذَينِيٌّ بُطَينِيّ يلزم ناظمة تقوم باستشعار ضَرْبَةُ الأُذَين وبعد فترة التأخر الطبيعية (0.1 -0.2 ثانية) العمل على إثارة ضَرْبَةُ البطين ما لم تحدث بالفعل –هذا هو وضع VDD يتحقق بسلك انظام واحد وأقطاب في الأذين الأيمن (للاستشعار) والبطين (للاستشعار والإنظام). إن الوضعين AAIR و VDDتستخدم على نطاق واسع في أمريكا اللاتينية وأوروبا على خلاف قلة استخدامها في الولايات المتحدة الأمريكية.[35][36] أكثر الأوضاع استخداما هو DDDR حيث أنه يغطي جميع الخيارات وتحتاج الناظمة هنا إلى أسلاك مفصولة لكل من البطين والأذين وهي أكثر تعقيداً، وتتطلب حذرا في برمجة عملها للحصول على أفضل النتائج.

انظام البطينين

ويمكن رؤية ثلاث أسلاك في هذه الصورة لجهاز إعادة تزامن القلب: سلك الأذين الأيمن (السهم الأسود الصلب)، سلك البطين الأيمن (السهم الأسود المتقطع)، سلك الجيب التاجي (السهم الأحمر). سلك الجيب التاجي يلتف حول الجزء الخارجي من البطين الأيسر، مما يتيح الفرصة لانظام البطين الأيسر. لاحظ أن سلك البطين الأيمن في هذه الحالة يحتوي على جانبين سميكين يمثلان لفائف التوصيل والمولد هنا أكبر من مولدات الناظمات النموذجية، مما يدل على أن هذا الجهاز هو ناظمة ومزيل للرجفان، وهو قادر على تقديم صدمات كهربائية لنظم البطين السريعة والغير طبيعية.

إعادة التزامن القلبي (CRT) ويستخدم في المرضى الذين يعانون من هبوط في القلب حيث أن البطينين الأيمن والأيسر لا ينقبضان معا في وقت واحد وذاك يحدث بما يقارب ال 25-50% من مرضى هبوط القلب. لتعيد التزامن القلبي تستخدم ناظمة البطينين(بالإنجليزية: Biventricular Pacemaker أو Cardiac Resynchronization Therapy)‏ ، حيث يتم انظام كلا من الجدار الجانبي والحاجز للبطين الأيسر.عن طريق انظام جانبي البطين الأيسر تتمكن الناظمة من إعادة التزامن للانقباض البطيني.

أجهزة إعادة التزامن (CRT) تحتوي على الأقل على سلكين أحدهما يمر عبر الوريد الأجوف والأذين الأيمن إلى البطين الأيمن لتحفيز الحاجز، والآخر يمر عبر الوريد الأجوف والأذين الأيمن ومن ثم خلال الجيب الإكليلي لانظام الجدار النخابي للبطين الأيسر. المرضى الذين يمتلكون نَظْمٌ جَيبِيّ طبيعي غالبا ما يكون هنالك سلك في الأذين الأيمن ليساعد على التزامن مع الانقباض الأذيني. وهكذا يمكن تعديل التوقيت ما بين انقباض الأذين والبطين وما بين الجدار الحاجز والجانبي لتحقيق الأداء الأمثل لعضلة القلب . حققت أجهزة إعادة التزامن (CRT) انخفاضا في مُعَدَّلُ الوَفَياتِ وحسنت من جودة الحياة لمرضى هبوط القلب؛ الكَسْرُ القَذْفِيّ للبطين الأيسر <35% ومركب QRS في تخطيط كهربية القلب أكثر أو يساوي 120 ميلِّي ثانِيَة.[37][38] انظام البطينين وحده يشار له CRT-P (للانظام). لبعض المرضى المعرضين لاضْطِرابُ النَّظْم يتم دمج هذه الأجهزة بجهاز مقوم نظم القلب مزيل الرجفان القابل للزرع (ICD) ويعرف بـ CRT-D (لإِزالَةُ الرَّجَفان)، يوفر أيضا حماية فعالة من اضطرابات النظم التي تهدد الحياة.[39]

التقدم في الأداء

صورة بالأشعة السينية لناظمة ويظهر أيضا مسار سلك الناظمة

محاولة إحداث خطوة رئيسية للأمام في أداء الناظمة لتحاكي الطبيعة عبر استخدام مدخلات عدة لإنتاج ناظمة تستجيب للمعدّل بالاعتماد على عوامل مثل فترة QT, مستوى الأكسجين وثاني أكسيد الكربون المذاب (pO2 – pCO2) في النظام الشيرياني الوريدي، النشاط البدني ويتحدد بمقياس التسارع، درجة حرارة الجسد، مستوى ثلاثي فوسفات الأدينوسين (ATP)، الأدرينالين، الخ. بدلا من إنتاج معدل ضربات القلب بصورة ثابتة ومحددة مسبقا أو تحكّم متقطع كالناظمة، الناظمة الديناميكية بإمكانها تعويض كلا من العبء التنفسي الفعلي والعبء التنفسي المتوقع. وكانت أول ناظمة ديناميكية من اختراع أنثوني ريكاردس بالمستشفى الوطني للقلب في لندن، بريطانيا في عام 1982.[40]

يمكن تطبيق تقنية الناظمة الديناميكية على القلوب الإصطناعية في المستقبل. إن التطورات في التئام النسيج الانتقالي قد تدعم ذلك وغيرها من الأعضاء/ المفاصل/ الأنسجة البديلة. ومن المحتمل أن تكون الخلايا الجذعية ذات فائدة لالتئام النسيج الانتقالي ويحتمل أيضا أن لا فائدة لها في ذلك.[بحاجة لمصدر]

قامت التطورات العديدة بتحسين التحكم بالناظمة عند زراعتها. وأصبح الكثير ممكنا بفضل الانتقال للناظمات الخاضعة لسيطرة المعالجات الدقيقة. وأصبحت ناظمات الأذين كما ناظمات البطين شائعة. وتسمى الناظمات التي تتحكم في كل من الأذينين والبطينين أجهزة ناظمة ثنائية الحجرات. على الرغم من أن نماذج الناظمات ثنائية الحجرات عادة ما تكون أكثر تكلفة، توقيت انقباضات الأذينين التي تسبق البطينين يحسن من كفاءة ضخ القلب من الممكن أن تكون مفيدة في فشل القلب الاحتقاني. يسمح الإنظام المستجيب لمعدل السرعة للجهاز باستشعار النشاط البدني للمريض والاستجابة بشكل مناسب بزيادة أو خفض أسس معدل سرعة الإنظام باستخدام خوارزميات الاستجابة لمعدل السرعة. وقد أظهرت تجارب DAVID [41] أن الإنظام الغير ضروري من البطين الأيمن من المحتمل أن يؤدي إلى تفاقم فشل القلب ويزيد من حدوث الرجفان الأذيني. الناظمات ثنائية الحجرات الحديثة تستطيع الإبقاء على انظام البطين الأيمن إلى حده الأدنى، وبالتالي تمنع تدهور مرض القلب.

الاعتبارات

الإدخال

ويتم إدخال الناظمة بعملية جراحية بسيطة تحت تأثير التخدير الموضعي أو التخدير الكامل. وقد يعطى المريض أدوية للاسترخاء قبل العملية. المضادات الحيوية تعطى لمنع الالتهابات.[42] في معظم الحاللات يتم إدخال الناظمة في منطق الكتف الأيسر بإحداث شق أسفل عَظْمُ الطَّوق بإنشاء جيب صغير يضم الناظمة في جسد المريض. تصل الأسلاك (وتختلف بعددها تبعا لنوع الناظمة) للقلب عبر وريد زبير باستخدام التَنْظيرٌ التَأَلُّقِيّ (fluoroscope) لمراقبة تقدم عملية الإدخال. السلك المتصل بالبطين الأيمن يمكن وضعه بعيدا عن قمة البطين الأيمن على الجزء العلوي للحَاجِزُ بَينَ البُطَينَين أدنى مخرج التدفق لمنع حدوث تدهور في قوة عضلة القلب. المدة الفعلية للعملية تستغرق من 30-90 دقيقة. بعد العملية يتوجب على المريض مراعاة الجرح الاهتمام حتى يلتئم تماما. هناك جلسة متابعة يتم فيها التحقق من الناظمة باستخدام «مبرمج» بإمكانه التفاعل مع الجهاز ويتيح لفني الرعاية الصحية لتقييم سلامة النظام ويحدد الوضعيات مثل ناتج فولطية الإنظام. يجب تحليل قوة قلب المريض بشكل دوري باستخدام تخطيط صدى القلب كل سنة إلى سنتين للتأكد من وضع أسلاك البطين الأيمن لم تضعف البطين الأيسر. قد يرغب المريض بالأخذ بعين الاعتبار بعض التحضيرات قبل العملية. أهم هذه التحضيرات أن أولئك الذين يمتلكون شعر على الصدر قد يرغبون بإزالته إما بالجز قبل العملية مباشرة أو باستخدام مُزيلُ الشَّعْر (هناك تراجع بالقيام بالحلاقة قبل الجراحة حيث أنها تؤدي إلى حدوث جروح في الجلد وزيادة احتمالية الالتهابات لأي عملية جراحية) حيث أن العملية تقتضي استخدام ضمادات وعدة مراقبة تثبت على الجسم.

بما أن الجهاز يستخدم بطاريات، سوف يحتاج الجهاز إلى تبديل حيث أن البطاريات ستفقد طاقتها. عملية تبديل الجهاز عادة أبسط من عملية ادخاله الأصلية فهي لا تحتاج إلى زرع أسلاك في القلب. عملية الاستبدال النموذجية تتطلب جراحة بحيث يتم إحداث شق لإزالة الجهاز الحالي ويتم توصيل الأسلاك بالجهاز الجديد، ويوضع الجهاز الجديد في جسم المريض لاستبدال الجهاز السابق.

بطاقة تعريف بناظمة المريض

بطاقات التعريف بناظمة المريض العالمية تحمل معلومات عن بيانات المريض (من بين أمور أخرى الأعراض الأولية، تخطيط القلب، المسببات المرضية)، مركز الناظمة (الطبيب والمستشفى)، مولد النبض المزروع (المعدل، ووضع وتاريخ الزرع، مصنع، نوع الجهاز) ونوع السلك.[43][44]

الفحوصات الدورية للناظمة

نوعين من الأجهزة التي تستخدم من قبل المرضى لتنظيم ضربات القلب

بعد أن يتم زرع الناظمة يجب أن يتم فحصها بشكل دوري لضمان عمل الجهاز وأدائه بالشكل المناسب. اعتمادا على الوتيرة التي يحددها الطبيب المعالج، يتم فحص الجهاز بقدر ما هو ضروري. فحص الناظمة الروتيني يتم عادة في المكتب كل ستة أشهر، بالرغم من ذلك فهناك تفاوت حسب وضع المريض والجهاز وتوفر المراقبة عن بعد.

وقت المتابعة في المكتب يخضع الجهاز لأداء اختبارات تشخيصية، هذه الاختبارات تتضمن:

  • الاستشعار: قدرة الجهاز على «رؤية» نشاط القلب الفعلي (زَوالُ الاسْتِقْطاب الأذيني والبطيني).
  • المقاومة: اختبار لقياس سلامة الأسلاك. زيادة كبيرة أو مفاجئة في المقاومة تؤشر إلى حدوث كسر في الأسلاك، بينما يدل الانخفاض الكبير أو المفاجئ على اختراق المادة العازلة للأسلاك.
  • العَتَبَة: يؤكد هذ الاختبار على أقل كمية من الطاقة اللازمة (الفولطية واِتِّساعُ النَّبْض) لازالة استقطاب (الالتقاط) الحجرة القلبية التي يتم فحصها.

بما أن الناظمات الحديثة «على الطلب»، ويعني أنها لا تقوم بالإنظام إلا في حال كان الأمر ضروريا، يتأثر طول عمر الجهاز بكم يستخدم. ومن العوامل الأخرى التي تؤثر على طول عمر الجهاز النواتج المبرمجة والخوارزميات (السمات) التي تسبب مستوى أعلى من استنزاف البطارية.

جانب إضافي من الفحص المكتبي دراسة أي أحداث مخزنة من وقت المتابعة الماضي. هذه الأحداث مخزنة وفقا لمعايير محددة موضوعة من قبل الطبيب وخاصة بالمريض. تتوفر بعد الأجهزة القدرة على عرض تَخْطيطُ كَهْرَبِيَّةِ بَاطِنِ القَلْب لبداية الحدث والحدث نفسه. وهذا يساعد خاصة في تشخيص السبب وأصل الحدث لإجراء التعديلات البرمجية اللازمة.

اعتبارات نمط الحياة

أسلوب حياة المريض عادة لا يخضع لتعديلات كبيرة بعد إدخال الناظمة. بعض التمارين البسيطة الطائشة كالرياضات والأنشطة التي تشمل على مجالات مغناطيسية مكثفة. وقد يرى المريض أن بعض الأعمال اليومية تحتاج إلى تعديل. على سبيل المثال، وضعية حزام الأمان السيارة قد تكون غير مريحة إذا كان استخدامه يمر بمكان إدخال الناظمة.

يجب تجنب أي نوع من الأعمال التي تشمل مجال مغناطيسي مكثف. من هذه الأعمال اللحام القوسي، باستخدام بعض المعدات،[45] أو صيانة المعدات الثقيلة التي قد تولد مجالات مغناطيسية مكثفة (مثل جهاز الرنين المغناطيسي). مع ذلك، في شباط/2011 وافقت إدارة الاغذية والعقاقير على ناظمة جديدة تسمى Revo MRI SureScan،[46] والتي تعد الأولى[47] الملائمة لاستخدام جهاز الرنين المغناطيسي.[48] هناك العديد من القيود على استخدامها بما في ذلك مؤهلات معينة المرضى، وأجزاء الجسم، وإعدادات المسح الضوئي. وجدت دراسة أمريكية في عام 2008 [49] أن المغناطيس في بعض سماعات الأذن لمشغلات الموسيقى المحمولة، وعند وضعها داخل إنْش واحد من أجهزة الناظمة، قد يسبب تشويشا. قد تتطلب بعض الإجراءات الطبية استخدام المضادات الحيوية من قبل. ينبغي على المريض إبلاغ جميع العاملين في المجال الطبي أن لديه ناظمة. يمكن استبعاد بعض الإجراءات الطبية مثل استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي في حال وجود ناظمة لدى المريض. إضافة إلى ذلك، وفقا لجمعية القلب الأمريكية، لدى بعض الأجهزة المنزلية إمكانية التسبب بحدوث تشويش عن بعد من خلال تثبيط نبضة واحد في بعض الأحيان. إن الهواتف المحمولة المتوفرة في الولايات المتحدة (بأقل من 3 واط) لا يبدو انها تضر بمولدات النبض أو تؤثر على كيفية عمل الناظمة.[50]

إيقاف الناظمة

لجنة من جمعية إيقاع القلب، وهي منظمة متخصصة مقرها في واشنطن، العاصمة وجدت أنه من القانوني والأخلاقي احترام طلبات تعطيل أجهزة القلب المزروعة من قبل المرضى، أو من قبل ذوي السلطة القانونية لاتخاذ القرارات عنهم، ويقول المحامون أن الوضع القانوني مشابه لإزالة أنبوب التغذية، رغم أنه ليس هناك حاليا أي سابقة قانونية لإشراك صانعي الإنظام في الولايات المتحدة الأمريكية. من حق المريض في الولايات المتحدة رفض أو إيقاف العلاج، بما في ذلك الناظمة التي تحفظه على قيد الحياة. الأطباء لديهم الحق في رفض إيقاف تشغيله، ولكن تنصح اللجنة HRS بإحالة المريض إلى طبيب آخر يقوم بعملية الإيقاف.[51] بعض المرضى يعتقدون أن الظروف الموهنة والميؤوس منها، كتلك الناجمة عن السكتة الدماغية البالغة أو المراحل المتأخرة من الخرف، يمكن قد تسبب الكثير من المعاناة لذلك فأنهم يفضلون عدم إطالة حياتهم مع تدابير داعمة، مثل أجهزة القلب.[52]

الخصوصية والأمان

وقد أثارت الناظمات التي تسمح الاتصالات اللاسلكية المخاوف الأمنية والخصوصية. حيث تكون أطراف ثالثة غير مصرح قادرة على قراءة سجلات المرضى الواردة في الناظمة، أو إعادة برمجة الأجهزة، كما ثبت من قبل فريق من الباحثين[53] وكان البيان العملي على مدى قصير ولم تتم محاولة وضع هوائي طويل المدى. إن الدليل على مفهوم الاستغلال أثبت الحاجة لتحسين الأمن وتدابير تنبيه المريض في الزراعات الطبية والتي يسهل الوصول إليها عن بعد.[53] ردا على هذا التهديد، وضع باحثون من جامعة بوردو وجامعة برينستون نموذج لجهاز جدار الحماية، سمي MedMon، الذي تم تصميمه لحماية الأجهزة الطبية اللاسلكية مثل الناظمات ومضخات الانسولين من المهاجمين.[54]

المضاعفات

أحد المضاعفات المحتملة في الناظمات ثنائية الحجرات الاصطناعية هي تسرع القلب بواسطة الناظمة (PMT) وهي شكل من أشكال تسرع القلب متعدد المداخل. حيث تشكل الناظمة الطرف التَقَدّمِيّ من الدارة (الأذين إلى البطين) وتشكل العُقْدَةُ الأُذَينِيَّةُ البُطَينِيَّة طرف الدارة الراجع ويتطلب علاجها إعادة برمجة الناظمة.[55]

من المضاعفات المحتملة الأخرى تعقب الناظمة لتسرع القلب، حيث يتم تعقب تسرع القلب فوق البطيني بواسطة الناظمة ويتم إنتاج نبضات من سلك البطين. وقد أصبح حدوث ذلك نادرا حيث أن الناظمات الحديثة غالبا ما تترجم لتتعرف على تسرع القلب فوق البطيني وتحول إلى وضع عدم التعقب. في بعض الأحيان تحتاج الأسلاك، والتي تعد صغيرة القطر، من الناظمة لموقع الزراعة في عضلة القلب إلى إزالة. يعد الالتهاب السبب الأكثر شيوعا لإزالة هذه الأسلاك ولكن مع مرور الوقت يمكن أن تتحلل لأسباب عدة مثل التواء السلك.[56] تغييرات برمجة الناظمة قد تساعد في التغلب على تدهور الأسلاك إلى حد ما. ومع ذلك المريض فإن الذي قام بتبديل الناظمة مرات عدة خلال عقد أو عقدين قد يحتاج لجراحة لاستبدال الأسلاك. ويمكن أن يتم استبدال الأسلاك بطريقتين. إدخال الأسلاك الجديدة من دون إزالة تلك القديمة (وهي غير مستحبة حيث أنها تسبب إعاقة إضافية لتدفق الدم ووظيفة صمام القلب) أو بإزالة الأسلاك الحالية وإدخال تلك الجديدة. تقنية استبدال الأسلاك تختلف وفقا لتقدير الجراح من احتمال أن السحب البسيط قد يفي بالغرض لإجراءات أكثر تعقيدا. يتم فصل الأسلاك عن الناظمة بسهولة لهذا السبب عملية الاستبدال تستلزم جراحة بسيطة للوصول إلى الجهاز وتبديله ببساطة بنزع الأسلاك منه وإيصالها بالجهاز الجديد. من المضاعفات المحتملة حدوث ثقب في جدار القلب تأتي من عملية إزالة الأسلاك من جسم المريض. الطرف الآخر من أسلاك الناظمة مثبتة في عضلة القلب.

بالإضافة إلى أن الأسلاك المثبتة من عقد أو اثنين عادة ما تتصل بأجزاء متعددة من جسم المريض على طول مسارها من الجهاز وصولا إلى عضلة القلب؛ حيث أن جسد الإنسان يميل إلى دمج الأجهزة الخارجية في الأنسجة. في بعض الحالات كتلك التي يزرع فيها الجهاز لمدة زمنية قصيرة تتطلب إزالة الأسلاك سحب بسيط خارج الجسم. أما في حالات أخرى تتم بجهاز للقطع والذي يمر على الأسلاك على طول مسارها لإزالة أي اتصالات عضوية باستخدام جهاز ليزر صغير للقطع أو ما يشابهه من الأجهزة.

أجهزة أخرى بوظيفة الناظمة

بعض الأجهزة تشبه الناظمات، تسمى مقوم نظم القلب مزيل الرجفان القابل للزرع (ICDs). عادة ما تستخدم هذه الأجهزة في علاج المرضى الأكثر عرضة لتوقف القلب المفاجئ. لدى هذه الأجهزة القدرة على معالجة الكثير من أنواع اضطرابات نظم القلب باستخدام الإنظام، تقويم نظم القلب أو إزالة الرجفان. بعض تلك الأجهزة تفرق بين الرجفان البطيني وتَسَرُّعُ القَلْبِ البُطَينِيّ، ويمكنها انظام القلب أسرع من معدله الداخلي في حالة تَسَرُّعُ القَلْبِ البُطَينِيّ للخروج من التسارع قبل أن يتحول إلى رجفان بطيني. ويعرف بالإنظام السريع، إِنْظامٌ عالِي السُّرْعَة أو الإنظام المكافح للتسارع (ATP) وهو فعال فقط في حالة تَسَرُّعُ القَلْبِ البُطَينِيّ وغير فعال على الإطلاق في حالة الرجفان البطيني.

(NASPE / BPEG (NBD رمز مزيل الرجفان – 1993[57]
I II III IV
حجرة الصدمة حجرة الإنظام المثبط لتسرع اكتشاف تسرع القلب حجرة الإنظام المثبط لتباطؤ
O = لا شيء O = لا شيء E = مخطط الكهربية O = لا شيء
A =الأذين A = الأذين H = دِينَاميكيٌّ دَمَوِيّ A = الأذين
V = البطين V = البطين V = البطين
D = مزدوج (A+V) D =مزدوج (A+V) D = مزدوج (A+V)
شكل قصير لرمز مزيل الرجفان NASPE/BPEG (NBD) [57]
ICD-S مقوم نظم القلب مزيل الرجفان القابل للزرع مع القدرة على الصدمة فقط
ICD-B مقوم نظم القلب مزيل الرجفان القابل للزرع مع القدرة على الصدمة وانظام تباطؤ القلب
ICD-T مقوم نظم القلب مزيل الرجفان القابل للزرع مع القدرة على الصدمة وانظام تسرع وتباطؤ القلب

انظر أيضا

المراجع

  1. ^ مذكور في: UN Comtrade Commodity Classifications. الوصول: 17 يوليو 2018.
  2. ^ ا ب ج محمد هيثم الخياط (مجلس وزراء الصحة العرب، المكتب الإقليمي لشرق المتوسط لمنظمة الصحة العالمية، اتحاد الأطباء العرب، المنظمة العربية للتربية والثقافة والعلوم). المعجم الطبي الموحد: إنكليزي - فرنسي - عربي. مكتبة لبنان ناشرون، بيروت. مادة «pacemaker». ردمك 9789953864822.
  3. ^ McWilliam JA (1899). "Electrical stimulation of the heart in man". Br Med J. ج. 1 ع. 1468: 348–50. DOI:10.1136/bmj.1.1468.348.. "Electrical Stimulation of the Heart in Man – 1899", Accessed Jan 27, 2014. نسخة محفوظة 24 يناير 2019 على موقع واي باك مشين.
  4. ^ Lidwell M C, "Cardiac Disease in Relation to Anaesthesia" in Transactions of the Third Session, Australasian Medical Congress, Sydney, Australia, Sept. 2–7, 1929, p. 160.
  5. ^ ا ب Mond HG, Sloman JG, Edwards RH (1982). "The first pacemaker". Pacing and clinical electrophysiology : PACE. ج. 5 ع. 2: 278–82. DOI:10.1111/j.1540-8159.1982.tb02226.x. PMID:6176970.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  6. ^ Aquilina O (2006). "A brief history of cardiac pacing". Images Paediatr Cardiol. ج. 27: 17–81. مؤرشف من الأصل في 2 فبراير 2016. اطلع عليه بتاريخ أغسطس 2020. {{استشهاد بدورية محكمة}}: تحقق من التاريخ في: |تاريخ الوصول= (مساعدة)
  7. ^ Furman S, Szarka G, Layvand D (2005). "Reconstruction of Hyman's second pacemaker". Pacing Clin Electrophysiol. ج. 28 ع. 5: 446–53. DOI:10.1111/j.1540-8159.2005.09542.x. PMID:15869680.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link) [بحاجة لمراجعة المصدر]
  8. ^ Harvard News Office. "Harvard Gazette: Paul Maurice Zoll". harvard.edu. مؤرشف من الأصل في 2016-04-18.
  9. ^ Weirich WL, Gott VL, Lillehei CW (1957). "The treatment of complete heart block by the combined use of a myocardial electrode and an artificial pacemaker". Surg Forum. ج. 8: 360–3. PMID:13529629.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  10. ^ "Gunning, Alfred James – Biographical entry – Plarr's Lives of the Fellows Online". Livesonline.rcseng.ac.uk. مؤرشف من الأصل في 2016-04-21. اطلع عليه بتاريخ 2013-12-29.
  11. ^ "Our history — NDS". Nds.ox.ac.uk. مؤرشف من الأصل في 2019-05-09. اطلع عليه بتاريخ 2013-12-29.
  12. ^ "British Cardiovascular Society". Bcs.com. مؤرشف من الأصل في 2015-09-23. اطلع عليه بتاريخ 2013-12-29.
  13. ^ "Treatment of chronic heart block with the Lucas induction coil pacemaker" (PDF). Br Heart J. ج. 33: 938–42. نوفمبر 1971. DOI:10.1136/hrt.33.6.938. PMID:5120241. مؤرشف من الأصل (PDF) في 2016-03-05.
  14. ^ Altman، Lawrence (18 يناير 2002). "Arne H. W. Larsson, 86; Had First Internal Pacemaker". New York Times. مؤرشف من الأصل في 2018-02-05. اطلع عليه بتاريخ 2014-03-03.
  15. ^ Furman S, Schwedel JB (1959). "An intracardiac pacemaker for Stokes-Adams seizures". N. Engl. J. Med. ج. 261 ع. 5: 943–8. DOI:10.1111/j.1540-8159.2006.00399.x. PMID:16689837. [بحاجة لمراجعة المصدر]
  16. ^ Parsonnet V (1978). "Permanent transvenous pacing in 1962". Pacing Clin Electrophysiol. ج. 1 ع. 2: 265–8. DOI:10.1111/j.1540-8159.1978.tb03472.x. PMID:83641.
  17. ^ Parsonnet V, Zucker I R, Asa MM (1962). "Preliminary Investigation of the Development of a Permanent Implantable Pacemaker Using an Intracardiac Dipolar Electrode". Clin. Res. ج. 10: 391.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  18. ^ Parsonnet V، Zucker IR، Gilbert L، Asa M (1962). "An intracardiac bipolar electrode for interim treatment of complete heart block". Am. J. Cardiol. ج. 10: 261–5. DOI:10.1016/0002-9149(62)90305-3. PMID:14484083. مؤرشف من الأصل في 2022-03-11.
  19. ^ Lagergren H (1978). "How it happened: my recollection of early pacing". Pacing Clin Electrophysiol. ج. 1 ع. 1: 140–3. DOI:10.1111/j.1540-8159.1978.tb03451.x. PMID:83610.
  20. ^ Lagergren H, Johansson L (1963). "Intracardiac stimulation for complete heart block". Acta chirurgica Scandinavica. ج. 125: 562–566. PMID:13928055.
  21. ^ Jean Jaques Welti:Biography, Heart Rhythm Foundation
  22. ^ Blue Plaque Guide نسخة محفوظة 03 مارس 2016 على موقع واي باك مشين.
  23. ^ "University of Birmingham". bhamalumni.org. مؤرشف من الأصل في 2018-11-06.
  24. ^ ا ب US 3822707 
  25. ^ "Pioneers of the Medical Device Industry". Minnesota Historical Society. مؤرشف من الأصل في 2018-11-06.
  26. ^ US US3822707 
  27. ^ "Medtronic's Minimally Invasive Pacemaker the Size of a Multivitamin". Singularity Hub. مؤرشف من الأصل في 2018-11-06. اطلع عليه بتاريخ 2013-12-29.
  28. ^ "European Post-Approval Trial for Nanostim". DAIC. مؤرشف من الأصل في 2020-03-14.
  29. ^ "First-in-Human Data". Medscape. مؤرشف من الأصل في 2016-06-19. اطلع عليه بتاريخ 2014-06-19.
  30. ^ "Leadless Pacing from St. Jude Medical". مؤرشف من الأصل في 2016-03-18.
  31. ^ "First Published Data on Leadless Pacemaker Supports Efficacy". Medscape. مؤرشف من الأصل في 2015-10-08.
  32. ^ Eich C, Bleckmann A, Paul T (أكتوبر 2005). "Percussion pacing in a three-year-old girl with complete heart block during cardiac catheterization". Br J Anaesth. ج. 95 ع. 4: 465–7. DOI:10.1093/bja/aei209. PMID:16051649. مؤرشف من الأصل في 2009-07-27.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  33. ^ ا ب ج "Pacemakers, Patient and Public Information Center : Heart Rhythm Society". مؤرشف من الأصل في 2010-11-17.
  34. ^ Bernstein AD, Daubert JC, Fletcher RD, Hayes DL, Lüderitz B, Reynolds DW, Schoenfeld MH, Sutton R (2002). "The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing. North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group". Pacing Clin Electrophysiol. ج. 25 ع. 2: 260–4. DOI:10.1046/j.1460-9592.2002.00260.x. PMID:11916002.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  35. ^ Böhm A, Pintér A, Székely A, Préda I (1998). "Clinical Observations with Long-term Atrial Pacing". Pacing Clin Electrophysiol. ج. 21 ع. 1: 246–9. DOI:10.1111/j.1540-8159.1998.tb01097.x. PMID:9474681. مؤرشف من الأصل في 2020-05-23.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  36. ^ Crick JC (1991). "European Multicenter Prospective Follow-Up Study of 1,002 Implants of a Single Lead VDD Pacing System". Pacing Clin Electrophysiol. ج. 14 ع. 11: 1742–4. DOI:10.1111/j.1540-8159.1991.tb02757.x. PMID:1749727. مؤرشف من الأصل في 2020-05-23.
  37. ^ Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L (2005). "The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure". N. Engl. J. Med. ج. 352 ع. 15: 1539–49. DOI:10.1056/NEJMoa050496. PMID:15753115. مؤرشف من الأصل في 2010-01-05.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  38. ^ Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH (2005). "Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure". N. Engl. J. Med. ج. 352 ع. 3: 225–37. DOI:10.1056/NEJMoa043399. PMID:15659722. مؤرشف من الأصل في 2020-03-14. {{استشهاد بدورية محكمة}}: |archive-date= / |archive-url= timestamp mismatch (مساعدة)صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  39. ^ Ganjehei L, Razavi M, Massumi A (2011). "Cardiac resynchronization therapy: a decade of experience and the dilemma of nonresponders". Texas Heart Institute journal. ج. 38 ع. 4: 358–60. PMC:3147217. PMID:21841860.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  40. ^ "Anthony Francis Rickards". Heart. ج. 90 ع. 9: 981–2. 2004. DOI:10.1136/hrt.2004.045674. PMC:1768450.
  41. ^ Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, Greene HL, Hallstrom AP, Hsia H, Kutalek SP, Sharma A (ديسمبر 2002). "Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial". JAMA. ج. 288 ع. 24: 3115–23. DOI:10.1001/jama.288.24.3115. PMID:12495391. مؤرشف من الأصل في 2009-10-02.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  42. ^ de Oliveira JC, Martinelli M, Nishioka SA, Varejão T, Uipe D, Pedrosa AA, Costa R, D'Avila A, Danik SB (2009). "Efficacy of antibiotic prophylaxis prior to the implantation of pacemakers and cardioverter-defibrillators: Results of a large, prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial". Circ Arrhythmia Electrophysiol. ج. 2 ع. 1: 29–34. DOI:10.1161/CIRCEP.108.795906. PMID:19808441.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  43. ^ European Pacemaker Patient Identification card نسخة محفوظة 6 ديسمبر 2010 على موقع واي باك مشين. "نسخة مؤرشفة". مؤرشف من الأصل في 2010-12-06. اطلع عليه بتاريخ 2016-01-27.{{استشهاد ويب}}: صيانة الاستشهاد: BOT: original URL status unknown (link)
  44. ^ "Eucomed - Home". eucomed.com. مؤرشف من الأصل في 2016-04-26.
  45. ^ Marco D, Eisinger G, Hayes DL (نوفمبر 1992). "Testing of work environments for electromagnetic interference (Pacing Clin Electrophysiol. 1992) – PubMed Result". Pacing Clin Electrophysiol. ج. 15 ع. 11 Pt 2: 2016–22. DOI:10.1111/j.1540-8159.1992.tb03013.x. PMID:1279591.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  46. ^ FDA, "Recently-Approved Devices: Revo MRI SureScan Pacing System". 2013. [وصلة مكسورة] نسخة محفوظة 01 2يناير7 على موقع واي باك مشين.
  47. ^ magneticresonancesafetytesting.com [وصلة مكسورة] نسخة محفوظة 24 يونيو 2017 على موقع واي باك مشين.
  48. ^ Larry Husten. "FDA Approves Second Generation MRI-Friendly Pacemaker System From Medtronic". Forbes, 2013-02-13. نسخة محفوظة 04 مارس 2016 على موقع واي باك مشين.
  49. ^ "MP3 Headphones Interfere With Implantable Defibrillators, Pacemakers – Beth Israel Deaconess Medical Center". www.bidmc.org. مؤرشف من الأصل في 2016-05-29. اطلع عليه بتاريخ 2008-11-10.
  50. ^ "What is a pacemaker?". HRMReview. مؤرشف من الأصل في 2016-02-02. اطلع عليه بتاريخ 2014-05-22.
  51. ^ Heart devices can be turned off near end of life; Physicians can deactivate implanted defibrillators and pacemakers when terminally ill patients request it, according to new guidelines from the Heart Rhythm Society. Kevin B. O'Reilly, amednews, May 31, 2010. نسخة محفوظة 03 فبراير 2016 على موقع واي باك مشين.
  52. ^ What Broke My Father’s Heart By KATY BUTLER, New York Times, June 14, 2010 نسخة محفوظة 08 مايو 2018 على موقع واي باك مشين.
  53. ^ ا ب Halperin، Daniel؛ Thomas S. Heydt-Benjamin؛ Benjamin Ransford؛ Shane S. Clark؛ Benessa Defend؛ Will Morgan؛ Kevin Fu؛ Tadayoshi Kohno؛ William H. Maisel (مايو 2008). "Pacemakers and Implantable Cardiac Defibrillators: Software Radio Attacks and Zero-Power Defenses" (PDF). IEEE Symposium on Security and Privacy. مؤرشف من الأصل (PDF) في 2016-03-08. اطلع عليه بتاريخ 2008-08-10.
  54. ^ "Researchers Develop Personal Firewall Solution for Pacemakers, Insulin Pumps". eSecurityPlanet.com. 20 أبريل 2012. مؤرشف من الأصل في 2018-11-06. اطلع عليه بتاريخ 2012-04-20.
  55. ^ eMedicine> Pacemaker-Mediated Tachycardia Author: Brian Olshansky, MD. Coauthor(s): Chirag M Sandesara, MD; Noel G Boyle, MB, BCh, MD, PhD. Updated: Jun 17, 2008 نسخة محفوظة 10 سبتمبر 2017 على موقع واي باك مشين.
  56. ^ Transvenous Lead Extraction: Heart Rhythm Society Expert Consensus on Facilities, Training, Indications, and Patient Management Author: Bruce L. Wilkoff, MD. Coauthor(s): Charles J. Love, MD, FHRS, Charles L. Byrd, MD, Maria Grazia Bongiorni, MD, Roger G. Carrillo, MD, FHRS, George H. Crossley, III, MD, FHRS, Laurence M. Epstein, MD, Richard A. Friedman, MD, MBA, FHRS, Charles E. H. Kennergren, MD, PhD, FHRS, Przemyslaw Mitkowski, MD, Raymond H. M. Schaerf, MD, FHRS, Oussama M. Wazni, MD نسخة محفوظة 10 أغسطس 2017 على موقع واي باك مشين. [وصلة مكسورة]
  57. ^ ا ب Bernstein AD, Camm AJ, Fisher JD, Fletcher RD, Mead RH, Nathan AW, Parsonnet V, Rickards AF, Smyth NP, Sutton R (1993). "North American Society of Pacing and Electrophysiology policy statement. NASPE/BPEG defibrillator code". Pacing Clin Electrophysiol. ج. 16 ع. 9: 1776–80. DOI:10.1111/j.1540-8159.1993.tb01809.x. PMID:7692407.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
في كومنز صور وملفات عن Pacemakers.

Read other articles:

Nuclear Holocausts: Atomic War in Fiction

Nuclear Holocausts: Atomic War in Fiction, 1895–1984 AuthorPaul BriansCountryUnited StatesLanguageEnglishSubjectFictionNuclear warfareBibliographyScience fictionPublisherKent State University PressPublication date1987Media typeBookPages398ISBN0-87338-335-4OCLC13581546Dewey Decimal016.823/91/080358 19LC ClassZ5917.N83 B74 1987 PN3352.N83Book Nuclear Holocausts: Atomic War in Fiction, 1895–1984 was written by Paul Brians and published in 1987. This comprehensive study covers nucle...

 

Arūnas Klimavičius

Lithuanian footballer Arūnas Klimavičius Personal informationFull name Arūnas KlimavičiusDate of birth (1982-10-05) 5 October 1982 (age 41)Place of birth Panevėžys, Lithuanian SSR, Soviet UnionHeight 1.88 m (6 ft 2 in)Position(s) DefenderSenior career*Years Team Apps (Gls)2000–2007 Ekranas 168 (18)2007–2008 Dynamo Moscow 23 (2)2009 Ural 25 (6)2010 Sibir Novosibirsk 11 (1)2011 Zhetysu 27 (6)2012 Aktobe 16 (1)2013–2014 Zhetysu 53 (1)2014–2015 Tobol 22 (0)2016...

 

Merci pour le Chocolat

2000 film Merci pour le ChocolatFilm posterDirected byClaude ChabrolScreenplay byClaude ChabrolCaroline EliacheffBased onThe Chocolate Cobwebby Charlotte ArmstrongProduced byMarin KarmitzStarringIsabelle HuppertJacques DutroncAnna MouglalisCinematographyRenato BertaEdited byMonique FardoulisMusic byMatthieu ChabrolDistributed byMK2 DiffusionRelease date 25 October 2000 (2000-10-25) Running time99 minutesCountryFranceLanguageFrenchBudget$5.9 millionBox office$13.4 million[1&...

Toledo

Para otros usos de este término, véase Toledo (desambiguación). Toledo Municipio y ciudad de EspañaBanderaEscudo Vista del casco histórico desde el sur ToledoUbicación de Toledo en España. ToledoUbicación de Toledo en la provincia de Toledo. Mapa interactivo — Toledo Apodo: Ciudad Imperial,Ciudad de las Tres CulturasPaís  España• Com. autónoma  Castilla-La Mancha• Provincia  Toledo• Partido judicial Toledo[1]​Ub...

 

Файл:20 мільйонів миль до Землі.jpeg

Опис файлу Опис Постер фільму «20 мільйонів миль до Землі» Джерело imdb.com Час створення 1957 Автор зображення Columbia Pictures Ліцензія див. нижче Обґрунтування добропорядного використання для статті «20 мільйонів миль до Землі» [?] Мета використання Постер фільму сумлінно в...

 

Georg Wolmar von Fahrensbach

Georg Wolmar von Fahrensbach (* 9. Februar 1586 in Neuenburg; † 19. Mai 1633 hingerichtet in Regensburg) war polnischer Gouverneur von Livland und Offizier im Dreißigjährigen Krieg. Inhaltsverzeichnis 1 Stationen im Baltikum, Polen, Siebenbürgen, Türkei, Venedig und Frankreich bis 1628 2 Im Dienst auf wechselnden Seiten im Dreißigjährigen Krieg, Intrigen, Verrat und Hinrichtung 1632 3 Nachbetrachtungen 4 Literatur 5 Weblinks 6 Einzelnachweise Stationen im Baltikum, Polen, Siebenbürge...

Юс (притока Липа)

Юс58°12′33″ пн. ш. 53°50′54″ сх. д. / 58.20916666669477735° пн. ш. 53.84833333336077743° сх. д. / 58.20916666669477735; 53.84833333336077743Витік урочище Макули• координати 58°12′33″ пн. ш. 53°50′54″ сх. д. / 58.20916666669477735° пн. ш. 53.84833333336077743° сх. д. / 58.20916666669477735...

 

Claire Keefer

Australian Paralympic athlete Claire Keefer2016 Australian Paralympic team portraitPersonal informationFull nameClaire KeeferNationalityAustralianBorn (1995-05-05) 5 May 1995 (age 28) Medal record Women's para athletics Representing  Australia Paralympic Games 2016 Rio Shot put F41 World Championships 2015 Doha Shot put F41 2017 London Shot put F41 2019 Dubai Shot put F41 Claire Keefer (born 5 May 1995) is a short stature athlete from Australia. She represented Australia at the...

 

Паліїв Дмитро Іванович

У Вікіпедії є статті про інших людей із прізвищем Паліїв. Дмитро Паліїв  Сотник Загальна інформаціяНародження 17 травня 1896(1896-05-17)с. Перевозець, Калуський повіт, Королівство Галичини та Володимирії,  Австро-УгорщинаСмерть 22 липня 1944(1944-07-22) (48 років)поблизу м.БродиВійс...

السفارة السعودية في طاجيكستان

السفارة السعودية طاجيكستان السعودية طاجيكستان الإحداثيات 38°34′05″N 68°48′31″E / 38.568°N 68.8085°E / 38.568; 68.8085[1]  البلد طاجيكستان  المكان دوشنبه السفير وليد بن عبد الرحمن الرشيدان الموقع الالكتروني سفارة المملكة العربية السعودية في طاجيكستان تعديل مصدري - تعدي...

 

Denisia obscurella

Species of moth Denisia obscurella Scientific classification Domain: Eukaryota Kingdom: Animalia Phylum: Arthropoda Class: Insecta Order: Lepidoptera Family: Oecophoridae Genus: Denisia Species: D. obscurella Binomial name Denisia obscurella(Brandt, 1937)[1] Synonyms Borkhausenia obscurella Brandt, 1937 Buvatina obscurella Denisia obscurella is a moth of the family Oecophoridae. It was described by Wilhelm Brandt in 1937. It is found in Scandinavia and northern Russia. The wingsp...

 

Kontroversi Gamergate

Artikel atau sebagian dari artikel ini mungkin diterjemahkan dari Gamergate controversy di en.wikipedia.org. Isinya masih belum akurat, karena bagian yang diterjemahkan masih perlu diperhalus dan disempurnakan. Jika Anda menguasai bahasa aslinya, harap pertimbangkan untuk menelusuri referensinya dan menyempurnakan terjemahan ini. Anda juga dapat ikut bergotong royong pada ProyekWiki Perbaikan Terjemahan. (Pesan ini dapat dihapus jika terjemahan dirasa sudah cukup tepat. Lihat pula: panduan pe...

Island chain strategy

Concept in United States foreign policy See also: United States foreign policy toward the People's Republic of China First and Second island chains at East Asian island arcs. The island chain strategy is a strategic maritime containment plan first conceived by American foreign policy statesman John Foster Dulles in 1951, during the Korean War.[1] It proposed surrounding the Soviet Union and China with naval bases in the West Pacific to project power and restrict sea access.[2]...

 

László Simon

Der Titel dieses Artikels ist mehrdeutig. Zum ungarischen Politiker siehe László L. Simon. László SimonLászló Simon (* 16. Juli 1948 in Miskolc; † 9. September 2009 in Berlin) war ein ungarischer Pianist. Das Grab von László Simon auf dem Evangelischen Luisenkirchhof III in Berlin. Inhaltsverzeichnis 1 Vita 2 Presse 3 Weblinks 4 Einzelnachweise Vita László Simon studierte bei Zoltán Benkö in Budapest sowie bei Hans Leygraf in Stockholm und Hannover. Künstlerische und pianistisc...

 

Campeonato Mundial Sub-20 de Atletismo de 2022

19º Campeonato Mundial Sub-20 de Atletismo de 2022Cali 2022 Logo oficial Dados Países participantes 145 Atletas 1.533 Eventos 45 Cerimônia de abertura 1 de agosto Cerimônia de encerramento 6 de agosto Estádio principal Estádio Olímpico Pascual Guerrero ← Nairóbi 2021 Lima 2024 → O Campeonato Mundial Sub-20 de Atletismo de 2022 foi a 19ª edição do campeonato organizado pela World Athletics no Estádio Olímpico Pascual Guerrero, em Cali, na Colômbia, entre 1 a...

Zylog Systems

International information technology company Zylog Systems LimitedTypePublic companyTraded asBSE: 532883NSE: ZYLOGIndustryIT services, IT consultingFoundedChennai, Tamil Nadu (1995)FounderSudarshan VenkatramanHeadquartersChennai, Tamil Nadu, IndiaKey peopleRamanujam Sesharathnam(CEO & MD, Director of ZSL)ServicesSystems integration, IT, Business consulting, outsourcingNumber of employees697 (2014 October)Websitezsl.com Zylog Systems Limited (ZSL) is an international information ...

 

Special Air Service Troops

Special Air Service TroopsAs evidenced by period photographs, members of the brigade wore the Pegasus insignia of the British airborne forces.Active1944-1945Country United KingdomBranchTypeParatrooper, Special forcesRoleAirborne forces, Raiding, ReconnaissanceSizeBrigadeMotto(s)Who Dares WinsInsigniaThe insignia designed for the SAS in 1941Military unit The Special Air Service Troops was a brigade sized formation of the Special Air Service, which was founded on 7 January 1944 in the Unit...

 

Japanese aircraft carrier Chitose

Aircraft carrier of the Imperial Japanese Navy For other ships with the same name, see Japanese ship Chitose. Chitose as a seaplane carrier. History Empire of Japan NameChitose Namesake千歳 (Thousand Years) BuilderKure Naval Arsenal, Kure, Japan Laid down26 November 1934 Launched29 November 1936 Commissioned25 July 1938 NotesConverted from seaplane carrier to light aircraft carrier 26 January 1943–1 January 1944 Recommissioned15 November 1943 ReclassifiedLight aircraft...

ジョナサン・メンサー

「ジョン・メンサー」とは別人です。 ジョナサン・メンサー アンジ・マハチカラ時代 (2016年)名前ラテン文字 Jonathan Mensah基本情報国籍 ガーナ生年月日 (1990-07-13) 1990年7月13日（33歳）出身地 アクラ身長 182cm体重 70kg選手情報在籍チーム サンノゼ・アースクエイクスポジション DF (CB)背番号 4利き足 右足ユース2004-2006 アシャンティ・ゴールド（英語版）クラブ1年 クラブ 出...

 

Grace Vanderbilt

American socialite Grace VanderbiltBornGrace Graham Wilson(1870-09-03)September 3, 1870New York City, U.S.DiedJanuary 7, 1953(1953-01-07) (aged 82)New York City, U.S.Resting placeMoravian CemeterySpouse Cornelius Vanderbilt III ​ ​(m. 1896; died 1942)​ChildrenCornelius Vanderbilt IVGrace VanderbiltParent(s)Richard Thornton WilsonMelissa Clementine JohnstonRelativesMary Wilson Goelet (sister)Richard Thornton Wilson Jr. (brother)Marshall Orme...

 

Strategi Solo vs Squad di Free Fire: Cara Menang Mudah!